CC BY
48
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
Д.Ю. Комелягин, А.В. Петухов, С.А. Дубин, А.В. Дергаченко, Ф.И. Владимиров,
В.Г. Слипенко, Д.В. Хаспеков, А.В. Дергаченко, О.А. Пачес, Е.И. Фокин, А.В. Иванов, Х.Я. Вафина, А.В. Пасечников, И.А. Строгонов, Е.В. Стрига
Детская городская клиническая больница святого Владимира, Москва, Российская Федерация Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова,
Москва, Российская Федерация
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,
Москва, Российская Федерация
Возможности лечения детей с обширными лимфатическими и лимфовенозными мальформациями в области головы и шеи
Актуальность. Пациенты с обширными лимфатическими (ЛМ) и лимфовенозными (ЛВМ) мальформациями в челюстно-лицевой области являются одной из самых сложных групп пациентов.
Цель. В настоящее время отсутствует единая классификация данных образований и, следовательно, четко выработанная тактика лечения. Это заставляет искать новые способы диагностики и лечения патологии.
Материалы и методы. В ДГКБ св. Владимира с января 2014 по сентябрь 2015 г. проведено лечение 9 детей с обширными пороками развития сосудов головы и шеи. Из них 7 мальчиков (77,8%) и 2 девочки (22,2%); 5 детей с ЛМ; 4 — с ЛВМ. Возраст — от 1 дня жизни до 7 лет. У всех пациентов была смешанная форма порока развития: у 5 (55,6%) локализовался в области дна полости рта, языка, а также в крыловидно-челюстных пространствах, у 2 (22,2%) — в орбитальной, лобной, щечной зонах, в области скатов носа, у 2 (22,2%) — в околоушно-жевательной, щечной, поднижнечелюстных областях. У всех пациентов отмечалось тотальное поражение тканей. Ранее лечение не проводилось 2 (22,2%) больным, проводилось лечение (гормонотерапия, рентгенотерапия, радиочастотная абляция, склеротерапия, хирургическое лечение) в других клиниках 7
(77,8%) детям. Трое были носителями трахеостомы, 1 ребенок — гастростомы.
Всем пациентам было проведено комплексное обследование: УЗИ, МРТ, КТ с контрастированием, фиброларингоскопия.
Показаниями к хирургическому методу лечения были наличие микрокистозной формы ЛМ, отсутствие эффекта от склерозирующей терапии при смешанной форме ЛМ и ЛВМ, наличие обширной ЛМ или ЛВМ дна полости рта, наличие большого объема патологических тканей после других методов лечения.
Всем пациентам проведено хирургическое лечение в условиях общей анестезии. Длительность операций составила от 2 до 12 ч. Целью операций было удаление патологических тканей с одномоментной пластикой и устранением дефекта тканей.
Результаты. Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хороший результат был получен у 6 (66,7%), удовлетворительный — у 2 (22,2%), неудовлетворительный — у 1 (11,1%) пациента.
Выводы. У пациентов с обширными смешанными формами ЛМ и ЛВМ, по нашему мнению, наиболее эффективным методом лечения является хирургический. Склерозирующая терапия может применяться в качестве этапа лечения детей с данной патологией.
285
А.В. Коновалов, Е.И. Клещенко, О.Э. Чулков, М.В. Мельников, Д.А. Щербаков
Детская краевая клиническая больница Департамента здравоохранения Краснодарского края,
Краснодар, Российская Федерация
Онкогенетика в работе детского онколога
Цель: выяснить, случайно ли возникновение двух различных злокачественных опухолей у двухлетнего ребенка в течение его жизни?
Материалы и методы. В условиях ГБУЗ «ДККБ» девочке С. в возрасте 1 года 4 мес впервые верифицирован диагноз: «Нефробластома
слева, T2N0M0, 2-я стадия». Проведено комплексное лечение в соответствии с протоколом лечения SIOP-2001: предоперационная химиотерапия, операция в объеме туморнефруретерэктомии (пульсогемоиндикация: конгенитальная мезобла-стическая нефрома), послеоперационное хими-
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
286
отерапевтическое лечение. После окончания лечения ребенок регулярно обследовался амбулаторно в условиях краевого детского диагностического центра.
