CC BY
504
УДК 616.832-002-07 ББК 5.61
БОЛЕЗНЬ ДЕВИКА (ОПТИКОМИЕЛИТ): КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ И ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ
Е.А. ДЕРЕВЯННЫХ, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: ugmado@mail. ru ИД ШЕПИЛОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected] К.Н. КАРАМЫШЕВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск,, Россия
e-mail: k.n.kl994@ mail.ru М.А. СУХАНОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск,, Россия А.М. ХАМИДУЛИНА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: borodinov-88@mail. ru Н.С. МОЛЧАНОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected]
Аннотация
Авторами приводится краткий анализ отечественной и зарубежной научной литературы, а так же обобщены основные моменты этиологии, эпидемиологии, клиники и диагностики редкого демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - оптического нейромиелита (болезни Девика). Учитывая редкость заболевания, приводится описание клинического случая, диагноз в котором был установлен на основании современных диагностических критериев, с учетом лабораторных и инструментальных данных
Ключевые слова: болезнь Девика, диагностические критерии, антитела к аквапорину-4.
Актуальность. Оптиконевромиелит
(оптикомиелит, оптический невромиелит, синдром/болезнь Девика) - это идиопатическое воспалительное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся преимущественным вовлечением в
патологический процесс зрительных нервов, спинного мозга и обширным поперечным миелитом LETM (longitudinally extensive transverse myelitis) на уровне грудных, реже шейных сегментов при относительной сохранности головного мозга [2, 3].
Впервые взаимосвязь между зрительным невритом и нарушениями спинного мозга установил Sir Clifford Albutt в 1870г [4]. В дальнейшем заболевание было описано французским врачом E. Devic и его студентом F.Gault в 1984, где оно получило название синдром "оптиконевромиелита" или
"оптический невромиелит" [7, 8]. В течение многих лет болезнь Девика считалась одной из форм рассеянного склероза прогрессирующего течения, но в 2004 году у пациентов с оптикомиелитом в сыворотке крови были обнаружены специфические антитела. Эти антитела первоначально именовались NMO-
1§0, но впоследствии было доказано, что они распознают внеклеточные конформационные эпитопы аквапорина-4 - это белковый канал, регулирующий водный баланс нервной клетки расположенный в отростках астроцитов. КМО-1§0 позже были переименованы в AQP4-IgG, играющие ключевую роль в патогенезе оптикомиелита [9].
Оптикомиелит относится к редким заболеваниям, при этом в литературе нет точных данных о заболеваемости и распространенности. Заболевание чаще встречается среди лиц неевропероидной расы. В странах Азиатско-Тихоокеанского региона оптикомиелит составляет 7,6-17,3% от всех демиелинизирующих заболеваний ЦНС, в европейских странах на его долю среди других демиелинизирующих заболеваний ЦНС составляет, вероятно менее 1-2%; очевидно, что многие случаи оптикомиелита нередко ошибочно трактуются как рассеянный склероз, рецидивирующий поперечный миелит, рецидивирующий ретробульбарный неврит [14]. Женщины болеют в 9 раз чаще. Обычно заболевание дебютирует в 35-47 лет, но имеются описания начала ОМ (оптикомиелит) в
возрасте 1 года и 77 лет. В 30-50% наблюдений возникновению ОМ предшествует вирусная инфекция [1, 6]. Летальный исход ОМ может наступить в результате тяжелой атаки миелита с вовлечением шейного отдела спинного мозга и развитием острой дыхательной недостаточности [3, 12].
Клиническая картина. Кардинальными проявлениями оптикомиелита являются оптический неврит и миелит. Поражения зрительных нервов и спинного мозга в некоторых случаях могут возникать одновременно, но чаще с временным интервалом, который может составлять месяцы, годы и даже десятилетия [11].
Атаки оптического неврита нередко (по некоторым данным почти в 80% случаев) являются первым проявлением заболевания, предшествуя миелиту [5]. При офтальмоскопии чаще обнаруживаются нормальная картина глазного дна, небольшая стушеванность дисков зрительных нервов; легкий отек, атрофия и бледность дисков зрительных нервов в хронических случаях [2, 13].
Поражение спинного мозга при ОМ может протекать в изолированной форме. При этом вариантом течения бывает острый частичный поперечный или продольный
распространенный миелит [2]. Чаще всего страдают шейный и грудной отделы спинного мозга [14]. Типичными симптомами миелита являются мышечная слабость, спастичность, дискоординация, атаксия, симптом Лермитта, задержка мочи, вегетативная дисфункция [2]. У 77-88% больных после атаки миелита имеет место частичное восстановление двигательных функций, однако полный регресс не характерен
[3].
