CC BY
308
Лекции
Общие вопросы судебно-медицинской травматологии
Телесные повреждения — наиболее частый повод для назначения судебно-медицинской экспертизы. В судебной медицине понятие “повреждение” появилось в конце XVIII века вместо понятия “рана” и имеет два аспекта: медицинский и правовой.
С медицинской точки зрения повреждением (телесным повреждением) называют нарушение анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникающее в результате воздействия на организм человека факторов внешней среды.
С точки зрения уголовного права телесное повреждение есть противоправное, умышленное или неосторожное, без намерения лишить жизни, причинение одним лицом вреда здоровью другого лица (в виде нарушения анатомической целости тканей и органов или нарушения их функции).
Довольно часто наряду с термином “повреждение” употребляют термин “травма”. Как же они соотносятся между собой? В Советском энциклопедическом словаре (1990) читаем: “Травма (от греч. trauma — рана) — повреждение тканей организма человека или животного с нарушением их целостности и функций, вызванное внешним (главным образом, механическим, термическим) воздействием”. Таким образом, понятия “повреждение” и “травма” — синонимы, а распространенное выражение “травматическое повреждение” является избыточным.
Повреждения возникают не сами по себе, а только в результате воздействия на организм факторов внешней среды, в зависимости от которых повреждения разделяют на следующие группы:
Лечебное дело 2.2005-----------------
^ Ю.А. Солохин
Кафедра судебной медицины РГМУ
• от действия физических факторов;
• от действия химических факторов;
• от действия биологических факторов (инфекционные и токсические агенты биологического происхождения, при условии заражения ими искусственным путем);
• от действия психических факторов (психическая травма, обусловленная сильным волнением, страхом и т.п.).
Среди физических факторов выделяют: механические, термические, электрические, барометрическое давление, акустические, лучистую энергию. При судебно-медицинской экспертизе повреждений эксперт чаще всего сталкивается с повреждениями, вызванными действием механического фактора, — механическими повреждениями.
Под травматизмом понимают совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения. По условиям и обстоятельствам возникновения повреждений различают травматизм производственный (промышленный, сельскохозяйственный), непроизводственный (транспортный, бытовой, школьный, спортивный) и военный (мирного времени или военного времени). Судебно-медицинские эксперты чаще всего сталкиваются с последствиями бытового, некоторых видов транспортного травматизма и реже — промышленного.
Травмирующие предметы
Механические повреждения возникают в результате воздействия определенных предметов, называемых обычно травмирующими предметами (ТП). Практически любой предмет при определенных условиях может стать травмирующим. В 1959 г. М.И. Авдеев
Общие вопросы
предложил делить все ТП по целевому назначению на три группы:
• оружие — средства, имеющие специальное назначение, выпускаемые промышленностью для целей нападения и защиты (огнестрельное оружие, холодное оружие);
• орудия — средства, имеющие специальное назначение, выпускаемые промышленностью для определенных целей и применяемые в быту, технике, производстве (столовый нож, молоток и пр.);
• предметы — средства, не имеющие специального назначения, но случайно или намеренно применяемые для нанесения повреждений (камень, палка и пр.).
По свойствам повреждения (за исключением огнестрельных) невозможно установить, причинено ли оно оружием, орудием или предметом. Поэтому судебно-медицинские эксперты практически не используют эти понятия в том смысле, который определил М.И. Авдеев. Чаще всего употребляют обобщающие термины: “травмирующий предмет”, “травмирующее орудие”, “орудие травмы” или просто “предмет”, “орудие”, подразумевая некий объект, приведший к повреждению.
Наличие общих свойств и однотипного механизма воздействия на биологические ткани у ряда ТП позволило объединить их в следующие группы (множества):
• твердые тупые предметы;
• острые предметы;
• огнестрельное оружие;
• взрывчатые вещества.
