CC BY
91
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ
Е.Ф. Левицкий, Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, О.Б. Светлик, Н.Н. Черепанова, Л.В. Барабаш, О.В. Достовалова, Н.В. Мерзлякова
ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства
E-mail: [email protected]
OPTIMIZATION OF TREATMENT OF OBESITY IN CHILDREN AT SANATORIUM STAGE
E.F. Levitsky, E.I. Kondratieva, N.P. Stepanenko, O.B. Svetlik, N.N. Cherepanova, L.V. Barabash, O.V. Dostovalova, N.V. Merzlyakova
Tomsk Scientific Research Institute of Balneology and Physiotherapy of the Federal Medical-Biological Agency
В работе исследованы ритмичные колебания показателей обмена веществ в течение года у здоровых детей и детей с ожирением. Полученные результаты служили основой для разработки новых подходов к реабилитации детей с ожирением с целью повышения эффективности терапии.
Ключевые слова: ожирение, дети, оптимизация, лечение.
In our research work we have studied rhythmic oscillations of metabolism rate in healthy children and children with obesity during a year. The results achieved served a basis for development of a new approach to rehabilitation of children with obesity. The main purpose of this approach is to increase therapy effectiveness.
Key words: obesity, children, optimization, treatment.
В настоящее время отмечается повышенный интерес к изучению ритмической организации процессов в организме как в условиях нормы, так и патологии. Исследование биоритмов позволяет оценивать реактивность, функциональное состояние и адаптационные возможности
организма. Несмотря на большое количество исследований в области хронобиологии энергетического баланса организма [1, 7], а также влияния сезонных изменений условий среды на функциональное состояние [1, 7], уровень физической работоспособности [1, 5, 7], состояние
адаптационных возможностей и резистентности организма [1, 5, 7, 8], эффективность лечебных, оздоровительных [2, 6, 8] и тренировочных [3, 4] мероприятий, выбора четкого терапевтического подхода с учетом хронобио-логических особенностей детей с ожирением в педиатрической практике до настоящего времени не существует.
Анализ данных детского отделения ФГУ ТНИИКиФ за 2004-2007 гг. по лечению ожирения у детей с использованием предложенного физиобальнеологического комплекса показал, что минимальный уровень редукции массы тела пациентов (р<0,05) отмечался в период с декабря по июль (табл. 1) наряду с максимальным уровнем напряжения психоэмоционального состояния детей (психоэмоциональное напряжение, ситуативная тревожность, уровень стресса). Наиболее выраженные изменения липидного обмена (уровень триацилглицеридов и а-холе-стерина) сохранялись на фоне данного комплекса лечения в период с декабря по июль (р<0,05). У группы здоровых детей и подростков не выявлено статистически значимого отклонения изучаемых показателей от референтных значений для сибирского региона (р>0,05). Целью исследования явилась разработка комплексов физиобальнеотерапии для детей с ожирением с учетом око-логодовых изменений основных показателей клинического, метаболического и психоэмоционального статуса.
Материал и методы
В период с 2004 по 2010 гг. на базе детского отделения ФГУ “ТНИИКиФ Росздрава” было проведено клиническое исследование, в котором приняли участие 375 детей, из них 277 пациентов с избытком массы тела и ожирением 1-111 степени в возрасте от 10 до 15 лет (12,9±1,5 лет) и 98 практически здоровых детей (40 мальчиков и 58 девочек) аналогичного возраста (12,8±0,1 лет), составивших контрольную группу. В январе было обследовано 28 детей с ожирением, в феврале - 20, в марте -34, в апреле - 45, в мае - 25, в июне - 14, в июле - 24, в августе - 12, в сентябре - 16, в октябре - 18, в ноябре -22, в декабре - 19 пациентов. Дети контрольной группы в течение года были обследованы следующим образом: в январе - 7 детей, в феврале - 7, в марте - 7, в апреле - 7, в мае - 7, в июне - 10, в июле - 7, в августе - 10, в сентябре - 11, в октябре - 7, в ноябре - 11, в декабре - 7 здоровых детей. Комплексное восстановительное лечение получили 277 детей с ожирением, из них - 1-й комплекс -200 человек, 2-й комплекс - 56 детей и 3-й комплекс - 21 пациент.
