CC BY
161
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 618.312-007.251
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 15 НЕДЕЛЬ ГЕСТАЦИИ
Кислицына Ю.В., Рева Н.Л., Хлыбова С.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: juliabobrova16@gmail.сom
Внематочная беременность - это беременность, при которой имплантация бластоцисты происходит вне децидуально измененного эндометрия полости матки. Эктопическая беременность является чрезвычайной ситуацией, в России ее частота составляет 2% от всех беременностей. Вариантами развития внематочной беременности являются: трубная, яичниковая, шеечная, брюшная, гетеротопическая беременность, беременность в рубце после кесарева сечения. К эктопической беременности приводит большое количество факторов риска: предшествующая внематочная беременность, хирургические вмешательства, инфекции органов малого таза и брюшной полости, использование внутриматочных контрацептивов, курение. Частота гетеротопической внематочной беременности среди женщин после ВРТ повысилась от 0,09% до 1,00%. Клиническая картина, развивающаяся в ходе развития беременности как маточной, так и внематочной, может «маскировать» друг друга и затруднять своевременную диагностику. В статье описаны современные возможности лечения внематочной беременности. Приводится краткое ознакомление с различными вариантами внематочной беременности за последние 6 лет. Мы приводим клинический случай внематочной беременности, в сроке 15 недель, прервавшейся по типу разрыва маточной трубы с внутрибрюшным кровотечением. В статье описаны трудности диагностики, тактика ведения пациентки и оперативное лечение.
Ключевые слова: внематочная беременность, разрыв маточной трубы, двурогая матка, внутрибрюшное кровотечение.
DESCRIPTION OF THE CLINICAL CASE OF FAILING 15 WEEKS TUBAL PREGNANCY
Kislitsyna J.V., Reva N.L., Khlybova S.V
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: juliabobrova16@gmail.сom
Ectopic pregnancy refers to the blastocyst implantation in a location outside of the uterine cavity. Ectopic pregnancy is a medical emergency, the incidence of the disease in Russia is 2% of all pregnancies. The variants of development of ectopic pregnancy are: tubal, ovarian, cervical, abdominal, heterotopic pregnancy, pregnancy in the rumen after a cesarean section. There's a large number of risk factors of ectopic pregnancy, such as: the previous ectopic pregnancy, surgical intervention, pelvic and abdomin infections, intrauterine contraceptives, smoking. The incidence of heterotopic ectopic pregnancy in women after ART has increased from 0,09% to 1,00%. The clinical picture developing during pregnancy, both uterine and ectopic, can «mask» each other and make diagnosis difficult. The article describes possibilities of modern treatment of ectopic pregnancy. Brief introduction to various variants of ectopic pregnancy for the last 6 years is given. The clinical case of the ruptured ectopic 15 weeks pregnancy with intra-abdominal hemorrhage is described. The article shows the diagnostics difficulties, the patient management and surgical treatment.
Key words: ectopic pregnancy, the uterine tube rupture, uterus bicornis, intra-abdominal hemorrhage.
Введение
Эктопическая (внематочная) беременность - это беременность, при которой имплантация бластоцисты происходит вне децидуально измененного эндометрия полости матки. В России частота внематочной беременности составляет 2% [1], в Соединенных Штатах - 1,5-2% всех беременностей [2].
Эктопическая беременность является чрезвычайной ситуацией и в случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения может стать основной причиной смерти в I триместре беременности. В Российской Федерации в 2014 году смертность от внематочной беременности составила 1%, а в 2015 году возросла в 3,6 раза, составив 3,6% [3].
Вариантами развития внематочной беремен-
ности являются: трубная (интерстициальная, истми-ческая, ампулярная, фимбриальная) - 98-99%, яичниковая - 0,1-0,7%, шеечная - 0,1-0,4%, брюшная (может локализоваться на тазовом дне, в широкой связке, на стенке кишечника или боковой стенке таза) [4] - 0,3-0,4%, гетеротопическая беременность (сочетание маточной локализации одного плодного яйца и внематочной локализации другого) встречается крайне редко (1 из 30 000 беременностей). Беременность в рубце после кесарева сечения встречается редко, частота на данный момент не определена [2, 5].
