CC BY
194
УДК 616.832
ОПТИКОМИЕЛИТ (БОЛЕЗНЬ ДЕВИКА): СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
1Шишкина Е.С., 2Мухачева М.В., 'Ренжина Т.В.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
2КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42)
В статье проведен краткий обзор редкого для европеоидной расы аутоиммунного воспалительно-де-миелинизирующего заболевания ЦНС - оптикомиелита Девика. Затронуты вопросы эпидемиологии, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики оптикомиелита, которую нужно проводить прежде всего с рассеянным склерозом, а также с другими недемиелинизирующими заболеваниями. Рассмотрены общепринятые стратегии ведения пациентов, а также перспективы развития специфической терапии данного заболевания. Представлен клинический случай оптикомиелита с редким асимптомным течением оптического неврита. Диагноз был установлен на основании современных диагностических критериев болезни Девика, в том числе с учетом данных нейровизуализации. Вовремя установленный правильный диагноз, назначенное адекватное лечение помогают обеспечить профилактику рецидивов и повысить качество жизни таких пациентов.
Ключевые слова: оптиконевромиелит, оптикомиелит Девика, оптический невромиелит.
NEUROMYELITIS OPTICA (DEVIC'S DISEASE): A CASE FROM MEDICAL PRACTICE
'Shishkina E.S., 2Muhacheva M.V., 'Renzhina T.V.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected] 2Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovsky St., 42)
The article presents a brief review of a rare for white people autoimmune inflammatory demyelinating disease of the central nervous system known as Devic's opticomyelitis. Issues of epidemiology diagnostics and differential diagnostics of opticomielitis are discussed. The generally accepted patient management strategies, as well as prospects for the development of specific therapy for this disease, are described. A clinical case of opticomielitis with a rare asymptomatic course of optical neuritis is presented. The diagnosis was made on the basis of modern diagnostic criteria for Devic's disease, taking into account neuroimaging data. A timely and correct diagnosis and appropriate treatment help to prevent relapse and improve life quality of the patients.
Key words: opticoneuromaelitis, Devic's opticomyelitis, neuromyelitis optica.
Оптиконевромиелит (оптикомиелит, оптический невромиелит, синдром/болезнь Девика) - это аутоиммунное воспалительное демиелинизирую-щее заболевание центральной нервной системы с преимущественным вовлечением в патологический процесс зрительных нервов, спинного мозга и обширным поперечным миелитом - LETM (longitudinally extensive transverse myelitis) при относительной сохранности структур головного мозга [1]. Долгое время это заболевание рассматривали как особо редкую форму рассеянного склероза (РС) с быстропрогрессирующим злокачественным течением, возникающим до клинических проявлений основного заболевания [2]. Но в 2004 году у пациентов с оптикомиелитом (ОМ) в сыворотке крови были выявлены циркулирующие антитела к анти-аквапа-рину 4 (анти-АП4АТ), отсутствующие у пациентов с РС [3]. Через год идентифицирован белок аквапарин 4(АП4), образующий водные каналы астроцитов, и оптический невромиелит был определен как отдельная нозологическая форма [4].
Болезнь Девика чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии, а среди европеоидной расы заболеваемость ОМ составляет менее 1% от всех де-миелинизирующих заболеваний [5]. При этом нужно учитывать, что многие случаи заболевания неред-
ко ошибочно трактуются как РС, рецидивирующий поперечный миелит, рецидивирующий ретробуль-барный неврит [6]. Женщины болеют в 9 раз чаще. Дебютирует ОМ обычно в 35-47 лет, т.е. на 10 лет позже, чем при типичном РС, однако описаны случаи начала заболевания в возрасте 1 года и 77 лет [7, 8].