Диагностика. Клиническая картина миелита и неврита зрительных нервов может наблюдаться и при других заболеваниях: при типичном рассеянном склерозе, системных аутоиммунных заболеваниях (например, синдром Шегрена, системная красная волчанка), что в связи с редкой встречаемостью болезни Девика, затрудняет диагностику [3].
Одним из основных методов диагностирования является МРТ (магнитно-резонансная томография) головного и спинного мозга. В связи со схожестью оптикомиелита с рассеянным склерозом, в оценке результата МРТ-картины, используют диагностические критерии данных заболеваний.
Для диагностики рассеянного склероза используют критерии McDonald 2010 г. Наличие одного или более Т2 очагов при МРТ в двух из 4 областей, типично поражающихся при рассеянном склерозе: перивентрикулярно, юкстакортикально, инфратенториально, в спинном мозге или ожидание второго обострения, вовлекающего другую область ЦНС (центральной нервной системы) [10].
Для подтверждения диагноза оптикомиелита используют диагностические критерии (по: D.H. Miller и соавт., 2008), уточненные международной рабочей группой:
Большие критерии (требуется наличие всех основных критериев, которые могут быть разделены неопределенным интервалом времени):
• оптический неврит с поражением одного или обоих глаз;
• поперечный миелит, клинически полный или не полный, но ассоциированный в остром периоде с наличием радиологически подтвержденного очага поражения спинного мозга, который располагается по длиннику более чем на три позвоночных сегмента на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и является гипоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях;
• отсутствие данных за системную красную волчанку, саркоидоз, васкулиты, синдром Шегрена или другое объяснение имеющимся проявлениям.
Малые критерии (требуется как минимум один критерий):
• неспецифические изменения в Т2-режиме, не соответствующие критериям Баркофа, отраженным в критериях МакДональда;
• очаги в дорзальных отделах продолговатого мозга, или смежные, или не смежные с очагами в спинном мозге;
• очаги в гипоталамусе и/или стволе мозга;
• "линейные" очаги, расположенные перивентрикулярно или в мозолистом теле, но не овоидной формы и не распространяющиеся в паренхиму гемисфер головного мозга в форме пальцев Даусона;
• позитивный тест сыворотки крови или цереброспинальной жидкости на MNO-IgG/антитела к аквопорину-4 [3].
Новыми критериями оптикомиелита являются аутоантитела - маркеры NMO-IgG. Поэтому комбинация клиники, данных МРТ и
оценка NMO-IgG-статуса предоставляет максимальную диагностическую возможность по сравнению с отдельными компонентами диагноза [2].
Учитывая сложность диагностики, малую изученность заболевания и редкую встречаемость данной патологии среди пациентов мы приводим описание уникального клинического случая.
Больной Ш., 54 лет поступил в неврологическое отделение клиники ЮУГМУ 4.10.16. с приведёнными ниже жалобами:
• нарушение цветоощущения правого глаза (изменение восприятия красного цвета на зеленый в правом наружном поле зрения);
• снижение остроты зрения правого глаза (ощущение "пленочки" перед глазом);
• слабость и скованность в ногах;
• нарушение походки (передвигается при помощи ходунков, без остановки проходит не более 20 метров);
• онемение в ногах, распространяющееся от поясницы до стоп, ощущение "подушки" под стопами);
• ощущение жжения, стягивания от пояса, распространяющееся на бедра, голени;
• учащенное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание. В связи с чем проводит самокатетеризацию четыре раза в день;
• отечность, увеличение объема правого коленного сустава;
• отёчность голеней и стоп, преимущественно слева;
• сухость, шелушение кожи кистей.
Из анамнеза заболевания известно, что первый приступ произошел в 2004 году, когда появилось острое нарушение зрения на левый глаз: появление парацентральной абсолютной положительной скотомы в верхней половине поля зрения, с дальнейшим увеличением скотомы в размерах и с наступлением полной слепоты на левый глаз в течение недели. Был госпитализирован в офтальмологическое отделение клиники ЮУГМУ с диагнозом неврит OS, после 21 дня лечения произошло частичное восстановление зрения на левый глаз, стал видеть свет от фонаря. В течение двух дней после выписки снова наступила полная слепота на левый глаз. Проведено МРТ головного мозга, на котором выявлен очаг демиелинизации в правой теменной доле. Была произведена повторная госпитализация в офтальмологическое отделение. Выписан с
улучшением. В течение многих лет за помощью не обращался. За несколько лет полное восстановление остроты зрения на левый глаз.