К эктопической беременности приводит: предшествующая внематочная беременность (7-17%) [6], повреждения маточной трубы после хирургических вмешательств или инфекций органов малого таза и
брюшной полости, использование внутриматочных контрацептивов, процедура ЭКО. Частота гетерото-пической внематочной беременности среди женщин после ВРТ повысилась от 0,09% до 1,00% [7]. БеМаэ Ж, ЗсИоЬЬеш .Т.С. изучили 86 опубликованных наблюдений гетеротопической беременности, из них 69 женщин были после процедуры ЭКО [8]. Также к одной из причин эктопической беременности относят изменения способности плодного яйца к нидации [9]. Важной причиной внематочной беременности является курение. В процессе курения вырабатывается котинин - побочный продукт усвоения никотина, который остается в крови до 48 часов и увеличивает уровень белка РЯОКЯ1 в маточных трубах. Этот белок уменьшает сократимость маточных труб, что повышает риск внематочной беременности. Однако часто женщины с внематочной беременностью не имеют определенных факторов риска [6].
Проблемы, возникающие в ходе развития беременности как маточной, так и внематочной, могут «маскировать» друг друга и затруднять своевременную диагностику. Прервавшаяся внематочная беременность сопровождается симптомами «острого» живота, возможна клиника геморрагического шока. Патогномоничный симптом прервавшейся внематочной беременности - длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей [10]. В настоящее время приоритетное значение в диагностике внематочной беременности имеет исследование сыворотки крови на наличие Р-ХГЧ, трансвагинальное УЗИ и лапароскопия. Несмотря на достижения медицины последних лет, сохраняется высокая частота разрывов маточной трубы (при локализации беременности в ампуляр-ном отделе - в сроке 8-12 нед.) и внутрибрюшных кровотечений [10, 11].
Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Во всем мире лапароскопия стала «золотым стандартом» оказания помощи. Сейчас наряду с лапароскопическими манипуляциями для лечения внематочной беременности применяются медикаментозные методы. В США частота применения метотрексата увеличилась с 11,1 до 35,1%. Системное применение метотрексата сохраняет проходимость труб в 75-81% случаев, последующая маточная беременность наблюдается в 58-61% случаев. Тем не менее в РФ доля использования метотрексата для лечения внематочной беременности составляет 5-8%, тогда как за рубежом 25-33% [5,12], в связи с тем, что в инструкции к препарату нет зарегистрированного показания - внематочная беременность.
Крайне мало наблюдений редких форм внематочной беременности изложено в научно-исследовательских журналах, они представляют особый интерес для практического врача. За 30 лет исследования описано несколько случаев брюшной беременности большого срока. Мумифицированная беременность 17 нед., прервавшаяся за 10 лет до обнаружения. Беременности, разрешившиеся оперативно: 22 и 36 недель. Беременность 22 недели: плацента локализовалась на передней брюшной стенке, большом сальнике и правой маточной трубе, извлечен живой плод массой 885 г и ростом 34 см, умер на 3 сутки после родов вследствие дыхательной недостаточности и функциональной незрелости. Беременность 36 недель: плацента прикреплялась к задней стенке
мочевого пузыря, передней стенке матки, сигмовидной кишке и левой маточной трубе, масса плода при рождении 2442 г, рост - 46 см, оценка по шкале Апгар - 8-9 баллов, мать и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии [13]. Hong L.J., Chen S.S. описывают случай 29-недельной бессимптомной трубной беременности у 43-летней женщины после стерилизации. Была выбрана выжидательная тактика ведения беременности под интенсивным наблюдением. В 33 недели беременность осложнилась нарушением кровотока по пупочным сосудам плода, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, ребенок умер [14]. Данелян С.Ж., Гогичаев Т.К. и др. продемонстрировали клинический случай наблюдения женщины с внематочной беременностью 21-22 недели в рудиментарном роге матки, прервавшейся по типу разрыва рудиментарного рога матки, сопровождающейся антенатальной гибелью плода [15].
Мы сочли интересным изложить собственное наблюдение прервавшейся внематочной беременности в ампулярном отделе маточной трубы сроком 15 недель.
Клинический случай
Беременная Р., 33 года, доставлена в гинекологическое отделение районной больницы 09.01.2018 г. с жалобами на ноющие боли в низу живота, боли в эпи-гастральной области, темные кровянистые выделения из половых путей мажущего характера. Из анамнеза установлено, менархе в 14 лет, менструальная функция без особенностей, настоящая беременность - 5-я, предыдущие беременности закончились двумя самостоятельными родами в срок без осложнений, двумя медицинскими абортами, в 2016 г. была проведена лапароскопическая тубэктомия по поводу внематочной беременности справа. Перенесенные заболевания -двухсторонний аднексит, хронический гастрит.
