CC BY
74
Статья поступила в редакцию 09.07.2015 г.
ТАКТИКА ЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОЙ ТРАВМЫ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
TACTICS OF STAGED SURGICAL TREATMENT OF SPINE AND SPINAL CORD INJURY IN POLYTRAUMA
Якушин О.А. Yakushin O.A.
Пронских Ал.А. Pronskikh Al.A.
Новокшонов А.В. Novokshonov A.V.
Федоров М.Ю. Fedorov M.Yu.
Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center
здравоохранения Кемеровской области of Miners' Health Protection,
«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель - оптимизация тактики этапного хирургического лечения позвоноч-но-спинномозговых повреждений при политравме.
Материал и методы. Материал основан на лечении 63 больных с доминирующей или конкурирующей травмой позвоночника и спинного мозга при политравме. После проведенного комплексного обследования у всех пострадавших выявлены следующие варианты сочетания повреждений: позвоноч-но-спинномозговая травма (ПСМТ) и черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 13 (20,6 %); ПСМТ и торакальная травма - 13 (20,6 %); ПСМТ, ЧМТ и скелетная травма - 7 (11,2 %); ПСМТ и абдоминальная травма - 1 (1,6 %); ПСМТ, ЧМТ, скелетная, торакальная, абдоминальная травма - 29 (46 %). В соответствии принятой в нашей клинике концепцией оказания помощи, проведено оперативное лечение 61 пациента с политравмой, которым выполнено по показаниям 150 оперативных вмешательств на различных анатомических областях в зависимости от выявленных вариантов сочетания повреждений. Результаты. Тактика хирургического лечения пациентов с политравмой заключается в строгом соблюдении алгоритма диагностики, обоснованности очередности хирургических вмешательств и интенсивной терапии. На первом этапе в течение первых 6 часов выполняются неотложные хирургические вмешательства, направленные на устранение жизнеугрожающих состояний (тяжелая черепно-мозговая травма, травма органов грудной клетки и брюшной полости с продолжающимся кровотечением). В последующем в течение 3 суток проводятся отсроченные оперативные вмешательства (первичные реконструктивные операции на позвоночнике и спинном мозге, осте-осинтез поврежденных костей скелета).
Выводы. Проведение неотложных хирургических вмешательств, направленных на устранение жизнеугрожающих состояний впервые 6 часов и отсроченных операций в течение первых 3 суток у пострадавших с позвоноч-но-спинномозговыми повреждениями при политравме позволило сократить сроки искусственной вентиляции легких и стационарного лечения, получить в 65,3 % случаев удовлетворительный и хороший функциональный результат.
Ключевые слова: политравма; травма позвоночника; повреждения спинного мозга; травма грудной клетки; хирургическая тактика.
Objective - to optimize tactics of staged surgical treatment of spine and spinal cord injuries in polytrauma.
Materials and methods. The materials are based on treatment for 63 patients with dominating or concurrent injuries to the spine and the spinal cord in polytrauma. After complex examination the following combinations of injuries were found: a spine and spinal cord injury (SSCI) and traumatic brain injury (TBI) - 13 (20.6 %); SSCI and thoracic injury - 13 (20.6 %), SSCI, TBI and skeletal injury - 7 (11.2 %), SSCI and abdominal injury - 1 (1.6 %), SSCI, TBI, skeletal, thoracic and abdominal injuries - 29 (46 %). According to our common concept of medical assistance we carried out surgical treatment for 61 patients with polytrauma who received 150 prescribed surgeries for different anatomic locations in terms of identified combinations of injuries.
Results. Tactics of surgical treatment for patients with polytrauma consists in strict adherence to a diagnostic algorithm and substantiated sequence of surgical interventions with intensive care. The first stage (within 6 hours) includes emergent surgical interventions for elimination of life-threatening states (severe traumatic brain injury, thoracic and abdominal injuries with ongoing bleeding). During the following 3 days delayed interventions are realized (primary reconstructive operations for the spine and the spinal cord, osteosynthesis for skeletal injuries).