С июля 2013 года начал замечать легкую слабость (запинался стопами), жжение и стягивание в ногах. В октябре 2013 было проведено МРТ поясничного отдела позвоночника, на котором обнаружены минимальные дистрофические изменения, грыжа L1-2, протрузии L2-3, 3-4, 4-5, спондилоартроз L2-S1, остеофиты L3-4. На фоне терапии слабость купировалась. В начале ноября 2013 года отмечал острое снижение зрения на правый глаз, после чего была проведена госпитализация в ГБУЗ ОКБ №3 с диагнозом неврит зрительного нерва OD и частичная атрофия зрительного нерва OS. При осмотре невролога установлен
демиелинизирующий процесс нервной системы.
С декабря 2013 года по январь 2014 года проходил курс стационарного лечения в неврологическом отделении клиники ЮУГМУ с диагнозом "Оптикомиелит с поражением зрительных нервов и грудного отдела спинного мозга на уровне Д8-12. Синдром зрительных нарушений, нижнего спастического парапареза, мозжечковых, тазовых нарушений". Во время госпитализации проведено МРТ поясничного отдела позвоночника, на котором были обнаружены минимальные дистрофические изменения, грыжа L1-2, протрузии L2-3, 3-4, 45, спондилоартроз L2-S1, остеофиты L3-4. На МРТ грудного отдела позвоночника - МРТ-признаки остеохондроза, зона миелопатии на уровне Д8-12 (без накопления контраста). На МРТ головного мозга обнаружены признаки умеренной смешанной заместительной гидроцефалии, единичные очаги
демиелинизации правой теменной, левой лобной долей (сосудистого характера?). На фоне лечения (метаболическая терапия) произошло частичное восстановление зрения, нарастание силы в ногах.
В августе 2014 г. усилилась слабость, усугубились тазовые нарушения (недержание мочи), появилось нарушение цветоощущения на правый глаз (в наружном поле зрения замена красного цветовосприятия на зеленый). В целях оценки прогрессирования заболевания проведение МРТ диагностики. На МРТ шейного отдела позвоночника обнаружены признаки протрузии С6-7. На МРТ грудного отдела позвоночника обнаружены признаки
протяженного поражения спинного мозга (утолщение спинного мозга, с патологическим гиперинтенсивным сигналом с уровня D6 до конуса). На МРТ головного мозга - единичные очаги миелинизации в лобной доле слева и в правой теменной доле без признаков накопления контрастного вещества. Умеренная смешанная нормотензивная гидроцефалия. Проведено исследование сыворотки крови на антитела к аквапорину-4 (NMO), IgG+A+M менее 1:10 (референсные значения <1:10). Однако отсутствие аутоантител к аквапорину-4 не исключает диагноза оптикомиелита Девика, но значительно снижает вероятность этого заболевания. Был проведен курс пульс-терапии глюкокортикостероидами с положительным эффектом в виде нарастания силы в ногах, уменьшения скованности. За период 2014 года дважды проведена пульс-терапия
глюкокортикостероидами с кратковременным положительным эффектом.
В 2015 году прошел 2 курса митоксанрона (20 мг №2 в течении 3 месяцев), стабилизации состояния не получено. Проведены исследования: МРТ грудного отдела позвоночника - признаки миелита спинного мозга на уровне D6-L1, остеохондроз грудного отдела позвоночника. МРТ орбиты, зрительных нервов с контрастным усилением - признаков патологических изменений со стороны орбит, зрительных нервов не выявлено. В августе 2015 получал глюкокортикостероиды в дозе 1 мг на кг с последующим постепенным снижением, азатиоприн 50 мг 2 раза в день, закончил прием в феврале 2016 г.
С февраля 2016 произошло прогрессирование заболевания. Усилилась слабость и скованность в ногах, стал передвигаться с помощью палочки; ухудшение зрения и нарушение цветовосприятия на правый глаз; ощущение жжения, стягивания от пояса, распространяется на бедра, голени; на учащенное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание. С 29.02.2016-30.03.16 был госпитализирован в неврологическое отделение клиники ЮУГМУ. Возобновлена терапия азатиоприном. К настоящему времени принимает 200 мг препарата в сутки (2 таб. 2 раза в день), при этом лейкопении в ОАК не наблюдалась, глюкокортикостероиды
(преднизолон 30 мг в сутки ежедневно). На фоне приема ГКС отмечает развитие кушингоидного синдрома, набор массы тела, отёки ног. В течение последних 1-1,5 месяцев
отмечает нарастание скованности в ногах, нарастание отеков, самостоятельно не ходит. Был направлен в неврологическое отделение для курсовой терапии. В связи с выраженным нарушением функции ходьбы, отечным синдромом, общим плохим самочувствием, пациент был переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии для наблюдения и лечения.
