CC BY
119
УДК 617 - 089 ББК 54.5
ОПЕРАЦИЯ НИКОЛАЯ ИВАНОВИЧА ПИРОГОВА. КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИЙ МЕТОД УДАЛЕНИЯ ГОЛЕНИ НА УРОВНЕ ЛОДЫЖЕК ПРИ ВЫЛУЩИВАНИИ СТОПЫ
А.Е. ГРЯЗЕВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия Аннотация
Цель настоящей работы заключается в том, чтобы на примерах из жизни и деятельности Н.И. Пирогова раскрыть его нравственный вклад в отечественную хирургию. Этот вклад был основан на религиозном и нравственном опыте Н.И. Пирогова. В статье описана одна из самых важных операций - операция Пирогова. Также уделяется внимание последователям и ученикам великого учёного, мерам асептики и антисептики. К началам, внесенным Н.И. Пироговым в медицинскую науку и практическую хирургию, помимо его патриотизма и гражданской позиции, следует отнести нравственные начала и принципы, которые, по словам С.П. Боткина, заключались в "сочетании ума, таланта, знания, страстной и стремительной любви к истине и безупречной честности".
Ключевые слова: Пирогов Н.И., операция Пирогова, последователи, асептика, антисептика, ампутация, достижения.
Актуальность. Николай Иванович Пирогов -виртуоз хирургического дела (рис. 1). Тысячи проведённых операций, лечение сложных переломов, извлечение пуль и резекции во время мирной жизни и войны - малая часть того, что сделал Николай Иванович, поистине настоящий хирург с большой буквы.
Н.И. Пирогов (1810-1881) известен как выдающийся медик, педагог, анатом, общественный деятель, создатель перового атласа топографической анатомии,
основоположник военно-полевой хирургии и обезболивания методом эфирного наркоза, член-корреспондент Санкт-Петербургской академии наук (АН) [4].
1 Ж I ш
Рис. 1. Портрет хирурга Н.И. Пирогова 1881.
Рис. 2. Пациент с ампутированной ногой по методу Пирогова Н.И. (1867)
Многие ученики Пирогова Н.И. были его последователями. Например, Николай
Будущее принадлежит медицине
предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, принесет несомненную пользу человечеству
Николай Иванович Пирогов
Васильевич Склифосовский - один из самых известных, искусных и деятельных врачей и ученых России. Вся его жизнь была посвящена медицине. Открытия, сделанные Николаем Васильевичем, двигали ее вперед, а операции, проведенные Склифосовским с удивительным мастерством, спасали большое количество жизней. Склифосовский был врачом, способным из чувства профессионального долга по нескольку суток беспрерывно находиться за операционным столом, одним из первых начал производить лапаротомию, овариотомию - эти операции положили начало развитию "полостной" хирургии. Склифосовский также предложил оперативное лечение мозговых грыж, грыж брюшной стенки, рака челюстей, желудка, оперативное удаление камней мочевого пузыря. Выдающимся нововведением Н.В. Склифосовского является предложенный им способ операции на костях при ложных суставах (в литературу этот способ вошел под названием "русский замок" или "замок Склифосовского"). Также Николай Васильевич оказал влияние на формирование современной военной медицины как области медицинской науки и практики [1, 9].
