CC BY
53
Статья поступила в редакцию 16.04.2014 г.
ОПЕРАТИВНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КАРКАСНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
VJ VJ
У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
SURGICAL RESTORATION OF CHEST STRUCTURE IN PATIENT WITH CLOSED CHEST INJURY WITH POLYTRAUMA
Пронских Ал.А. Кравцов С.А. Пронских А.А.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Pronskikh Al. A. Kravtsov S.A. Pronskikh A.A.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Закрытая травма груди у пациентов с политравмой сохраняет большую клиническую значимость в связи с высоким уровнем летальности (76-85,7 %), большим количеством осложнений (45,6-75 %). Она в 90 % случаев сопровождается повреждениями легкого и органов средостения, развиваются тяжелые респираторные осложнения - респираторный дистресс-синдром взрослых, застойная пневмония, тяжелая дыхательная недостаточность. Одним из ключевых моментов лечения остается проблема восстановления каркасности поврежденной грудной клетки.
Цель - показать на клиническом примере возможности оперативного восстановления каркасности грудной клетки с помощью оригинального фиксатора у пациентки с политравмой, где ведущим повреждением являлась тяжелая закрытая травма груди.
Материалы и методы. Представлен случай лечения пациентки с политравмой и тяжелой торакальной травмой. Пациентке в первые сутки после поступления в клинику ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» проведено оперативное восстановление каркасности грудной клетки путем открытой репозиции, остеосин-теза ребер оригинальным фиксатором - пластиной с угловой стабильностью под контролем эндовидеоторакоскопии.
Результаты. У представленной пациентки удалось уменьшить время нахождения в реанимационном отделении, сократить время проводимой искусственной вентиляции легких, пациентка была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, гнойно-септических осложнений, миграций металлоконструкций не было.
Выводы. Раннее восстановление каркасности грудной клетки с помощью оригинального фиксатора под контролем эндовидеоторакоскопии позволило максимально быстро мобилизовать больную, избежать тяжелых респираторных осложнений, уменьшить сроки проведения ИВЛ. Ключевые слова: политравма; закрытая травма груди; каркасность грудной клетки; эндовидеоторакоскопия.
Closed chest injury in patients with polytrauma has great clinical significance in context of high mortality (76-85,7 %) and high rate of complications (45,6-75 %). In 90 % of cases it is accompanied by injuries to the lungs and mediastinal organs and severe respiratory complications: adult respiratory distress syndrome, congestive pneumonia, severe respiratory insufficiency. One of the key moments of treatment is a problem of injured chest structure restoration.
Objective - by means of a clinical example to demonstrate the possibilities of surgical restoration of chest structure with the original fixator in the patient with polytrauma with severe closed chest injury as the leading one.
Materials and methods. The case of treatment is presented with the patient with polytrauma and severe thoracic trauma. During the first day after admission to Clinical Center of Miners' Health Protection the patient received surgical restoration of chest structure by means of open reduction, rib osteosynthesis with the original fixator - angle stability plate under endovid-eothoracoscopy.
Results. For the presented patient it was possible to reduce terms of stay in ICU and artificial lung ventilation. The patient was discharged for out-patient treatment in satisfactory condition. There were no purulent septic complications and migrations of metal constructions.
Conclusion. Early restoration of chest structure using the original fixator under endovideothoracoscopy allowed maximal rapid mobilization of the patient, prevention of severe respiratory complications and reduction of ALV time.
Key words: polytrauma; closed chest injury; chest structure; endovideothoracoscopy.