Классическим вариантом болезни Девика является монофазная форма, при которой симптомы поражения зрительных нервов и спинного мозга в виде поперечного миелита могут появляться поочередно с разницей не более чем в 30 дней. Однако на сегодняшний день выделяют и вторую форму ОМ - рецидивирующую, с временными интервалами между первыми атаками в виде поражения либо зрительных нервов, либо спинного мозга в течение месяцев и даже лет, и последующими постоянными рецидивами, но с более благоприятным прогнозом течения заболевания вследствие отсутствия накопления неврологического дефицита [9].
Первым проявлением болезни Девика, предшествующим миелиту, являются симптомы оптического неврита, как правило, билатерального (по некоторым данным, почти в 80% случаев) [1, 10]. Поражение зрительных нервов обычно носит тяжелый характер. Асимптомное поражение встречается реже и часто обнаруживается либо на аутопсии, либо на ранних
стадиях болезни при исследовании зрительных вызванных потенциалов [11].
Поражение спинного мозга может протекать в изолированной форме в виде частичного поперечного или распространенного продольного острого миелита. Клинически это проявляется спастическими и вялыми парезами, дискоординацией, атаксией, симптомом Лермитта, расстройствами чувствительности ниже уровня поражения, задержкой мочи и вегетативной дисфункцией. Летальный исход может наступить вследствие тяжелой атаки миелита с вовлечением шейного отдела спинного мозга и развитием острой дыхательной недостаточности [9].
Вовлечение в патологический процесс головного мозга не типично и не соответствует критериям диссеминации в пространстве Баркофа. В начале заболевания картина магниторезонансной томографии (МРТ) в большинстве случаев нормальная, а последующее появление очагов демиелинизации имеет приверженность к областям головного мозга с высокой представленностью к АП4, таким как гипоталамус, продолговатый мозг и другие составляющие ствола головного мозга [12].
В настоящее время для установления диагноза ОМ используют диагностические критерии, уточненные в 2008 г. международной рабочей группой.
Большие критерии (требуется наличие всех трех критериев, которые могут быть разделены неопределенным интервалом времени):
1) неврит зрительного нерва с поражением одного или обоих глаз;
2) клинически полный или неполный поперечный миелит, в остром периоде ассоциированный с наличием радиологически подтвержденного очага поражения спинного мозга, который располагается по длиннику более чем на три позвоночных сегмента на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и является ги-поинтенсивным на Т1-изображениях;
3) отсутствие данных за системную патологию (синдром Шегрена, системную красную волчанку, васкулиты), саркоидоз или другое объяснение имеющимся проявлениям.
Малые критерии (соответствие как минимум одного критерия):
1) неспецифические изменения в Т2-режиме, не соответствующие критериям Баркофа, отраженным в критериях МакДональда;
2) очаги в дорзальных отделах продолговатого мозга, или смежные, или не смежные с очагами в спинном мозге;
3) очаги в гипоталамусе и/или стволе мозга;
4) «линейные» очаги, расположенные перивен-трикулярно или в мозолистом теле, но не овоидной формы и не распространяющиеся в паренхиму ге-мисфер головного мозга в форме пальцев Даусона;
5) наличие NMO-IgG/анти-АП4АТ в сыворотке крови или цереброспинальной жидкости [11].
Помимо оценки клинической картины и характерных МРТ-изменений существенное значение имеет исследование цереброспинальной жидкости в острой фазе заболевания. Общеклиническое исследование ликвора при ОМ характеризуется появлением незначительного (50 клеток/мм3) лимфоцитарно-го плеоцитоза, что при РС наблюдается очень редко [13]. Почти в половине случаев в сыворотке крови пациентов с болезнью Девика обнаруживаются антину-клеарные, антитиреоидные, к двуспиральной ДНК, к
экстрагируемым антигенам антитела, что косвенно указывает на предрасположенность этих больных к развитию аутоиммунных заболеваний [14, 15].
Приводим собственное клиническое наблюдение с редким асимптомным течением оптического неврита.
