CC BY
212
УДК 343.3/7:61
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЗРЫВООПАСНЫХ ПРЕДМЕТОВ
Н. К. Дзуцов, Ш. Л. Меараго
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
THE MEDICO-TACTICAL CHARACTERISTICS OF ACTS OF TERRORISM WITH USE OF EXPLOSIVE SUBJECTS
N. K. Dzutsov, Sh. L. Mearago
St-Petersburg medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н. К. Дзуцов, Ш. Л. Меараго, 2008
В террористических актах наиболее часто используются взрывоопасные предметы. Величина и структура санитарных потерь при этом зависит от многих факторов. Поражения носят множественный, сочетанный и комбинированный характер. Оказание помощи на догоспитальном этапе во многом определяет исход лечения.
Ключевые слова: террористические акты, взрывоопасные предметы, санитарные потери.
In acts of terrorism explosive subjects most are frequently used. The size and structure of sanitary losses thus depends on many factors. Defeats in these cases carry plural, and the combined character. Rendering assistance at a pre-hospital stage in many respects defines (determines) an outcome of treatment. Keywords: acts of terrorism, explosive subjects, sanitary losses.
Терроризм — опаснейшее преступление современности, угрожающее стать одним из главных препятствий на пути решения общечеловеческих и государственных задач. Понятие «терроризм» произошло от латинского «terror» — страх, ужас. Терроризм за последнее столетие превратился в глобальную проблему, стал наиболее опасным вызовом международной безопасности и сотрудничеству, а по преследуемым целям и видам проявления — многоликим монстром, социально крайне опасным для общества, использующим в своих преступных целях достижения науки и техники.
Современный терроризм характеризуется разнообразием террористических приемов и методов. Это захваты воздушного транспорта, взрывы в местах массового скопления людей, похищения, убийства, угрозы, отравления и другие акции, жертвами которых нередко становятся совершенно невинные люди. Но именно бессмысленная по общечеловеческим понятиям жестокость и гарантирует широкую рекламу в средствах массовой информации требований, выдвигаемых террористами.
За последние десять лет Россия превратилась из страны, не входящей в первую десятку в списке государств, наиболее пострадавших от террора, в страну, занимающую в этом трагическом списке второе место (табл. 1).
На первом месте — Соединенные Штаты, в основном за счет событий 11 сентября 2001 г. За три года после этой даты на территории США от рук террористов не погиб ни один человек.
На втором месте — Россия, которая до середины августа 2004 г. занимала третье место по числу жертв терроризма. Однако взрывы двух самолетов 24 августа, подрыв смертницы у метро «Рижская» 31 августа и захват школы в Беслане 1-3 сентября добавили к этому списку еще 432 человека. Характеристика терактов, происшедших в России, представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, при проведении террористических актов в большинстве случаев применяются устройства, получившие название взрывоопасных предметов.
По данным Э. М. Лукьянчука с соавторами [1], с 1994 по 1998 гг. только в Москве произошло 200 взрывов, при которых погибло 306 человек. Летальность на месте взрыва составляла 18%, что в 2,7 раза выше, чем при техногенных взрывах. Основная причина смерти — травма, несовместимая с жизнью. При взрывах в закрытых помещениях (метро, офисы и др.), на 1-м месте в структуре травм стоит черепно-мозговая травма, на 2-м — травма опорно-двигательного аппарата, на 3-м — ожоги, на 4-м — травмы груди и живота. Дети составляют 9% от общего числа пострадавших.
Таблица 1
Страны, наиболее пострадавшие от терроризма в 1994-2004 годах
Место в рейтинге Страна Число погибших в терактах на территории страны в 1994-2004 гг. Число погибших в терактах (на 1 млн жителей)
1 США 3238 11,05
2 Россия 2279 1 5,7 1
3 Индия 1928 1,81
4 Израиль 1274 219,28*
5 Колумбия 1135 26,82
6 Ирак 1122 44,22
7 Алжир 869 27,05
8 Пакистан 783 4,92
9 Уганда 471 17,84
10 Шри-Ланка 409 20,55
* Без учета населения Западного берега реки Иордан и сектора Газа.
О характере, сложности, тяжести и разнообразии полученных населением разных стран в результате терактов взрывных повреждений можно судить по многочисленным публикациям [1—4]. В обзоре В. М. Шаповалова, А. И. Грицанова с соавт. [5] приведен анализ зарубежного клинического материала о последствиях взрывов более 5000 бомб, совершенных террористами в Северной Ирландии в 1969-1977 гг. В результате терактов погибли 500 человек и более 5000 получили ранения. Кроме того, анализу подверглись сведения о 511 пострадавших, доставленных в госпитали Иерусалима в течение 1975-1979 гг., а также данные о 291 раненом, лечившемся в 1980 г. в госпитале в Болонье (Италия).
