CC BY
565
ВЛИЯНИЕ ГОРМОНОВ НА МЕТАБОЛИЗМ КОЛЛАГЕНА У ЖЕНЩИН С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И БЕЗ НЕЕ
И.Ю. Ильина, С.В. Юмина, М.С. Жданова
Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО "РГМУ" РОСЗДРАВА Ул. Островитянова д.1, 117197, Москва, Россия
На сегодняшний день одной из главных причин, приводящей к развитию пролапса гениталий, является дисплазия соединительной ткани. В статье описываются методы диагностики данной патологии, влияние различных факторов на коллагенообразование. Указана необходимость комплексного лечения, направленного на коррекцию гормональных нарушений, улучшение метаболических процессов соединительной ткани с целью профилактики развития диспластического процесса в тканях тазового дна.
Число женщин, страдающих заболеваниями, связанными с состоянием промежности, в первую очередь пролапсы тазовых органов и недержание мочи, неуклонно растет [18].
Споры о причинах пролапсов гениталий ведутся по настоящее время. Это связано с тем, что в последнее время выросло число молодых женщин с пролапсом гениталий после родов, не осложненных травмой тазового дна, после кесарева сечения. Также наблюдается частое сочетание пролапса гениталий с такими состояниями, как гиперподвижность суставов, остеохондроз, остеопороз, плоскостопие, геморрой, грыжи передней брюшной стенки и др. В связи с этим в последнее время особенно широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как ведущей причины пролапсов [18].
Под дисплазией соединительной ткани понимают любое наследственно обусловленное снижение прочности соединительной ткани вследствие аномалии ее строения [20].
Распространенность дисплазии соединительной ткани среди населения значительно выше, чем можно было бы предположить, малые недифференцированные формы составляют 68,8% [16, 20]. Среди больных с ДСТ 53% составляют женщины [4, 6, 20]. Но, несмотря на высокую распространенность ДСТ среди населения, распознаваемость ее не превышает 2,4% [20].
В связи с низкой степенью диагностики дисплазии соединительной ткани очевидна необходимость биохимического исследования метаболизма ее структурных компонентов. Биохимические методики можно использовать в аспекте оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике соединительно-тканных осложнений и составления прогноза течения диспластического процесса [15].
Из белковых компонентов волокнистой части соединительной ткани, как правило, исследуют оксипролин в сыворотке крови, в моче [12, 15]. Также определяют С-концевые телопептиды.
Для понимания необходимости определения того или иного маркера важно знать процессы, происходящие в соединительной ткани. Соединительная ткань -это комплекс клеток, волокон и основного вещества, которые объединяются общностью происхождения и выполняемых функций и представляют собой единое целое [9]. Соединительную ткань отличает многообразие функций: пластическая, защитная, трофическая, опорная функции. К ним относится также морфогенетическая, смысл которой заключается в том, что соединительная ткань служит не только субстратом для прикрепления клеток («пространственный ориентир»), но влияет на дифференцировку клеток и их морфогенез (коллаген) [9].
Основными клетками соединительной ткани являются фибробласты. С их жизнедеятельностью связано образование и выделение в среду основного вещества (гликозаминогликаны), а также синтез и секреция волокнистых структур (коллаген, эластин, ретикулин). Наследственные и приобретенные нарушения синтетической функции фибробластов лежат в основе диффузных заболеваний соединительной ткани (9).
Структурным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна, состоящие в основном из коллагена. Основная функция коллагена заключается в том, чтобы поддерживать специфическую структуру органов и тканей в процессе развития организма. Способность коллагена упорядочивать и стабилизировать определяется тем, что он сам строго упорядочен и стабилен (9). Коллагеновые волокна придают соединительной ткани прочность и долговечность [1].
Биосинтез коллагена осуществляется в фибробластах и клетках неисчерченной мышечной ткани в соответствии с генетическим кодом. Коллагеновое волокно имеет несколько микрометров в диаметре и состоит из тысяч индивидуальных полипептидных цепей коллагенов, плотно упакованных вместе. В геноме человека существует около 50 генов, кодирующих различные коллагены, и продукты этих генов образуют более чем 20 типов коллагеновых волокон, найденных в самых различных тканях [1]. Мутация гена, кодирующего синтез коллагена, может изменить аминокислотный профиль первичной полипептидной цепи, а это в свою очередь может отразиться на прочности всей фибриллы [9, 21].