Критерии включения в группу с ожирением: возраст детей от 10 до 15 лет; согласие ребенка, подписание родителями добровольного информированного согласия; масса тела более 90 процентиля. Критерии исключения: возраст менее 10 лет; масса тела менее 90 процентили; отказ ребенка или родителей от обследования и лечения; ожирение гипоталамическое и его эндокринные формы; ожирение на фоне генетических синдромов; общие противопоказания к физиотерапии; заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты) - для степ-аэробики; миопия высокой степени; повышение внутриглаз-
ного или внутричерепного давления; непереносимость эфирных масел, аллергия на смолы хвойных пород древесины; клаустрофобия.
Критерии включения в контрольную группу: добровольное согласие родителей на обследование, отсутствие острых заболеваний в течение 3 месяцев до обследования. Критерии исключения: наличие семейных форм нарушений липидного обмена, избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, повышение АД более 90 перцентиля данного возраста, пола и роста.
Исследование включало четыре последовательных этапа. На 1-м этапе изучали особенности окологодовых показателей клинического, метаболического статуса у здоровых детей. На 2-м этапе исследовали особенности сезонных изменений у детей и подростков с ожирением. На 3-м этапе всем пациентам с ожирением (200 человек) назначали комплекс восстановительного лечения №1. Комплекс состоял из диеты - гипокалорийная диета, разгрузочных дней 2 раза в неделю; занятий степ-аэробикой ежедневно; душа Шарко, процедур электросна, занятий с психологом. В зависимости от эффективности лечения с использованием комплекса № 1 в течение различных месяцев года дети были поделены на 3 группы. Первую группу (75 человек) составили пациенты с ожирением, которые находились под наблюдением с августа по ноябрь, вторую группу - 90 детей, получающие лечебный комплекс №1 с декабря по апрель, и третья группа представлена 35 пациентами, проходившими лечение с мая по июль.
На четвертом этапе с учетом полученных результатов проводили коррекцию составляющих компонентов комплекса №1 с целью дифференцированного назначения в различные фазы окологодового периода и оценивали медицинскую эффективность. Для повышения эффективности лечения детей с ожирением в период с декабря по апрель разработанный базисный комплекс лечения №1 был дополнен и обозначен как комплекс №2. Дополнительно назначали следующие процедуры: велотренировку интервальную, с индивидуальным дозированием физической нагрузки сеансы ароматерапии в сочетании с функциональной музыкотерапией по программе релаксации с целью коррекции метаболических нарушений - аппликации торфа на область печени.
Для периода с мая по июль был разработан комплекс №3 (комплекс №1 дополнен велотренировками и сеансами ароматерапии).
На 4-м этапе для проведения анализа эффективности скорригированных комплексов были организованы дополнительно две группы детей с ожирением. Группа пациентов с ожирением (56 детей) находилась под наблюдением с декабря по апрель и получала комплекс лечения №2. Другая группа детей с ожирением (21 человек) получала комплекс лечения №3 с мая по июль.