Полученные совокупные сведения позволили авторам заключить, что безвозвратные потери населения вследствие взрывов бомб составили 10-20%. Основными причинами летальных исходов у 25% пострадавших (305 наблюдений) были одиночные и множественные проникающие ранения груди с повреждением крупных сосудов (18%), сердца (14%), легких (41%) и верхних дыхательных путей, у 26% — проникающие ранения живота с повреждением внутренних органов и у 49% — ранения черепа и шеи. Из общего числа доставленных в госпитали только 15-25% нуждались в стационарном лечении, из них около 10% — в интенсивной терапии.
За 17 дней августа и сентября 1999 г. на территории Российской Федерации было совершено 5 крупных террористических актов, из которых 3 в Москве и по одному в Дагестане (г. Буйнакск) и Ростовской области (г. Волгодонск). Сравнение некоторых данные по этим трагическим событиям, а также террористическим актам в г. Моздоке (2003 г.) и г. Беслане (2004 г.) представлено в табл. 3 [5-7].
Медицинские последствия взрывов при террористических актах зависят от многих факторов,
в том числе и от условий, при которых они произошли. На основе опыта ликвидации медицинских последствий взрывов террористического характера определена структура санитарных потерь при взрыве большой мощности на открытой местности: ранения головы и шеи — 19,3%, груди — 10,5%, живота и таза — 4,7%, конечностей — 39,6%. При взрыве на открытой местности отношение погибших к раненым составляет, как правило, 1:10, а в замкнутом пространстве — 1:5. Отмечены следующие особенности структуры санитарных потерь, оказывающие существенное влияние на организацию медицинской помощи при терактах: большое количество повреждений легкой и средней степени тяжести, наносимых вторичными ранящими снарядами; высокий уровень психосоматических нарушений у пострадавших [8].
Повреждения, которые наносятся взрывоопасными предметами, обозначаются, как взрывная травма и осколочные ранения.
Взрывными травмами называются открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывоопасных предметов и воздействия окружающих предметов [9, 10].
Осколочные ранения возникают в результате воздействия взрывоопасных предметов в зоне поражения осколками.
Взрыв — это химическое превращение взрывчатого вещества во взрывные газы, характеризующееся выделением значительного количества энергии в течение очень короткого времени и в ограниченном пространстве. Взрывчатое вещество практически мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и температурой. Быстро расширяющиеся взрывные части вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его, и образуя воздушную ударную волну. Передняя граница зоны сжатия называется фронтом ударной волны и характеризуется высоким из-
Таблица 2
Статистика терактов в России (1994-2004 гг.)
Способ проведения терактов Количество Число Число
терактов погибших раненых
Атаки госучреждений смертниками на автомашинах, начи- 3 66 156
ненных взрывчаткой
Взрывы
в метро 8 93 275
в жилых домах (гостиницах) 17 625 920
в поездах 8 65 230
на автобусных остановках 11 14 73
во время массовых мероприятий 5 51 303
на ж/д и автовокзалах 1 24 138
на улицах 10 84 387
в магазинах, кафе, торгцентрах 5 5 67
на рынках 11 116 450
в подземных переходах 3 33 318
в самолетах с пассажирами 2 90 -
в зданиях органов госвласти (или возле них) 9 215 305
Захваты
автобусов с заложниками 15 35 74
вертолетов с заложниками 2 5 9
медучреждений с заложниками 4 289 160
самолетов с заложниками 2 2 7
культурных центров с заложниками 1 129 138
учебных учреждений с заложниками 1 338 385
ВСЕГО 128 2279 4395
быточным давлением, которое способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела, несколько дальше — разрывы тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов.
Все повреждения, возникшие в результате взрыва делятся на первичные, вторичные и третичные.
Первичные повреждения являются результатом непосредственного воздействия взрывной ударной волны на организм. Вторичные и третичные повреждения возникают в результате воздействия на организм предметов, приведенных в действие воздушной волной или ударов тела пострадавшего (метательный эффект) о расположенные рядом предметы.
Помимо ударной волны при взрывах поражающими факторами являются осколки и части взрывоопасного предмета, а также дополнительно включаемые куски проволоки, гвозди, шарики и т.п. Осколки имеют массу от 3,5 до 8,0 г, а их начальная скорость от 50 до 400 м/с. Они быстро теряют кинетическую энергию, поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения полостей тела, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.