Коллаген, главная макромолекула соединительной ткани, является наиболее распространенным белком в животном мире. Это внеклеточный белок, но он синтезируется в виде внутриклеточной молекулы-предшественника, которая перед образованием фибрилл зрелого коллагена подвергается посттрансляционной модификации [14]. Наиболее ранним предшественником коллагена является препроколлаген. Молекула препроколлагена содержит на N и С-концах пептиды. ^концевой пропептид
образует только внутрицепочечные дисульфидные связи, С-концевые пептиды образуют и внутри- и межцепочечные дисульфидные связи [14]. Образовавшиеся первичные полипептидные цепи далее проходят еще несколько этапов, и какие-либо нарушения в них могут приводить к патологическим последствиям [9, 21].
Вслед за образованием этих связей молекулы проколлагена собираются в тройную спираль - тропоколлаген. Далее они собираются в коллагеновые фибриллы [14, 18].
В норме в фибробластах синтезируется пять первичных полипептидных цепей - а1(1), а1(П), а1(Ш), а1(^) и а2, которые отличаются друг от друга по набору аминокислот и другим признакам. Различная комбинация пяти первичных цепей в трехспиральных молекулах приводит к возникновению четырех типов коллагена (9, 21). Коллаген I типа содержится в сухожилиях, костной ткани, коже, коллаген II - в хрящевой ткани. Коллаген III типа называют эмбриональным, потому что он обнаруживается в тканях плода, в опухолях, кровеносных сосудах [9, 18]. Базальная мембрана состоит из коллагена типа IV. Молекулярная организация типов коллагена соответствует функциональной нагрузке, которую он несет в данном органе.
Распределение типов коллагена по органам может меняться при патологии. Так, фибробласты в результате мутации начинают синтезировать «не свой» коллаген [9]. Появление в тканях несвойственных им типов коллагена наблюдается при действии различных патогенных факторов, влияющих на этапы биосинтеза коллагена [9].
Так, например, коллаген I типа самый прочный и содержится в коже, костях, связках. По данным В.Е. Радзинского, при исследовании содержания различных типов коллагена в соединительной ткани иммунногистохимическим методом Кумбса уровень коллагена 1-го типа снижается уже после 30 лет и постепенно замещается коллагенами III и IV типов, которые являются наименее прочными [18]. При исследовании культур фибробластов у больных с синдромом несостоятельности промежности отмечено преобладание синтеза наименее прочного коллагена третьего, и четвертого типа [3], а содержание коллагена первого типа значительно уменьшено [10, 18].
В норме коллаген характеризуется относительно низкой интенсивностью обмена. Период полураспада различных типов коллагена колеблется от нескольких дней до года.
Контроль за синтезом коллагена осуществляется на всех его этапах и зависит от специфических ферментов (на разных этапах это аскорбиновая кислота, медь, кальций, железо и т.д.) [9]. Установлено, что в сложном биосинтезе экстрацеллюлярного матрикса при формировании соединительной ткани и морфофункциональном состоянии фибробластов важная роль принадлежит магнию. В частности, показано, что синтез фибробластами протеогликанов является магний-зависимым процессом [11]. На фоне дефицита магния происходит усиление деградации коллагеновых волокон; усиление поперечных сшивок приводит к грануляризации соединительной ткани,
расслоению на «пластинки», состоящие из наполовину деградированных молекул коллагенов, что приводит к уменьшению механической прочности [7].
Дисплазия соединительной ткани может происходить вследствие: 1) абнормального синтеза или сборки коллагена; 2) синтеза абнормального коллагена; 3) чрезмерной деградации коллагена; 4) нарушений структуры коллагеновых волокон вследствие недостаточной поперечной сшивки; 5) аналогичных аномалий, связанных с эластиновыми волокнами; 6) разрушения ткани посредством аутоиммунных реакций; 7) многих других, не изученных на сегодняшний момент механизмов [1].
Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение [18]. Состояние коллагеновых фибрилл, интенсивность биосинтеза фибробластов зависят от многих факторов. Среди них: наследственные, гормональные (изменения концентрации эстрогенов, прогестерона и других гормонов, что особенно заметно во время беременности и родов, в процессе старения, при различных видах гормональных нарушений) [18].