Апашпе2 укае. Хронические перенесенные заболевания: ГБ, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, распространенный остеохондроз.
Травмы: в 2010 г перелом 7, 8 ребра справа, вывих правого плечевого сустава.
Экспертный анамнез: лист
нетрудоспособности не востребован (инвалид 1 группы).
Общий статус: положение больного активное, телосложение нормостеническое. Кушингоидный синдром (лунообразное лицо, ожирение, стрии на коже живота). Кожные покровы физиологической окраски, чистые. На правой голени следы от ожогов, периферические лимфоузлы не увеличены, область пальпации безболезненна. Правый коленный сустав увеличен в объёме, отечен, безболезненный. Отеки голеней и стоп. Щитовидная железа не увеличена. ЧД 18 в мин; АД 140/80 мм.рт.ст.
Неврологический статус. Больной в сознании, ориентирован во времени и пространстве, собственной личности. Память внимание, сон, мышление, не нарушены.
Эмоциональный статус: настроение ровное, речевая функция не нарушена.
ЧН. Обоняние сохранено. Зрачки округлой формы, диаметр 1,5 мм; Б=Б. Зрение снижено на правый глаз. Не доводит глазные яблоки во все стороны на 2мм, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, диплопии не отмечается. Прямая фотореакция ослаблена, обратная живая, симметричная. Проба с полотенцем отрицательна с обеих сторон. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметрично. Рефлексы роговичный, надбровный, нижнечелюстной живые. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Дисфагии, дисфонии нет, фонация мягкого неба хорошая. Глоточный рефлекс живой. Рефлексов орального автоматизма нет. Язык по средней линии, атрофии нет.
Двигательная сфера. Мышечный тонус в руках нормальный, сила 5 баллов, рефлексы с рук живые, симметричные, D=S. Достоверно оценить силу в ногах невозможно из-за высокого тонуса. Мышечный тонус нижних конечностей резко повышен по пирамидному типу S=D, из-за чего ограничен объем активных движений. Атрофии мыщц нет. Сухожильные рефлексы с ног высокие, D>S, ахилловы повышены до клонусов. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо положительны с двух сторон. Брюшные рефлексы не вызываются. Передвигается с помощью ходунков, походка спастическая
Координаторная сфера: координаторные пробы выполняет с рук удовлетворительно, с ног не выполняет из-за повышенного тонуса. В позе Ромберга не устойчив без латерализации. Проводниковое нарушение чувствительности с уровня Th11-12, суставно-мышечная чувствительность нарушена в стопах, хуже слева.
Вегетативная сфера: трофические изменения кожи кистей, голеней и стоп.
Функция тазовых органов: императивные позывы и учащенное мочеиспускание, проводит самокатетеризацию мочевого пузыря четыре раза в день.
Менингеальных знаков нет.
Результаты обследований. Лабораторные:
1) б/х (04.10.16)общий билирубин 14,7мкмоль/л; мочевина 5,2 ммоль/л; креатинин 120 ммоль/л, креатинин 120ммоль/л; АСТ 19 Ед/л; амилаза 101 Ед/л; глюкоза 8,0 ммоль/л; ГГТП 42 Ед/л; ХС 7,27 ммоль/л; о.белок-65 г/л.
2) ОАК (04.10.2016) гемоглобин 159 г/л; эритроциты 4,82 10*12 г/л; MCH 33,0 п/г; гематокрит 43,3%; тромбоциты 265*10 9/л; лейкоциты 8,4 *10 9/л; СОЭ 18 мм/ч.
3) ОАМ (04.10.2016) цвет желтый, слабо мутная, относительная плотность 1020; реакция
кислая, белок 0,033: лейкоциты 8-10 (местами до30); плоские 2-4; слизь немного.
4) Коагулограмма (04.10.16). АПТВ 25 сек
5) Моча по Нечипоренко (12.10.2016). Лейкоциты 2000, эритроциты 250
Инструментальные:
1) МРТ грудного отдела позвоночника (18.10.2016): МРТ-признаки оптикомиелита спинного мозга на уровне D5-L1, остеохондроз грудного отдела позвоночника, консолидированный компрессионный перелом тела D12 позвонка
2) УЗИ мочевого пузыря (20.10.2016): УЗИ-признаки цистита, псевдодивертикулез мочевого пузыря.
