CC BY
48
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА (ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ)
А.А. Соколов1, В.Н. Дембровский2, Е.Ю. Красильникова3
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, ООО «АлексионФарма», Московская область, Институт Евразийского Экономического Союза, Москва
Представлены результаты анализа оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с болезнью Вильсона (гепатолентикулярной дегенерацией), в том числе обобщенные данные региональных сегментов регистра, существующие нормативно-правовые документы. Сформулированы предложения по совершенствованию медицинской помощи и лекарственного обеспечения.
Ключевые слова: болезнь Вильсона, гепатолентикулярная дегенерация, редкие болезни, лекарственное обеспечение, медицинская помощь
Данное сообщение является продолжением публикации материалов проведенного исследования и посвящено болезни Вильсона [1].
Болезнь Вильсона (БВ) (синонимы: болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) — это тяжелое прогрессирующее наследственное
1 Соколов Алексей Альбертович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского, СЗГМУ им. И.И. Мечникова; исполнительный директор Национального Совета экспертов по редким болезням; 194017, Санкт-Петербург, пр. Энгельса, д. 50—60; e-mail: dr.sokolov@list.ru.
2 Дембровский Виталий Николаевич — директор по стратегическому развитию ООО «АлексионФарма»; 143421, Россия, Красногорский р-н, Московская область, 26-км автодороги «Балтия»; e-mail: dembrovskiyv@alxn.com.
3 Красильникова Елена Юрьевна — руководитель Центра изучения и анализа проблем народонаселения, демографии и здравоохранения Института ЕврАзЭС; 105066, Москва, 1-й Басманный пер., д. 6, корп. 4; тел.: +7-985-999-97-55; e-mail: info@eurasec.com.
аутосомно-рецессивное заболевание из группы нарушений обмена веществ с мультисистемными проявлениями и возможным кризовым течением. В основе заболевания лежит нарушение экскреции меди из организма, приводящее к избыточному накоплению этого микроэлемента в тканях и сочетанному поражению паренхиматозных органов (прежде всего печени) и головного мозга (преимущественно подкорковых ядер). Наиболее частые проявления — это поражение печени и нейропсихические нарушения. Также могут поражаться глаза, сердце, почки, возникать эпизоды гемолиза. Наиболее тяжелая форма — фульминантная печеночная недостаточность или «вильсоновский» криз, летальность при ней достигает 70%.
БВ имеет код по МКБ 10 — Е83.0 нарушения обмена меди. Код по классификации редких заболеваний европейской базы данных Orphanet — 0ИРНА905. Распространенность БВ по данным Orphanet составляет 1—9 случаев на 100 ООО населения (в среднем 1 на 25 000), ежегодная час-
тота выявления новых случаев — от 1 на 30 000 до 1 на 100 000 населения [2]. Носителем дефектного гена по ориентировочным оценкам является каждый 90—100-й человек (~1% населения).
В настоящее время в нашей стране это самое «дешевое» заболевание из Перечня жизнеугро-жающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности [3], куда включены 24 нозологические группы по МКБ-10 (далее «группа 24 заболеваний»), с точки зрения стоимости основной патогенетической терапии (но не лечения осложнений). Возможно, именно поэтому интерес к этому заболеванию крайне мал как со стороны медицинского сообщества, организаторов здравоохранения, так и со стороны фармацевтических фирм.
Результаты проведенного исследования показали, что в 2012—2013 гг. в региональных сегментах регистра в 47 субъектах РФ, предоставивших информацию и в которых проживает 69,7% населения РФ, было зарегистрировано всего 359 пациентов с диагнозом БВ. Из них детей — 56 человек (15,6%), что составило 0,5% от всех пациентов в региональных сегментах регистра заболеваний из «группы 24 заболеваний» в данных регионах [4].
Таким образом, официальная распространенность БВ на конец 2013 г. 0,36:100 000 населения (3,59:1 000 000). Близкие к этому показатели (575 пациент в 76 субъектах РФ — распространенность 0,4:100 000 населения) были получены в исследовании, проведенном экспертным советом по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике [5]. Данные величины ниже эпидемиологических данных, встречающихся в научных публикациях, исследованиях и обзорах за рубежом [2, 6]. Другая информация о встречаемости БВ в РФ в настоящее время отсутствует. В СССР по данным Е.Д. Марковой и Р.В. Магжанова (1990) распространенность БВ в разных областях и республиках колебалась от 0,29:100 000 в Мордовии до 2,6:100 000 в Кемеровской области [7]. Различия могут быть связаны с разным содержанием меди в окружающей среде (в Кемеровское области содержание меди в окружающей среде повышено), что может обусловливать разную ско-
рость накопления меди в организме и разнообразную клиническую картину заболевания.