На масштабы внутриклеточного синтеза коллагена влияет также его количество, находящееся вне клеток. В этом отношении определенное значение имеют телопептиды, т.е. неспирализованные концы проколлагена, отщепляемые при созревании. В их действии на синтез коллагена в клетке наблюдается обратная зависимость, т.е. чем больше полипептидов вне клетки, тем меньше синтез [9].
Взаимоотношение между элементами соединительной ткани осуществляется по принципу обратной связи, что в нормальных условиях обеспечивает адекватность ответов, а при патологии - высокую приспособляемость и надежность. Регуляция осуществляется эндокринной, нервной системами [9]. Помимо центральных механизмов, важнейшую роль в регуляции функций соединительной ткани играют местные регуляторные системы, основанные на взаимодействии клеток соединительной ткани между собой, с коллагеном, с эпителиальными клетками [21].
Механизм ауторегуляции имеет двухэтапный характер. На первом этапе воздействия патогенного фактора и воспаления приводят к разрушению клеток и коллагеновых волокон, которые фагоцитируются макрофагами. Это вызывает продукцию макрофагами фактора роста фибробластов, усиливающего пролиферацию фибробластов и синтез коллагена [21]. На втором этапе избыточно сформированные коллагеновые волокна, взаимодействуя с фибробластами, приводят к разрушению последних, а в оставшихся угнетают биосинтез коллагена или усиливают фагоцитоз фибрилл. Таким образом, тормозится избыточный рост соединительной ткани, происходят ее перестройка, полная или частичная инволюция [21].
Подобный механизм является лишь частью сложного гомеостатического регуляторного комплекса, который на тканевом уровне реализуется также благодаря влиянию лимфоцитов, факторов тучных клеток, тромбоцитов на
пролиферацию фибробластов, синтез и распад коллагена [21]. Тканевая регуляция в свою очередь находится под контролем нервной, гуморальной, иммунной и других центральных систем регуляции [9, 21].
В тех ситуациях, когда имеется врожденная или приобретенная неполноценность метаболизма коллагена или постоянное действие патогенного фактора, распад коллагена преобладает над его продукцией. Но так как продукты разрушения обладают фиброгенным действием, то возникает волнообразная смена деструктивных и склеротических процессов, что характерно для ряда врожденных заболеваний соединительной ткани, коллагеновых болезней, хронических воспалительных процессов, возрастных изменений и т.д. [9, 21].
Важная роль принадлежит гормону передней доли гипофиза -соматотропину, который стимулирует размножение клеток соединительной ткани и синтетические процессы в них [9].Половые стероиды оказывают прямое воздействие на соединительную ткань. Эстрогены повышают внутриклеточное содержание воды, тестостерон вызывает пролиферацию фибробластов. Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани [8].
В то же время кортикотропин и глюкокортикоиды угнетают пролиферацию фибробластов, продукцию ими коллагена [9]. По способности стероидов опосредовать глюкокортикоидный эффект их делят на следующие группы: агонисты - дексаметазон, кортизол; частичные агонисты - 17-гидроксипрогестерон, прогестерон; антагонисты - тестостерон, 17-эстрадиол.
Однако некоторые авторы указывают на то, что прогестерон влияет на процессы формирования костной ткани за счет прямого стимулирующего воздействия или непрямого воздействия, ингибируя эффект глюкокортикоидов на активность остеобластов, в которых также синтезируется проколлаген, который, попадая в межклеточное вещество, превращается в тропоколлаген [2, 18, 22].
Пролапс гениталий в сочетании с различными типами недержания мочи или без него является во многом эстрогензависимым заболеванием [2, 5, 19, 22]. Мезонфральное происхождение урогенитального тракта имеет важное клиническое значение, так как позволяет понять, почему эта область подвержена влиянию половых стероидов. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительной и сосудистой ткани структур уретры, в детрузоре, в мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительно-тканных структурах малого таза [2, 14, 17, 19, 22].
Количество эстрогеновых рецепторов в базальном и парабазальном слоях вагинального эпителия колеблется в течение менструального цикла: эстрогеновых рецепторов больше в фолликулиновую фазу цикла, чем в лютеиновую. В соединительной ткани эти колебания отсутствуют, и содержание эстрогеновых рецепторов постоянно высокое [22]. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген,
входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстрогенчувствительной структурой и обеспечивает эластичность вагинальной стенки [22]. Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна может приводить к пролапсу гениталий и как следствие - к развитию стрессового и/или императивного недержания мочи [22, 25].