Это одно из высказываний известнейшего великого врача и ученого, Николая Ивановича
Пирогова. Как один из умнейших людей своего времени, он понимал, что профилактической стороне медицины должно уделяться большое внимание, потому что практически любое заболевание легче предотвратить, чем лечить. В настоящее время существует множество средств и приемов профилактической медицины, но простейшим из них так и остается медицинский халат. Мало кто знает, что конкретно в России появление медицинского халата связано именно с именем Николая Ивановича Пирогова, который прославился на весь мир как врач, внесший неоценимый вклад в развитие не только практически-лечебной, но и профилактической медицины. Как умнейший и образованный человек своего времени, Н.И. Пирогов понимал, что для предотвращения еще большего распространения инфекции среди больных необходимо выполнение всех инвазивных вмешательств и манипуляций в чистых условиях. Поэтому кроме требований, касающихся инструментов, перевязочного материала и непосредственно ухода за больными; Н.И. Пирогов именно в начале своей работы в данном госпитале поставил условие, чтобы хирурги проводили операции, одетые не в простую одежду, в которой пришли из дома, а в специально сшитые для этого халаты белого цвета, которые необходимо стирать и кипятить для большей чистоты после каждой, даже небольшой манипуляции. Пирогов мотивировал это тем, что на повседневной одежде сами же врачи могут приносить различные болезнетворные микроорганизмы, которые могут попасть в рану и вызвать нагноение и серьезные осложнения. Кроме того, в чистых специальных халатах должен был ходить весь медперсонал, а не только хирурги. Поэтому можно уверенно утверждать, что он является основоположником самого известного атрибута врача, вызывающего уважение - медицинского халата, который мы по сей день надеваем, приходя на работу [2]. Стоит отметить, что те принципы асептики и антисептики, которые активно внедрялись в отечественную клиническую практику Н.И. Пироговым и его последователями, по сей день остаются основополагающими, несмотря на весомые изменения представлений об инфекционных агентах и сущности инфекционного процесса: открытие феномена Quorum sensing и биопленкообразования, широкое внедрение химиопрофилактики и антибиотикотерапии и, как следствие, появление
антибиотикорезистентности. Особую важность проведение мероприятий по асептике и антисептике приобретает именно в хирургических отделениях, отделениях реанимации и интенсивной терапии, где находятся ослабленные пациенты, имеющие послеоперационные раны [10, 11].
Достижения Пирогова были описаны в многочисленных конференциях посвященных Н.И. Пирогову. В 2010 году сотрудниками кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии совместно с другими сотрудниками университета было внесено предложение о проведении научно-практической конференции студентов и молодых учёных "Пироговские чтения". Первая такая конференция состоялась 25 февраля 2011 года и была посвящена 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. По итогам конференции было принято решение о проведении данного мероприятия один раз в два года. За всё время проведения "Пироговских чтений" в сборниках материалов конференций было опубликовано 219 статей 351 автора [8].
Пирогов Н.И. занимался изучением наиболее распространённых в те времена различных хирургических методов, многие из которых были им пересмотрены и усовершенствованы. Кроме того, им были разработаны принципиально новые хирургические приёмы, один из них называется "операцией Пирогова".
Что же это такое? Операция Пирогова -костнопластический метод удаления голени на уровне лодыжек при вылущивании стопы, впервые описанный в 1854 году (рис. 2). Во время операции распил голени производится в районе пяточной кости, что позволяет создать хорошую опорную культю. Операция явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластическом хирургии костей.
Показаниями для операции являются: 1. Раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. 2. Опухоли. 3. Остеомиелит. 4. Туберкулёз. 5. Травматическое поражение (табл.)
Среди хирургических манипуляций долгое время основной процедурой считалась ампутация. Первым, кто начал ее практиковать, считается основоположник медицины, древнегреческий врач и философ Гиппократ. Однако античными врачами ампутации проводились крайне редко в силу большой послеоперационной смертности пациентов,
двумя основными причинами которой были заражение раны и большая потеря крови.
Таблица
Показатели травм и других несчастных случаев среди взрослого населения в малом городе
Челябинской области [7].
Показатели травм на 1000
соотв. населения
Мужчины Женщины Оба пола
Всего 108,7 68,4 86,6
Поверхностные травмы 31,4 22,4 26,5
Открытые раны, травмы сосудов 22,1 10,8 15,9
Вывихи, растяжения 12,4 9,4 10,8
Перелом костей нижних конечностей 8,5 5,9 7,1
Ш
Рис. 3. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову.
а - схема операции; б - линии разрезов мягких тканей; в -голеностопный сустав широко раскрыт, перепиливание пяточной кости по стремяобразному разрезу мягких тканей; г - дистальный конец костей голени обнажен, показана линия опила.