Травма груди является одной из ведущих медико-социальных проблем современности. В структуре общего травматизма торакальная травма по частоте встречаемости занимает 3-е место и составляет 12-15 %, а смертность в результате торакальной травмы составляет 55-60 % [1, 2]. Актуальность проблемы закрытой травмой
груди (ЗТГ) связана с ее высокой частотой, большим количеством осложнений (45,6-75 %), высоким уровнем летальности (32-76,2 %), длительными сроками лечения и реабилитации пострадавших [3, 4]. По классификации Е.А. Вагнера различают ЗТГ с повреждением внутренних органов, без повреждения внутренних органов, а также
изолированную ТГ и сочетанную. У больных с изолированной травмой груди летальность достигает 17 %, а при тяжелой сочетанной травме — 76 % [5]. Наибольшую клиническую значимость представляет ЗТГ у пациентов с политравмой. В общей структуре политравмы торакальная травма составляет 23-56,9 %, а среди погибших в 25-
65
№ 2 [июнь] 2014
50 % случаев именно ЗТГ является непосредственной причиной смерти [3, 6, 7]. По сводным данным, частота переломов ребер при закрытой травме груди колеблется от 35 до 92 %, а у погибших от травмы груди флотирующие переломы ребер встречаются в 52,1-63,6 % случаев [6, 8-10]. При двусторонних переломах с флотацией грудино-реберного сегмента смертность достигает 85,7 % [6, 8]. Травма груди с нарушением целости реберного каркаса в 80-90 % случаев сопровождается повреждениями легкого, внутриплевральными осложнениями, такими как гемоторакс и пневмоторакс; она относится к наиболее тяжелым повреждениям [6, 8, 11, 12].
Большой процент тяжелых осложнений, таких как травматический шок, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), застойная пневмония, тяжелая дыхательная недостаточность и пр., развиваются на 1-2-е сутки посттравматического периода и относятся к периоду острой реакции организма на травму [1, 3, 13]. Одной из ведущих причин, провоцирующих ухудшение состояния пострадавших и развитие этих осложнений, является уменьшение экскурсии грудной клетки. Таким образом, остро встает проблема восстановления каркасности поврежденной грудной клетки.
В нашей клинике предложен оригинальный фиксатор для восстановления каркасности грудной клетки (рис. 1) — металлическая пластина с угловой стабильностью, 4 крючками на боковой поверхности для крепления за верхний край ребра. В пластине 4 отверстия, снабженные резьбой для блокирования винтов (Патент РФ на полезную модель № 126260 от 02.08.2012 «Пластина для остеосинтеза при множественных флотирующих переломах ребер»).
Особенностями фиксатора являются наличие реберных крючков, возможность его интраоперацион-ного моделирования для лучшей репозиции переломов ребер, наличие угловой стабильности. Технически операция производится под контролем эндовидеоторакоскопии из малоинвазивного доступа с ми-
нимальной кровопотерей. Все вышеперечисленные факторы позволяют определиться с показаниями для остеосинтеза ребер, добиться хорошей репозиции, снизить трав-матичность и время оперативного вмешательства.
Цель — показать на клиническом примере возможности оперативного восстановления каркасности грудной клетки с помощью оригинального фиксатора у пациентки с политравмой, где ведущим повреждением являлась тяжелая закрытая травма груди.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациентка П., 1968 г.р., поступила в клинику на 2-е сутки после травмы. Травма производственная — на пациентку упала массивная створка двери железнодорожного ангара. Первая помощь оказана в травмоцентре 1 уровня — проведено дренирование плевральных полостей с обеих сторон, ПХО ран, перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Пациентка на реанимобиле, в условиях продолжающейся противошоковой терапии: управляемой искусственной вентиляции легких с положительным давлением конца выдоха (ИВЛ с ПДКВ), инфузионной терапии, обезболивании и т.д. — доставлена в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ». При поступлении состояние пациентки по шкале Pape агональное [11], тяжесть травмы по шкале ISS = 24 балла.
На основании данных клинического осмотра, лабораторных,
66
инструментальных и лучевых методов диагностики был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытый осложненный перелом 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 ребер слева с флотацией 3, 4, 5, 6, 7, 8 ребер. Закрытый осложненный перелом 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ребер справа с флотацией 6, 7, 8, 9 ребер. Двусторонний гемопневмоторакс. Ушиб обоих легких. РДСВ 2-3 ст. Ушиб сердца. Подкожная эмфизема грудной клетки. ПСМТ. Осложненный ушиб шейного отдела позвоночника, ушиб спинного мозга на шейном уровне, правосторонний гемипарез. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана затылочной области справа. Множественные ушибы и ссадины головы, грудной клетки, верхних конечностей. Ушиб передней брюшной стенки».