На фоне дефицита эстрогенов развиваются атрофические процессы в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой оболочке влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна [13, 18, 19, 22]. Это приводит к тому, что в уротелии и вагинальном эпителии снижаются пролиферативные процессы, уменьшается эластичность уретры и васкуляризация ее подслизистого слоя [18, 19, 22]. Кроме того, эстрогены оказывают существенное влияние на нервно-мышечную систему влагалища с последующей нормализацией тонуса и сократительной активности его стенок, а эстрогенный дефицит может служить причиной атонии влагалищной стенки и развития пролапса гениталий [22].
Назначая заместительную гормональную терапию как с системным, так и с местным действием, можно добиться следующих результатов за счет действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта: 1) пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена; 2) улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации, ее эластичности; 3) улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферация уротелия. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении; 4) нормализация сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию; 5) улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна и коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле; 6) эстрогены влияют на Т-лимфоциты, что может являться одним из факторов, препятствующих восходящей урологической инфекции [3].
Также доказано значительное влияние эстрогенов на метаболизм коллагена в тазовой соединительной фасции, которое связано с повышением как его синтеза, так и деградации. Однако, по данным некоторых авторов [24], нет доказанных данных о повышении общего содержания коллагена на фоне эстрогенотерапии. Возможно, что потеря коллагена после терапии эстрогенами происходит из-за исходно существующих патологических процессов в ткани, где нарушен синтез коллагена. Возможно, после деградации старого коллагена на фоне терапии эстрогенами на раннем этапе начинается синтез нового. Для этого требуется длительная заместительная гормональная терапия. Следовательно, заместительная гормональная терапия при урогенитальных расстройствах должна назначаться длительно.
Это не противоречит данным исследователей, которые указывают на то, что эффективность терапии средней тяжести урогенитальных расстройств не превышает 55-70%. Это связано с большей длительностью постменопаузы и малообратимыми изменениями в колагеновых структурах [3].
Становится совершенно ясно, что эстрогенный дефицит играет свою роль до определенного момента, а затем его последствия усугубляются необратимыми изменениями в тканях, ограничивающими эффект заместительной гормонотерапии (ЗГТ), что указывает на необходимость своевременного ее начала [3].
Очень часто пролапс гениталий сопровождается недержанием мочи, так как в удержании мочи как в покое, так и при напряжении играет роль взаимодействие нескольких механизмов: сопротивление замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря, стабильность уретральной анатомической поддержки, адекватная иннервация всех перечисленных компонентов [22].
Процесс удержания мочи зависит от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря. Оптимальная функция уретры тесно связана со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и мышцами леваторами. Очень важным фактором является состояние в этих структурах коллагена. Состояние кровоснабжения и трофики мышц-детрузоров, тазового дна, а также коллагеновых волокон в определенной степени зависит от уровня эстрогенов [8].
Для адекватного повышения внутриуретрального давления при повышении внутрибрюшного давления необходимо полноценное состояние уротелия, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки, полноценная васкуляризация уретры. Во всех указанных структурах расположены рецепторы к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, и условия эстрогенного дефицита обусловливают быстрое развитие урогенитальной атрофии [1, 22, 23]. После наступления менопаузы низкий уровень эстрогенов приводит к общим клеточным, биохимическим, бактериологическим и анатомическим изменениям в мочевом тракте [1].
Причиной возникновения недержания мочи в молодом возрасте чаще являются патологические, стремительные или затяжные роды, в результате чего развиваются травматические и трофические повреждения в стенках уретры и шейки мочевого пузыря, в дальнейшем наступает их атрофия и замена фиброзной тканью, нарушаются эластические свойства уретровезикального сегмента; тяжелые физические нагрузки, связанные с длительным статическим повышением внутрибрюшного давления, ведут к ослаблению связочного аппарата тазового дна, нарушению анатомических и функциональных уретровезикальных взаимоотношений [22], что, вероятно, является следствием генетических дефектов соединительной ткани [17, 18, 22].
Кроме того, рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалища, но и в эндотелии сосудов (22). Поэтому эстрогенный
дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий и вен влагалища уменьшается, снижается количество мелких кровеносных сосудов, истончаются их стенки, что приводит к развитию атрофических процессов во влагалище [22].