Пациентка М. 47 лет, европеоидной расы до момента начала заболевания считала себя здоровой. Семейный анамнез и анамнез жизни без особенностей. В декабре 2016 г. обратилась с жалобами к неврологу на боли в шейном отделе позвоночника. Лечилась амбу-латорно НПВС, витаминами группы В, миорелаксан-тами, без выраженного положительного эффекта. В феврале 2017 г. боли в шейном отделе позвоночника приняли выраженный характер, присоединились боли в грудном отделе. В ночь с 28.02.17 на 01.03.17 резко усилились боли в грудном отделе позвоночника, возникла слабость в конечностях, затруднение дыхания, онемение всего туловища и конечностей, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Днем 01.03.17 присоединилось нарушение глотания. Пациентка была госпитализирована в ЦРБ по месту жительства, а затем транспортирована в КОКБ. МРТ головного мозга без патологии. На МРТ шейного отдела спинного мозга выявлена небольшая срединная с акцентом вправо грыжа МПД С5-С6 и продолговатая полость вдоль шейного отдела спинного мозга с уровня С1-С6. Полость была расценена как сирингомиели-тическая полость.
Неврологический статус. Сознание ясное. Ме-нингеальные знаки отрицательны. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели Б=8. Нистагма нет. Легкое нарушение фонации (в связи с одышкой) и глотания. Язык по средней линии. Тонус в норме. Сила в руках 3,5 балла, в ногах 1 балл. СХР: в рук средней живости, с ног -резко оживлены. Наблюдается симптом Бабинского с обеих ног. В позе Ромберга не оценивалась. Коорди-наторные пробы с рук выполняет с промахиванием (в результате пареза), с ног не выполняет (в виду пареза). Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу с уровня ТН7 с обеих сторон. Нарушение функции тазовых органов центрального характера.
У пациентки была исключена нейрохирургическая патология. В процессе обследования исключены ВИЧ, клещевой энцефалит, выявлены иммуноглобулины класса О к токсоплазме, иммуноглобулины М к данным инфекциям были отрицательными. Проведена люмбальная пункция. Общий анализ ликвора был нормальным: белок 0,39 г/л, цитоз 3 лимфоцита, сахар 4,4 ммоль/л. Ликвор и сыворотка были направлены на исследование на олигоклональные антитела, которые были отрицательными.
Повторное МРТ с контрастированием (рис.1): На МРТ шейного отдела позвоночника с контрастированием от 16.03.2017 выявлены парасагитталь-ные очаговые изменения на уровне С1-С6, некоторые по своим сигнальным характеристикам близки к жидкостным, сечением до 0,5*0,4 см в очаге 0,3*0,3 см на уровне С1-С6 умеренно накапливающие контраст. Дегенаративные изменения позвоночника и межпозвонковых дисков, небольшая срединная с акцентом вправо грыжа МПД С5-С6. МР картина расценена как миелит. МРТ грудного отдела позвоночника без особенностей.
Проведено исследование зрительных вызванных потенциалов: снижение возбудимости зрительного анализатора, дисфункция проведения по аксональ-ному типу Ои. Назначено исследование ликвора на Анти АП4АТ. Аутоантитела к аквапарину 4 выявлены в титре 1:10. Не смотря на отрицательный анализ на АТ к АП4, согласно критериям установлен диагноз: оптикомиелит Девика.
Рис. 1. МРТ шейного отдела позвоночника: парасагиттальные очаговые изменения на уровне С1-С6. Дегенеративные изменения позвоночника и межпозвонковых дисков, небольшая срединная с акцентом вправо грыжа МПД С5-С6.
Проведено 10 процедур плазмафереза, пульс-терапия метипредом, нейрометаболическая терапия. Это привело к частичному регрессу силовых парезов, а также тазовых нарушений.