Каждая из групп делится на различные подгруппы, виды, разновидности в зависимости от тех или иных отличительных признаков. Например, множество “острые предметы” включает в себя предметы с колющими, режущими, рубящими, пилящими свойствами. Предметы с режущими свойствами различают по виду заточки лезвия (односторонняя, двухсторонняя) и т.д.
Исследование особенностей повреждений позволяет эксперту решать задачи, связанные с отождествлением ТП. Свойства ТП предопределяют признаки причиняемого им повреждения. Выявив эти признаки, можно установить, к какой группе, подгруппе или виду относился ТП. Однако установить конкретный предмет, которым нанесено повреждение, возможно далеко не всегда. Чаще всего удается выявить лишь отдельные признаки или групповые свойства действовавшего ТП, присущие не единичному экземпляру, а ряду предметов со сходными признаками.
Необходимо подчеркнуть, что повреждения дают возможность выявить свойства не всего ТП, а только той его части, которая контактировала с телом и, собственно, привела к возникновению повреждения. Эта часть ТП получила название контактная поверхность (или травмирующая, следообразующая поверхность).
Виды и механизмы возникновения повреждений
Для возникновения повреждения необходимы три составляющие: травмирующий предмет, травмируемый объект и их взаимодействие.
Раны
Рана — нарушение целости всех слоев кожи или слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей. Поскольку при формировании раны повреждается сосочковый слой кожи, то раны всегда заживают с образованием рубца (в отличие от ссадин).
Раны могут возникать от действия любых ТП. Это обусловило следующее деление ран:
• раны от действия твердых тупых предметов (ушибленные, рваные, ушибленно-рваные);
• раны от действия острых предметов (резаные, колотые, рубленые, пиленые, комбинированные);
-------------------Лечебное дело 2.2005
Лекции
• раны, возникающие в результате выстрела из огнестрельного оружия или взрыва боеприпасов (пулевые, дробовые, осколочные).
Раны обычно возникают непосредственно в месте воздействия ТП (ушибленные, резаные, огнестрельные и др.), но могут формироваться и на удалении от него (например, рваные раны).
Раны могут иметь различную глубину, могут заканчиваться слепо в толще тканей или проходить сквозь всю толщу поврежденной части тела, могут проникать в полости тела или не проникать в них. В зависимости от этого различают раны слепые и сквозные, проникающие и непроникающие.
У любой раны различают составные части — края и концы раны (иногда вместо термина “конец раны” употребляют термин “угол раны”). От кожной раны начинается раневой канал. Часть раневого канала, которая соответствует краю раны, называют стенкой раневого канала, а часть, соответствующую концу раны, — ребром раневого канала. Если раневой канал заканчивается слепо, конечную его часть называют дном раневого канала. При сквозном ранении имеются как минимум две кожные раны — входная и выходная, соединенные между собой раневым каналом. Стенки раневого канала могут быть по-разному ориентированы относительно неповрежденной кожи. Если стенки составляют с поверхностью кожи прямой или близкий к нему угол, говорят, что стенки отвесные. Если одна из стенок образует с поверхностью кожи тупой угол, то эту стенку называют скошенной, а противоположную, образующую острый угол, называют подрытой.
Рана всегда сопровождается повреждением кровеносных сосудов, поэтому в окружающих тканях возникают кровоизлияния (если, конечно, рана причинена при жизни). Кроме этого, раны могут сопровождаться наружным кровотечением из поврежденных сосудов. Исследуя направление потеков крови на теле и одежде по-
Лечебное дело 2.2005------------------
терпевшего, можно установить его положение в момент нанесения повреждения.
Переломы
Перелом — нарушение анатомической целости кости. Переломы обычно возникают при действии твердых тупых предметов, огнестрельных снарядов, некоторых острых предметов (рубящих, колющих). Чаще всего переломы являются следствием ударных воздействий и сдавливания, реже — растягивания (отрывные переломы). Своеобразное повреждение кости возникает в результате трения, когда при скольжении какой-либо части тела по твердой поверхности стираются мягкие ткани и ошлифовывается костная ткань.