Относительно небольшое число пациентов с БВ в регистре связано с их недостаточной выяв-ляемостью и статистическим учетом, что свидетельствует о серьезных проблемах с исполнением приказа МЗ РФ от 19.11.2012 г. № 950н «О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их представления» [8].
Из 359 пациентов с БВ, зарегистрированных в региональных сегментах регистра в 47 субъектах РФ в 2012—2013 гг. группу инвалидности имели 237 пациентов (66,0%): I группу — 42 человека, II группу — 79, III группу — 83, статус ребенка-инвалида — 33. За 2012—2013 гг. умер 1 человек и летальность составила 0,3%.
В лечении, по данным региональных организаторов здравоохранения, нуждались 252 (70,2%) пациента. Учитывая хроническое прогрессирующее течение заболевания, такой уровень нуждаемости вызывает вопросы. Из них обеспечены лекарственными препаратами были 220 человек (87,3%). В среднем затраты на лекарственное обеспечение 1 пациента составили в 2012 г. 12,3 тыс. руб., в 2013 г. — 23,2 тыс. руб.
Для лечения БВ в РФ зарегистрирован только один лекарственный препарат — D-пеницилла-мин (Купренил). Месячная стоимость лечения — около 1400 руб. При непереносимости D-пени-цилламина или его побочных эффектах в мире применяется другой препарат с более мягким действием — триентин, но в РФ он не зарегистрирован.
Второй препарат патогенетической терапии — это сульфат цинка (Цинктерал). Ацетат цинка и ацетат цинка дигидрат в нашей стране не зарегистрированы, а другие препараты цинка для лечения БВ не подходят. Месячная стоимость лечения — около 600 руб.
Годовая стоимость лечения неосложненных форм БВ составляет около 20—30 тыс. руб. Стоимость лечения осложнений, например пересадка печени, может превышать 4 млн руб. Для достижения клинического и экономического эффекта при БВ необходимы диагностика на
ранних стадиях и адекватное лечение с адекватным мониторингом.
Необходимо подчеркнуть, что ввиду проблем с лабораторной диагностикой лечение не монито-рируется. Отсутствует система диспансерно-ди-намического наблюдения за пациентами с уже установленным диагнозом БВ.
Проведенный анализ показал наличие большого количества организационно-нормативных проблем в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с БВ.
В настоящее время МЗ РФ утвержден только стандарт специализированной медицинской помощи (СМП) детям при нарушениях обмена меди (болезни Вильсона) [9]. Дебют заболевания приходится на детский возраст с преобладанием абдоминальных форм БВ, то есть поражением печени. Согласно СМП, средний срок лечения — 21 день. Следует отметить, что СМП для взрослых больных с БВ до сих пор отсутствует.
Анализ СМП (табл. 1) показал, что в него включены специализированные лабораторные методы фенотипической диагностики — исследование церулоплазмина и меди плазмы крови и меди мочи. Однако частота исследования меди плазмы крови не соответствует частоте исследования церулоплазмина. При изолированном исследовании церулоплазмина невозможно рассчитать «нецерулоплазминовую» свободную медь, которая является основным фактором патогенеза заболевания. Для диагностики заболевания запланировано только однократное исследование меди в моче, то есть не предусмотрена проба с D-пеницилламином (повторное исследование меди в суточной моче на фоне приема тестовой дозы комплексона), позволяющая выявить факт выделения меди из тканей в кровь, косвенно свидетельствующий об ее тканевых запасах. Моле-кулярно-генетические методы диагностики в СМП не вошли.
Несмотря на то что лабораторные методы фе-нотипической диагностики и мониторинга БВ не являются сложными и дорогостоящими, однако из-за небольшой потребности они очень слабо внедрены в лечебных учреждениях страны. Это крайне ограничивает возможность диагностики, своевременного выявления пациентов, адекватного мониторинга лечения. Последнее приводит к увеличению количества побочных эффектов и осложнений терапии, более быстрому прогрес-
сированию заболевания, росту инвалидности и смертности.
Согласно СМП, лечащим врачом пациентов с БВ является врач-гастроэнтеролог. У 30% пациентов 1 раз в 3 дня предусмотрены осмотры невролога. В СМП включены дорогостоящие методы диагностики и лечения: магнитно-резонансная холангиография, магнитно-резонансная и компьютерная томография, в том числе с контрастированием, сцинтиграфия, различные методы экстракорпоральной гемокоррекции, препараты крови. Для контроля за лечением с частотой 70% предусмотрена биопсия печени. В то же время неинвазивная альтернатива биопсии — эластометрия печени в СМП отсутствует.
В приказе МЗ РФ от 10.12.2013 г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» БВ отнесена к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования (табл. 2) [10].
Таким образом, согласно этому приказу лечение БВ может осуществляться только по профилю «педиатрия».
