CC BY
35
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Урология
Оптимизация диагностики и лечения уродинамических нарушений верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии.
Каприн А.Д.12, Костин А.А.12, Рерберг А.Г. 12
1 ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
2 Кафедра урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v12/papers/rerberg1_v12.htm Статья опубликована 29 марта 2012 года.
Контактная информация:
Рабочий адрес:
1 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»
2 129327, г. Москва, ул. Ленская, д. 15.
Каприн Андрей Дмитриевич - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР, главный уролог медицинского управления РАН.
Костин Андрей Александрович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР. Главный уролог СВАО ДЗ г. Москвы, тел. 8(495)440-4447, e-mail: [email protected]
Рерберг Андрей Георгиевич - аспирант кафедры урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР. Медицинский центр «Столица», врач-уролог, +7(495)604-1010, e-mail: [email protected] Контактное лицо:
Рерберг Андрей Георгиевич, тел. +7(495)772-0900, [email protected]
Резюме
Изучена распространенность, диагностика и лечение уродинамических нарушений верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIB-III стадии в поздние сроки после сочетанной лучевой терапии. В комплекс диагностики, включающий УЗИ почек и радиоизотопное исследования выделительной функции почек, внедрено исследование мочеточникового выброса методом цветной допплерографии. Исследование мочеточниковых выбросов позволило выявить ранние нарушения пассажа мочи у 23,1% больных, которым при УЗИ почек патология не
диагностирована. На основании результатов о нарушении частоты мочеточниковых выбросов, отмечено увеличение числа больных, которым было назначено консервативное лечение. В результате отмечено уменьшение числа больных на 14,2% (р = 0,034), с показанием к дренированию верхних мочевых путей.
Ключевые слова: мочеточниковые выбросы, стентирование, нефростомия
Optimization of the urodynamic diagnosis and treatment of disorders of the upper urinary tract in patients with cervical cancer stage IIB-III A.D. Kaprin12, A.A. Kostin12, A.G. Rerberg12
1 Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgen radiology” of Russian Health and Social Development Ministry, Moscow
2 University of the Russian Peoples' Friendship. The Department of Urology with special course in oncological urology at the Faculty of Medical Specialists advanced training.
Summary
The subject of the study is diagnostics and treatment of urodynamic malfunctioning of upper urinary tracts of patients with cervical cancer stages IIB-III at late term after combined radiation therapy. A research of ureters' emission by method of color dopplerography has been introduced into a diagnostics complex, including ultrastudy of buds and radioisotopic research of buds' emission processes. A study of ureters' emission allowed to define early malfunctioning of urine arcade of 23.1% of patients, whose patology hadnt been diagnosed after ultrasound check of buds. Based on the results of disruptioned frequence of ureters' emission, an increase of number of patients with conservative treatment has been noted. As a result, a decrease by 14.2% (p=0,034) in number of patients who were prescribed a draining of upper urinary tracts was noted.
Key words: ureteral emissions, stenting, nephrostomy
Оглавление:
Введение
Материалы и методы Результаты Обсуждение Список литературы
Введение
На долю IIB-III стадии приходится около 58% больных раком шейки матки (РШМ) [6]. Клинические стадии РШМ IIB-III определяются распространением опухоли на влагалище, параметральную клетчатку до стенок таза. При распространении опухоли в параметральную клетчатку в процесс вовлекаются дистальные отделы мочеточников, которые подвергаются сдавлению инфильтратом. Следствием этого процесса является нарушение оттока мочи из почек, которое вначале носит функциональный характер, а позже усугубляется морфологическими изменениями мочеточника и почек [4].
Частота возникновения ретенционных осложнений верхних мочевых путей у больных РШМ ПВ-Ш стадии, по данным зарубежных авторов, составляет 22,1-26,2%. По наблюдениям отечественных авторов доля их составляет от 42% до 52,3% в структуре урологических осложнений, возникающих при распространении и лечении больных РШМ ПВ-Ш стадии [10].
Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) является одним из основных методов лечения опухолей РШМ IIB - III стадий. В структуре постлучевых ретенционных осложнений верхних мочевых путей исследователи приводят следующие данные: стенозы
дистального отдела мочеточника (двусторонние около 13%, односторонние около 50%), некроз дистального отдела мочеточника (3%), двусторонний мочеточниковый рефлюкс (10%) [13].