Conclusion. Realization of emergent surgical interventions for elimination of life-threatening states within the first 6 hours and delayed operations within 3 days for patients with spine and spinal cord injuries in polytrauma allowed reducing duration of artificial lung ventilation and hospital stay, with 65.3 % of satisfactory and good functional outcomes.
Key words: polytrauma; spinal injury; spinal cord injury; chest injury; surgical tactics.
В течение последних двух десятилетий отмечается значительный рост травматизма, не имеющий тенденции к снижению; и увеличивающаяся смертность населения в результате политравм приобрела характер бедствия и стала настоящей угрозой национальной безо-
пасности многих стран, в том числе и в Российской Федерации [1, 2].
Частота повреждений позвоночника, спинного мозга и его оболочек в мирное время составляет, по разным источникам, от 0,7 до 7,8 % случаев от всех повреждений опорно-двигательного аппарата [3],
при политравме количество данных повреждений возрастает до 14-20 % [4, 5]. В общей структуре политравмы торакальная травма составляет 23-56,9 %, а по некоторым данным и более 60 % [6, 7, 8]. Чаще всего у пациентов с политравмой определяются следующие домини-
■ ■ 1
ПОЛИТРАВМА
рующие сочетания повреждении: травма груди и позвоночно-спин-номгозговая травма (ПСМТ) или черепно-мозговая травма (24,6 %), травма груди и травмы конечностеИ (21,2 %), травма груди и живота (9,3 %) [9].
Среди погибших в 25-50 % случаев именно закрытая травма груднои клетки является непосредственнои причинои смерти. Причинами летальных исходов в 31 % являются нарушения функций и систем, вызванные непосредственно травмой, а в 25 % осложнения травмы, возникающие в различные периоды реакции организма на травму [10].
У пациентов с политравмой, у которых конкурирующими повреждениями являются закрытая травма груди и позвоночно-спинномозго-вая травма, развивается взаимоотя-гощающий синдром, приводящий к развитию полиорганной недостаточности. Вследствие наличия повреждений грудной клетки, приводящих к нарушению ее защитной каркасной функции оперативное лечение ПСМТ не всегда возможно в ранние сроки. Наиболее частыми ранними респираторными осложнениями торакальных повреждений при политравме являются пневмонии — 59,7 %, экссудативные плевриты — 50,0 %, свернувшийся гемоторакс — 9,6 % и эмпиема плевры - 16,0 % [9].
Хирургическая тактика лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме имеет свои особенности и осуществляется на основании подхода, который получил название «damage control» [11]. Сочетание травмы позвоночного столба и его содержимого с множественными повреждениями скелета, внутренних органов и тяжелой черепно-мозговой травмой, угрожающими жизни пострадавшего, приводит к необходимости проведения многоэтапного хирургического лечения. Первыми выполняются вмешательства, направленные на устранение жизнеу-грожающих повреждений, купирование травматического шока, стабилизацию общего состояния пациента, а в последующем проведение реконструктивных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге.
Цель — оптимизация тактики этапного хирургического лечения позвоночно-спинномозговых повреждений при политравме.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 2008-2014 гг. проведено лечение 63 пациентов с политравмой, у которых доминирующим или конкурирующим повреждением являлась позвоночно-спин-номозговая травма. Подавляющее большинство травмированных наиболее трудоспособного возраста от 21 года до 50 лет — 46 (73 %). Средний возраст больных — 35,9 ± 13,2 года. Две трети пострадавших (74,6 %) лица мужского пола. Бригадами скорой медицинской помощи в клинический центр доставлены 23 (36,5 %) пострадавших в сроки от 30 минут до трех часов от момента травмы. Специализированными бригадами ГАУЗ КО ОК-ЦОЗШ на реанимобиле из других лечебных учреждений в сроки от
6 часов до 4 и более суток транспортированы 40 (63,5 %) больных.