Диагноз ожирения диагностировался согласно классификации [2]. Массу тела оценивали при помощи про-центильных таблиц соотношения веса и индекса массы тела (ИМТ) к определенному возрасту и полу (Cole T.J.. 2000). ИМТ рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м2). Масса
Таблица 1
Показатели липидного спектра у детей с ожирением и в группе контроля в различные месяцы года, Ме <а1-аз)
Показатели Январь, здоровые (п=5), ожирение (п=28) Февраль, здоровые (п=5), ожирение (п=20) Март, здоровые (п=6), ожирение (п=34) Апрель, здоровые (п=5), ожирение (п=45) Май, здоровые (п=7), ожирение (п=25) Июнь, здоровые (п=10), ожирение (п=14)
ОХС, ммоль/л Здоровые 4,34, (3,54; 4,43) 3,97, (2,97; 4,18) 3,43, (2,82; 4,41) 3,84, (3,63; 4,27) 3,73, (2,99; 4,17) 3,79, (3,60; 4,23)
Ожирение ОЛ, ммоль/л 4,16, (3,84; 4,76) 4,25, (4,05; 5,09)* 4,51, (4,11; 4,94)* 4,21, (3,81; 4,68)* 4,42, (3,84; 5,51)* 4,81, (4,38; 5,35)*
3,60, (2,60; 4,60) 3,70, (3,40; 4,00) 4,35, (4,05; 5,30) 4,00, (3,90; 4,10) 3,90, (3,30; 4,50) 3,80, (3,60; 4,10)
Здоровые Ожирение ТГ, ммоль/л 3,95,(3,75; 4,85)* 4,00, (3,80; 4,60)* 4,25, (3,55; 5,15) 4,10, (3,65; 4,80) 4,00, (3,40; 4,90) 4,30, (2,80; 5,00)*
0,74, (0,59; 0,79) 0,76, (0,75; 1,12) 0,79, (0,59; 1,07) 0,40, (0,37; 0,61) 0,46, (0,35; 0,62) 0,80, (0,49; 1,14)
Здоровые Ожирение 0,82, (0,55; 1,44) 0,99, (0,76; 1,35)* 1,04, (0,71; 1,28)* 0,75, (0,60; 1,28)* 0,85, (0,72; 1,03)* 0,72, (0,58; 1,64)
ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,31, (0,95; 1,46) 0,93, (0,55; 1,47) 1,27, (1,03; 1,50) 1,19, (1,05; 1,33) 1,40, (1,05; 1,50) 1,32, (1,14; 1,39)
Здоровые Ожирение 1,18, (1,02; 1,38)* 1,09, (0,89; 1,22) 1,17, (0,92; 1,25) 1,23, (1,03; 1,44) 1,22, (0,87; 1,61)* 1,17, (0,86; 1,69)*
Показатель Июль, Август, Сентябрь, Октябрь, Ноябрь, Декабрь,
здоровые здоровые здоровые здоровые здоровые здоровые
(п=7), (п=4), (п=11), (п=7), (п=11), (п=5),
ожирение ожирение ожирение ожирение ожирение ожирение
(п=24) (п=12) (п=16) (п=18) (п=22) (п=19)
ОХС, ммоль/л Здоровые 3,41, (3,13; 3,83) 3,67, (3,12; 4,73) 4,73, (4,03; 4,89) 4,58, (3,25;4,15) 4,18, (3,23;4,62) 4,20, (4,17;4,21)
Ожирение ОЛ, ммоль/л Здоровые 4,07, (3,58; 4,75)* 4,23, (3,28; 5,08) 3,68, (3,67; 3,85) 4,38, (3,73;5,54) 4,14, (3,74;4,73) 4,23, (3,55;5,02)
3,75, (3,40; 5,20) 4,65, (3,8; 5,15) 4,10, (3,60; 4,60) 3,00, (2,80;3,30) 4,00, (3,30;4,30) 4,20, (3,00;4,30)
Ожирение ТГ, ммоль/л Здоровые 3,85, (3,40; 4,40) 4,10, (3,60; 6,20) 5,00, (3,80; 5,60)* 4,50, (3,80;5,70)* 4,20, (3,80;4,50) 4,30, (3,70;4,80)
0,94, (0,36; 1,06) 1,09, (0,90; 1,84) 0,59, (0,48; 0,87) 0,79, (0,63;0,96) 0,63, (0,45;0,82) 0,87, (0,76;1,31)
Ожирение 0,62, (0,44; 0,88) 0,84, (0,77; 0,94) 0,71, (0,57; 0,81) 0,76, (0,65;1,59) 0,91, (0,52;1,01)* 0,83, (0,64;1,24)
ХС-ЛПВП, ммоль/л Здоровые 1,16, (0,97; 1,25) 1,22, (1,39; 1,81) 1,66, (1,14; 1,77) 1,69, (1,35;1,85) 1,30, (1,12;1,63) 1,29, (1,21;1,33)
Ожирение 1,18, (1,05; 1,46) 1,27, (1,14; 1,34) 1,14, (0,76; 1,25)* 1,29, (1,06;1,65)* 1,20, (1,03;1,39) 1,25, (1,05;1,38)
Примечание: * - достоверность различия показателей по сравнению с контролем (р<0,05).
