CC BY
306
15-17-year-old adolescents' attitude towards their health. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2009; 5: 45-7 (in Russian).
7. BaranovA.A., Albitskiy V.Yu, ZelinskayaD.I., TerletskayaR.N., eds. Disability of the child population of Russia. M.; 2008 (in Russian).
8. Order of the Ministry of public health of the Russian Federation dated 21 December 2012 N 1346-n "Regarding the procedure for minors medical examinations, including to enroll in educational institutions and in the period of study in them" (in Russian).
Поступила 08.07.13
Сведения об авторах:
Намазоеа-Бараноеа Лейла Сеймуровна, дир. НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, чл.-корр. РАМН, проф., д-р мед. наук, e-mail: [email protected];
Ильин Александр Геннадьевич, зам. дир. по науке НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБу «Научный центр здоровья детей» РАМН, проф., д-р мед. наук, e-mail: [email protected]
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.2:616-053.2-058]:364.444
О.В. Куликов, М.В. Муратова, Н.В. Тимакова
ОКАЗАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОй пОМОщИ ДЕТяМ И СЕМЬЛМ В УСЛОВИях
детской поликлиники
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 44», 192071, Санкт-Петербург
В статье представлена информация о возможности оказания медико-социальной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, и их семьям в условиях районной детской поликлиники. Существующая организационная структура отделения медико-социальной помощи позволяет своевременно оказать помощь ребенку и его семье как силами специалистов отделения, так другими организациями. В работе наглядно продемонстрированы механизмы междисциплинарного взаимодействия как внутри отделения и поликлиники, так и внешнего с другими организациями. Авторами предложены конкретные рекомендации по развитию системы медико-социальной помощи детям и их семьям в Российской Федерации.
Ключевые слова: отделение медико-социальной помощи, поликлиника, медико-социальная помощь, дети в трудной жизненной ситуации, профилактика
O.V. Kulikov, M.V. Muratova, N.V. Timakova
DELIVERY OF MEDICAL AND SOCIAL CARE TO CHILDREN AND FAMILIES IN CONDITIONS OF CHILDREN'S POLYCLINICS
City polyclinics №44, 20, Budapeshtskaya Str, Saint Petersburg, Russian Federation, 192071
In the article information on the possibility of providing medical and social assistance to children in hardship and their families in the conditions of children's polyclinics is presented. The existing organizational structure of the department of medical and social care permits to provide a well-timed assistance to the child and his family, as by forces of specialists, as by other organizations. In the work there were clearly demonstrated the mechanisms of interdisciplinary cooperation as within the department and polyclinics, as of external collaboration with other organizations. The authors proposed specific recommendations for the development of the system of medical and social care for children and their families in the Russian Federation.
Key words: department of medical and social care, polyclinics, medical and social care, children in hardship, prevention
х-у /"*а фоне социально-экономических реформ ш—4 значительно возросло число детей и их сеМ- мей из групп высокого медико-социального риска. Уменьшение численности детей сопровождается неудовлетворительными показателями состояния их здоровья [1]. По информации Генеральной прокуратуры Российской Федерации, не снижается количество выявленных нарушений прав детей. В 2011 г. более 93 тыс. детей стали жертвами преступлений. Низкими темпами сокращается число детей-инвалидов, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Особого внимания требуют проблемы подросткового алкоголизма, включая «пивной
Для корреспонденции: Куликов Олег Васильевич, гл. врач СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 44», e-mail: [email protected]
алкоголизм», наркомании и токсикомании, немедицинского потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ детьми прежде всего школьного возраста [2].
в последние годы обеспечение благополучного и защищенного детства стало одним из основных национальных приоритетов россии. проблемы детства и пути их решения нашли свое отражение во многих государственных программных документах. Наконец, в 2012 г. Указом Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. № 761 была утверждена Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012-2017 гг. [3].
Среди множества основных проблем в сфере детства в документе указана низкая эффективность профилактической работы с неблагополучными семьями
причина постановки на учет в ОАиМСп семей и детей, «находящихся в трудной жизненной ситуации»
Наименование мероприятия 2011 г. 2012 г.