Главной задачей диагностики состояния верхних мочевых путей является своевременное выявление и лечение возникающих ретенционных нарушений. Общей проблемой урологов при работе с больными инвазивными формами РШМ, страдающими уродинамическими нарушениями верхних мочевых путей, является поздняя обращаемость из-за длительного, клинически бессимптомного периода течения гидронефроза [5,7].
В случаях онкопатологии, когда нарушение уродинамики ВМП возникает в связи с внешним сдавлением мочеточников опухолевым инфильтратом или постлучевым фиброзом, при неэффективности консервативных методов лечения, методом выбора восстановления пассажа мочи является внутреннее дренирование, исключающее травму почки и инфицирование верхних мочевых путей, что в 100% имеет место при наружном дренировании, благоприятное психоэмоциональное состояние больного в связи с отсутствием наружных дренажей [8].
Поздняя диагностика ретенционных нарушений у больных РШМ ПВ-Ш стадии сопряжена с ограничением использования методов восстановления оттока мочи из почки, нередко вынуждая прибегать к способам наружного дренирования почки (нефростомии), существенно ухудшая качество жизни онкологических больных.
Общепринято, что ультразвуковые, рентгеновские и радиоизотопные методы являются основными в выявлении нарушений уродинамики верхних мочевых путей [1,2,14].
Одним из основных методов диагностики ВМП является УЗИ. По данным литературы дилатация на стороне обструкции выявляется в 65-98% случаев [12]. Неизмененная чашечно-лоханочная система почки не дифференцируется от остальных структур почечного синуса и визуализируется отдельно лишь при ее расширении. Измерение величины почечной лоханки при УЗИ - метод диагностики обструкции (чувствительность метода - 80-100%).
Информацию о функции почек и уродинамике верхних мочевых путей дает динамическая нефросцинтиграфия. По характеру выведения радиофармпрепарата из ВМП оценивают состояние функции почки (секреторную, выделительную), состояние контрлатеральной почки и может служить в качестве весьма чувствительного параметра отражающего нарушение потока мочи в ВМП [9].
Допплеровская ультразвуковая визуализация мочеточниковых выбросов позволяет получить представление о сохранности пассажа мочи из верхних мочевых путей позволяет в считанные минуты определить проходимость верхних мочевых путей при подозрение на наличие обструкции, а также оценить степень нарушения пассажа при наличии неполной обструкции. В норме регистрируется от 15 до 22 мочеточниковых выбросов в 5 минут. [3,11].
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
Всем больным женщинам РШМ ПВ-Ш стадии проводилась СЛТ по радикальной программе методом чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводилась дистанционная лучевая терапия на область таза РОД 2Гр до СОД 10-20Гр. Далее присоединялась внутриполостная гамма-терапия на гамма-терапевтических аппаратах по 5Гр 2 раза в неделю до СОД 40-50Гр. В дни, свободные от внутриполостной гамма-терапии, проводилась ДЛТ на параметральные отделы тазовой клетчатки 3-5 раз в неделю до СОД 50-60Гр в точке В и 25-50Гр в точке А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.
На 1-ом этапе выполнен ретроспективный анализ данных о распространенности ретенционных нарушений, результатах диагностики состояния ВМП и методах коррекции нарушений пассажа мочи 33 больных РШМ ПВ-Ш стадии с односторонним параметральным распространением, обратившихся в Российский научный центр
Рентгенорадиологии в период с 2004 по 2007 г. г. для лечения после 3 и более месяцев после СЛТ (ретроспективная группа).
Возраст больных ретроспективной группы составлял 49,2±8,6 лет. Средний период времени прошедший после окончания курса СЛТ составлял 6±2,9 месяцев.
У всех 33 больных ретроспективной группы было выполнено клиниколабораторное обследование, ультразвуковое исследование чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и исследование выделительной функции (ВФ) почек методом динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ).
В период с 2007 по 2011 годы выполнялось обследование 39 больных РШМ 11В-III стадии с односторонним параметральным распространением (проспективная группа) после 3 и более месяцев после СЛТ. Возраст больных проспективной группы составлял 49,4±6,4 лет. Средний период времени прошедший после окончания курса СЛТ составлял 7±3,2 месяцев.
Всем больным проспективной группы выполнялся осмотр, клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование ЧЛС, исследование выделительной функции почек методом ДНСГ.