Таблица 2
Динамика показателей психоэмоциональной сферы у детей с ожирением на фоне лечения, Ме(а1-аз)
Показатели Контроль Комплекс лечения № 1, п=200
Август-Ноябрь, п=75 Декабрь-Апрель, п=90 Май-Июль, п=35
Общий стресс До лечения 3,8, (2,4; 4,8) 6,8 (1,6; 18,2)*,**, р<0,05 12,0 (6,0; 18,8)*,** 11,9 (8,0; 18,0)*,**
После лечения 6,0 (1,0; 9,0)**, р<0,05 9,0 (4,0; 16,3)** 9,8 (7,0; 15,0)**
ДОС -1,2 (-2,0; 0) -1,8 (-2,0; -1,0) -2,0 (-3,0; -1,0)
Ситуативная тревожность До лечения 39,4, (36,8; 41,2) 42,0 (35,0; 48,0)* 46,0 (40,0; 52,0)*,** 45,0 (38,0; 59,0)*,**
После лечения 32,0 (30,0; 42,0), р<0,05 39,5 (35,0; 46,0) 38,0 (33,0; 46,0)
ДСТ -8,0 (-12,0; -1,0) -6,0 (-10,0; 0) -7,0 (-11,0; -1,0)
Психоэмоциональное напряжение До лечения 9,6, (5,2; 10,3) 14,5 (8,0; 16,4)*,** 14,0 (10,0; 20,0)*,** 15,0 (11,0; 22,0)*,**
После лечения 11,0 (6,0; 14,5) 10,0 (6,0; 15,0) 13,0 (7,0; 18,0)
ДПЭН -2,0 (-3,5; -1,0) -3,5 (-4,5; -2,0) -2,0 (-4,0; -2,0)
Примечание: Д - изменение изучаемого показателя на фоне лечения; * - достоверность различий пациентов с ожирением, до и после лечения (р<0,05); ** - различия показателей с группой контроля (р<0,05); р - достоверность различий пациентов с ожирением между изучаемыми группами (р<0,05).
тела в пределах 85-95-й процентили ИМТ оценивается как избыточная, свыше 95-й процентили - как ожирение [2]. Для оценки типа отложения жира использовали определение окружности талии (ОТ), замеры проводились сантиметровой лентой), с использованием процентиль-ных таблиц для определенного возраста и пола [2].
Протокол обследования включал оценку динамики клинических показателей (рост, масса тела, ИМТ, процент избыточной массы тела, ОТ, объем бедер (ОБ)). Жировой обмен оценивался по липидному профилю (ОЛ, ОХС, ХС-ЛПВП, ТГ), физическая работоспособность - по ве-лоэргометрии (ВЭМ), психоэмоциональный статус - по тестовым методикам (проективный метод цветовых выборов Люшера, методика Спилбергера-Ханина для определения уровня личностной и ситуативной тревожности). Контрольные исследования изучаемых параметров проводились до и после лечения. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программ “Microsoft Excel XP”, “STATISTICA 6.0”. Метод статистического анализа включал внутригрупповое и межгрупповое сравнение показателей с использованием описательных статистик (Me - медиана, Q1 - 25% квартиль, Q3 - 75% квартиль), определением статистической значимости и корреляционного анализа с оценкой статистической значимости коэффициентов корреляции.
Результаты
Результаты липидного обмена у практически здоровых детей свидетельствуют, что величины изучаемых показателей подвержены сезонным колебаниям (табл. 1). Так, содержание общих липидов в сыворотке крови было статистически значимо выше в сентябре, октябре, ноябре, декабре и марте (в осенне-зимний и весенний периоды года).
Уровень ОХС в группе здоровых детей был достоверно выше в сентябре, октябре, ноябре, декабре и январе, т.е. в осенне-зимний период года, что совпадало с сезонным профилем ОЛ. У здоровых детей в осенние месяцы (сентябрь, октябрь) также отмечается максимальное содержание ХС-ЛПВП относительно других месяцев года. Между значениями концентрации ОХС и ХС-ЛПВП у здоровых обследуемых обнаружена положительная корреляционная связь (r=0,32; р<0,01), что свидетельствует о том, что уровень ОХС у здоровых детей повышается за счет ХС-ЛПВП, т.е. антиатерогенной фракции липидного спектра. Максимальные уровни ТГ в сыворотке здоровых детей зарегистрированы в летние месяцы (июнь-август), а минимальные в апреле и мае.