После проведенного комплексного обследования у всех пострадавших выявлены следующие варианты сочетания повреждений: позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) и черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 13 (20,6 %); ПСМТ и торакальная травма — 13 (20,6 %); ПСМТ, ЧМТ и скелетная травма -
7 (11,2 %); ПСМТ и абдоминальная травма — 1 (1,6 %); ПСМТ, ЧМТ, скелетная, торакальная, абдоминальная травма — 29 (46 %). Наибольшее количество повреждений приходилось на грудной отдел позвоночника — 42,9 % случаев, травмы шейного отдела позвоночника составили 31,7 % и поясничного отдела позвоночника — 25,4 % соответственно. По механизму травмы преобладал дорожно-транспортный — 29 (46 %) и производственный — 18 (28,6 %) травматизм.
Повреждения позвоночника выявлены у 58 пострадавших: Тип А (А1-3) составили 17 случаев, Тип В (В1-3) — 39, Тип С (С1) — в одном случае. Перелом зубовидного отростка С1 позвонка с подвывихом выявлен у одного травмированного. Тяжелые ушибы спинного мозга без костных повреждений позвоночного столба в 5 случаях. Оцен-
ку неврологических нарушений проводили по международной шкале ASIA/ISCSCI. У 43 (68,2 %) пациентов при обследовании по шкале ASIA/ISCSCI выявлены наиболее тяжелые нарушения функции спинного мозга, соответствующие типам А и В.
Хирургическая тактика лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга при политравме направлена на многоэтапное хирургическое лечение и заключается в строгом соблюдении алгоритма диагностики, обоснованности очередности хирургических вмешательств и интенсивной терапии.
Нам представляется целесообразным следующий подход к проведению оперативных вмешательств у больных с политравмой, когда выделяются две группы операций в остром периоде политравмы: 1.Неотложные операции, то есть те, которые «нельзя не делать». К ним относятся оперативные вмешательства, проводимые по поводу повреждений органов брюшной полости, при продолжающимся кровотечении в грудной полости, при компрессии головного и спинного мозга. К неотложным вмешательствам относятся операции, выполняемые при переломах бедер, нестабильных повреждениях таза, переломах плеча и ключицы в сочетании с тяжелой торакальной травмой, открытых переломах длинных трубчатых костей конечностей, при отрывах и размозжениях сегментов конечностей. 2.Отсроченные — операции, которые также необходимо проводить, но отложить на какое-то время. К таким операциям мы относим остеосинтез закрытых диафизарных переломов плеча, предплечья, голени, внутрисуставные переломы, переломы мелких трубчатых костей кисти и стопы со смещением отломков. В соответствии с принятой в нашей клинике концепцией оказания помощи, проведено оперативное лечение 61 пациента с политравмой, которым выполнено по показаниям 150 оперативных вмешательств на различных анатомических областях в зависимости от выявленных вариантов сочетания повреждений.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ближайшие результаты лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме оценивали на основании 100-балльной шкалы Карновского.
В результате проведенного комплексного лечения ближайшие результаты прослежены у 49 пациентов в сроки от 3 месяцев до 1 года.
Средние сроки стационарного лечения составили — 60,5 ± 31,5 дня.
У больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при политравме неудовлетворительные результаты лечения получены в 34,7 % случаев (от 0 до 40 баллов), средний балл по шкале Карнов-ского составил 32,1 ± 6,1: полное отсутствие динамики в неврологическом статусе и прогрессирование заболевания (у одного больного — усиление спастического нижнего парапареза). У 28 (57,1 %) пациентов результат оценен как удовлетворительный (от 50 до 80 баллов), средний балл — 75,5 ± 7,8. Критерием оценки служили: улучшение чувствительности ниже уровня повреждения, появление минимальных активных движений, увеличение силы мышц конечностей, восстановление функции тазовых органов, активизация пациента, улучшение самообслуживания. Однако, несмотря на то, что у таких больных трудоспособность утрачена, они могут себя обслуживать, способны проживать в домашних условиях. У 8,2 % пациентов результат оценен как хороший (от 90 до 100 баллов), средний балл по шкале Карновского — 96,7 ± 1,9. У пациентов сохранена нормальная ежедневная активность, медицинская помощь им не требуется.