Во время госпитализации в районной больнице проведено полное обследование. По данным скри-нингового УЗИ, исследование I триместра - матка 62/76/121мм. Матка двурогая. М-эхо в правом роге 17 мм, неоднородное, с гипоэхогенными включениями. Один плод в левом роге матки. Копчиково-теменной размер 68,9 мм, бипариетальный размер 19,7 мм, длина бедренной кости 7,9 мм, окружность головы 77,6 мм, окружность живота 60,1 мм. Локализация хориона - задняя стенка матки, стенка хориона не изменена, толщина 13 мм. Ретрохориальная гематома 19 мм. Позади матки умеренное количество свободной жидкости 60 мл. Вес плода 61,8 граммов. Осмотрена терапевтом, диагноз: хронический гастрит, обострение, рекомендована фиброгастродуоденоско-пия, от которой пациентка отказалась. Все лабораторные анализы без отклонений от нормы. Установлен диагноз: беременность 12-13 нед. Угрожающий выкидыш. Двурогая матка. Ретрохориальная гематома. Гастрит неуточненный. Назначен дюфастон по 10 мг 4 раза в день. Отмечала улучшение на фоне получаемой терапии.
Во время госпитализации 31.01.2018 г. в 16 ч. 00 мин. на фоне полного благополучия беременная Р. потеряла сознание, АД 60/40 мм. рт. ст., пульс нитевидный 90 уд/мин. В 16 ч. 30 мин. на фоне внутривенной инфузии 12 мг дексаметазона АД 80/60 мм. рт. ст., женщина заторможена, жалуется на боли в эпига-стрии. К терапии добавлен преднизолон 30 мг в/в. После инфузии преднизолона в 17 ч. 00 мин. пациентка
Случай из практики
отмечает улучшение самочувствия, АД 80/60 мм. рт. ст., кожные покровы бледные, влажные, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, перкуторно жидкость в брюшной полости не определяется. Патологических выделений из половых путей нет. Консультирована терапевтом, диагноз: хронический гастрит, обострение, дефицит массы тела, вегетососудистая дистония-гипо-тония. Проведена адекватная инфузионная терапия. В 18 ч. 00 мин. АД 80/60 мм. рт. ст., пульс 84 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрия. Наблюдалась однократная рвота съеденной пищей, после которой наступило значительное улучшение. В 19 ч. 00 мин. - боли в эпигастрии сохранялись, с целью оценки акушерской ситуации выполнено влагалищное исследование: матка соответствует сроку 15 недель, выделения слизистые. В 20 ч. 00 мин. состояние удовлетворительное, АД 90/70 мм. рт. ст., пульс 78 уд/мин, патологических выделений из половых путей нет. Продолжена сохраняющая терапия. На фоне проводимой терапии улучшение самочувствия.
05.02.2018 г. вновь появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. В ОАК гемоглобин 73 г/л, эритроциты 2,25*1012/л, сывороточное железо 16,2 мкмоль/л. Учитывая ухудшение состояния, решено перевести пациентку в гинекологическое отделение областной больницы с диагнозом: беременность 14-15 нед. Угроза прерывания беременности. Двурогая матка. Ретрохориальная гематома. Хронический гастрит. Анемия средней степени тяжести. Во время транспортировки проведена гемостатическая терапия (этамзилат 2,0 мл внутримышечно).
При поступлении в областную больницу отмечено повышение температуры тела до 37,2 °С. Мажущие кровянистые выделения сохранялись. Учитывая диагноз, клинические данные, назначена сохраняющая терапия (но-шпа 2% 2 мл, дюфастон 1 таб. 4 р./ день), противоанемическая, гемостатическая терапия, экоклав 0,875 по 1 таб. 2 раза в день. Проведено полное обследование. В ОАК от 06.02.2018 г. эритроциты 2,81*1012/л, гемоглобин 85 г/л, гематокрит 25,5%. ХГЧ 13 844 мЕд/мл. Трансвагинальное УЗИ матки и плода от 06.02.2018 г.: матка 75/55/56 мм, миометрий однородной структуры, полость матки до 7-8 мм с жидкостью, взвесью (кровь). Плод в полости матки не визуализируется. Выше дна матки образование 100 мм в диаметре, в состав которого входит плод (КТР 95 мм, БПР 26 мм, ОГ 99 мм, сердцебиения нет) и плацента. В заднем своде и под печенью - умеренное количество жидкости (кровь). Заключение: прервавшаяся брюшная беременность 15 нед.