Рис. 4. Костнопластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову (а) и фасциопластический метод ампутации голени по В.Д. Чаклину (б)
Ситуация изменилась с появлением в XVI веке новых техник, среди которых лигирование (перевязывание сосудов шелковыми нитями) и наложение жгутов для остановки венозного кровотечения во время операции. Именно они повысили шансы пациентов остаться в живых, увеличив долю успешных ампутаций. Автором идеи использовать лигатуры тоже является Гиппократ, но практическое воплощение этой идеи принадлежит французскому военному хирургу Амбруазу Паре (1510-1590). Лигатуры дали возможность врачам проводить надколенные ампутации, до этого невозможные из-за слишком большой кровопотери. Кроме того, Паре впервые начал формировать культю, удаляя кость выше окружающих тканей, что позволяло пациенту впоследствии пользоваться протезом. Отсутствие эффективного обеззараживания ран тормозило активную практику ампутаций, так как сохранялись высокие риски инфицирования. Существенно уменьшить число таких осложнений стало возможным лишь в XIX-XX веках с появлением антисептиков и асептиков.
Печально, но факт, что именно военные действия во многом стимулировали развитие хирургии, поскольку новое оружие наносило такие раны, с которыми до этого врачи не сталкивались. Нетипичность поражений вынуждала хирургов искать новые подходы к лечению. Так, в эпоху средневековья главным взрывчатым веществом являлся порох - именно с последствиями его применения приходилось сталкиваться военным хирургам. Пули, попадая глубоко в органы и ткани, вызывали инфицирование, поэтому какое-то время считалось, что именно порох отравляет раны. Виднейший военный врач возрождения Амбруаз Паре новаторски меняет технику остановки кровотечения: вместо кипящего масла, используемого для прижиганий, он начинает накладывать лигатуры на сосуды. В новое время военный хирург Жан-Луи Пети останавливал кровотечение при надколенной ампутации наложением жгутов. Во время гражданской войны в Англии в XVII веке врачи для лечения тяжелораненых, используют не только ампутацию, но и трепанацию. Практическое новаторство хирургов привело к тому, что их значение в военной медицине признается официально. К примеру, с начала XVIII века экипаж каждого английского военного корабля должен сопровождать хирург с помощником.
Однако наиболее обильными на "открытия" стали военные конфликты ХХ века. В период первой мировой войны новизна ранений, их тяжесть и массовость оказались настолько велики, что часто ампутация была чуть ли не единственным способом сохранить пациенту жизнь, как следствие, врачам практически ничего не оставалось, кроме экспериментов с новыми методами лечения [5].
На момент создания метода костнопластического удаления голени на уровне лодыжек при вылущивании стопы была известна операция Сайма (англ. 5ушв), включающая те же кожные разрезы, что и при операции Пирогова. Однако в 1852 году Н.И. Пирогов предложил закрывать спил кости ампутируемой голени спилом кости пятки. Предложенный способ ампутации стал большим открытием того времени, так как стал основой для всех костнопластических методов: Гритти, Сабанеева, Вира [3].
Техника операции состоит из следующих моментов (рис. 3, 4). На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пресекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз, но линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние
большеберцовые сосуды, в нижнем лоскуте задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.
Дистальные концы гостей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.
Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют
мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.
Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.
При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например, омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.
Основным недостатком операции является натяжение Ахиллова сухожилия. Сам Н.И. Пирогов предупреждал об этом в следующих выражениях: " Напряжение Ахиллова сухожилия, которого я всегда избегаю как главного препятствия к успеху, зависит от двух причин: оно встретится или, когда мало отпилишь лодыжек и суставной поверхности большеберцовой кости или же когда много оставишь пяточной кости в заднем лоскуте". Вторым дефектом является то, что точка опоры в культе, получаемая после операции Пирогова, приходится не на том участке кожи, которым мы привыкли пользоваться обычно. Кожа здесь более тонка, поэтому в некоторых случаях может изъязвляться.
Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество - создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.
Операция Пирогова дала огромный толчок к развитию костнопластических методов. Пирогов определяет смысл имеющей историческое значение операции следующими словами:
" Моей же операции нечего бояться соперничества. Её достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важен принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит к удлинению и к отправлению члена".