Количество неблагополучных семей 31 54
Число детей в них 45 77
Причины неблагополучия Жестокое обращение с ребенком
Семей 1 1
Число детей 1 1
Алкоголизм родителей
Семей 5 17
Число детей 13 28
Наркомания родителей
Семей 5 7
Число детей 7 9
Материально неблагополучные
Семей 5 2
Число детей 6 4
Девиантное поведение ребенка
Семей 5 12
Число детей 5 13
Заболевания родителей, родных, совместно проживающих с детьми
Семей 3 3
Число детей 4 4
Противоправное поведение родителей
Семей 2 1
Число детей 2 1
Ненадлежащее выполнение родительских обязанностей
Семей 2 6
Число детей 2 9
Психоэмоциональное неблагополучие
Семей 3 5
Число детей 5 7
Выявлено неблагополучных семей за отчетный период 5 31
Число детей 11 38
Снято с учета 10 5
Число детей 13 6
и детьми, распространенность практики лишения родительских прав и социального сиротства.
Один из разделов стратегии целиком посвящен вопросам формирования здравоохранения, дружественного к детям, и пропаганде здорового образа жизни. В нем четко сформулированы задачи, стоящие перед системой здравоохранения по вопросам оказания медико-социальной и профилактической помощи в
области материнства и детства [3, 4]. Согласно ст. 37 Федерального Закона № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вся медицинская помощь должна оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе стандартов [4]. Приказом Минздравсоцразвития от 16.04.12 № 366н утвержден порядок оказания педиатрической помощи, в структуру детской поликлиники включено отделение медико-социальной помощи [5]. Однако порядок оказания медико-социальной помощи для этих отделениях в указанном нормативном документе отражен не был. Очевидно, отсутствие четкого правового статуса существующих отделений медико-социальной помощи не позволило включить их в государственную и соответственно в территориальные программы оказания бесплатной медицинской помощи для обеспечения финансирования за счет бюджета субъектов Федерации [6]. С другой стороны, содержание этих отделений за счет средств обязательного медицинского страхования весьма проблематично в связи отсутствием стандартов оказания данных услуг и наличием в структуре отделения большого числа работников немедицинских специальностей.
Тем не менее, понимая социальную важность подобных служб [7], руководство Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 44» в 2009 г. приняло решение о создании отделения абилитации и медико-социальной помощи (далее - ОАиМСП) на базе детского поликлинического отделении № 41 (далее - ДПО № 41).
Отделение было создано с целью оказания медико-социальной, правовой и психолого-педагогической помощи детям и их семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации, а также проведения санитарного просвещения, гигиенического воспитания и пропаганды здорового образа жизни с детьми и родителями.
в штат отделения включены следующие специалисты: заведующий отделением, врач-педиатр; врач-педиатр по медико-социальной работе; врач-педиатр кабинета здорового ребенка; врач-педиатр подростковый; педагог-психолог; социальный работник; юрисконсульт; медсестра по профилактической работе.
ДПО № 41 обслуживает детей в возрасте от 0 до 18 лет в количестве 7290 человек. Из них детей первого года жизни 502, детей-подростков 1301.
К концу 2012 г. на учете в ОАиМСП состояли 54 семьи и 77 детей, оказавшихся в критической жизненной ситуации, а также 30 опекаемых детей (см. таблицу).
из данных, представленных в таблице, видно, что нарастает количество выявленных неблагополучных семей. Наиболее проблемные семьи - это семьи, в которых выявлен алкоголизм или наркомания родителей, а также семьи с детьми, отличающимися деви-антным поведением.
Основные разделы деятельности ОАиМСп
1. выявление на ранних этапах детей и их семей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Основой для осуществления данной работы является использование социального паспорта ребенка
Обязательным условием составления плана является включение конкретных рекомендаций для участкового врача-педиатра в случае реализации определенных факторов риска.