Исходя из вышеописанного, повреждающими факторами при взрыве являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и тем-
пературой, воздушная ударная волна, осколки взрывоопасных предметов и вторичные ранящие предметы.
Термическое воздействие ограничено по площади и локализуется ожогами в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей.
При взрывах в плохо вентилируемых помещениях образующиеся газы (СО2, СО, N0 и др.) могут дополнительно вызывать отравление. В таких случаях токсическое действие окиси углерода и окиси азота на организм может быть тяжелым.
Воздействие факторов взрыва на организм вызывает разнообразные повреждения. В большинстве случаев это множественная, сочетанная и комбинированная травма.
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны характеризуются тремя зонами. Первая — зона разрушения или отрыва, выглядит в виде зияющей раны разнообразной формы с кожными лоскутками, массивным повреждением мышц, оголенных костей, сосудов, сухожилий, обильно загрязненных тканей, закопчений и ожогов. Вторая — зона первичного некроза. Ее составляют ткани, прилегающие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Она характеризуется очаговыми кровоизлияниями, некрозами, тромбозом магистральных сосудов, ожогами. Третья — зона вторичного некроза — характеризуется паравазальными, параневраль-ными, межмышечными кровоизлияниями, участ-
ками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей.
Раневой процесс при взрывных повреждениях имеет ряд особенностей:
1) Острая массивная кровопотеря — в результате наружного или внутреннего кровотечения, а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.
2) Ушиб сердца — результат распространенного действия взрыва либо воздействия окружающих предметов. Встречается у каждого пятого пострадавшего и характеризуется очаговыми кровоизлияниями в миокард и эпикард, очаговыми нарушениями кровообращения с последующим форсированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями являются тахикардия, аритмия, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность к инфузионно-трансфузион-ной терапии. На ЭКГ выявляются экстрасистолы, нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокады), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. В соответствии с электрокардиографическими изменениями выделяют инфарктоподобные и стенокардические формы ушиба сердца. Последние значительно утяжеляют течение раневого процесса.
3) Ушибы легких. Механизм аналогичен ушибу сердца. Они встречаются в 18% случаев, и характеризуются разрывом висцеральной плевры и легочной ткани, очаговыми кровоизлияниями и ателектазами. Клинически проявляются одышкой, цианозом, иногда кашлем, кровохарканием. Рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка и на ограниченных участках снижение пневматизации.
4) Сочетанный характер повреждений — результат действия ударной волны, окружающих предметов и воздействия осколков первичного и вторичного происхождения.
Наиболее часто наблюдаются повреждения головы, затем груди и живота в сочетании с повреждением конечностей.
Комбинированные повреждения при воздействии взрывоопасных предметов на организм результат механического, термического и химического повреждения. Особо следует отметить ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они приводят к острой дыхательной недостаточности. Респираторные отравления наблюдаются при взрывах в замкнутых помещениях.
Существенное влияние на механогенез оказывает ранний травматический эндотоксикоз, который развивается в результате поступления в циркулирующую кровь продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, крупнодисперсного жира и т. п., которые, проходя
легочные капилляры, воздействуют на альвеолярные мембраны, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и т. п.
Основными патогенетическими факторами минно-взрывных повреждений являются множественные очаги повреждений, острая кровопоте-ря, ушибы внутренних органов, ранний травматический эндотоксикоз.
Исходя из тяжести взрывных ранений (множественность, сочетанность и комбинированность повреждений), одним из главных условий сохранения жизни пострадавших является своевременное и правильное оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Догоспитальная помощь включает доврачебную (фельдшерскую) и первую врачебную помощь, которую оказывает на месте происшествия персонал прибывших фельдшерских или врачебных бригад скорой помощи.
Однако пострадавшие от взрывоопасных предметов могут оказаться и в зоне влияния семейных врачей, в этих случаях объем медицинской помощи включает следующие мероприятия.
1) Устранение асфиксии — тройной прием Сафара, ингаляция кислорода, выполнение ко-никотомии или трахеостомии, проведение искусственной вентиляции легких с помощью ручного дыхательного аппарата.
2) Временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута. Для этого на кровоточащий сосуд в ране накладывают кровоостанавливающий зажим с последующим прошиванием и перевязкой сосуда, либо проводят тугую тампонаду раны. Контроль жгута проводится с целью снятия его, наложенного без показаний или временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута.