Нарушение целости кости может быть полным или неполным, соответственно переломы бывают полными или неполными (надломы, трещины). Полные переломы могут сопровождаться образованием дополнительных отломков, осколков — ос-кольчатые переломы, а могут быть безос-кольчатыми. Отломки могут смещаться друг относительно друга по длине и ширине, могут внедряться друг в друга. Края образовавшихся отломков бывают достаточно острыми, поэтому нередко при смещении отломков повреждаются внутренние органы, мышцы, кожа. Если перелом сообщается с внешней средой через поврежденные мягкие ткани, его называют открытым, при отсутствии сообщения — закрытым.
Переломы могут возникать в месте воздействия ТП — локальные (местные, прямые) переломы или на удалении от этого места — отдаленные (непрямые) переломы. Особое место занимают конструкционные переломы. При травме сложных костных конструкций — черепа, грудной клетки, таза — происходит следующее. Энергия травматического воздействия воспринимается не отдельной костью, а всей конструкцией в целом с перераспределением энергии по ее элементам. Это приводит к возникновению деформаций и переломов как в непо-
Общие вопросы
средственной близости от места воздействия, так и на удалении. Механизм образования и морфологические признаки таких переломов во многом определяются особенностями костных конструкций.
В переломе выделяют следующие элементы (составные части):
• плоскость перелома — направление главного сечения разъединения кости относительно ее оси или поверхности (перелом поперечный, косой);
• поверхности излома — две поверхности, образующиеся при разъединении кости и отображающие характер ее разрушения;
• края излома — кромки повреждения, образованные поверхностью кости и поверхностью излома.
Вывихи и растяжения
Вывихи — смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, приводящее к нарушению движения в суставе. Вывихи могут сопровождаться растяжением и разрывом связок, суставной капсулы, мышц вокруг сустава. Смещение костей может также приводить к сдавливанию различных органов и тканей (например, спинного мозга и его корешков), излитию крови в полость сустава (гемартроз) и другим осложнениям. Кожный покров при вывихах не повреждается, но наблюдается деформация и отек тканей в области сустава.
К возникновению вывихов и растяжений приводят различные внешние воздействия (за исключением трения), а также их сочетания. Вывихи и растяжения могут возникать как в результате непосредственного травматического воздействия на область сустава, так и в результате действия на удалении от него.
Повреждения внутренних органов
Повреждения внутренних органов (кровоизлияния, разрывы, отрывы, размозже-ния) могут возникать в результате локального непосредственного действия ТП, локального опосредованного действия либо
могут возникать на удалении от места травматического воздействия.
При локальном непосредственном действии органы повреждаются самим ТП. В данном случае речь идет в основном о колоторезаных, колотых, огнестрельных ранах. По свойствам таких повреждений можно судить о свойствах ТП. Подобного рода повреждения внутренних органов всегда бывают открытыми, поскольку сообщаются с внешней средой через раневой канал и кожную рану.
Локальные опосредованные повреждения внутренних органов возникают в основном в результате ударного воздействия или сдавливания. Энергия воздействия передается на органы опосредованно, через мягкие ткани, кости, и обычно приводит к возникновению кровоизлияний в органы, их разрыву. Такие повреждения чаще всего бывают закрытыми, но в области травматического воздействия можно выявить кровоизлияния, ссадины, иногда раны, в жировой клетчатке и мышцах — участки размозже-ния и кровоизлияния. При переломах костей органы могут повреждаться сместившимися отломками (например, смещение отломков ребер часто приводит к разрывам легкого).