К семьям из неблагополучной или кризисной группы риска по рекомендации врача-педиатра ОАиМСП работники участковой службы проводят срочный углубленный социальный патронаж, после чего данный ребенок обсуждается на междисциплинарной медико-социальной комиссии (рис. 2).
2. Разработка индивидуальных программ медико-социальной помощи путем междисциплинарного взаимодействия специалистов.
Междисциплинарная медико-социальная комиссия (далее - МСК) создана для обеспечения взаимодействия специалистов, работающих в ДПО № 41, при разработке индивидуальных программ и дальнейшем оказании медико-социальной помощи детям и их семьям из групп повышенного социального риска. В обязанности МСК входит: разработка индивидуальной программы медико-социальной помощи ребенку и его семье с назначением конкретных исполнителей; оценка эффективности работы по оказанию медико-социальной помощи; своевременная коррекция программы; обеспечение взаимодействия как внутри учреждения, так и с другими медицинскими, образовательными учреждениями, центрами социальной поддержки, органами внутренних дел, опеки и попечительства, общественными организациями.
2.1. Организация работы МсК.
В состав МСК входят руководитель ДПО, заведующие и старшие сестры основных отделений поликли-
Участковая служба ( (врач-педиатр, г медсестра) У
Социальный паспорт ребенка и семьи
ОАиМСП (врач-педиатр соцработник)
Рис. 1. Схема медико-социального наблюдения семей из благополучной или удовлетворительной группы.
и его семьи. Работниками отделения разработаны 2 вида социального паспорта: 1) для детей дошкольного возраста; 2) для школьников. Обязанности по заполнению паспорта возложены на работников участковой педиатрической службы. Следует отметить, что самый первый социальный паспорт ребенка заводится сразу после его выписки из роддома. К паспорту ребенка первого года жизни обязательно прикладываются копии дородовых патронажей и первичного врачебно-сестринского патронажа. Заполненный паспорт с приложениями передается на ОАиМСП, где оценивается врачом-педиатром по медико-социальной работе и социальным работником. Проведение анализа социального паспорта направлено на выявление факторов медико-социального риска по четырем группам, рекомендованным Н.Г. Веселовым: социально-гигиеническим, медико-демографическим, социально-психологическим и биологическим факторам ребенка [8]. По результатам анализа все дети и их семьи распределяются на четыре группы медико-социального риска: А4 - благополучная (медико-социальный риск низкий); А3 -удовлетворительная (медико-социальный риск умеренный); А2 - неблагополучная (медико-социальный риск высокий); А1 - кризисная (медико-социальный риск критический). В случае отнесения семьи к группам А4 или А3 врач-педиатр отделения медико-социальной помощи разрабатывает план медико-социального наблюдения ребенка, который сразу передается для исполнения участковому врачу-педиатру (рис. 1).
В зависимости от выявленных факторов риска в план наблюдения могут быть включены рекомендации по контролю: материально-бытовых условий семьи; питания и ухода за ребенком; физического и психомоторного развития; взаимодействия в паре мать-дитя; психологического климата в семье; реализации биологических факторов риска ребенка.
[ Участковая служба ( (врач-педиатр, медсестра)
Социальный паспорт ребенка и семьи
ОАиМСП (врач-педиатр соцработник)
Требование
выполнить
социальный
патронаж
Социальный патронаж
План
медико-социального наблюдения + протокол МСК
М
Медико-социальная комиссия (МСК)
Рис. 2. Схема медико-социального наблюдения семей из неблагополучной или кризисной группы.
ники: медико-социальной помощи, педиатрического, школьно-дошкольного, специалисты ОАиМСП. В отдельных случаях для участия в работе МСК могут приглашаться другие специалисты, например участковый врач и медсестра. Руководит работой комиссии главный врач учреждения, который является по специальности врачом-педиатром. Заседание МСК проводится по необходимости, но не реже 1 раз в месяц. На заседании МСК рассматриваются дети и их семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации, выявленные по результатам заполнения и оценки формы «Социальный паспорт ребенка и его семьи». Отбор кандидатов для рассмотрения на МСК осуществляется заведующим ОАиМСП и заранее согласовывается с членами МСК. Явка на заседание МСК является обязательной для постоянных членов МСК и приглашаемых лиц. Заседание МСК проводится в форме круглого стола, каждый член МСК имеет право высказать свое мнение о данном случае. Обсуждение проводится в заочной форме. На заседании МСК заведующий ОМСП докладывает каждый случай по результатам социального патронажа, выступают приглашенные лица.