В настоящее время культя по Пирогову считается порочной, так как опороспособность её невелика, а неудобства и трофические нарушения превалируют над удобством передвижения. Более предпочтительной считается ампутация голени на уровне нижней
трети и использование качественного протеза [6].
Основное значение деятельности Н.И. Пирогова состоит в том, что своим
самоотверженным и часто бескорыстным трудом он превратил хирургию в науку, вооружив врачей научно обоснованной методикой оперативного вмешательства.
Список литературы
1. Боровикова О.С. Н.В. Склифосовский - новатор в оперативной хирургии и асептике / О.С. Боровикова, А.В. Чукичев, Т.В. Васильева и др. // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - т. 2. - №2 (13). - с. 13-16
2. Максимова О.Г. Тернистый путь Н.И. Пирогова к медицинскому халату, асептике и антисептике. / О.Г. Максимова, О.В. Пешиков // Сборник научных работ международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова "Светя другим, сгораю сам ". - 2011. - Челябинск: изд-во "Челябинская государственная медицинская академия". - с. 22-25
3. Оппель В.А. История русской хирургии /В.А. Оппель. - Вологда. - с. 201-204
4. Петровский Б.В. Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ) /Б.В. Петровский - 3 издание, 19 том. - с. 115-120
5. Пешиков О.В. Развитие хирургии и лечение ран: учебное пособие / О.В. Пешиков, А.Ю. Маркина - Челябинск: изд-во: ЮУГМУ, 2016. - 79 с.
6. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции / Н.И. Пирогов. - Дрезден. - с. 232, 612
7. Пургина А.А. Зависимость пола и локализации травмы у лиц, пострадавших в ДТП в малом городе Челябинской области /А.А. Пургина, Ю.Т. Кабыш, О.В. Пешиков//МатериалыI Уральского медицинского форума "Травматология: проблемы, инновационные технологии в диагностике и лечении. Медицинская и социальная реабилитация". -Челябинск: изд-во "Челябинская государственная медицинская академия". - 2011. - с. 70-72
8. Таланова В.Ф. Научно-практическая конференция "Пироговские чтения" как фактор оптимизации изучения топографической анатомии и оперативной хирургии /В.Ф. Таланова, О.В. Пешиков, А.В. Чукичев //Материалы IV всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - Челябинск: Издательство ЮжноУральского государственного медицинского университета. - 2016. - с. 119-123
9. Шлепотина Н.М. Вклад Склифосовского в формирование современных принципов военно-полевой хирургии / Н.М. Шлепотина, И.В. Вождаева // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - т. 2. -№2 (13). - с. 141-143
10. Шлепотина Н.М. Микробиологическое и клиническое значение биопленочных инфекций (обзор литературы) / Н.М. Шлепотина, Л.Л. Плоткин, В.В. Белов // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №4 (118). - с. 106-112
11. Шлепотина Н.М. Микробный пейзаж у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы /Н.М. Шлепотина, О.Л. Колесников, Л.Л. Плоткин //Российский иммунологический журнал. - 2015. - т. 9 (18), №2 (1). - с. 710-712
SURGERY NIKOLAI IVANOVICH PIROGOV. OSTEOPLASTIC REMOVAL OF THE TIBIA AT THE LEVEL OF THE ANKLES WHEN THE HUSKING OF THE FOOT*
A.E. GRYAZEVA, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The main point of this scientific article is to show a contribution of N.I. Pirogov for Russian surgery. This contribution was founded on religious and moral experience of N.I. Pirogov. In this article the most important surgery is described - the Pirogov's surgery. Moreover, students and followers of Pirogov have been discussed. Asepsis and antisepsis have been writes as well. Besides his patriotism, he brought for soviet surgery principles, which were consisted of " combination of mind, talant, knowledge, passionate love for truth and honesty" that's what Botkin had said.
Keywords: Pirogov N.I., The Pirogov surgery, followers, asepsis, antisepsis, amputation, achievements.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Чукичев А.В.
