Исследование мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIb-III стадии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.

Текущий раздел: Урология

Исследование мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIB-III стадии.

Каприн А.Д.12, Титова В.А.1, Костин А.А.12, Рерберг А.Г. 12

1 ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

2 Кафедра урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v12/papers/rerberg_v12.htm Статья опубликована 29 марта 2012 года.

Контактная информация:

Рабочий адрес:

1 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»

2 129327, г. Москва, ул. Ленская, д. 15.

Каприн Андрей Дмитриевич - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР, главный уролог медицинского управления РАН.

Титова Вера Алексеевна - д.м.н., проф., руководитель лаборатории радиохирургии и внутриполостных методов лечения отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР, раб. тел.(495)334-9316

Костин Андрей Александрович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР. Главный уролог СВАО ДЗ г. Москвы, тел. 8(495)440-4447, e-mail: [email protected]

Рерберг Андрей Георгиевич - аспирант кафедры урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО РУДН ФПК МР. Медицинский центр «Столица», врач-уролог, +7(495)604-1010, e-mail: [email protected] Контактное лицо:

Рерберг Андрей Георгиевич, тел. +7(495)772-0900, [email protected]

Резюме

Выполнено исследование частоты мочеточниковых выбросов методом цветной допплерографии у 97 больных раком шейки матки ПB-Ш стадии до и после сочетанной лучевой терапии.

Определены чувствительность, специфичность и точность метода в диагностике нарушений пассажа мочи. Даны рекомендации по клинической интерпретации данных о мочеточниковых выбросах при планировании лечения нарушений пассажа мочи у больных раком шейки матки IIB-III стадии.

Ключевые слова: мочеточниковые выбросы, стентирование, нефростомия, нарушения пассажа мочи

Investigation of ureteric emissions by color Doppler sonography in patients with cervical cancer stageIIB-III

A.D. Kaprin12, V.A. Titova1, A.A. Kostin12, A.G. Rerberg12

1 Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgen radiology” of Russian Health and Social Development Ministry, Moscow

2 University of the Russian Peoples' Friendship. The Department of Urology with special course in oncological urology at the Faculty of Medical Specialists advanced training.

Summary

The study explored the possibility of ureteral emissions data obtained by color Doppler ultrasonography in the diagnosis and treatment of disorders of urine passage to the upper urinary tract in 97 patients with cervical cancer stage IIB-III before and after combined radiotherapy. Sensitivity, specificity, and accuracy of the method in the diagnosis of disorders of urine passage are determined. The recommendations for clinical interpretation of data on emissions of ureteral for planning treatment of the passage of urine in patients with cervical cancer stage IIB-III are presented.

Key words: ureteral emissions, stenting, nephrostomy, violation of the passage of urine

Оглавление:

Введение

Материалы и методы Результаты Обсуждение Список литературы

Введение

Частота возникновения ретенционных нарушений верхних мочевых путей (ВМП) при РШМ ПВ-Ш стадии, по данным зарубежных и отечественных авторов, составляет от 22,1 до 52,3%. В структуре осложнений после сочетанной лучевой терапии (СЛТ) доля

ретенционных нурашений верхних мочевых путей у больных РШМ ПВ-III стадии составляет около 63% [4,3,8].

Общей проблемой урологов при работе с больными инвазивными формами РШМ, страдающими уродинамическими нарушениями верхних мочевых путей, является поздняя обращаемость из-за длительного, клинически бессимптомного периода течения гидронефроза [1,4,8].

Методом выбора восстановления пассажа мочи является внутреннее дренирование, исключающее травму почки и инфицирование верхних мочевых путей, что в 100% имеет место при наружном дренировании. Отсутствие наружных дренажей также благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного. [6,10,11].

Поздняя диагностика ретенционных нарушений у больных РШМ ПВ-Ш стадии сопряжена с ограничением использования методов восстановления оттока мочи из почки, нередко вынуждая прибегать к способам наружного дренирования почки (нефростомии), существенно ухудшая качество жизни онкологических больных. [2,4,6]

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

В Российском научном центре Рентгенорадиологии в период с 2007 по 2011 годы было обследовано 97 больных РШМ IIB-III стадии, которым наряду с клиниколабораторным, ультразвуковым и радиоизотопным исследованием выполнялось исследование мочеточниковых выбросов (МВ) методом цветного допплеровского картирования (ЦДК) [5,7,9]. Целью исследования было улучшение результатов лечения больных РШМ ПВ-III стадии за счет совершенствования диагностики и коррекции ретенционных нарушений верхних мочевых путей.