Беременная Р. экстренно взята на оперативное лечение под эндотрахеальным наркозом: нижнесрединная лапаротомия. Сальпинго-офорэктомия слева. Дренирование малого таза. В ходе операции брюшная полость вскрыта срединно-нижнесредин-ным разрезом. В брюшной полости умеренное количество темной крови со сгустками объемом до 500 мл, органы малого таза прикрыты сальником, имбибированным кровью. Сальник отделен тупым путем. Тело матки увеличено до 8 недель, мягкая, физиологической окраски. Левые придатки представлены разорвавшейся отечной маточной трубой, в маточной трубе бесструктурная ткань хориона синюшно-багрового цвета, фимбриальный конец не визуализировался. Яичник в толще ткани плаценты. К внутренней поверхности сальника был прикреплен мертвый плод 15 см, с аутолитическими изменения-
ми, извлечен из брюшной полости. Правые придатки представлены визуально неизменным яичником. Маточная труба справа отсутствовала. Интраопераци-онно был поставлен диагноз: «Трубная внематочная беременность 15 недель, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Перитубарная гематома». Произведена сальпинго-офорэктомия слева. Брюшная полость санирована. Установлен дренаж в полость малого таза.
Заключительный диагноз: «Внематочная трубная беременность слева, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. Паратубарная гематома. Анемия средней степени тяжести». В послеоперационном периоде проведена антибактериальная, адекватная инфузионная терапия, обезболивание, профилактика тромботических осложнений (НМГ, эластическая компрессия нижних конечностей), внутривенная инфузия препаратов железа с целью коррекции анемии. Дренажи убраны на 2-е сутки. Контроль УЗИ при выписке - без патологии. В удовлетворительном состоянии выписана с рекомендациями на 7-е сутки послеоперационного периода под наблюдение врача женской консультации.
Заключение
Проблема внематочной беременности не теряет своей актуальности в настоящее время.
В описанном нами случае к сложившейся ситуации могли привести многие факторы, одним из которых является отсутствие настороженности врачей в отношении возможности эктопической беременности. Это могло быть следствием: 1) атипичная клиническая картина (эпигастральная локализация болей) и наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (хронический гастрит); 2) недооценка степени тяжести состояния женщины; 3) игнорирование факторов риска внематочной беременности (эктопическая беременность в анамнезе); 4) отсутствие пред-гравидарной подготовки; 5) редкая встречаемость данной патологии в таком большом сроке (12-15 недель гестации); 6) субъективная оценка данных ультразвукового исследования (метод достаточно информативен, но одна из проблем связана с особенностями строения таза, которая сильно ограничивает движения датчика в ходе исследования).
Таким образом, ранняя и надежная диагностика внематочной беременности позволяет избежать высоких показателей материнской заболеваемости и смертности и сохранить рождаемость в будущем.
Литература/References
1. Филатова Л.А., Сапрыкина С.В., Хэйдар Л.А. и др. Реабилитация пациенток после операций по поводу внематочной беременности // Вестник РГМУ 2014. № 4. С. 77-79. [Filatova L.A., Saprykina S.V., Kheidar L.A. et al. Rehabilitation of patients after surgery for ectopic pregnancy. VestnikRGMU. 2014;4:77-79. (In Russ.)]
2. Dolinko A.V., Vrees R.A., Frishman G.N. Non-tubal Ectopic Pregnancies: Overview and Treatment via Local Injection. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2018;25(2):287-296.
3. Справочник Министерства здравоохранения Российской Федерации: Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2015 году. 2016. [Spravochnik Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii: Osnovnye pokazatelya deyatel'nosti akushersko-ginekologicheskoi sluzhby v Rossiiskoi Federatsii v 2015 godu. 2016. (In Russ.)]
4. Cosentino F., Rossitto C., Turco L.C. et al. Laparoscopic Management of Abdominal Pregnancy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2017;24(5):724-725.
5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Внематочная (эктопическая) беременность», утверж-деные Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06.02.2017 г. № 15-4/10/2/-729. [Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya). «Vnematochnaya (ektopicheskaya) beremennost'», utverzhdenye Ministerstvom zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii ot 06.02.17g. № 15-4/10/2/-729. (In Russ.)]
6. Belquis A.J., Dikrayat H. Frequency of Tubal Ectopic Pregnancy and Mode of Management at Al-Thawra General Modern Hospital. Critical Care Obstetrics and Gynecology. 2017;1:1-5.