В остром периоде с позвоноч-но-спинномозговой травмой умерло 11 пациентов с диагнозом: «Политравма, позвоночно-спинномозго-вая травма в сочетании тяжелой черепно-мозговой травмой, скелетной, торакальной и абдоминальной травмой». Средний возраст умерших — 38,3 ± 13,7 года. При поступлении состояние больных было крайне тяжелое. Средние сроки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 12,4 ± 8,5 дня. Основной причи-
ной смерти явилось развитие полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной) — 9 пациентов; в 4 случаях смерть наступила в результате развития тромбоэмболии легочной артерии; в одном случае в результате тампонады сердца.
Примером многоэтапного хирургического лечения больных с позво-ночно-спинномозговой травмой при политравме служит случай лечения пострадавшего с травмой позвоночника и спинного мозга в сочетании с тяжелой травмой грудной клетки.
Пациент Р. 31 года, история болезни № 15866/14, поступил в приемное отделение ГАУЗ КО ОК-ЦОЗШ 21.11.2014 года. При поступлении активно жалоб не предъявляет, пациент на искусственной вентиляции легких.
Из анамнеза травмы выяснено: травма автодорожная, 21.11.2014 г. около 11 часов дня. Пациент находился в качестве водителя легкового автомобиля, не справился с управлением, съехал в кювет, перевернулся. С места ДТП пострадавший доставлен бригадой СМП в приемное отделение городской больницы г. Мыски. Пациент осмотрен дежурным травматологом, хирургом, анестезиологом. Проведено рентгенологическое обследование. Госпитализирован в отделение реанимации с DS: «Тяжелая соче-танная травма. Позвоночно-спин-номозговая травма, нестабильный многооскольчатый компрессионный перелом тела L1 позвонка со сдавлением спинного мозга. Нестабильный компрессионно-осколь-чатый перелом тела L5 позвонка. Перелом поперечных отростков ТЬ9-11 слева. Перелом остистого отростка ТЬ12, L2-l3 позвонков. Перелом поперечных отростков L2-L3-L4 позвонков. Правосторонняя нижняя моноплегия. Посттравматический ушиб легких с обеих сторон, пневмоторакс с обеих сторон, минимальный гемоторакс слева. Закрытый перелом Ш-УШ ребер справа со смещением отломков. Закрытый перелом У-Х11 ребер слева со смещением отломков. Сотрясение головного мозга. Ушибленные ссадины волосистой части головы. Травматический шок III ст. Спи-нальный шок. Дежурным травма-
тологом проведено дренирование обеих плевральных полостей по Бюлау».
По согласованию с администрацией центра бригадой постоянной готовности транспортирован в приемное отделение ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. При поступлении пациент осмотрен дежурным нейрохирургом, травматологом, хирургом. По экстренным показаниям госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При поступлении общее состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена полученной политравмой (позвоночно-спинномозговой травмой, тяжелой торакальной травмой, грубой неврологической симптоматикой, дыхательной недостаточностью). Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, холодные при пальпации. Пациент на ИВЛ через интубационную трубку, дыхание резко ослаблено по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. АД = 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 86 у/мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий во всех отделах. Перистальтика кишечника выслушивается. Мочевыделение по катетеру.
Локально: В области грудной клетки с обеих сторон установ-ленны плевральные дренажи в II и VII межреберьях. По дренажам сброса воздуха не определяется. Визуально определяется умеренно выраженная деформация грудопо-ясничного отдела позвоночника.
Неврологический статус: Сознание угнетено на фоне медикаментозной седации. Контакту недоступен. Лицо иннервировано симметрично. Глазные щели равны. Зрачки средней величины, в срединном положении, OD = OS, фотореакции отчетливые. Тонус в верхних конечностях достаточный, силу мышц верхних конечностей определить не представляется возможным. СХР с верхних конечностей живые, без разницы по сторонам. Тонус в нижних конечностях низкий, СХР угнетены, D = S, определить силу мышц не представляется возможным. Опре-
ПОЛИТРАВМА
делить степень чувствительных нарушений технически не возможно. Патологической и менингеальной симптоматики нет.