После доклада проводится обсуждение. Затем разрабатывается программа работы с данной семьей, включающая: необходимость консультации специалистов; проведение повторных патронажей; направление семьи в органы социальной защиты; предоставление помощи семье в решении жилищных, материальных, проблем, в устройстве детей в дома ребенка, дошкольные учреждения, интернат и др.; экстренная передача сведений о семьях из кризисной группы в органы внутренних дел, опеки и попечительства; подготовка запросов в образовательные учреждения других районов для получения психолого-педагогических характеристик на воспитанников и учащихся этих учреждений; дата повторного рассмотрения на МСК. Решения комиссии оформляются в виде протокола и передаются для исполнения работникам участковой службы и ОАиМСП.
3. Оказание комплексной мультидисциплинарной помощи детям и их семьям.
Комплексная мультидисциплинарная помощь оказывается в соответствии с разработанными индивидуальными программами специалистами ОАиМСП: педагогом-психологом, социальным работником, юрисконсультом и врачом-педиатром.
В обязанности педагога-психолога входит: работа по психопрофилактике, психологическому консультированию детей и подростков с различными соматическими заболеваниями; проведение психодиагностических исследований (групповых и индивидуальных); осуществление групповой и индивидуальной коррекции психологического состояния и поведения детей и подростков; разработка развивающих и пси-хокоррекционных программ; оценка эффективности проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий в зависимости от состояния здоровья пациента; организация тоддлеровских групп (групп сопровождения развития) для детей ясельного возраста с целью их ранней социализации и подготовки к посещению детского сада.
Социальный работник отделения обеспечивает родителей и детей-подростков информацией о возможности получения социальной помощи вне ДПО № 41, а также организует взаимодействие с центрами, оказывающими социальную помощь, в случае направления родителей (опекунов) детей до 14 лет и детей-подростков в эти учреждения.
Юрисконсульт отделения выполняет следующие обязанности: проводит консультативный прием детей и их родителей по вопросам жилищного, трудового, гражданского права и социального обеспечения; предоставляет помощь в устройстве женщин и детей, оставшихся без жилья. Дает консультации по жилищным вопросам; предоставляет информацию о правах детей, об их организации и учреждениях, куда можно обратиться в связи со сложившейся ситуацией; оказывает помощь в подготовке документов для оформления социальной помощи; разрабатывает нормативно-правовые акты по тематике работы отделения; осуществляет информирование работников отделения о действующем законодательстве и изменениях в нем, ознакомление должностных лиц отделения с нормативно-правовыми актами, относящимися к их деятельности.
Подростковый врач-педиатр проводит амбулаторный прием детей подросткового возраста по вопросам сохранения и укрепления репродуктивного здоровья, подготовки к предстоящей жизни, ориентации на здоровую семью, пропаганды здорового образа жизни, профориентации. Выявляет подростков, находящихся в трудной жизненной ситуации, и направляет их к другим специалистам ОАиМСП, а также в районный подростковый центр.
Для обеспечения успешной реализации комплексных индивидуальных программ медико-социальной помощи в отделении создана мульти-дисциплинарная комиссия (далее - МДК) под руководством заведующего отделением. Основной задачей МДК является обеспечение междисциплинарного взаимодействия внутри команды и своевременная коррекция индивидуальных программ медико-социальной помощи.
4. Выявление на ранних сроках детей с задержками психомоторного развития и обеспечение их аби-литационными услугами.