У всех больных, включенных в исследование было одностороннее параметральное распространение РШМ. Все больные включенные в исследование не имели сопутствующей урологической патологии, которая могла бы повлиять на функциональное состояние ВМП. Больные были распределены на 3 группы по срокам проведения СЛТ: 1 группа (n=24) - больные до СЛТ; 2 группа (n=34) - больные через 1 месяц после СЛТ (период острых лучевых реакций); 3 группа (n=39) - больные через 3 и более месяцев после СЛТ (период поздних лучевых реакций).

Возраст больных 1 группы составлял 48,5±5,5 лет. Возраст больных 2 группы составлял 51,7±7,7 лет, сроки исследования после СЛТ - 1,2±0,3 месяца. Возраст больных

3 группы составлял 49,2±8,6 лет, сроки исследования после СЛТ - 6±2,9 месяцев.

СЛТ проводилась по радикальной программе методом чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводилась дистанционная лучевая терапия на область таза РОД 2Гр до СОД 10-20Гр. Далее присоединялась внутриполостная гамма-терапия на гамма-терапевтических аппаратах по 5Гр 2 раза в неделю до СОД 40-50Гр. В дни, свободные от внутриполостной гамма-терапии, проводилась ДЛТ на параметральные отделы тазовой клетчатки 3-5 раз в неделю до СОД 50-60Гр в точке В и 25-50Гр в точке А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Всем больным проспективной группы выполнялся осмотр, клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование ЧЛС, исследование выделительной функции почек методом ДНСГ.

Исследование мочеточниковых выбросов методом ЦДК выполняли на ультразвуковом аппарате ТоБЫЬа №шю 8БА-550А с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц по общепринятой методике [3,6]. В режиме ЦДК визуализировались выбросы мочи и определялись частота выбросов за 5-минутный интервал времени при объеме мочи в пузыре 200-250 мл.

Всем больным с выявленными нарушениями пассажа мочи назначалась консервативная терапия противовоспалительными, спазмолитическими препаратами. При несостоятельности проводимой консервативной терапии выполнялось внутреннее дренирование мочеточника катетером-стентом. При непроходимости мочеточника для катетера-стента больным выполнялась перкутанная нефростомия.

Полученные результаты обрабатывали стандартным пакетом 8ТАТ18Т1СА-6.0. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию 1 Стьюдента для нормально распределенных величин.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и обсуждение

Возраст больных 1 подгруппы составлял 48,5±5,5 лет; возраст больных 2 подгруппы составлял 51,7±7,7 лет, время после окончания СЛТ - 1,2±0,3 месяца; возраст больных 3 подгруппы 49,4±6,4 лет, время после окончания СЛТ - 7±3,2 месяца.

Распределение групп по стадиям РШМ и срокам проведения лучевой терапии не различалось (р=0,441).

Результаты исследования выделительной функции методом ДНСГ представлены в сопоставлении с данными УЗИ ЧЛС в таблице 1.

Степень нарушения 1 группа 2 группа 3 группа Всего

Расширение ЧЛС^ есть нет есть нет есть нет

нет 14 (14,4%) 2 (2,1%) 17 (17,6%) 7 (7,2%) 40 (41,2%)

1 степень 2 (2,1%) 3 (3,1%) 7 (7,2%) 8 (8,2%) 7 (7,2%) 27 (27,8%)

2 степень 5 (5,2%) 8 (8,2%) 10 (10,3%) 23 (23,7%)

3 степень 7 (7,2%) 7 (7,2%)

Итого 7 (7,2%) 17 (17,6%) 17 (17,6%) 17 (17,6%) 25 (25,8%) 14 (14,4%) 97 (100%)

У больных 1 подгруппы выявлены нарушения ВФ у 41,6% больных. Также отмечено равное количество больных с нарушением ВФ 1-ой и 2-ой степени (по 20,8%) (р=0,44). Причем у 12,5% больных выявленные нарушения ВФ 1-ой степени не сопровождались расширением ЧЛС.

Во 2 подгруппе количество больных с выявленными нарушениями ВФ составило 44,1%. Следует отметить, что у 2(5,9%) больных расширение ЧЛС не сопровождалось нарушением выделительной функции почки.

При сопоставлении полученных данных о нарушении ВФ у больных 1 и 2 подгруппы достоверной разницы по частоте выявления и степени выраженности нарушений не выявлено (р=0,27).

В 3 подгруппе количество больных с выявленными нарушениями ВФ почек достигло 81,9%. В позднем периоде после СЛТ у 17,9% больных выявлены нарушения ВФ 3-ей степени. Кроме того, у всех 7(17,9%) больных с нерасширенной ЧЛС выявлено нарушение ВФ 1-ой степени.