Проведено обследование: 1.Рентгенография ОКГ в прямой проекции и СКТ грудной клетки: Множественные переломы ребер с обеих сторон: 1У-УШ справа по задней и средней подмышечной линиям, флотирующие 1У-У ребра, дополнительно по средне-ключичной линии, со смещением отломков по ширине до 1/2-2/3; Ш-Х1 ребер слева по лопаточной линии без смещения отломков. 2-х сторонний пневмоторакс, с коллабирова-нием до 1/3-1/2 обеих легких, больше в нижне-передних отделах. 2-сторонний гемоторакс, минимальный объем. Массивное кровоизлияние в нижней доле левого легкого, с признаками разрыва сегментарных ^6^10) и субсегментарных бронхов. Небольших размеров нижне-ба-зальная инфильтрация в правом легком. Средостение расположено срединно. КТ признаков выпота в полости перикарда нет (рис. 1а).
2.СКТ поясничного отдела позвоночника: Многооскольчатый перелом тела L1, взрывного типа, снижение высоты до 2/3 от ТЫ2, со смещением фрагментов в сторону позвоночного канала, стенозированием последнего более 2/3, перелом дуг, левого поперечного и остистого отростка L1. Переднелатеральный (вправо) вывих ТЫ2, до 1/41/3 краниальной площадки L1, с переломом нижне-суставных отростков ТЫ2 слева, верхне-су-ставных отростков L2-L3 с обеих сторон и L4 справа, со смещением отломков. Компрессино-про-дольный перелом тела L5, с фрагментацией верхне-передне-го отдела, клиновидной деформацией 1 степени, без стенози-рования позвоночного канала. Задняя медиальная травматическая грыжа межпозвонкового диска L4-L5, до 0,8 см, с компрессией дурального мешка (рис. 1Ь).
3. Рентгенография костей черепа: На краниограммах в 2 проекциях костно-травматических повреждений костей свода черепа не выявлено.
На основании общего осмотра, данных рентгенологических методов обследования выставлен DS: «Политравма: Закрытая по-звоночно-спинномозговая травма. Компрессионно-оскольчатый, нестабильный, взрывной перелом тела L1 позвонка (тип А3), подвывих Th12 позвонка. Компре-сионно-продолный нестабильный перелом тела L5 позвонка. Переломом нижне-суставных отростков Th12 слева, верхне-суставных отростков L2-L3 с обеих сторон и L4 справа, со смещением отломков. Нарушение проводимости по спинному мозгу с уровня Th12 сегмента ASIA - A. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Сотрясение головного мозга. Тяжелая торакальная травма: Закрытый осложненный перелом 4-8 справа (флотирующие IV-V ребра), III-XI ребер слева без смещения отломков. 2-сторонний пневмоторакс, с коллабированием до 1/3-1/2 обоих легких. 2-сторонний гемоторакс, минимальный объем. Массивное кровоизлияние в нижней доле левого легкого, разрыв сегментарных (S6,S10) и субсегментарных брон-
Рисунок 1
Пациент Р. 31 года: а — МСКТ органов грудной клетки с 3D — реконструкцией при поступлении; Ь — МСКТ поясничного отдела позвоночника при поступлении.
Figure 1
The patient R., age of 31: a — chest MSCT with 3D reconstruction at admission; b — lumbar MSCT at admission
хов. Ушиб сердца. Травматический шок».
С целью определения тактики лечения пациента проведен консилиум в составе врачей дежурной бригады. Учитывая тяжесть состояния больного, нарастающую дыхательную недостаточность вследствие тяжелой торакальной травмы, множественных переломов ребер с обеих сторон, нарастающий пневмоторакс, несостоятельность ранее проведенного дренирования обеих плевральных полостей по Бюлау, наличие клинических признаков продолжающегося кровотечения из поврежденной ткани левого легкого, консилиум определил следующую тактику этапного хирургического лечения:
1. Под контролем торакоскопии провести повторное дренирование обеих плевральных полостей. С целью восстановления каркасной функции грудной клетки выполнить остеосинтез ребер с обеих сторон.
2.С целью исключения повреждений органов брюшной полости провести диагностическую лапароскопию.
3. После проведенного вмешательства в динамике провести ФБС.
4.22.11.2014 г. выполнить СКТ ОГК.