Доминирующим повреждением, определяющим тяжесть травмы и состояния пострадавшей, являлась тяжелая закрытая травма груди с грубыми нарушениями каркасно-сти грудной клетки (рис. 2, 3), было диагностировано 36 переломов 22 ребер.
При поступлении в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» лечение проводилось в отделении реанимации. После проведения комплекса диагностических мероприятий и предварительной предоперационной подготовки экстренно, через 3 часа, были выполнены следующие оперативные вмешательства.
Проведена торакоскопическая ревизия. На основании методов лучевой диагностики, клинического
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1
Внешний вид фиксатора Figure 1
Appearance of the fixator
осмотра, эндовидеоторакоскопи-ческой ревизии определены места наибольшей деформации грудной клетки, приводящие к нарушению ее каркасности. Для восстановления каркасности грудной клетки было проведено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез 5, 6 ребер слева пластиной с угловой стабильностью, винтами, фиксация переломов 4, 5, 6, 7 ребер наложением парако-стальных швов, ушивание париетальной плевры (время операции 1 час 40 минут). Операция завершена дренированием плевральных полостей слева и справа. Дренажи подключены в системе пассивной аспирации по Бюлау-Петрову.
Учитывая необходимость проведения длительной ИВЛ, инструментальной санации и визуализации состояния трахеобронхиаль-ного «дерева», наложена нижняя трахестомия по Бъерку.
Визуально и клинически оперативное вмешательство позволило убрать флотацию поврежденного сегмента, убрать пародоксальное дыхание, стабилизировать каркас правой половины грудной клетки.
После операции пациентка переведена в отделение реанимации, лечение проводилось по принципам Damage control orthopedics. После стабилизации состояния до уровня субкомпенсации по шкале Pape на 3-и сутки после травмы проведено этапное оперативное вмешательство — эндовидеоторакоскопическая ревизия правой торакальной полости, определены места наибольшей деформации правой половины грудной клетки, приводящие к нарушению ее каркасности; открытая репозиция, остеосинтез 6, 8 ребер справа пластинами с угловой стабильностью, винтами, ушивание дефекта париетальной плевры (рис. 4).
Пациентка находилась на лечении в отделении реанимации, где ей проводился комплекс интенсивной терапии, в том числе респираторная поддержка с плановым снижением ее интенсивности. В раннем послеоперационном периоде закономерно развились явления посттравматической двусторонней полисегментарной пневмонии. Восстановление каркасности грудной клетки позволило снизить степень
Рисунок 2 Рентгенограмма органов грудной клетки при поступлении Figure 2 Chest X-ray on admission
Рисунок 3
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (СКТ ОГК) при поступлении Figure 3
Chest multispiral computer tomography (CMSCT) on admission
№ 2 [июнь] 2014
67
Рисунок 4
Послеоперационные рентгенограммы пациентки Figure 4
Postsurgical radiographs of the patient
интенсивности принудительной вентиляции, прежде всего, отказаться от высоких параметров положительного давления конца выдоха, ПДКВ в течение 7 суток сохранялось на значениях 5-7 мм Н20, в последующем от него отказались. Восстановленный каркас грудной клетки позволил активизировать пациентку (пассивная смена положения в постели, в том числе в положении на животе), проводить ИВЛ во вспомогательных режимах, что позволило купировать явления пневмонии к 15-16-м суткам. Несмотря на то, что состояние пациентки стабилизировалось, самостоятельное дыхание было неэффективно, продолжались вспомогательные режимы респираторной поддержки (АSB). На контрольных И-граммах органов грудной клетки выявлено сохраняющееся ателектазирование нижней доли правого легкого, что потребовало дополнительного вмешательства. На 19-е сутки после травмы произведено оперативное вмешательство — видеоассистиро-ванная правосторонняя минитора-котомия, ревизия, удаление свернувшегося правостороннего гемоторакса, санация плевральной полости справа. Легкое расправилось.