Снижение содержания коллагена в коже и костной ткани в процессе старения организма было доказано многими работами [21, 22]. Снижение костного коллагена ассоциируется с развитием синильного остеопороза, тогда как уменьшение концентрации коллагена в коже приводит к снижению ее тургора и ее истончению.
Прямой эффект экзо- и эндогенных половых гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) на костную ткань осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах. Процессы формирования и резорбции костной ткани связаны также и с влиянием ряда местных факторов, могущих оказывать ингибирующее и стимулирующее воздействие на остеобласты и остеокласты [8].
ЛИТЕРАТУРА
[1] Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К. и др. Медикаментозная комбинированная терапия стрессового недержания мочи у женщин в климактерическом периоде.// Гинекология - 2001; - 1, - №3.
[2] Балан В.Е. Урогенитальныерасстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис.д-ра мед. наук. Москва 1998.
[3] Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения.//Русский медицинский журнал. - 2000 - №3.
[4] Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазий соединительной ткани: Дис. канд. мед. наук - Омск 1993.
[5] Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии. Дис.канд. мед. наук. Москва 2001.
[6] Гофман О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: Дис. канд. мед. наук. - Москва 1987.
[7] Громова О.А., Торшин И.Ю. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния.//Русский медицинский журнал. 2008. 16 №4.
[8] Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром. М: - РГМУ - 2005; - С.2-24.
[9] Зайко Н.Н., Бутенко Г.М., Быць Ю.В., Горбань В.А. и др. Патологическая физиология.
- Элиста: АОЗТ Эссен - 1994; - С. 132-146.
[10] Костючек Д.Ф., Горделадзе А.С., Клюковкина А.С. Вопросы патогенеза элонгации шейки матки (клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование).//Журнал акушерства и женских болезней. - 2005; - 54, - 3: - С. 4-11.
[11] Костючек Д.Ф., Клюковкина А.С., Лебедева Т.В. Содержание магния в слюне и в волосах больных с элонгацией шейки матки.//Журнал акушерства и женских болезней.
- 2006; - 55, - 3: - С.45-49.
[12] Крель А.А. Метод определения оксипролина в моче.// Вопр. мед. химии. 1968; 14, №6. 70-76.
[13] МакаровО.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгисттерэктомии. М: ОАО Чертановская типография. - 2000; - С.10-75.
[14] Мари Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. Пер. с англ. М: Мир -1993; - С.332-347.
[15] Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск. ООО Типография БЛАНКОМ. - 2007;
- С.11-47.
[16] Пильх А.Д. Состояние сердца и органов брюшной полости у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-эхографические исследования): Дис. канд. мед. наук. Москва 1989.
[17] Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П.//Consilium medicum 2001;3, №7.
[18] Радзинский В.Е. Перинеология. - М.: Медицинское информационное агентство - 2006;
- С.14-91.
[19] Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М: Медицинское информационное агентство - 2001. - С.9-140.
[20] Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий.// Урология 2001; - 2: - С.25-30.
[21] Струкова А.И., Серова В.В., Саркисова Д.С. Общая патология человека. М: Медицина 1990; - С.124-149.
[22] Тихомирова Е.В. Урогенитальные расстройства. Перименопауза и урогенитальные расстройства.// Consilium medicum. - 2006; - 8, - №6.
[23] Asmussen M., Miller E.R. Clinical genaecological urology. London: Blackwell Scientific Publications - 1983; - 20.
[24] Jacson S., James M., Abrams P. Am J Obstet Gyn - 2002: - 109: - Р. 339-344.
[25] Jen SSK, Robert Jaffe B. Репродуктивная эндокринология. Пер. с англ. М: Медицина -1998; - Р. 560.
THE INFLUENCE OF HORMONES ON THE COLLAGEN METABOLISM TO WOMAN WITH DYSPLASIA CONNECTIVE TISSUE AND WITHOUT IT
I.Yu. Ilina, S.V. Yumina, M.S. Zjdanova
The Department of Obstetrics and Gynecology of Moskow faculty the Russian State Medical University
Ostrovitianova st., 1, 117997, Moscow, Russia
One of the main reason today, which leads to the development of genitalium prolapse is dysplasia connective tissue. In the article are described the methods of diagnostics of this pathology, the influence of different factors on the collagen formation. The need for the complex treatment, directed toward the correction of the hormonal disturbances, an improvement in the metabolic processes of connective tissue for the purpose of the prevent maintenance of the development of the dyslastic process of the pelvic floor are indicated.