При сопоставлении данных о нарушении ВФ у больных до начала СЛТ и до позднего периода послелучевых реакций отмечается достоверное увеличение частоты нарушения ВФ (р=0,015), причем основной прирост частоты и выраженности выявленных нарушений возникает в периоде от острых послелучевых реакций до позднего периода

после СЛТ, когда происходят фибросклеротические изменения параметрия с включенным в него дистальным отделом мочеточника.

Таблица 2.Результаты исследования мочеточниковых выбросов (п=97)

Дефицит |МВ 1 группа 2 группа 3 группа Всего

Расширение ЧЛС^ есть нет есть нет есть нет

нет 12 (12,4%) 15 (15,5%) 5 (5,2%) 32 (33%)

есть 7 (7,2%) 5 (5,2%) 17 (17,6%) 2 (2,1%) 25 (25,8%) 9 (9,3%) 65 (67%)

Итого 7 (7,2%) 17 (17,6%) 17 (17,6%) 17 (17,6%) 25 (25,8%) 14 (14,4%) 97 (100%)

Дефицит частоты мочеточниковых выбросов выявлен у 50% больных 1 подгруппы, причем у 5(20,8%) больных выявленные отклонения частоты МВ отмечены у больных с нерасширенной ЧЛС (р=0,028).

Во 2-ой подгруппе дефицит частоты МВ выявлен у 55,9% больных, у 2(5,9%) больных дефицит частоты МВ не сопровождался расширением ЧЛС (р=0,037).

В 3-ей подгруппе дефицит частоты МВ выявлен у 87,2% больных, из которых 9(23,1%) больных не имели расширения ЧЛС (р=0,016).

Таблица 3. Сопоставление результатов выявленных нарушений пассажа мочи, применяемыми методами исследования.

Метод диагностики 1 подгруппа (п=24) 2 подгруппа (п=34) 3 подгруппа (п=39)

УЗИ (ЧЛС) 29,2% 50% 64,1%

днсг (вф) 41,7% 44,1% 82,1%

ЦДК (мв) 50% 55,9% 87,2%

В таблице №3 наглядно продемонстрированы преимущества диагностики нарушений пассажа мочи функциональными методами исследования. Метод исследования МВ показательно отражает нарушения пассажа мочи по ВМП у больных РШМ 11В - III стадии: в 1 подгруппе выявлено на 20,8% больше (р=0,034) нарушений в сравнении с данными УЗИ ЧЛС, и на 8,3% в сравнении с данными о ВФ при ДНСГ (р=0,041). Во 2

подгруппе исследование МВ позволило выявить на 5,9% больше (р=0,044) нарушений по сравнению с УЗИ ЧЛС. В 3 подгруппе больных методом исследования МВ выявлено на 23,1% больше, чем общепринятой методикой диагностики ретенционных нарушений (УЗИ ЧЛС) (р=0,018).

Исследование ВФ методом ДНСГ также отражает не выявленные при УЗИ ЧЛС нарушения пассажа мочи.

На основании вышесказанного можно предположить, что исследование частоты МВ методом ЦДК отражает нарастающие нарушения пассажа мочи у больных РШМ ІІВ - III стадии до и после СЛТ. Вместе с тем исследование частоты МВ можно отнести к способу ранней диагностики функциональных нарушений ВМП, не выявленных методами УЗИ ЧЛС и ДНСГ.

Тактика ведения основывалась на результатах комплексного обследования состояния ВМП, с учетом данных о частоте МВ, полученных методом ЦДК.

Таблица 4. Тактика ведения больных.

Тактика 1 подгруппа (п=24) 2 подгруппа (п=34) 3 подгруппа (п=39)

Наблюдение 14(58,4%) 15(44,1%) 9(23,1%)

Консервативное лечение 10(41,6%) 17(50%) 19(48,7%)

Стентирование 2(5,9%) 8(20,5%)

Нефростомия 3(7,7%)

Анализ тактики ведения больных показывает, что количество больных, которым не выполнялась коррекция нарушенного пассажа мочи уменьшилось на 35,3% после СЛТ (р=0,015). В раннем послелучевом периоде отмечена максимальная эффективность от проводимого консервативного лечения. Однако, 2(5,9%) больным потребовалось

выполнение дренирования ВМП, которое выполнено стентированием мочеточника.

В позднем послелучевом периоде количество больных с проводимым эффективным консервативным лечением нарушений пассажа мочи практически не изменилось, но выросло число больных на 22,3% по сравнению с больными 2 подгруппы, которым потребовалось выполнение дренирования ВМП (р=0,028). Больным 3 подгруппы с показанием к дренированию ВМП, у 8(20,5%) выполнено внутреннее дренирование, а 3(7,7%) больным выполнена перкутанная нефростомия.