Лечение. Режим стационарный, стол общая диета. Медикаментозная терапия: азатиоприн 50 мг 2 таб. утром, 2 таб. вечером; преднизолон 5 мг 4 таб. утром; омепразол 20 мг 1 капсула 2 раза в день; лизиноприл 5 мг 1 таб. утром; бисопролол 5 мг 1 таб. утром; верошпирон 25 мг 1 таблетка утром;
амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг 1 таб. 2 раза в день №5; солимедрол 1000 в/в капельно №3, тебантин 1 капсула на ночь.
На основании жалоб, развития симптоматики и течения заболевания, данных лабораторных и инструментальных
исследований, используя диагностические критерии оптикомиелита (по: D.H. Miller и соавт., 2008), среди которых соответствуют три основных больших критерии и два малых, можно утверждать, что диагноз пациента: Оптикомиелит (болезнь Девика) с поражением зрительных нервов и грудного отдела спинного мозга (D5-L1). Синдром зрительных нарушений, нижнего спастического парапареза, чувствительных мозжечковых, тазовых нарушений. Выраженное нарушение функций ходьбы.
Список литературы
1. Исайкин А.И. Оптикомиелит / А.И. Исайкин, Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно и др. // Неврологический журнал. - 2014. -№5. - С. 45-51.
2. Мироненко Т.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение / Т.В. Мироненко, И.В. Хубеитова //Международный неврологический журнал. - 2012. - №1 (71). - 2015. - С. 141-147.
3. Шахов Б.Е. Оптикомиелит Девика: вопросы диагностики и описание случая из практики / Б.Е. Шахов, А.Н. Белова, И.В. Шаленков //Медицинский альманах. - 2012. - №1 (20). - С. 165-170
4. Albutt T. On the opthalmoscopic signs of spinal disease / T. Albutt // Lancet 1870; 1: - P. 76-78
5. Blanche E.P. Devic'sneuromyelitisoptica and H1V-1 infection / E.P. Blanche, E. Diaz, B. Gombert et al. // J NeurolNeurosurg Psychiatry. - 2000. - №68. - Р. 795-796
6. Chalumеau-Zemoine Z. Devic disease with brainstem lesion / Z. Chalumеau-Zemoine, F. Chretien, A.Y. Si Zarbi //Arch. Neurol. - 2006. - Vol. 63. - P. 591-593.
7. Devic E. Myelite subaigue compliquee de neurite optique /E. Devic //Bull. Med. - 1894. - №8. - P. 1033-1034
8. Gault F. De la neuromye 'liteoptiqueaigue" /F. Gault // France: The'se Lyon, 1894
9. Hinson S.R. Aquaporin-4-binding autoantibodies in patients with neuromyelitisoptica impair glutamate transport by down-regulating EAAT2 /S.F. Roemer, C.F. Lucchinetti et al. // J. Exp. Med. - 2008. - Vol. 205, №11. - P. 2473-2481
11. Matiello M. Neuromyelitisoptica /M. Matiello, B. Weinshenker //Saunders Elsevier. - 2010. - P. 258-275.
12. Weinshenker B.G. A secondary progressive clinical course is uncommon in neuromyelitisoptica / B.G. Weinshenker, D.M. Wingerchuk, S. Vukusic //Neurology. 2007. - №68. - P. 603-605
13. Wingerchuk D.M. NeuromyelitisOptica /D.M. Wingerchuk, B.G. Weinshenker // Current Treatment Options in Neurology. - 2005. - P. 173-182
14. Wingerchuk D.M. Unusual presentations and variants of idiopathic central nervous system demyelinating disease / D.M. Wingerchuk, B.G. Weinshenker //Saunders Elsevier. - 2008. - P. 32-38.
DEVIC'S DISEASE (NEUROMYELITIS OPTICA): CLINICAL CASE AND LITERATURE
REVIEW
E.A. DEREVYANNYKH, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
e-mail: [email protected] I.D. SHEPILOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] K.K. KARAMYSHEVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
e-mail: k.n.k1994@,mail.ru M.A. SYKHANOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] A.M. KHAMIDULINA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia N.S. MOLCHANOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: NatalyaMolchanova94@,mail.ru
Abstract
Devic's disease or neuromyelitisoptica is a severe human disease that predominantly features immunipathology in the optic nerves and the spinal cord. We present a case of 54-year-old male, who was diagnosed with Devic's disease in our clinic. A systematic literature review is given
Keywords: Devic's disease, diagnostic criteria, anti-aquaporin-4 antibodies.