Для улучшения профилактической работы с детьми раннего возраста, придания большей превентивной направленности абилитационным мероприятиям, создания преемственности в работе медицинского и немедицинского персонала при обслуживании детей грудного возраста в структуру отделения включен кабинет здорового ребенка (КЗР). В этом кабинете осуществляются приемы врача-педиатра и медицинской сестры. Кроме традиционных обязанностей по пропаганде грудного вскармливания, обучения родителей основам ухода за ребенком, профилактике фоновых состояний на персонал КЗР возложена важная функция проведения регулярного скрининга психомоторного развития грудного ребенка, выявления детей с задержками и направления этих пациентов в районный центр абилитации. КЗР тесно взаимодействуют с другими подразделениями ДПО № 41, а
также с женской консультацией и городским центром медицинской профилактики.
Таким образом, представленная модель организации медико-социальной помощи в условиях детской поликлиники позволяет организовать проведение социально-гигиенического, медико-демографического и социально-психологического мониторинга семей, начиная с рождения ребенка; обеспечить междисциплинарное взаимодействие при подготовке и осуществлении индивидуальных программ медико-социальной помощи; обеспечить защиту прав, здоровья и жизни детей и подростков, оказавшихся в критической жизненной ситуации; проводить на ранних сроках выявление детей с задержками психомоторного развития для своевременной реализации абилитационных программ.
Вместе с тем необходимо провести ряд основополагающих мероприятий на региональном и федеральном уровнях: следует подготовить и утвердить порядки и стандарты оказания медико-социальной помощи; в программах оказания бесплатной медицинской помощи, в перечне видов помощи, финансируемых из бюджета медико-социальная помощь должна быть выделена отдельной строкой; обязательно должны развиваться региональные и муниципальные системы медико-социальной помощи; следует также подготовить программы обучения специалистов по вопросам медико-социальной помощи населению. Указанные меры позволят создать универсальную систему медико-социальной помощи детям и их семьям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов A.A. Состояние здоровья детей в Российской Федерации. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2012; 91 (3): 9-14.
2. Устинова Н.В. Профилактика и раннее выявление потребления психоактивных веществ в образовательных учреждениях. Российский педиатрический журнал. 2013; 3: 47-9.
3. Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г. № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы». В кн.: Собрание законодательства РФ. 2012; 4.06; № 23; ст. 2994.
4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета. 2011; 23.11; № 263.
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи». Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2012; 22.10; № 43.
6. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». Российская газета. 2012; 26.10; № 248.
7. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В. Состояние, проблемы и перспективы организации медико-социальной помощи детям. Российский педиатрический журнал. 2013; 3: 4-6.
8. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (Курс лекций). СПб.: РИВЬЕРА; 1996.
REFERENCES
1. Baranov A.A. Children's health in Russian Federation. Pediatriya. 2012; 91 (3): 9-14 (in Russian).
2. Ustinova N.V Prevention and early detection of drug users between youths. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 3: 47-9 (in Russian).
3. Presidential Decree of June 1, 2012 N 761 "On the National Strategy for Action on Children in 2012-2017". In: Collection of Laws of the Russian Federation. 2012; 4.06; N 23: art. 2994 (in Russian).
4. The Federal Law of 21.11.2011 N 323-FZ "On the basis of health protection in the Russian Federation". Rossiyskaya Gazeta. 2011; 23.11; N 263 (in Russian).
5. Order of the Health Ministry of Russia from 16.04.2012 N 366n "On Approval of the Procedure for the provision of pediatric care". Bulletin of normative acts of federal executive bodies. 2012; 22.10; N 43 (in Russian).
6. Government Decree of 22.10.2012 N 1074 "About the state guarantees the provision of free medical care to citizens for 2013 and the planning period of 2014 and 2015". Rossiyskaya Gazeta. 2012; 26.10; N 248 (in Russian).
7. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., UstinovaN.V . Problems and prospects of the medico-social care for children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 3: 4-6 (in Russian).
8. Veselov N.G. Social paediatrics (lectures). SPb.: RIV'YEAR; 1996 (in Russian).
Поступила 08.07.13
Сведения об авторах:
Муратова Мария Владимировна, врач СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 44», 192071, г. Санкт-Петербург
Тимакова Наталья Викторовна, врач СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 44», 192071, г. Санкт-Петербург