К возникновению отдаленных повреждений внутренних органов приводят в основном ударное воздействие и сдавливание. Можно выделить следующие механизмы их образования:
• инерционное смещение (например, при падении с высоты на стопы внутренние органы по инерции смещаются вниз). При этом возникает перерастяжение связочного аппарата внутренних органов, что может проявляться кровоизлияниями в связочный аппарат, разрывами кровеносных сосудов и даже полным отрывом органа;
• сотрясение — волнообразное колебание, возникающее в органах при ударном воздействии по телу. Следствием сотрясения
--------------------Лечебное дело 2.2005
Лекции
являются разрывы паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки);
• гидродинамический эффект — когда энергия удара передается на жидкость, находящуюся в полости органа (желудок, мочевой пузырь, сердце). Следствием такого эффекта являются разрывы стенок полых органов;
• повышение давления в легких — при сдавливании груди между твердыми тупыми предметами происходит уплощение грудной клетки, сдавливание легких, повышение внутрилегочного давления и разрыв легких изнутри.
Сотрясение органа и гидродинамический эффект могут возникать и при локальном опосредованном воздействии.
Сдавливание тела между массивными предметами (при транспортной травме, обвалах и т.п.) может приводить к полному разрушению структуры органов. Такие повреждения получили название размятие, или размозжение. Они бывают как закрытыми, так и открытыми. Одновременно с внутренними органами размятию обычно подвергаются жировая клетчатка и мышцы, а кости — раздроблению.
Отделение частей тела
Отделение частей тела по суставам называют расчленением (отчленением), отделение вне суставов — разделением тела. Данная травма наблюдается при некоторых видах транспортной травмы, при травмах на производстве и др. Расчленение или разделение тела может произойти вследствие ударных воздействий с очень большой силой, сдавливания тела предметами с относительно небольшой контактной поверхностью, растягивания.
Отделение частей тела всегда сопровождается сочетанием нескольких видов повреждений: раны на коже; размятие или разрывы мышц; переломы костей, разрывы сочленений; разрывы, отрывы или размя-тие внутренних органов; разрывы или раз-мятие сосудов с кровоизлияниями в окру-
Лечебное дело 2.2005
жающие ткани; разрывы или размятие нервов. Отделение частей тела может быть полным или неполным. В последнем случае части тела соединяются друг с другом лоскутами кожи, сухожилиями, сосудами, нервами.
Факторы, влияющие на характер повреждений
Как уже отмечалось, для возникновения повреждения необходимо наличие травмирующего предмета, травмируемого объекта и их взаимодействия. Каждая из этих составляющих имеет особенности, влияющие на формирование и характер повреждений.
Особенности ТП:
• масса;
• размеры и форма предмета;
• форма и площадь контактной поверхности;
• характер травмирующей поверхности (ровная, неровная и т.д.);
• материал, из которого изготовлен предмет или его контактная поверхность. Особенности травмируемого объекта:
• свойства травмируемой ткани (упругость, прочность и т.д.);
• свойства подлежащей ткани (толщина, упругость и т.д.);
• анатомические особенности травмируемой области;
• свойства организма.
Условия их взаимодействия:
• скорость передвижения объектов;
• время взаимодействия;
• угол, под которым они взаимодействуют. Масса и скорость объектов определяют
еще одну важную величину, влияющую на характер повреждений, — кинетическую энергию, которая равна половине произведения массы и квадрата скорости.
Изменение хотя бы одного из перечисленных показателей может кардинально изменить характер повреждения. Например, при ударе твердым тупым предметом в
Общие вопросы
область бедра (где под кожей находится слой жировой клетчатки и мышц) под прямым углом образуется кровоподтек, если угол воздействия будет острым — возникнет ссадина. Если один и тот же предмет воздействует под прямым углом на две разные области, в одной из которых под кожей находится слой жировой клетчатки, а в другой — костная ткань, то в первом случае возникнет кровоподтек, а во втором — ушибленная рана. В данных примерах менялись только два фактора, и это уже приводило к формированию трех различных повреждений. Если учесть, что этих факторов гораздо больше, то можно представить себе, с каким многообразием повреждений сталкивается судебно-медицинский эксперт в своей работе.