У больных проспективной группы комплекс обследования ВМП был дополнен исследованием частоты мочеточниковых выбросов (МВ) за 5-минутный интервал времени методом цветного допплеровского картирования (ЦДК).
Всем больным проспективной группы с выявленными нарушениями пассажа мочи назначалась консервативная терапия противовоспалительными, спазмолитическими препаратами. При несостоятельности проводимой консервативной терапии выполнялось внутреннее дренирование мочеточника катетером-стентом. При непроходимости мочеточника для катетера-стента больным выполнялась перкутанная нефростомия. Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
Распространенность нарушений пассажа мочи у больных ретроспективной группы составила 63,6%.
У всех больных с выявленным расширением ЧЛС при радиоизотопном исследовании выявлено нарушение ВФ почки: нарушения ВФ 1 степени - у 6(18,2%) больных; нарушения ВФ 2 степени - у 8(24,2%) больных; нарушения ВФ 3 степени - у 7(21,2%) больных.
Всем 33(100%) больным проводилась консервативная противовоспалительная, спазмолитическая терапия. Восстановление пассажа мочи и размеров ЧЛС в результате
консервативной терапии достигнуто у 7(21,2%) больных. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии отмечено у 14(42,4%) больных, из которых 3(9,1%) больным выполнено внутреннее дренирование ВМП, а 11(33,3%) больным, в следствии непрохождения катетера-стента через мочеточник, выполнена перкутанная нефростомия.
В проспективной группе распространенность нарушений пассажа мочи составила 64,1%. При выполнении ДНСГ нарушения ВФ отмечены у 32(82%) больных. Нарушения ВФ 1 степени - у 15(38,5%) больных; нарушения ВФ 2 степени - у 10(25,6%) больных; нарушения ВФ 3 степени - у 7(17,9%) больных. У 7(17,9%) больных с выявленным нарушением ВФ 1 степени расширение ЧЛС не диагностировано.
При исследовании МВ за 5-минутный интервал времени, дефицит МВ выявлен у 34(87,2%) больных. У 9(23,1%) больных дефицит МВ выявлен при неизмененном размере ЧЛС.
Консервативная терапия проводилась всем 39(100%) больным. Положительный эффект (восстановление размеров ЧЛС и МВ за 5-минутный интервал времени) от консервативного лечения достигнут у 19(48,7%) больных. Внутреннее дренирование ВМП выполнено 8(20,5%) больным. Наружнее дренирование ВМП выполнено у 3(7,7%) больных.
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение
Число больных с ретенционными нарушениями в ретроспективной и проспективной группе значимо не различалось и составляло 63,6% и 64,1% соответственно (р=0,967).
Различий между группами по наличию и выраженности нарушений ВФ верхних мочевых путей не было выявлено (р=0,177). У 7(17,9%) больных с выявленным нарушением ВФ 1 степени расширение ЧЛС не диагностировано.При исследовании МВ выявлены нарушения у 34(87,2%) больных проспективной группы.
Всем больным - 34(87,2%), с учетом данных о нарушении МВ было назначено консервативное лечение. Результаты лечения больных ретроспективной и проспективной групп представлено в таблице 1.
Таблица 1. Тактика ведения больных РШМ ІІВ-ІІІ стадии ретроспективной и
проспективной групп.
Тактика лечения Группа
Проспективная (п=39) Ретроспективная (п=33)
Наблюдение 9(23,1%) 12(36,4%)
Консервативная терапия 19(48,7%) 7(21,2%)
Стентирование 8(20,5%) 3(9,1%)
Нефростомия 3(7,7%) 11(33,3%)
Итого 39(100%) 33(100%)
Как показано в таб. 1, количество больных, не имеющих нарушений пассажа мочи в проспективной группе было на 13,3% меньше, чем в ретроспективной группе (р=0,019). Положительный эффект от консервативного лечения в проспективной группе достигнут у большего количества пациентов с выявленным нарушением пассажа мочи, чем в ретроспективной группе на 27,5% (р=0,023). Необходимость в дренировании ВМП при несостоятельности консервативного лечения в проспективной группе была ниже, чем в ретроспективной группе на 14,2% (р=0,034).