Эффективность терапии с применением плазмафереза и глюкокортикоидов доказывает аутоиммунную природу процесса. У пациентки наблюдается дебют ОМ с двухстороннего неврита зрительного нерва и поражения поперечника спинного мозга. Типична для данного заболевания и МРТ картина распространенного в длину (более 3 смежных сегментов) миелита с масс эффектом в остром периоде заболевания. Отсутствие поражения головного мозга на МРТ и клинически, отсутствие олигоклональных антител исключает такой диагноз, как рассеянный склероз. В процессе обследования были исключены активные нейроинфекции. Общеклинические исследования и лабораторные данные исключили вовлеченность внутренних органов, что с высокой долей вероятности исключает у пациентки системную красную волчанку и синдром Шегрена. Таким образом, симптоматика и результаты дополнительных методов исследования отвечают диагностическим критериям ОМ. Необходимо дальнейшее клиническое наблюдение данной пациентки с целью диагностики и своевременной терапии обострений, а также выявления вероятных проявлений диффузных заболеваний соединительной ткани.
Заключение
Вовремя установленный правильный диагноз, назначенное адекватное лечение помогает обеспечить профилактику рецидивов и повысить качество жизни пациентов с демиелинизирующими заболеваниями. В настоящее время нет общепринятого стандарта ведения больных с ОМ. Для лечения в стадии обострения заболевания используют пульстерапию метилпреднизолоном - 1000 мг в сутки, внутривенно, в течение 5 дней, с последующим переходом на поддерживающую терапию - пероральный прием преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки [11, 14]. Имеются данные об успешном использовании плазмафереза [16]. Одним из вариантов терапии является применение препаратов, частично блокирующих В-клетки, так называемая таргетная иммуносупрессивная терапия. Препарат выбора - ритуксимаб - моноклональ-ные антитела к CD20+ клеткам. Его эффективность была показана в ретроспективном исследовании у пациентов с безуспешной иммуносупрессивной терапией (гормоны, азатиоприн, митоксантрон, интерферон-бета), положительная динамика наблюдалась у 4 из 5 больных [17]. Для продления ремиссии и снижения частоты рецидивов атак ОМ после ритуксимаба используется микофенолата мофетил в течение длительного времени [18].
Литература/References
1. Мироненко Т.В., Хубетова И.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение // Международный неврологический журнал. 2015. № 1. С. 141-147. [Mironenko T.V., Hubetova I.V. Optikomielit (bolezn Devika). Nauchniy obzor I sobstvennoe klinicheskoe nabludenie. Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal. 2015;(1):141-147. (In Russ.)]
2. Бушуева Н.Н., Стоянова Е.С. Синдром Девика (оптикомиелит) при рассеянном склерозе // Офтальмологический журнал. 2012. № 3. С. 83-86. [Bushueva N.N., Stoyanova E.S. Sindrom Devika (optikomielit) pri rasseyannom skleroze. Oftal'mologicheskii zhurnal. 2012;(3): 83-86. (In Russ.)]
3. Lennon V.A., Wingerchuk D.M., Kryzer T.J. et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2004;(364): 2106-2112.
4. Lennon V.A., Kryzer T.J., Pittock S.J., Verkman A.S., Hinson S.R. IgG marker of optispinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med. 2005;(202): 473477.
5. Симанив Т.О. Оптикомиелит и оптикомиелит-ассо-циированные синдромы при демиелинизирующих заболеваниях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2011. 109 с. [Simaniv T.O. Optokomielit i optokomielit-associirovannye sindromy pri demieliniziruushyh zabolevaniyah. [dissertation] Moscow; 2011. 109 p. (In Russ.)]
6. Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. Unusual presentations and variants of idiopathic central nervous system demyelinating disease. Saunders Elsevier. 2008; 32-38.
7. Banwell B., Tenembaum S., Lennon V.A., Ursell E. et al. Neuromyelitis optica-JgG in childhood inflammatory demyelinating CNS disorders. Neurology. 2008;(70):344-352.5.
8. Staugaitis S.M., Roberts J.K., Sacco R.L., Miller J.R., Dwork A.J. Devic type multiple sclerosis in an 81 year woman. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;(64):417-418.