7. Andreeva P., Dimitrov I. Successful laparoscoric treatment of heterotopic pregnancy after ICSI| Freeze embryo of transfer-a case report. Akusherstvo i ginekologija (Sofiia). 2016;4:52-55.
8. Dendas W., Schobbens J.C., Mestdagh G. et al. Management and outcome of heterotopic interstitial pregnancy: Case report and review of literature. Ultrasound. 2017;25(3):134-142.
9. Макаров И.О., Ермоленко Г. Л., Хайрудинова Н.М. Органосохраняющая операция при шеечной беременности у пациентки репродуктивного возраста (клиническое наблюдение) // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. № 2. С. 21-22. [Makarov I.O., Ermolenko G.L., Khairudinova N.M. Organ-preserving surgery for cervical pregnancy in a patient of reproductive age (clinical observation). Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2011;2:21-22. (In Russ.)]
10. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Учебник «Гинеколо-
гия». ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с. [Radzinskii V.E., Fuks A.M. Ginekologiya. Textbook. GEOTAR-Media, 2016. 1000 p. (In Russ.)]
11. Хилькевич Е.Г., Каушанская Л.В., Линде В. А. Диагностические критерии внематочной беременности //Акушерство и гинекология. 2011. № 7-1. С. 30-34. [Khil'kevich E.G., Kaushanskaya L.V., Linde V.A. Diagnostic criteria of ectopic pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya. 2011;7-1:30-34. (In Russ.)]
12. Кливленд Г.О., Ключаров И.В. Современный взгляд на лечение метотрексатом внематочной беременности ранних сроков // Практическая медицина. 2013. № 7 (73). С.48-51. [Klivlend G.O., Klyucharov I.V. Modern view on the treatment of early ectopic pregnancy with methotrexate Prakticheskaya meditsina. 2013;7 (73):48-51. (In Russ.)]
13. Демидов В.Н., Саркисов С.Э., Демидова А.В. Брюшная беременность - клиника, диагностика, исход // Акушерство и гинекология. 2014. № 12. С. 94-99. [Demidov V.N., Sarkisov S.E., Demidova A.V. Abdominal pregnancy-clinic, diagnosis, outcome. Akusherstvo i ginekologiya. 2014;12:94-99. (In Russ.)]
14. Hong L.J., Chen S.S., Oshiro B.T. Third trimester tubal pregnancy. A case report. The Journal of Reproductive Medicine. 2015;60(1-2):83-86
15. Данелян С.Ж., Гогичаев Т.К., Гуляева Н.М. и др. Клинический случай внематочной беременности 21-22 недель гестации в рудиментарном роге матки //Акушерство, гинекология, репродукция. 2012. № 3. С. 56-58. [Danelyan S.Zh., Gogichaev T.K., Gulyaeva N.M. et al. Clinical case of ectopic pregnancy of 21-22 weeks of gestation in the rudimentary uterine horn. Akusherstvo, ginekologiya, reproduktsiya. 2012;3:56-58. (In Russ.)]
УДК 616-009
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ МОЯМОЯ
1 Шишкина Е.С., МухачеваМ.В., 2Жвакин А.А.
1ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
2КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42)
Болезнь моямоя - прогрессирующее окклюзирующее заболевание церебральных сосудов с частичным выключением виллизиева круга и питающих его артерий. Компенсаторно у таких пациентов развивается коллатеральная сосудистая сеть, которая выглядит на ангиограммах как «клубок дыма», что и означает в переводе с японского «моямоя». Клинически это заболевание манифестирует чаще всего инсультами у лиц молодого возраста. В России это заболевание встречается крайне редко, что связано с наследственной предрасположенностью к болезни моямоя, которая распространена среди представителей азиатской расы. В статье приведены возможные причины развития данного заболевания помимо наследственного фактора. Представлены современные критерии диагностики данного заболевания, которые основаны на ангиографических данных (окклюзии или стеноза магистральных церебральных артерий с развитием коллатерального кровоснабжения). Описаны формы клинического проявления болезни и степени тяжести согласно классификации по Suzuki. Раскрыты методы лечения данного редкого заболевания, которые сегодня используются. Приведен пример клинического случая течения, диагностики и успешного хирургического лечения болезни моямоя.
Ключевые слова: болезнь моямоя, инсульт, магнитно-резонансная томография.
A CLINICAL CASE OF MOYAMOYA DISEASE
1Shishkina E.S., Mukhacheva M.V., 2Zhvakin A.A.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected] 2Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovskiy St., 42)