Необходимо остановиться на широко распространенном в клинической практике понятии “ушиб”. Что же это такое с точки зрения врачей-травматологов? Так, в монографии В.Ф. Трубникова (1971) читаем: “Ушиб (соиШбю) — повреждение тканей или органов вследствие применения быстрого и кратковременного прямого насилия (удара), не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов. <...> Ушиб характеризуется следующими клиническими признаками: болью, припухлостью, кровоподтеком и нарушением функции. Травма мягких тканей сопровождается повреждением кровеносных сосудов и лимфатических путей, что приводит к излитию в ткани крови и лимфы”. Из приведенного текста следует, что под понятием “ушиб” скрывается кровоизлияние и совсем непонятно, для чего потребовалась такая замена. С точки зрения морфологии не существует повреждения “ушиб”. Исключение составляют такие патологические состояния, как ушиб головного мозга, легкого, сердца, имеющие совершенно определенную морфологическую и клиническую картину, в отличие, например, от “ушиба ноги” или “ушиба головы”.
Причины смерти при механических повреждениях
При механических повреждениях смерть может наступать быстро, в момент их причинения, но может пройти некоторое время между нанесением повреждений и смертью. Зависит это от тяжести самих повреждений и их последствий.
Смерть в результате повреждений, не совместимых с жизнью, наступает, как правило, в момент их причинения. К таким повреждениям можно отнести, например, разделение тела, разрушение жизненно важных органов (головного мозга, сердца), размозжение внутренних органов и др. Столь тяжелые повреждения часто наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, при взрывной травме.
Кровопотеря развивается в результате наружного или внутреннего кровотечения из поврежденных сосудов. В зависимости от объема излившейся крови и скорости ее излития различают обильную и острую кровопотерю.
При обильной кровопотере человек теряет большое количество крови в течение продолжительного времени и умирает от общего обескровливания организма. Это может произойти при повреждении мелких сосудов. Признаками обильной кровопоте-ри являются резкая бледность и сухость кожных покровов, скудные, бледно окрашенные трупные пятна, малокровие всех органов и тканей.
Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением относительно небольшого количества крови (500—700 мл), что наблюдается при повреждении крупных кровеносных сосудов. При острой кро-вопотере к смерти приводит не столько обескровливание всего организма, сколько резкое падение артериального давления и обескровливание головного мозга. К признакам острой кровопотери относятся, прежде всего, пятна Минакова — полосчатые бледно-красные кровоизлияния под
--------------------Лечебное дело 2.2005
Лекции
внутренней оболочкой левого желудочка сердца. Наряду с ними можно наблюдать относительное полнокровие внутренних органов, обычную по интенсивности окраску трупных пятен. Если по какой-то причине смерть не наступает вследствие острой кровопотери, кровопотеря может перейти в обильную.
Шок — остро развивающийся патологический процесс, вызываемый действием на организм сверхсильного раздражителя. Шок характеризуется тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. В зависимости от вида раздражителя различают шок:
• травматический (от механических повреждений);
• гиповолемический (при уменьшении объема циркулирующей крови);
• анафилактический (при аллергической реакции);
• кардиогенный (при инфаркте миокарда, закрытой травме сердца);
• ожоговый (при термических и химических ожогах);
• септический и эндотоксический (при попадании в кровь большого количества бактериальных токсинов или продуктов распада тканей организма).
Эмболия — закупорка кровеносного сосуда эмболом (субстратом, не встречающимся в норме в кровеносном русле), которым могут являться воздух, жир, тромбы, частички тканей организма. Соответственно различают воздушную, жировую, тканевую эмболию, тромбоэмболию, эмболию инородными предметами.