9. Мартынова О.А. Оптикомиелит (болезнь Девика): сложности дифференциальной диагностики // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2016. С. 49-53. [Martynova O.A. Optikomielit (bolezn
Devika): slozhnosti differencial'noy diagnostiki. Vestnik Soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoi oblasti. 2016; 49-53. (In Russ.)]
10. Blanche E.P., Diaz E., Gombert B., Sicard D., Rivoal
0., Brezin A. Devic's neuromyelitis optica and HIV-1 infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;(68):795-796.
11. Шахов Б.Е., Белова А.Н., Шаленков И.В., Шакурова Д.Н. Оптикомиелит Девика: вопросы диагностики и описание случая из практики // Медицинский альманах. 2012. № 1. С. 165-170. [Shahov B.E., Belova A.N., Shalenkov
1.V., Shakurova D.N. Optikomielit Devika: voprosy diagnostiki i opisanie sluchaya iz praktiki. Medicinskiy almanah. 2012;(1): 165-170. (In Russ.)]
12. Ардашев И.В., Шерман М.А. Клиническое наблюдение случая рекуррентного оптикомиелита Девика // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. № 2. С. 38-44. [Ardashev I.V., Sherman M.A. Klinicheskoe nabludenie sluchaya rekurrentnogo optikomielita Devika. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2015;(2): 38-44. (In Russ.)]
13. Руина Е.А., Густов А.В., Сорокина А.А. Клинический полиморфизм оптикомиелита (болезни Девика) // Клиническая неврология. 2015. № 1. С. 40-46. [Ruina E.A., Gustov A.V., Sorokina A.A. Klinicheskiy polimorfizm optikomielita (bolezni Devika). Klinicheskaya nevrologiya. (In Russ.)]
14. Яхно Н.И., Мозолевский Ю.В., Голубева В.В. и др. Оптикомиелит Девика // Неврологический журнал.
2008. Т. 13, № 2. С. 27-32. [Yahno N.I., Mozolevskiy U.V., Golubeva V.V. et al. Optikomielit Devika. Nevrologicheskiy zhurnal. 2008;(2): 27-32. (In Russ.)]
15. Исайкин А.И., Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. и др. Оптикомиелит // Неврологический журнал. 2014. № 5. С. 45-51. [Isaykin A.I., Shmidt T.E., Yahno N.N. et al. Optikomielit. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014;(5): 45-51. (In Russ.)]
16. Шмидт Т.Е. Лечение и дифференциальный диагноз рассеянного склероза и оптикомиелита (по материалам 29 конгресса ECTRIMS) // Обозрение. 2014. С. 53-62. [Shmidt T.E. Lechenie i differentsialniy diagnoz rasseyanogo skleroza i optikomielita (po materialam 20 kongressa ECTRIMS). Obozrenie. 2014;53-62. (In Russ.)]
17. Jacob A., Weinshenker B.G., Violich I. et al. Treatment of neuromyelitis optica with rituximab: retrospective analysis of 25 patients. Arch. Neurol. 2008;(11):1443-1448.
18. Киргизов К.И., Скоробогатова Е.В., Волкова Э.Ю., Бологов А.А., Пилия С.В., Бембеева Р.Ц., Масчан А.А. Опыт применения высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтиче-ских стволовых клеток при аутоиммунных заболеваниях ЦНС // Детская больница. 2013. № 2. С. 9-15. [Kirgizov K.I., Skorobogatova E.V., Volkova E.U., Bologov A.A., Piliya S.V., Bembeeva R.C., Maschan A.A. Opyt primeneniya vysokodoznoi khimioterapii s posleduushei autologichnoi transplantatsiei gemopoeticheskikh stvolovykh kletok pri autoimmunnykh zabolevaniyakh CNS. Detskaya bolnitsa. 2013;(2):9-15. (In Russ.)]