Согласно постановлению Правительства РФ от 18.10.2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.», тариф на лечение составлял в 2014 г. 98 900 руб. [11]. В 2015 г. он снизился до 65 974 руб. в соответствии с постановление Правительства РФ от 28.11.2014 г. № 1273 [12].
В отличие от СМП [9] высокотехнологическая помощь при БВ включает молекулярно-био-логические методы диагностики и определение концентраций микроэлементов (не только меди) в биологических жидкостях.
Лаборатории, осуществляющие молекуляр-но-генетическую диагностику БВ, есть только в Москве: в Медико-генетическом научном центре и Научном центре здоровья детей. При этом транспортировка биологических материалов не налажена, исследование оплачивается пациентом. По комплексу исследований СМП и ВМП у детей с БВ могут быть полностью реализованы в настоящее время только в одном лечебном учреждении — Научном центре здоровья детей.
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства РФ
Таблица 1
Фрагмент стандарта специализированной медицинской помощи детям при нарушениях обмена меди (болезни Вильсона) [9]
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги УКП* УЧП*(%)
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
А09.05.077 Исследование уровня церулоплазмина в крови 1 100
А09.65.181 Исследование уровня меди в крови 1 80
А09.28.057 Исследование уровня меди в моче 1 100
А08.14.001 Морфологическое исследование препарата тканей печени 1 60
А08.14.004 Гистологическое исследование препарата пункционной биопсии печени 1 60
А05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга 1 50
А05.30.005 Магнитно-резонансная томография брюшной полости 1 50
А05.14.001 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости 1 50
А05.14.002 Магнитно-резонансная холангиография 1 50
А05.30.005.001 МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием 1 10
А06.30.005 Компьютерная томография органов брюшной полости 1 50
А06.30.005.001 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 50
А06.30.005.002 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием 1 50
А07.14.002 Сцинтиграфия печени 1 40
А07.14.002.001 Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей динамическая 1 10
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
В01.004.003 Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 20 100
B01.023.002 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный 7 30
А09.05.077 Исследование уровня церулоплазмина в крови 1 100
A09.05.181 Исследование уровня меди в крови 1 20
А09.28.057 Исследование уровня меди в моче 1 100
В03.057.006 Комплекс исследований для оценки возможности прижизненного родственного донорства фрагмента печени 1 5
А11.14.001 Чрескожная биопсия печени 1 10
А11.14.001.001 Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования 1 55
А11.14.003 Биопсия печени при помощи лапароскопии 1 5
В01.003.004 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) 1 70
А18.05.001 Плазмаферез 1 0,1
А18.05.002 Гемодиализ 1 0,1
А18.05.002.001 Альбуминовый гемодиализ 1 0,1
А18.05.003 Гемофильтрация крови 1 0,1
А18.05.004 Ультрафильтрация крови 1 0,1
А18.05.005 Ультрафиолетовое облучение крови 1 0,1
А18.05.006 Гемосорбция 1 0,1
А18.05.012 Гемотрансфузия 3 20
Кровь и ее компоненты (отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма, полученная методом афереза, карантинизированная, эритроцитар-ная взвесь размороженная и отмытая, эритроциты с удаленным лейкотром-боцитарным слоем (суммарный объем) 2600 5—10
Тромбоцитарный концентрат, полученный методом афереза, вирусинакти-вированный 5 10
Примечание.* УКП — усредненный показатель кратности применения; УЧП — усредненный показатель частоты предоставления; МРТ — магнитно-резонансная томография.
Таблица 2
Фрагмент приказа МЗ РФ от 10.12.2013г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»
Код вида
12.00.001
Наименование вида ВМП Коды по МКБ-Х Модель пациента Вид лечения Код тарифа Метод лечения
Поликомпонентное лечение болезни Вильсона с применением химиотерапевтических лекарственных препаратов Е83.0
Болезнь Вильсона Терапевтическое лечение вПД001 (ПД — педиатрия)
Поликомпонентное лечение с применением специфических хелаторов меди и препаратов цинка под контролем эффективности лечения с применением комплекса иммунологических, биохимических, молекулярно-биологических методов диагностики, определения концентраций микроэлементов в биологических жидкостях, комплекса методов визуализации
Таблица 3
План обследования и наблюдения пациентов с болезнью Вильсона
Показатель, метод исследования Исходно (и до начала терапии) Каждый мес1 Каждые о 2 3 мес Каждые 6 мес3 Каждые 12 мес
Анамнез, клинические симптомы + + + +
Физикальное обследование (терапевтом, неврологом) + + + +
Общий анализ крови с тромбоцитами + + + +
Общеклинический анализ мочи + + + +
Биохимические показатели, характеризующие функцию + + +
печени (альбумин, общий и прямой билирубин, щелочная
фосфатаза, АлАТ, АсАТ)
Альфафетопротеин + +
Показатели свертывающей системы крови (протромбин, + + +
МНО, фибриноген)
Общая медь сыворотки + + +
Церулоплазмин сыворотки + + +
Нецерулоплазминовая (свободная) медь сыворотки + + +
Суточная экскреция меди с мочой + + +
Проба с D-пеницилламином + + +
Суточная экскреция цинка с мочой4 +4 +4 +4
Концентрация меди в ликворе5 + +
Биохимические показатели, характеризующие функцию + + +
почек (креатинин, мочевина)
Микроальбуминурия/ протеинурия (суточная потеря белка) + + +
Амилаза, липаза4 +4 +4 +4
Консультация окулиста с офтальмобиомикроскопией + +
УЗИ печени + + +
КТ или МРТ печени + +
Эластометрия печени + +
КТ или МРТ головного мозга (лучше МРТ) + +
Рентгенография или УЗИ почек и МВП + +
ДНК диагностика +
Примечание. 1 — в первые 6 мес терапии; в начальную фазу терапии; в фазу поддерживающей терапии; при терапии препаратами цинка; при церебральных формах.
