CC BY
23
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.5-092:618.39-08
ПАаешв1Л1 н.м.
Харювсыкий обласний кл1нмний перинатальний центр
ВИЗНАЧЕННЯ ПРОГНОСТИЧНИХ MAPKEPiB ПЕРЕДЧАСНИХ nOAOriB ЯК СПООБ ПPОФiЛAKТИKИ ПЕРИНАТАЛЬНИХ
УСКААДНЕНЬ
Резюме. Мета роботи — пошук та розробка сучасних прогностичних маркерiв передчасних nологiв для своечасного проведения профлактичних заходiв, що направлет на збереження вагiтностi. Выявлено значн вiдмiнностi ендотелiального статусу вагтних и подальшим розвитком передчасних пологiв вгд контрольних показнишв та жнок, в яких вагтшсть закнчилася в термш 38—40 тижшв. Отримаш результати вказують, що у вагтних 1з загрозою передчасних пологiв спостерШлися висока частота плацентарно'1 дисфункщ та синдрому затримкиросту плода, порушення iмунологiчних та гормональних показнишв. Виходячи з вищевикладеного, необхiдно зазначити, що порушення ендотелiального статусу вагтних може бути причиною ускладнень вагтност^ зокрема передчасних пологiв, а виявлет ознаки ендотелiальноi дисфункщможливо використовувати якранн прогностичн маркери передчасного пере-ривання вагiтностi.
Ключовi слова: передчасн пологи, ендотелiальна дисфункция.
Вступ
Проблема профшактики передчасних полопв (ПП) мае велике медико-сощальне значення, що зу-мовлено !х високою частотою, яка не мае тенденци до зниження. Передчасн пологи супроводжуються перинатальною захворюванютю та смертшстю, зна-чними економiчними витратами на лiкування не-доношених новонароджених, високим вщсотком серед них швалщв, хворих на хрошчш хвороби [4]. 1снуе точка зору, що ПП е синдромом вщторгнення фетального трансплантата, зумовленим порушен-нями в клггиннш та гуморальнш ланках iмунiтету на ™ хорюамнюниу або вшузиту [1, 2].
Останшми роками встановлена значна роль iмунноl системи, цитокшв та факторiв ендотель ально! дисфункцП в розвитку аномалiй пологово! дiяльностi, але не визначено 1х патогенетичне значення в розвитку ПП [3, 5]. З огляду на це пошук та розробка сучасних прогностичних маркерiв ПП для своечасного проведення профшактичних заходiв, направлених на збереження ваптносп, стали метою дано!роботи.
Для досягнення вказано! мети було обстежено 90 жшок у термж ваптносп 28—40 тижшв, яю були розподшеш на основну та контрольну групи. В основну групу увiйшлi 60 вагiтних iз загрозою ПП, яю отримали традицiйну профшактику ПП згiдно з Наказом МОЗ Украши № 624 вiд 03.11.2008 р. За-лежно вiд термшу, коли сталися пологи, основна група була розподшена на 2 тдгрупи: перша — 30
жiнок, в яких ваптшсть закiнчилася достроково передчасними пологами, та друга — 30 ваптних, яю народили своечасно доношених новонароджених. Контрольну групу становили 30 здорових ваптних, яю не мали ознак ПП. Уим ваптним, окрiм загального клiнiко-лабораторного обстеження, було проведено ультразвукове дослщження, ви-значення гормональних та iмунологiчних показ-никiв, цитокiнового статусу, ознак ендотелiальноI дисфункцП.