На 20-е сутки после травмы пациентка переведена на самостоятельное дыхание. В послеоперационном периоде с первых суток интенсивно проводилась пассивная гимнастика, направленная на восстановление движений в крупных суставах, дыхательная гимнастика. На 25-е сутки после травмы начата этапная активизация пациентки, пациентке разрешено сидеть на кровати с опущенными ногами. Начата ЛФК
на укрепление мышц конечностей, пассивная и активная разработка движений в правом локтевом, коленном, плечевом суставах. На 37-е сутки после травмы переведена в профильное отделение.
На 58-е сутки после травмы пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, гнойно-септических осложнений, миграций металлоконструкций не было. Неврологическая симптоматика полностью регрессировала,
объем движений в крупных суставах правой верхней и правой нижней конечностей восстановлен в полном объеме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, раннее восстановление каркасности грудной клетки с помощью оригинального фиксатора под контролем эндовидеото-ракоскопии позволило максимально быстро мобилизовать больную, избежать тяжелых респираторных осложнений, уменьшить сроки проведения ИВЛ.
rfh 68
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Sharipov IA. Chest injury. Problems and solutions. Moscow : Graal, 2003. 326 p. Russian (Шарипов И.А. Травма груди проблемы и решения. М. : Грааль, 2003. 326 с.)
2. Zeigler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma. 1994; 37: 975-979.
3. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Pu-bl., 2003. p. 13-14. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Ус-тьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. С. 13-14.)
4. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, Shimizu S, Goto H, Matsuda H, et al. Surgical Stabilization of Internal Pneumatic Stabilization? A Prospective Randomized Study of Management of Severe Flail Chest Patients. J. Trauma. 2002. 52 (4): 727-732.
ПОЛИТРАВМА
5. Sigal EI, Zhestkov KG, Burmistrov MV, Pikin OV. Thoracoscopic surgery. Moscow, 2012. Russian (Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. М., 2012.)
6. Vagner EA. Surgery of chest injuries. Moscow : Meditsina, 1981. 288 p. Russian (Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М. : Медицина, 1981. 288 c.)
7. Klingunenko EN, Novikov PP, Maystroskiy AI, et al. Algorithm of intensive care in severe chest injury. Anesthesiology. 2003; (1): 34-43. Russian (Клигуненко Е.Н., Новиков П.П., Майстровский А.И. и др. Алгоритм интенсивной терапии тяжелой травмы груди //Анестезиология. 2003. № 1. С. 34-43.)
8. Zhestkov KG, Barskiy BV, Voskresenskiy OV. Low invasive surgery in treatment of floating fractures of ribs. Pacific medical journal. 2006; (1): 62-65. Russian (Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Миниинвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер // Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 62-65.)
9. Ahmed Z., Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110 (6): 1676-1680.
10. Nirula R, Diaz JJ, Trunkey DD, Mayberry JC. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions. World J. Surg. 2009; 33: 14-22.
11. Surgical diseases : manual. Fedorov VD, Emelyanov SI, editors. Moscow : MIA Publ., 2005. 475 p. Russian (Хирургические болезни : руководство / под ред. В.Д. Федорова, С.И. Емельянова. М. : МИА, 2005. 475 с.)
12. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (3): 374378.
13. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Pape H-C, Peitzman AB, Giannoudis PV, Schwab CW, editors. Springer, 2009. 463 p.
Сведения об авторах:
Пронских Ал.А., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 1, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Пронских А.А., д.м.н., заведующий центром травматологии и ортопедии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Пронских А.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: + 7 (384-56) 9-52-87; + 7-904-576-9970
E-mail: Proal_88@mail.ru
Information about authors:
Pronskikh Al. A., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 1, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., MD, PhD, head of anesthesiology and resuscitation center, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Le-ninsk-Kuznetsky, Russia.
Pronskikh A.A., MD, PhD, head of traumatology and orthopedics center, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Le-ninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Pronskikh A.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: + 7 (384-56) 9-52-87; + 7-904-576-9970 E-mail: Proal_88@mail.ru
■
69
№ 2 [июнь] 2014