от 18.10.2013 г. № 932 установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе в клинико-статистические группы заболеваний (КСГ) [11]. БВ относится к КСГ 254 — Другие нарушения обмена веществ, но стоимость затрат по этой КСГ пока отсутствует.
В федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению БВ представлены алгоритмы диагностики, лечения и схема диспан-серно-динамического наблюдения за пациентами с БВ (табл. 3) [13, 14].
Таким образом, в связи с существованием целого комплекса проблем в целях совершенствования диагностики, профилактики и лечения БВ необходимо:
— повысить знания практических врачей по вопросам диагностики и лечения БВ;
— внедрить в медицинских организациях (прежде всего в крупных стационарах, консультативно-диагностических центрах) лабораторные методы фенотипической диагностики и мониторинга Б В (определение церулоплазмина и общей меди в сыворотке крови, меди в моче);
— разработать механизм направления биологических материалов пациентов для подтверждающей молекулярно-генетической диагностики БВ в федеральные учреждения Москвы и финансового покрытия такой диагностики;
— разработать стандарты и тарифы стационарного лечения (в том числе ВМП) пациентов с БВ с учетом всего разнообразия клинических форм заболевания;
— разработать стандарты и тарифы диспансер-но-динамического наблюдения за пациентом с БВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Соколов А.А., Дембровский В.Н., Пищик Е.Г. Оказание медицинской помощи и лекарственное обеспечение пациентов, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими заболеваниями. Острая перемежающая (печеночная) порфирия // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015. № 3—4. С.
2. Wilson disease. URL: http://www.orpha.net. (дата обращения: 16.03.2015).
3. Постановление Правительства РФ от 26 апреля 2912 г. № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента». URL: http://base.consultant.ru/cons/
cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=135253 (дата обращения 23.03.2015).
4. Красильникова Е.Ю., Соколов А.А. Анализ ситуации в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов, страдающих жизнеугрожаю-щими и хроническими прогрессирующими редкими заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности в субъектах Российской Федерации (результаты структурированного исследования). М., 2014. 56 с.
5. Омельяновский В.В., Сура М.В., Герасимова К.В. и со-авт. Информационный бюллетень. Оценка необходимых финансовых затрат на лекарственное обеспечение больных с редкими заболеваниями в РФ. М., 2014. 44 с.
6. Pfeiffer R. Wilson's Disease // Semin. Neurol. 2017. Vol. 27. № 2. P. 123—132.
7. Маркова Д.А., Магжанов Р.В. Распространенность наследственных заболеваний нервной системы в различных популяциях // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990. № 9. С. 113—119.
8. Приказ МЗ РФ от 19 ноября 2012 г. № 950н «О формах документов для ведения регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугро-жающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их представления» URL: http : //www .rg.ru/2012/12/26/orf an - dok. html (дата обращения: 23.03.2015).
9. Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1555н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при нарушениях обмена меди (болезни Вильсона)». URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_143083/ (дата обращения: 16.03.2015).
10. Приказ МЗ РФ от 10 декабря 2013 г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=LAW;n=157176 (дата обращения: 16.03.2015).
11. Постановление Правительства РФ от 18 октября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 164106/ (дата обращения: 16.03.2015).
12. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 171785/ (дата обращения: 16.03.2015).
13. Генеральное тарифное соглашение на 2015 г. на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Приложения 4, 5. URL: http://www.spboms.ru/kiop/main? page_id=338 (дата обращения: 23.03.2015).
14. Соколов А.А., Асанов А.Ю., Волгина С.Я. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация). М., 2013. URL: http:// www.med-gen.ru/docs/bolezn-vilsona-konovalova.pdf (дата обращения: 16.03.2015).