Воздушная эмболия может развиться при повреждении крупных вен шеи (на вдохе вследствие отрицательного давления в грудной полости происходит “присасывание” воздуха), при повреждении вен матки во время аборта. Венозная газовая эмболия может развиваться при декомпрессионной болезни. Воздух, попавший в вены, затем
Лечебное дело 2.2005
переносится в правые отделы сердца и далее в легкие. Попадание даже небольшого количества воздуха в сосуды может привести к фибрилляции желудочков и остановке сердца. Для выявления воздуха в правых отделах сердца при судебно-медицинском исследовании трупа применяют специальную пробу на воздушную эмболию.
Жировая эмболия обычно возникает при переломах длинных трубчатых костей, обширных размозжениях подкожной жировой ткани. Капли жира через поврежденные кровеносные сосуды попадают в кровяное русло, заносятся в легкие, а иногда и в головной мозг. При жировой эмболии легких смерть может наступить при закупорке примерно 3/4 легочных сосудов, а при эмболии головного мозга достаточно “выключения” сосудов только жизненных центров (дыхательного, сосудодвигательного). Для распознавания жировой эмболии применяют гистологическое исследование кусочков легких и головного мозга.
Тромбоэмболия наблюдается при заболеваниях сосудов, например тромбофлебите.
Тканевая эмболия возникает при попадании в кровяное русло частиц тканей и органов при их размозжении. На практике встречается очень редко.
Аспирация крови — патологическое состояние, характеризующееся нарушением дыхания вследствие закупорки мелких бронхов и альвеол легких кровью, приводящее к развитию острой дыхательной недостаточности. Кровь в дыхательные пути может затекать при переломах костей лицевого скелета, при ранениях органов шеи. При исследовании трупа в случаях аспирации крови наблюдается характерная картина — наличие крови в дыхательных путях, увеличение объема и пестрый вид легких вследствие чередования темных и светлых участков.
К смерти может приводить сдавливание органов (головного мозга, сердца, легких) излившейся кровью или воздухом.
Общие вопросы
Сдавливание головного мозга происходит при кровоизлияниях в полость черепа, причиной которых могут быть переломы костей черепа, повреждения оболочек и вещества головного мозга. Однако следует помнить, что причиной кровоизлияний могут быть и заболевания сосудов мозга.
Сдавливание сердца кровью (гемотампонада) возникает вследствие излития крови в полость околосердечной сумки при ранениях сердца и крупных сосудов или при их самопроизвольных разрывах (при разрыве аневризмы левого желудочка или надкла-панном разрыве аневризмы аорты).
Сдавливание легких воздухом возникает при их закрытых повреждениях. Воздух из поврежденного легкого попадает в плевральную полость (пневмоторакс), постепенно заполняет большую ее часть и смещает легкое к его корню. Легкое уменьшается в размерах и постепенно “выключается” из акта дыхания, что приводит к острой дыхательной недостаточности. Кроме легкого смещаются и сдавливаются крупные сосуды, сердце. Вместе с воздухом из по-
врежденного легкого в плевральную полость попадает и кровь (гемопневмоторакс), что усугубляет процесс сдавливания легкого и приводит к кровопотере.
Воздействия на рефлексогенные зоны. Удары в рефлексогенные зоны (область сердца, солнечного сплетения, промежности и др.) иногда приводят к быстрой, почти мгновенной смерти. Морфологические изменения со стороны органов и тканей при этом минимальны и носят неспецифический характер либо вовсе отсутствуют.
Смерть при механических повреждениях может наступить и через некоторое время после травмы. Причиной смерти в этом случае являются не сами повреждения, а всевозможные осложнения, среди которых выделяют осложнения неинфекционного происхождения — почечная, сердечная, дыхательная недостаточность, вторичный шок, эмболия и кровопотеря и осложнения, обусловленные инфекционным началом, — пневмония, перитонит, сепсис, столбняк и др.
Книги издательства “Атмосфера”
Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий (авторы С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Н.В. Гагарина). 144 с., ил.
Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза — электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфологии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии.
Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.