Таким образом, выявлены особенности временной организации показателей клинико-метаболического статуса у здоровых детей сибирского региона в различные сезоны.
Всего обследовано 277 детей с ожирением. Возраст начала заболевания детей с ожирением в среднем приходился на 6,5±2,2 лет. Давность заболевания в среднем составила 4,5±2,3 года и отмечалась от 6 месяцев до десяти лет. Результаты обследования 277 пациентов с ожирением показали, что преобладали пациенты с избытком
массы тела и ожирением I степени - 113 человек (40,8%), из них девочек - 77 человек (68,1%) и мальчиков 36 человек (31,9%). Ожирение II степени имело место у 91 человека (32,9%), из них девочек - 50 человек (54,9%) и мальчиков - 41 человек (45,1%). Количество больных с ожирением III степени составило 70 человек (25,3%), из них девочек - 42 человека (60,0%) и мальчиков - 28 человек (40,0%). Ожирение IV степени зарегистрировано у 3 человек. Избыток массы тела у детей с ожирением до лечения составлял 45,04 (22,10; 58,67)%, ИМТ составлял 28,91 (27,21; 30,17) кг/м2. ОТ соответствовал абдоминальному типу ожирения у 58 (20,9%) человек.
Дети, обследованные в различные временные промежутки года, не отличались по степени избытка массы тела. Анализ коэффициентов проективной методики Люшера показал, что дети и подростки с ожирением характеризовались высокими показателями уровня общего стресса (ОС); р<0,05. С августа по ноябрь отмечается статистически значимое отличие уровня ОС от высоких показателей других месяцев. Также респонденты, получавшие лечение с декабря по апрель и с мая по июль, имели высокие значения ситуативной тревожности (СТ), определяемые по методике Спилбергера-Ханина (р<0,05). С августа по ноябрь уровень СТ у детей с ожирением не отличался от группы контроля.
При ожирении в детском возрасте регистрировалось снижение физической работоспособности (по данным велоэргометрии) в периоды наблюдения с декабря по апрель и с мая по июль (р<0,05).
Изучение показателей липидного обмена в различные месяцы года у детей с ожирением показало, что повышение ОЛ регистрировалось в осенние месяцы года (сентябре, октябре, ноябре), что совпадало с аналогичными показателями в группе здоровых (табл. 1). Динамика ОХС в течение года при ожирении была противоположна показателям холестерина у здоровых детей. Максимальные значения ОХС в группе детей с ожирением были зарегистрированы в феврале, марте и июне, а минимальные в сентябре, что не совпадало с показателями ОХС у здоровых детей. Уровень ОХС в весенние и летние месяцы у пациентов с ожирением был достоверно выше, чем в группе здоровых детей, хотя и не превышал референтных значений. По отношению к группе контроля достоверное снижение ХС-ЛПВП у детей с ожирением регистрируется в январе, мае, июне, сентябре и октябре. У детей с ожирением показатели ТГ имели разнонаправленную динамику по отношению к ТГ группы здоровых детей. С февраля по май показатели ТГ были достоверно выше, чем в группе здоровых (р<0,05). Полагаем, что десинх-роноз показателей липидного спектра можно расценивать как начальный этап формирования дислипидемии в дальнейшем, при прогрессировании ожирения у детей.
Таким образом, в период с декабря по июль при ожирении у детей имеются наиболее выраженные отклонения показателей метаболизма, которые требуют дифференцированного назначения реабилитационных мероприятий.
На 3-м этапе все пациенты с ожирением (200 человек) были поделены на 3 группы в зависимости от эффективности лечения комплексом №1 в течение различ-
ных месяцев года (табл. 2).