5.При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, купирования 2-стороннего пневмоторакса, расправления ткани обеих легких и стабилизации общего состояния выполнить ре-позиционно-стабилизирующее оперативное вмешательство на поврежденных сегментах позвоночного столба.
По экстренным показаниям 21.11.2014 г. выполнена операция: 1. Диагностическая лапароскопия — повреждений органов брюшной полости не выявлено. 2. Эндовиде-оторакоскопия, ревизия, санация, повторное дренирование обеих плевральных полостей. Остеосин-тез IV, VI ребер справа, IV ребра слева (рис. 2а). Были выявлены места наибольшего повреждения грудной клетки, приводящей к нарушению ее каркасности. К таким повреждениям были отнесены переломы IV, V ребер справа по передней аксиллярной линии, так
как они приводили к флотации данного сегмента. Также было принято провести остеосинтез IV ребра слева, так как вследствие значительного смещения отломков была повреждена ткань левого легкого. Участки выбранных переломов были промаркированы, в их проекции сделаны кожные разрезы размером до 6 см. Проведена открытая репозиция, остеосинтез переломов оригинальным фиксатором — пластиной с угловой стабильностью (Патент N 126260 Российская МПК А61В. Полезная модель — пластина для остеосинтеза при множественных флотирующих переломах ребер заявление от 02/08/2012, опубликовано 27.03.2013).
25.11.2015 г. выполнена операция: Нижняя трахеостомия.
После купирования двустороннего пневмоторакса, расправления ткани обеих легких и стабилизации общего состояния 28.11.2014 года проведена операция: Ламинэкто-мия L1 позвонка, удаление костных отломков из позвоночного канала, задняя декомпрессия спинного мозга, ревизия спинного мозга, пластика дуральнгого мешка с использованием микрохирургической техники, транспедикулярная фиксация Th12-L2 позвонков (рис. 2b). После выполнения задней и частично передней декомпрессии позвоночного канала на уровне L1 позвонка выявлено отсутствие эпидуральной клетчатки, грубая деформация дурального мешка, справа по боковой поверхности определяется дефект твердой мозговой оболочки размером 3,0 х 0,4 см с пролабированием в область дефекта корешков спинного мозга. Под оптическим увеличением с использованием операционного микроскопа OPMI Pentero (Carl Zeiss) выделен и удален костный фрагмент тела L1 позвонка размером 2,0 х 1,0 см. Проведена пластика дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой, трансплантат фиксирован обвивным сосудистым швом нитью пролен 6/0 (рис. 2b). Дуральный мешок лежит свободно, отмечается его наполнение ликвором. Общее время операции составило 2 часа.
Лечение в отделении реанимации осуществлялось в течение 31 кой-
ко-дня. Пациенту проводилась искусственная вентиляция легких на протяжении 18 суток. На 26-е сутки от момента поступления трахеосто-мическая трубка удалена, пациент переведен на самостоятельное дыхание через естественные дыхательные пути. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. В последующем пациент переведен для дальнейшего лечения в отделение нейрохирургии № 2, где продолжено интенсивное лечение. Восстановительное лечение проводилось по индивидуальной программе. На фоне проводимого лечения положительная динамика. Отмечается появление чувствительности в ногах в виде жжения, неприятных ощущений, минимальные движения в левой нижней конечности со спастическим компонентом. Выписан на долечивание у врача невролога и реабилитолога в санатории «Топаз» по месту жительства.
Пациент повторно госпитализирован в отделение нейрохирургии № 2 для проведения второго этапа хирургического лечения через 90 дней.
Жалобы при поступлении: на отсутствие активных движений в правой нижней конечности, ограничение движений в левой нижней конечности, снижение чувствительности в нижних конечностях.