При дослiдженнi стану iмунноI системи кiлькiсть загальних Т-лiмфоцитiв, Т-хелперiв, Т-супресорiв, В-лiмфоцитiв i природних кiлерiв визначали за до-помогою реакцп непрямо! поверхнево! iмунофлюо-ресценци з використанням МАТ до фенотипових мар^в (СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ16+), отрима-них у компани iмунохiмГl «Сорбент-ЛТД» (Рос1я). 1мунорегуляторний iндекс (1Р1) визначали як ств-вiдношення Т-хелперiв/Т-супресорiв, лейкоцито-Т-клiтинний iндекс (ЛТ1) — як вщношення абсолютно! кiлькостi лейкоципв периферично! кровi до абсолютного вмюту Т-лiмфоцитiв. Визначення рiвня циркулюючих iмунних комплексiв проводили методом спектрофотометр^!, заснованим на змiнi величини свгглового розсiювання внаслiдок пре-ципiтацГl комплекав «антиген — антитшо» в 3,5%
© Пашешвш Н.М., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
розчиш полiетиленглiколю (ПЕГ — 6000 Д). PiBeHb iмуноглобулiнiв основних клаав G, A, M у сиро-ватцi кровi визначали методом просто! радiальноï iмунодифузiï за Manchini. Фагоцитарну активнiсть нейтрофiлiв визначали методом завершеного фагоцитозу в прямому вiзуальному тестi. Вивчення вмю-ту штерлейшшв (IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-8 IL-10) та фактора некрозу пухлини (TNF-a) було засновано на застосуванш твердофазного iмуноферментного аналiзу з використанням реагентiв «Протешовий контур» (Росiя).
З метою виявлення ендотелiальноï дисфункщ! визначали концентращю судинно-ендотелiаль-ного фактора росту (VEGF) за допомогою набору «Вектор-Бест» (Росiя). Кiлькiсне визначення вмю-ту ендотелшу-1 у плазмi венозно! кровi проводи-лося за допомогою набору реактивiв Endothelin-1 виробництва фiрми Amersham pharmacia biotech (Aнглiя). Проводили визначення гормошв (прогестерон, естрадiол, кортизол, плацентарний лак-тоген) у сироватщ кровi вагiтних, що вiдiграють значну роль у розвитку ПП, рад^мунолопчним методом.
Ультразвукове дослщження проводилося всiм ваптним за загальноприйнятою методикою з використанням апарата Sono Ace 8000 SE ^рма Medison, Корея, 2007). Допплерометричний ан^з здшснювався шляхом дослщження кривих швид-костей кровотоку в м1жворсинчастому просторi, спiральних артерiях, артерИ пуповини, аортi плода, маткових артерiях iз визначенням систолiчно-дiа-столiчного сшввщношення, iндексу резистентностi та пульсацiйного шдексу.
Для визначення стану внутрiшньоутробного плода ощнювали його бiофiзичний профшь (БФП) зпдно iз шкалою оцiнки стану фетоплацентарно! системи за F.A. Manning (1987). Ощнку стану плода та скорочувальноï дiяльностi матки здiйснювали та-кож за допомогою кардiотокографiчного (КТГ) дослщження з наступною ощнкою за шкалою W. Fisher (1978), удосконаленою 1.О. Макаровим (1997). Пе-ребiг пологiв фiксувався в партограмi з подальшим ретельним аналiзом отриманих даних.
Статистична обробка результатiв дослщжень проводилася на персональному комп'ютерi з ви-користанням параметричних та непараметричних методiв варiацiйноï статистики за допомогою прикладного програмного забезпечення Statistica.
Результати дослщжень та ix обговорення
Середнiй вiк ж1нок iз загрозою ПП становив 28,4 ± 5,6 року, контрольно! групи — 24,3 ± 3,9 року. Жшки основно! групи переважно мали об-тяжений акушерський i гiнекологiчний анамнез (65 %), шфекцшш захворювання статевих оргашв (53,3 %), оперативнi втручання на органах малого таза (26,7 %). У 43 жшок (78,3 %) ознаки загрози пе-реривання вагiтностi спостерiгалися з раннiх термь нiв, у зв'язку з чим вони неодноразово знаходилися на лкуванш в акушерських стацiонарах. Усi ваптш
основно! групи надiйшли до ХОКПЦ у термш ва-гiтностi 28—34 тижш зi скаргами на переймоподiб-нi болi внизу живота та крижах iз появою слизово-кров'яних видшень iз пiхви. При акушерському та ультразвуковому дослiдженнi було визначено вко-рочення шийки матки або и розкриття менше нж на 3 см, що було розщнено як загроза передчасних пологiв. Уам вагiтним основно! групи одразу тсля клiнiко-лабораторного обстеження були призначе-ш токолiтична терап1я та профiлактика рестратор-ного дистрес-синдрому.