Учитывая стойкое сохранение расширения ВМП у больных проспективной и ретроспективной групп, всем больным было предпринято выполнение внутреннего дренирования ВМП уретеральным катетером-стентом. В ретроспективной группе выполнить внутреннее дренирование удалось у 3(9,1%) больных. Другим 11(33,3%) больным с расширением ВМП была выполнена перкутанная нефростомия. В проспективной группе внутреннее дренирование выполнено у 8(20,5%) больных. Частота МВ у больных с внутренним дренированием составляла от 9 до 5 за 5-минутный интервал времени.
У 3(7,7%) больных проспективной группы, которым при выполнении внутреннего дренирования катетер-стент не преодолел обусловленное параметральной инфильтрацией и постлучевым фибросклерозом препятствие в мочеточнике, выполнена перкутанная нефростомия. Частота МВ у больных с наружным дренированием не превышала 4 за 5минутный интервал времени.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Число больных с ретенционными нарушениями в ретроспективной и проспективной группе значимо не различалось и составляло 63,6% и 64,1% соответственно (р=0,967). Введение в диагностический комплекс исследование мочеточниковых выбросов позволило выявить нарушения пассажа мочи на 23,1% большему числу больных РШМ 11В-Ш стадии спустя 3 и более месяцев после СЛТ. Примечательно то, что нарушение пассажа мочи у этих больных, выявленное при
исследовании МВ, не сопровождались расширением ЧЛС. Т.е. метод исследования МВ можно рассматривать как способ диагностики ранних нарушений пассажа мочи. Диагностированные ранние нарушения пассажа мочи по ВМП повлекли за собой увеличение числа больных, которым было назначено консервативное лечение выявленных нарушений, что в свою очередь отразилось на уменьшении на 14,2% (р=0,028) количества больных, которым показано выполнение дренирования ВМП. Тем больным, которым было показано дренирование ВМП в проспективной группе было выполнено на 11,4% больше внутреннего дренирования ВМП (р=0,034), и на 25,6% меньше случаев выполнения перкутанных нефростомий (р=0,016), чем в ретроспективной группе.
Внутреннее дренирование ВМП у больных РШМ ІІВ-ІІІ стадии спустя 3 и более месяцев после СЛТ выполнимо при дефиците МВ не менее 5 за 5-минутный интервал времени.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Аляев Ю.Г. Современная визуализация в урологии. Врач. 2007 №6. С. 9-13.
2. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Крупинов Г.Е. Эндолюминальная эхография верхних мочевых путей и уретры.-М.: Р.Валент, 2002.- с. 136: ил.
3. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультазвуковые методы диагностики в урологической практике.-М.:Р.Валент, 2001.-192 с.:ил.
4. Городецкий Е.А., Косников А.Г., Максимов С.Я. Урологическая патология в структуре осложнений у больных раком шейки матки. // Биомедицинский журнал. 2003.Т.4, Ст.81 (стр. 134-136)
5. Григорян В.А. Регенерационная способность почки и верхних мочевых путей при позднем гидронефрозе. Врач. 2007.-№7.-С 38-40.
6. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 2005 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2007. №18, С2.
7. Карпенко В.С. Причины гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. Урология. 2002 №3. С43-46.
8. Коржавин В.Г., Павлов В.Н. Стентирование мочеточников при оперативном лечении гидронефроза. Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в республике Башкортостан. 2000 С. 26-27
9. Лишманов Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика для практикующих врачей. Томск: STT, 2004.-394 с.
10. Максимов С.Я., Гусейнов К.Д. Комбинированное лечение рака шейки матки. Практическая онкология Т.3, №3- 2002.
11. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. (п/ред. Назаренко Г.И.).
Допплерографические исследования в уронефрологии: Руководство М., Медицина 2002. 152 с.
12. Ellenbogen P.H., Scheible F.W., Talner L.B. et al. Sensitivity of scale gray scale ultrasound in detecting urinary tract obstruction//A.J.R., 1978.- V. 130.-P. 731-733.
13. Rose PG, Ali S, Whitney CW, Lanciano R, Stehman FB. Impact of hydronephrosis on outcome of stage IIIB cervical cancer patients with disease limited to the pelvis, treated with radiation and concurrent chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Urology. 2010 Oct;76(4):993-5.
14. Stock J.A., H.F.Krous, J.Heffernan et al. Correlation of renal biopsy and radionuclide renal scan differential function in patients with unilateral ureteropelvic junction obstruction // J. Urol. - 1995. - Vol. 154. - Pt. 2. - N 2. - P. 716718.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