3) Восполнение кровопотери внутривенным введением плазмозамещающих растворов в количестве 800-1200 мл (соотношение кристалло-идных и коллоидных растворов 1:1, 2:1).
4) Борьба с острой дыхательной недостаточностью ингаляцией кислорода, выполнением новокаиновой блокады на стороне повреждения органов груди; сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада при множественных переломах ребер; при неэффективности этих мероприятий — искусственная вентиляция легких.
5) Устранение открытого пневмоторакса наложением окклюзионной повязки по методу С. И. Ба-найтиса.
6) Устранение напряженного пневмоторакса пункцией или дренированием плевральной полости во II межреберье по срединноключичной линии.
7) Капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждении уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи.
Таблица 3
Сводные данные о пострадавших в результате террористических актов
Города Москва, Манежная пл., ул. Гурьянова Буйнакск Волгодонск Моздок Беслан
Общие потери 1529 274 710 110 1015
Безвозвратные 211 (15,6%) 62 (25,6%) 18 (3,1%) 46 (41,8%) 305 (30,0%)
Санитарные 1318 (84,4%) 211 (74,4%) 692 (96,9%) 64 (58,2%) 710 (70,0%)
Госпитализировано:
тяжелая степень 6,3 12,8 16,7 14,0 36,5
средняя степень 18,2 24,4 25,0 50,0 56,0
легкая степень 75,5 62,8 58,3 36,0 27,5
8) Новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома).
9) Транспортная иммобилизация табельными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных ожогах и повреждениях мягких тканей, угрожающих развитием травматического шока.
10) Отсечение сегмента конечности, висящего на мягкотканном лоскуте.
11) Внутримышечное введение антибиотиков.
12) Подкожное введение столбнячного анатоксина 0,5 мл.
13) Внутримышечное введение анальгетиков.
Все перечисленные мероприятия являются
неотложными мероприятиями первой врачебной
помощи и выполняются по показаниям при задержке эвакуации.
При возможности эвакуации после устранения асфиксии, временной остановки наружного кровотечения, введения сердечных средств, дыхательных аналептиков и анальгетиков и транспортной иммобилизации пострадавшие подлежат транспортировке в лечебные учреждения (при массовой кровопотере — инфузионная терапия).
Поражения от взрывоопасных предметов, как правило, приводит к политравме, имеющей специфические механизмы патогенеза. Исходя из практического опыта, можно сказать, что успешное лечение этой категории пострадавших во многом определяется проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе.
Литература
1. Лукьянчук Э. М, Стажадзе Л. Л., Адамов В. Р. Крутиков В. Л. Некоторые вопросы медицинского обслуживания пострадавших при криминальных взрывах // Военно-медицинский журнал. — 1999. — № 4. — C. 11-14.
2. Owen-Smith M. S. Explosive blast injury // Rev. Intern. Serv. Sante Armees. — 1979. — Vol. 52. — № 6. — P. 515520.
3. Грицанов А. И., Мусса М., Миннулин И. П., Рахман М. Взрывная травма. — Кабул: из-во МО РА, 1987. — 165 c.
4. Owen-Smith M. S. High velocity missile wound. — London, 1981. — 182 p.
5. Шаповалов В. М., Грицанов А. И., Сорокин А. А., Большаков О. В. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах. — СПб.: МОРСАР АВ, 2001. — 224 c.
6. Гончаров С. Ф., Крюков А. П., Крюков В. И., Шабанов В. Э. Организация медицинского обеспечения пораженных при террористическом акте в г. Беслан 3 сентября 2004 г. // Медицина катастроф. — 2004. — № 3-4. — C. 1-3.
7. Шабанов В. Э., Щукин В. М., Чепляев А. А. Работа полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита» по ликвидации последствий террористического акта в городе Моздоке // Медицина катастроф. — 2003. — № 34. — C. 62-64.
8. Касаткин Н. Н., Феоктистов Н. Г. Структура санитарных потерь и вопросы организации медицинского обеспечения при террористических актах. / / Труды Астраханской государственной медицинской академии. — 2003. — № 26. — C. 160-164.
9. Гуманенко Е. К., Костюк Г. А., Цыбуляк Г. Н. и др. Военно-полевая хирургия. — СПб.: Фолиант, 2005. — 464 c. 10. Нечаев Э. А., Грицанов А. И., Минкуллин И. Н., Рухляда Н. В. и др. Взрывные поражения. — СПб.: Фолиант,
2002. — 656 c.
Адрес для контакта: Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82, кафедра военной и экстремальной медицины МАПО, тел.(факс) (812) 445-16-08, e-mail: [email protected]