За даними УЗД плацентарна дисфункцiя була виявлена в 35 ваптних основно! групи (58,3 %), синдром затримки росту плода було дiагностова-но в 19 (31,7 %) жшок. Отримаш результати вказу-ють, що у вагiтних iз загрозою ПП спостерiгалася висока частота плацентарно! дисфункщ! та синдрому затримки росту плода. Допплерометричне дослщження фетоплацентарного комплексу ви-явило порушення гемодинамiки в основнiй групi (41,7 %). Результати допплерометрп маткового, матково-плацентарного та кровотоку плода вка-зували на пщвищення показникiв судинно! ре-зистентностi в рiзних ланках кровооб^у фетоплацентарного комплексу, що свщчило про наявнiсть плацентарно! дисфункщ!.
При ощнщ стану внутрiшньоутробного плода патолопчний характер КТГ було виявлено у 25 (41,7 %) ваптних основно! групи. До того ж порушення легкого ступеня (8,2 ± 0,3 бала) зустрiча-лися в 31,7 % випадюв, середнього ступеня тяжко-стi (6,9 ± 0,2 бала) — у 6 (10 %) ваптних. Загальна ощнка БФП у вагiтних контрольно! групи станови-ла 11,8 ± 0,2 бала; в основнш групi загальна ощнка БФП дорiвнювала 10,8 ± 0,3 бала, у 8 (13,3 %) жшок iз загрозою ПП загальна сума балiв БФП була ниж-чою (8,8 ± 0,2 бала) переважно за рахунок ступеня зршосп плаценти та обсягу амнютично! рщини.
Аналiзуючи результати гормонального обстеження, необхщно вщзначити, що в жшок основно! групи спостерталася гiпопрогестеронемiя (112,5 ± 14,3 нмоль/л) порiвняно з контрольною (184,5 ± 10,9 нмоль/л), яка вказуе на недостат-ню продукцiю ендогенного прогестерону у ваптних iз загрозою ПП. Рiвень естрадiолу у ваптних основно! групи був пщвищеним в 1,3 раза (7,9 ± 0,6 нмоль/л) порiвняно з контрольними по-казниками (5,8 ± 0,5 нмоль/л). Звертае на себе ува-гу значне пщвищення концентрацп кортизолу в ж1нок основно! групи (443,2 ± 15,6 нмоль/л), тодi як у контрольнш групi цi показники були вiрогiдно нижчими (298 ± 15 нмоль/л) (Р < 0,05). При досль дженнi вмiсту плацентарного лактогену, що вщо-бражае функщю плаценти, було визначено, що його концентрацiя в основнiй групi (43,4 ± 4,1 нмоль/л) вiрогiдно вiдрiзнялася вщ контрольних показникiв (65,8 ± 3,2 нмоль/л) (Р < 0,05).
1мунолопчний статус вагiтних iз загрозою ПП характеризувався порушеннями механiзмiв фiзiо-лопчно! iмуносупресi!, що проявлялися у вигля-дi зменшення кiлькостi Т^мфоципв (СБ3+) i !х
Рригинальные исследования / Original Researches
основних рiзновидiв: СБ4+ — Т-хелперiв, СБ8+ — Т-супресорiв. Значення 1Р1 в основнiй групi жшок було iншим (1,23 ± 0,07), нж у групi контролю (1,47 ± 0,03). Окрiм того, часто спостерПалися збiльшення Ц1К i зростання активностi природних кiлерiв (МК) — СБ16+. Загальна кiлькiсть та функ-цiональна активнiсть NK-клiтин у контрольнш групi (19,1 ± 1,2 %) нижча, нж у вагiтних iз загро-зою ПП (30,6 ± 1,2 %). При фiзiологiчнiй ваптносп мае мiсце достатня супресiя МК-клггинно! актив-ностi лiмфоцитiв матерi, що сприяе доношуванню плода.
Виявлена дисiмуноглобулiнемiя в ж1нок основно! групи, що проявлялася пщвищенням змiсту ^М та зниженням концентрацп IgА (1,20 ± 0,06 г/л) та О (7,7 ± 0,8 г/л) порiвняно з контрольними параметрами.