Неврологический статус на момент поступления: Сознание ясное, адекватен, ориентирован в месте и времени. Контакту доступен. Положение активное, сидит в кровати, передвигается на кресле-каталке. Лицо иннервировано симметрично. Глазные щели равны. Зрачки средней величины, в срединном положении, OD = OS, фотореакции отчетливые. Тонус и сила мышц в верхних конечностях достаточные, D = S. СХР с верхних конечностей живые, без разницы по сторонам. Определяется гипотрофия мышц обеих нижних конечностей, больше справа. Тонус в нижних конечностях понижен, S > D. Сила мышц в правой нижней конечности 0-1 балла, в левой нижней конечности — 2 балла. СХР снижены справа, слева средней живости. Гипостезия с гиперостезиями с уровня пупка.
|
20
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 2
Пациент Р. 31 года: а — рентгенография органов грудной клетки — после I этапа хирургического лечения (накостный остеосинтез IV-VI ребер справа, IV ребра слева); b — МСКТ поясничного отдела позвоночника — после II этапа хирургического лечения (декомпрессивной ламинэктомии L1 позвонка, ревизии спинного мозга, пластики дурального мешка, задней транспедикулярной фиксации Th12-L2). Figure 2
The patient R., age of 31: a — chest X-ray — after 1st stage of surgical treatment (internal osteosynthesis of ribs IV-VI to the right and the rib IV to the left); b — lumbar MSCT — after 2nd stage of surgical treatment (decompressive laminectomy for L1, revision of spinal cord, dural sac plastics, posterior transpedicular fixation for Th12-L2).
Рисунок 3
Пациент Р. 31 года. МСКТ поясничного отдела позвоночника — после III этапа оперативного лечения (удаления тела L1 позвонка, передней декомпрессии спинного мозга, переднего межтелового спондилодеза Th12-L2 позвонков раздвижным межтеловым кейджем). Figure 3
The patient R., age of 31. Lumbar MSCT — after 3rd stage of surgical treatment (removal of L1 vertebral body, anterior decompression of spinal cord, anterior interbody fusion for Th12-L2 with expansible interbody cage).
Патологической и меингиальной симптоматики нет.
Пациенту 21.05.2015 г. под ЭТН выполнена операция: Декомпрес-сивно-стабилизирующее вмешательство с фиксацией позвоночника дорсальными или вентральными имплантами: Торакотомия справа с резекцией X ребра. Удаление тела Ь1 позвонка, передняя декомпрессия спинного мозга. Передний межтеловой спондилодез ТЫ2-Ь2 раздвижным межтеловым кейджем (рис. 3).
Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 1 койко-дня. Плевральный дренаж удален на вторые сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. С третьих суток после проведенной операции начато восстановительное лечение по индивидуальной программе.
На фоне проведенного лечения отмечается постепенный регресс проводниковых расстройств в виде появления и постепенного увеличения объема движений в проксимальных отделах нижних конечностей и улучшение чувствительности в них. Восстановление функции тазовых органов, сократительной
способности мышц обеих бедер и голеней. Стоит с опорой на посторонние предметы, передвигается
в коляске (рис. 4). Общий срок стационарного лечения пациента, включая две госпитализии, соста-
Рисунок 4
Пациент Р. 31 года. Ближайший функциональный результат лечения. Figure 4
The patient R., age of 31. The short term functional results.
вил 78 койко-дней. Ближайший результат лечения оценен как удовлетворительный, результат по шкале Карновского 87 баллов.
Приведенный клинический пример показывает, что предложенный алгоритм многоэтапного хирургического лечения с использованием микрохирургических технологий в лечении тяжелой травмы позвоночника и спинного мозга при политравме позволяет достичь положительного результата.
ВЫВОДЫ:
1.Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения, имеющего возможность оказания комплексной высокотехнологичной хирургической, травматологической, нейрохирургической помощи.
2.Проведение неотложных хирургических вмешательств, направленных на устранение жизнеу-грожающих состояний в первые 6 часов и отсроченных операций в течение первых 3 суток у пострадавших с позвоночно-спин-номозговыми повреждениями при политравме позволило сократить сроки искусственной вентиляции легких и стационар-
ного лечения, получить в 65,3 % случаев удовлетворительный и
хороший функциональный результат.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk : Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.)
2. Gumanenko EK, Kozlov VK. Polytrauma: traumatic disease, immune dysfunction, a modern strategy of treatment. Moscow : GEOTAR Media Publ., 2008. 608 p. Russian (Гуманенко Е.К., Козлов В.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. 608 с.)