Показатель МВ у больных с консервативным лечением составил 11,8±1,4 (13,2 -10,4) выбросов за 5-минутный интервал времени. У больных с внутренним дренированием

показатель МВ составил 6,1±1,4 (7,5 - 4,7). У больных с нефростомией количество МВ составило 2±2 (4 - 0) за 5-минутный интервал времени. Полученные показатели позволили соотнести дефицит МВ с применяемыми способами лечения нарушений пассажа мочи.

Таблица 5. Показатель МВ у больных и вид лечения нарушений пассажа мочи.

Вид лечения

наблюдение Консерв. лечение Стентирование Нефростомия

Показатель МВ 22-15 14-10 9-5 4 1 о *

* у 2(40%) больных с дефицитом МВ менее 5 за 5-минутный интервал времени удалось выполнить стентирование мочеточника.

Эффективность проводимого консервативного лечения нарушения пассажа мочи отмечена при дефиците МВ за 5-минутный интервал от 14 до 10. При дефиците МВ менее 9 за 5-минутный интервал эффективность консервативного лечения снижается. При дефиците мочеточниковых выбросов менее 5 за 5-минутный интервал времени, в связи с формирующимися обтурационными изменениями ВМП, риск непроходимости мочеточника для катетера-стента возрастает до 60%.

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение

В условиях нарастающей хронической обструкции у больных РШМ ПБ-Ш стадии до и после сочетанной лучевой терапии ранняя диагностика нарушений пассажа мочи имеет чрезвычайно важное значение для сохранения функциональной активности ВМП и качества жизни онкологического больного. Исследование МВ методом ЦДК позволяет выявить на 5,9%-23,1% большее количество больных с нарушением пассажа мочи, которые не сопровождаются визуализируемыми изменениями ВМП.

В диагностике ретенционных нарушений пассажа мочи по ВМП у больных РШМ ПБ-Ш стадии до и после сочетанной лучевой терапии чувствительность метода исследования частоты мочеточниковых выбросов составляет 96%, специфичность 72,9%, точность 86,6%.

При планировании лечебной тактики нарушений пассажа мочи данные о МВ позволяют прогнозировать своевременное выполнение внутреннего дренирования (при дефиците МВ от 9 до 5 за 5-минутный интервал времени).

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А., Ультазвуковые методы диагностики в

урологической практике.-М.:Р.Валент, 2001.-192 с.

2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989. - 463с.

3. Городецкий Е.А., Косников А.Г., Максимов С.Я. Урологическая патология в структуре осложнений у больных раком шейки матки. НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург.//Ж. Биомедицинский журнал Том 4, Ст.81 (стр. 134-136) // Март, 2003 г.

4. Каприн А. Д., Титова В. А., Клименко А. А. Уродинамические изменения

нижних мочевых путей и их коррекция при комбинированном и комплексном лечении онкологических заболеваний органов малого таза. // Урология /2006. -№ 4.- С. 16-19.

5. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. (п/ред. Назаренко Г.И.).

Допплерографические исследования в уронефрологии: Руководство М.,

Медицина 2002. 152 с.

6. Чакалова Г.Б., Михайлов М.А. Стеноз мочеточника и гидронефроз при распространенном рака шейки матки//Онкология. 1993. - Т. 30. (Suppel N 1). - С. 90.

7. Catalano O., Sena G. Nunziata A. The color Doppler US evaluation of the ureteral jet in patients with urinary colic // Radiol. Med. (Torino) - 1998. - Vol. 95. -N 6. -P. 614617.

8. Rose PG, Ali S, Whitney CW, Lanciano R, Stehman FB. Impact of hydronephrosis on

outcome of stage IIIB cervical cancer patients with disease limited to the pelvis,

treated with radiation and concurrent chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group

study. Gynecol Oncol. 2010 May;117(2):270-275.

9. Roshani H., Dabhoiwala N.F., Dijkhuis T. et al. An in vivo endoluminal ultrasonographic study of peristaltic activity in the distal porcine ureter // J.Urol. -2000. - Vol. 163. - N 2. - P.602-606.

10. Stevens A; van Driel MF; Klein JP; de Ruiter AJ; Mensink HJAfd. Endo-urological drainage in urinary outflow obstruction caused by cancer.Urologie, Academisch Ziekenhuis, Groningen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994; 138(10):522-5.

11. Zadra JA; Jewett MA; Keresteci AG; Rankin JT; St Louis E; Grey RR; Pereira JJ Nonoperative urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Cancer. 1987; 60(6):1353-7.

Перейти в оглавление статьи >>>

КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России