Показники, що характеризують фагоцитарну активнiсть нейтрофшв периферично! кровi, змшю-валися при загрозi переривання вагiтностi: тдви-щувалися фагоцитуючi нейтрофши (94,3 ± 4,6 %), фагоцитарне число становило 5,5 ± 0,7 ум.од., iндекс завершеносп фагоцитозу знижувався до 0,80 ± 0,07, що вказувало на зменшення переварюючо! здатнос-тi нейтрофiлiв периферично! кровь
При ощнщ показникiв цитокiнового балансу ви-явили, що при загрозi ПП вщзначаеться тдвищен-ня 1Л-1р до 261,5 ± 14,6 пг/мл порiвняно з контрольною групою (128,2 ± 10,3 пг/мл) (Р < 0,05). Звертае на себе увагу той факт, що висока концентрацiя 1Л-1р спостерПалася в першш пiдгрупi включно до пологiв, тодi як у другiй пiдгрупi цей показник змен-шувався з перебНом вагiтностi, сягаючи контроль-них значень при и доношуваннi (139,5 ± 12,3 пг/мл) (Р > 0,05). Аналопчна динамiка показник1в спосте-рПаеться в концентрацп 1Л-8 (145,8 ± 16,3 пг/мл) та ТМБ-а (298,3 ± 21,4 пг/мл), що зростають у кровi вагiтних при загрозi ПП i вiрогiдно вiдрiзняються вщ групи контролю (95,1 ± 8,1 пг/мл та 29,7 ± 4,2 пг/мл вщповщно), особливо при розвитку пологово! да-яльностi (Р < 0,05). Пдвищення рiвня вказаних цитокшв розглядають як фактор пошкодження ен-дотелiю судин, тому визначення маркерiв ендотель ально! дисфункци було наступним кроком в обсте-женнi ваптних iз загрозою ПП.
При вивченш вмiсту УБОБ у вагiтних iз загрозою ПП його рiвень був вiрогiдно пщвищеним порiвняно з контролем (56,4 ± 5,2 пкг/мл) i коли-вався вiд 298,6 до 383,2 пкг/мл, становлячи в се-редньому 346,3 ± 28,3 пкг/мл (Р < 0,05). Надалi концентрац1я УБОБ змiнювалася залежно вщ по-дальшого перебiгу та результату вагггносп. При розвитку ПП умют УБОБ майже не знижувався й зна-ходився в межах 288,7—345,2 пкг/мл, у середньому 318,9 ± 15,1 пкг/мл. У другш шдгруш концентра-ц1я УБОБ коливалася вiд 68,6 до 136,3 пкг/мл i до-рiвнювала в середньому 84,3 ± 9,5 пкг, вiрогiдно не вiдрiзняючись вщ нормативних показниюв ж1нок контрольно! групи (Р > 0,05).
При дослщженш концентрацп ендотелшу-1 було визначено пщвищення його вмюту в сироватцi кровi
в жшок основно! групи до 10,5 ± 1,3 нг/мл пор1вня-но з контрольними показниками (1,4 ± 0,5 нг/мл), отриманими в1д жiнок Í3 ф1з1олог1чним переб1гом ваг1тност1. При подальшому спостереженн1 за жш-ками, в яких ваптнють зак1нчилася передчасними пологами, було визначено незначне зменшення ва-зоконстриктору до 8,6 ± 1,2 нг/мл, що в1рогщно пе-ревищувало контрольн1 показники (Р < 0,05). При пролонгуванш ваг1тност1 р1вень ендотелшу-1 дор1в-нював 2,3 ± 0,8 нг/мл, в1ропдно не в1др1зняючись вщ контрольних показник1в.
Таким чином, звертають на себе увагу значн1 вщ-м1нност1 ендотел1ального статусу ваг1тних 1з подаль-шим розвитком ПП вщ контрольних показник1в та жiнок, в яких ваптнють закшчилася в термт 38—40 тижн1в.
Кр1м того, отримаш результати вказують, що у ваптних 1з загрозою ПП спостер1галися висока частота плацентарно! дисфункцп та синдрому затрим-ки росту плода, порушення 1мунолог1чних та гормо-нальних показник1в. Виходячи з вищевикладеного, необхщно зазначити, що порушення ендотел1ально-го статусу ваптних може бути причиною ускладнень ваптносп, зокрема передчасних полопв, а виявлен-н1 ознаки ендотел1ально! дисфункцИ можливо вико-ристовувати як ранш прогностичн1 маркери перед-часного переривання ваптносп.