3. Stepanov GA. New methods of reconstructive microsurgery for severe injuries to the spinal cord. Moscow : SCIENCE-PRESS Publ., 2011. 120 p. Russian (Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме. М. : САЙНС-ПРЕСС, 2011. 120 с.)
4. Samokhvalov IM, Badalov VI, Petrov AN, Rud AA, Grebnev DG, Petrov YuN. The causes of complications and unsatisfactory outcomes in severe concomitant spinal injuries in level I trauma center. Infection in Surgery. 2012; 10 (3): 12-16. Russian (Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Петров А.Н., Рудь А.А., Гребнев Д.Г.,
Петров Ю.Н. Причины осложнений и неблагоприятных исходов при тяжелых сочетанных травмах позвоночника в травмо-центре I уровня // Инфекция в хирургии. 2012. Т. 10, № 3. С. 12-16.)
5. Shchedrenok VV, Yakovenko IV, Moguchaya OV. The clinical organizational aspects of concomitant traumatic brain injury. Saint Petersburg : The publishing office by Polenov Neurosurgery Institute, 2010. 435 p. Russian (Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы. Санкт-Петербург : Издательство ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 2010. 435 с.)
6. Gumanenko EK, Samokhvalov IM. Military field surgery of local wars and armed conflicts. Moscow : GEOTAR Media Publ., 2011. 672 p. Russian (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. М. : ГЭОТАР Медиа, 2011. 672 с.)
7. Concomitant mechanical injury : the manual for doctors. Tulupov AN, editor. Saint Petersburg : Stiks Publ., 2012. 393 p. Russian (Сочетанная механическая травма : руководство для врачей / под ред. А.Н. Тулупова. СПб. : Стикс, 2012. 393 с.)
8. Sharma OP, Oswanski MF, Jolly S, Lauer SK, Dressel R, Stombaugh HA. Perils of rib fractures. Am. Surg. 2008; 74 (4): 310-314.
■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
9. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 462-468.
10. Sharipova IA. Polytrauma. V. 1: The general and intrathoracic complications. Moscow : RAMS Publ., 2008. 296 p. Russian (Шарипов И.А. Политравма. Т. 1: Общие и внутригрудные осложнения. М. : Издательство РАМН, 2008. 296 с.)
11. Shchedrenok VV, Dorovskikh GN, Moguchaya OV, Anikeev NV, Sebelev KI, Yakovenko IV. Clinical radial diagnostics of isolated and concomitant traumatic brain injury. Saint Petersburg : Publishing office by Polenov Neurosurgery Institute, 2012. 448 p. Russian (Щедренок В.В., Доровских Г.Н., Могучая О.В., Аникеев Н.В., Себелев К.И., Яковенко И.В. Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы. СПб.: Издательство ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 2012. 448 с.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Якушин О.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед нейрохирурги- Yakushin O.A., candidate of medical science, traumatologist-
ческого отделения № 2, государственное автономное учреждение orthopedist, neurosurgery department N 2, Regional Clinical Center of
здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Пронских Ал.А., врач травматолог-ортопед отделения травма- Pronskikh Al.A., traumatologist-orthopedist, department of
тологии и ортопедии № 1, государственное автономное учреждение traumatology and orthopedics N 1, Regional Clinical Center of Miners'
здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий нейрохирургическим от- Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery department N 2,
делением № 2, государственное автономное учреждение здравоох- Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
ранения Кемеровской области «Областной клинический центр охра- Russia.
ны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Федоров М.Ю., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отде- Fedorov M.Yu., candidate of medical science, head of neurosurgery
лением № 1, государственное автономное учреждение здравоохра- department N 1, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection,
нения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны Leninsk-Kuznetsky, Russia.
здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Якушин О.А., 7-й Микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеров- Yakushin O.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
ская область, 652509 652509
Тел: +7 (384-56) 2-40-16 Tel: +7 (384-56) 2-40-16
E-mail: avn1952@rambler.ru E-mail: avn1952@rambler.ru