В ходе очередного обследования в возрасте 2 лет 4 мес (спустя 1 год после диагностирования первичной опухоли) выявлена солидная опухоль головки поджелудочной железы, а также множественные шаровидные солидные объемные образования в легких с обеих сторон. Рецидив мезобластической нефромы казался маловероятным. Выполнена операция: энуклеация опухоли головки поджелудочной железы. Получен результат пульсогемоиндикации: неклассифицируемая незрелая злокачественная опухоль с признаками нейрогенной дифференцировки, нельзя исключить опухоль из группы злокачественных опухолей оболочек периферических нервов (MPNST), в частности нейросаркому. Таким образом, ребенку верифицирован диагноз второй в его жизни злокачественной опухоли: «Незрелая злокачественная опухоль с признаками нейрогенной дифферен-цировки головки поджелудочной железы (MPNST), pT1N1M1, IV стадия. МТС в легких».
Проведено комплексное противоопухолевое лечение в соответствии с протоколом CWS-2002 для групп высокого риска (25 нед ХТ; hoch-risiko-gruppe). Ребенок еще дважды оперирован по поводу метастатических очагов в легких (гистологически подтверждены метастатические очаги с патоморфозом 3-й степени). В настоящее время в течение 8 мес пациентка регулярно обследуется в условиях краевого детского диагностического центра; до настоящего времени данных за активизацию какого-либо опухолевого процесса нет.
Результаты. Обсудили пациента с ГБОУ ВПО «ПСпбГМУ им. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург) и решили выполнить молекулярно-генетическое исследование.
Получен результат секвенирования экзома (27-й экзом 13-й хромосомы): в гене BRCA2 хромосомы 13 выявлена мутация c.10096_10097insT в гетерозиготном состоянии. Мутации в данном гене приводят к раку поджелудочной железы (OMIM 613347). Тип наследования — аутосомно-доми-нантный. Выявленная мутация ранее не описана.
Существует тонкое равновесие между самообновлением идифференцировкой. Неопластическая трансформация (называемая также туморогенезом) рассматривается как процесс, посредством которого клетки претерпевают такие изменения,
как бесконтрольная клеточная пролиферация; утрата «пограничной точки» (check point-контроль), при помощи которой возможны накопление хромосомных аберраций и геномная анеуплоидия; неправильно регулируемая дифференцировка. Обычно полагают, что эти изменения вызываны, по крайней мере, одним генетическим повреждением — точечной мутацией, делецией или транслокацией, разрушающим либо ген-супрессор опухоли, либо онкоген. В опухолевых клетках гены, супрессирующие опухоль, становятся «молчащими». Онкогены активируются посредством доминантных мутаций или сверхэкспрессии нормального гена (протоонкогена). Наследственные формы рака или гемобластозов соответствуют этой точке зрения: ярким примером наследственного характера опухоли у детей является ретинобластома.
У нашей пациентки в гене BRCA2 хромосомы 13 была выявлена мутация. Указанный ген относится к генам-супрессорам онкогенов. Мутации в гене BRCA2 могут приводить также к анемии Фанкони, новообразованиям группы комплементации Д1, раку простаты, опухоли Вильмса, раку молочной железы, раку яичников, глиобластоме, медуллобластоме, Pre-B-cell acute lymphoblastic leukemia. Этим, вероятно, и объясняется возникновение двух разных злокачественных опухолей у пациентки.
Выводы. Предлагаем для обсуждения возможные выводы.
В случае возникновения у ребенка второй злокачественной опухоли иной природы выполнять молекулярно-генетические исследования.
В случае выявления мутаций в онкогенах или генах-супрессорах туморогенеза у ребенка необходимо обследование родителей и ближайщих родственников для исключения аналогичной патологии. Считаем целесообразным обсуждение скрининговых программ для указанных групп.
Необходимо проводить наблюдение и регулярное обследование за ребенком с молекулярногенетическим дефектом не только в течение 5 лет после окончания лечения, а пожизненно, так как очень высок риск нового злокачественного опухолевого процесса.
Вероятно, подавляющее большинство злокачественных опухолей, в том числе у детей, вызывается генетическим дефектом. Это делает необходимым развитие молекулярно-генетических лабораторий в регионах, а также специальности онкогенетика.