Анал1зуючи результати переб1гу ваг1тностей i по-лог1в у жшок обстежених груп, а також стан ново-народжених, можна зробити висновок, що завдяки запропонованому комплексу дiагностики та про-гнозування ускладнень ваптносп з використанням показникiв ендотелiального статусу для своечасно! патогенетично! дiагностики доклшчних змiн по-казникiв, що вивчалися, вдалося покращити пере-бiг вагггностей iз загрозою ПП, зменшити частоту можливих ускладнень вагiтностi та полопв i знизити кшькють перинатально! захворюваност та смерт-ностi.
Висновки
1. Передчасш пологи у вагiтних з обтяженим аку-шерсько-гiнекологiчним анамнезом, шфекцшни-ми ураженнями на тлi плацентарно! недостатностi, синдрому затримки росту плода е результатом iму-нологiчно-гормональних порушень, змш стану ен-дотелiальноï системи.
2. Виявлення ознак ендотелiальноï дисфункцп може бути використано у виглядi прогностичних маркерiв (VEGF, ендотелiн-1) передчасних полопв, що дозволить провести своечасш лiкувально-про-фiлактичнi заходи та знизити перинатальш усклад-нення.
Список л1тератури
1. Гаджиева Ф.Г. Цитокины как патогенетические маркеры воспалительного процесса при невынашивании беременности инфекционного генеза / Ф.Г. Гаджиева // Проблемы репродукции. — 2011. — № 17(1). — С. 110-113.
2. Зиганшина М.М. Гуморальное отторжение в генезе акушерской патологи / М.М. Зиганшина, С.В. Павлович, Г.Т. Сухих //Акушерство и гинекология. — 2013. — № 6. — С. 3-10.
3. Щедрое А.А. Особенности родовой деятельности в условиях эндотелиальной дисфункции /А.А. Щедрое // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения / Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2006. - Т. 142, ч. 2. - С. 221-222.
4. Lasswell S.M. Perinatal regioalizfltion for very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis / S.M. Lasswell,
W.D. Batfield, R.W. Rochat // JAMA.. - 2010. - Vol. 304(9). -P. 992-1000.
5. Varela C. Anti-endothelial cell antibodies are associated with peripheral arterial disease and markers of endothelial dysfunction and inflammation / C. Varela, J. de Haro, S. Bleda // Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg. - 2011. - № 13(5). - P. 463-467.
OTpuMaHO 10.04.15 ■
Пасиешвили Н.М.
Харьковский областной перинатальный центр
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Резюме. Цель работы — поиск и разработка современных прогностических маркеров преждевременных родов для своевременного проведения профилактических мер, направленных на сохранение беременности. Выявлены значительные отличия эндотелиального статуса беременных с последующим развитием преждевременных родов от контрольных показателей и женщин, у которых беременность закончилась в сроке 38—40 недель. Полученные результаты показали, что у беременных с угрозой преждевременных родов наблюдались высокая частота плацентарной дисфункции и синдрома задержки роста плода, нарушения иммунологических и гормональных показателей. Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что нарушение эндотелиального статуса беременных может быть причиной осложнений беременности, в частности преждевременных родов, а выявленные признаки эндотелиальной дисфункции возможно использовать как ранние прогностические маркеры преждевременного прерывания беременности.
Ключевые слова: преждевременные роды, эндотелиаль-ная дисфункция.
Pasiieshvili N.M.
Kharkiv Regional Clinical Perinatal Center, Kharkiv, Ukraine
DETERMINATION OF PROGNOSTIC MARKERS FOR
PREMATURE BIRTH AS A WAY OF PREVENTING PERINATAL COMPLICATIONS
Summary. The objective of the work — the search and development of modern prognostic markers of preterm birth for the timely implementation of preventive measures aimed at preserving the pregnancy. There were identified the significant differences in endothelial status of pregnant women who subsequently had premature birth from control indicators and women whose pregnancy ended in term of 38—40 weeks. The findings showed that in women with threatened preterm labor there is a high incidence of placental dysfunction and fetal growth retardation syndrome, disorders of immunological and hormonal parameters. Accordingly, it should be noted that disorders in endothelial status of pregnant women can cause pregnancy complications, including preterm birth, and detected signs of endothelial dysfunction can be used as an early prognostic markers for premature termination of pregnancy.
Key words: premature birth, endothelial dysfunction.