Клинические показатели детей с ожирением во все месяцы года были статистически однородны до лечения и изменялись на фоне лечения (р<0,05). Однако анализ клинических показателей детей с ожирением по месяцам показал, что на фоне лечения более выраженное изменение ИМТ и избытка массы тела отмечается в зимние месяцы года (декабрь, январь, февраль). В феврале редукция ИМТ составила -1,5 (-2,0; -0,6) кг/см2, редукция избытка массы тела -7,2 (-11,2; -3,0)%, в декабре -1,4 (-1,6; -0,4) кг/см2 и -6,7 (-8,5; -4,5)% и в январе - -1,2 (-1,5; -0,3) кг/см2 и -5,7 (-8,0; -1,0)% соответственно. Максимальная редукция ОТ (-5,0 (-5,0; -2,0) см) на фоне лечения отмечается в феврале, а минимальная - в декабре -1,0 (-2,0; -1,0) (р < 0,05). Максимальное изменение АД на фоне лечения зафиксировано в январе (-6,0 (-10,0; -1,0) мм рт. ст.), феврале (-8,5 (-15,0; 3,0) мм рт. ст.) и марте (-7,5 (-15,0; 0,0) мм рт. ст.) по сравнению с июлем, когда снижение САД было минимальным (0,5 (0,0; 2,0) мм рт. ст.), р<0,05. Снижение физической работоспособности (по данным велоэргометрии) наблюдалось с декабря по апрель и с мая по июль - до и после лечения (р<0,05). Увеличение ТФН отмечалось на фоне лечения только с августа по ноябрь с 81,0 (78,3; 90,0) до 87,5 (85,0; 100,0) Вт.
Результаты повторного исследования психоэмоционального статуса на фоне комплекса 1 показали, что во все периоды года достоверно снизился уровень ОС, СТ, психоэмоционального напряжения (ПЭН) (табл. 2). Однако уровень ОС с августа по ноябрь максимально приближается к показателям группы контроля (р<0,05). На фоне лечения (комплекс № 1) отмечается тенденция к уменьшению уровней ОЛ и ОХС только в период наблюдения с августа по ноябрь. Изменение ОЛ -0,10 (-1,10;
0,20) ммоль/л и ОХС -0,20 (-0,72; 0,43) ммоль/л. С декабря по апрель наблюдается достоверное увеличение уровня ОХС в крови детей с ожирением на фоне комплексного лечения №1 с 4,03 (3,25; 4,82) до 4,66 (3,77; 5,55) ммоль/л, а с мая по июль воздействие лечебного комплекса не привело к изменению изначально повышенного уровня ОХС в крови детей с ожирением. Тенденция к уменьшению показателя ТГ у детей с ожирением на фоне лечения отмечалось только с мая по июль с 0,78 (0,62;
0.97. до 0,72 (0,54; 1,09) ммоль/л. Статистически значимых изменений ХС-ЛПВП на фоне лечения не наблюдалось ни в один из периодов года.
Заключение
Подводя итоги проведенным исследованиям, можно сделать вывод, что дифференцированный подход к назначению санаторно-курортного лечения детям с ожирением в условиях сибирского региона с учетом около-годовых особенностей клинических, биохимических, психоэмоциональных показателей позволяет добиться максимального положительного эффекта у данного контингента больных.
Литература
1. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М. : Медицина. - 1979. -298 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко ГА. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. - М., 2004. - 456 с.
3. Физиотерапия и курортология / под. ред. В.М. Боголюбова. - М. : Бином, 2008. - Кн. 1. - 408 с.
4. Бессен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. - М., 2004.
5. Медицинская реабилитация : руководство для врачей / под. ред. В.А. Епифанова. - М. : Медпресс-информ, 2005. - 328 с.
6. Кондратьева Е.И., Суханова ГА., Степаненко Н.П. и др. Немедикаментозные методы коррекции метаболического статуса у детей и подростков с ожирением // Вестник НГУ. Серия. Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. 7, Вып. 1. - С. 77-82.
7. Кондратьева Е.И., Степаненко Н.П., Суханова ГА. и др. Санаторно-курортная реабилитация детей с ожирением // Педиатрия. - 2010. - № 5. - С. 68-72.
8. Хронобиологические аспекты курортологии и физиотерапии : сб. науч. трудов. - Свердловск : ПНИИ КиФ, 1987. -С. 204.
9. Степаненко Н.П., Левицкий Е.Ф., Кондратьева Е.И. и др. Хро-нобиологический подход к лечению ожирения у детей на санаторно-курортном этапе // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2010. -№ 3. - С. 35-39.
Поступила 20.08.2011
