CC BY
28
ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮШИХ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХОЭКТАЗИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
М.М.АЛИЕВ, У.Х.ТИЛАВОВ, Р.И.ХАМИДОВ, Ф.Ф.БАЙАХМЕДОВ, Х.Х.СУЛТАНОВ, Н.С.АРИФДЖАНОВ
Substantiation of bodykeeping operations at children with bronchiectasia, complicated by the pulmonary bleeding
M.M.ALIEV, U.H.TILAVOV, R.I.HAMIDOV, F.F.BAYAHMEDOV, H.H.SULTANOV, N.S.ARIFJANOV
Ташкентский пелиатрический мелииинский институт
На основании оиенки результатов органосохраняюших операций у 19 детей с бронхоэктазией, осложненной легочным кровотечением, авторы в качестве альтернативы лоб- и билобэктомии при комбинированных и двусторонних поражениях предлагают пломбировку биополимером эктазированных и кровоточаших бронхов.
The results of organ saving operations are presented at 19 children with bronchoectasis complicated by a pulmonary bleeding. Filing of ectatic and bleeding bronchial tubes it is recognized by alternative a forehead bilobectomy at the combined and bilateral defeats of bronchial tubes.
Одним из грозных осложнений бронхоэктазии у детей является бронхолегочное кровотечение. Хронический нагноительный процесс в эктазированных бронхах поражает преимущественно долевые и сегментарные бронхи с развитием в них периодически обостряющегося гнойного воспаления и эрозирования перфорантных сосудов [5,7,9]. Возникшее кровотечение трудно поддается консервативной терапии, а при успешной остановке его (биотампонада), включая и окклюзию бронха, сформированный тромб вскоре нагнаивается, что усугубляет течение основного процесса [2,4,8,11,12]. При продолжающемся кровотечении оправданными признаны органоуносяшие вмешательства типа лоб- и било-бэктомий [3,4,9,10]. Однако отдаленные результаты этих операций, выполненных в детском возрасте, сопровождаются развитием таких осложнений, как гипертензия малого круга кровообращения (17-21%), рецидив брон-хоэктатической болези (БЭБ) (9-1 8%), эмфизема оставшихся долей легкого (11-23%) и др. [3,6,9], что, очевидно, и определят поиск вариантов органосохраняющих вмешательств у детей [1,2,12].
Цель работы: улучшение результатов лечения брон-хоэктазии у детей, осложненной легочным кровотечением, посредством пломбировки пораженных бронхов.
Материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения бронхоэктазий, осложнившихся легочным кровотечением, у 19 детей за период с 1991 по 2008 гг. Наряду с классической резекцией пораженных отделов легкого (5), выполняли операции отключения от бронхиальной системы пораженных и кровоточаших участков: окклюзию бронхов кровоточащей доли (3), экстирпацию бронхов (4) и пломбировку эктазированных бронхов (7) (табл.).
Показанием к пломбировке эктазированных и кро-воточаших бронхов считали наличие обширного, особенно двустороннего, поражения бронхов, когда проведение классической резекции одной или двух долей и сегментов могло привести к значительному сокращению обьема сосудистого русла и развитию гипертензии ма-
лого круга кровообращения в послеоперационном периоде. Кровотечения чаще наблюдались у детей (11) с двусторонним поражением нижних долей легких.
Результаты и обсуждение
В ближайшие сроки после оперативного лечения в зоне резекции и пломбировки клинически наблюдался полный гемостатический и санирующий эффект. При проведении резекции или экстирпации бронхов неателектазиро-ванного участка легкого воздушность их сохранялась до 3-х месяцев после операции. В резецированных и пломбированных участках легкого определялся также сетчатый пневмосклероз, более характерный для ателектати-ческих форм поражения; в резецированных и пневмати-зированных зонах значительного прогрессирования склероза не наблюдалось. Наряду с этим было не ясно, каков максимальный срок сохранения пневматизации пломби-рованых сегментов легкого и санирующий эффект предложенной операции, что во многом зависит от степени редукции локального кровообращения.
Возможность разгрузочного шунтирования в малом круге кровообращения через сосуды отключенных от бронхиальной системы участков легкого является важным вопросом. С одной стороны, были сомнения в сохранении проходимости сосудов в отдаленные сроки после операции из-за возможного пневмосклероза в зонах пломбированного легкого, с другой стороны, существовала опасность избыточного шунтирования нео-ксигенированной крови (артерио-венозное шунтирование) и развития гипоксии при физической нагрузке.
Комплексное обследование 6 пациентов проведено в сроки от 2 до 10 лет после окклюзии и экстирпации бронхов (контрольная группа). Наряду с общеклиническим обследованием, у них исследовали внешнее дыхание, газы крови, проводили бронхоскопию, бронхографию, измерение давления крови в системе малого круга кровообращения, компьютерную спирометрию. У 3 детей была зарегистрирована гипертензия малого круга кровообращения, которая свидетельствовала о редукции кровотока в отключенных от бронхиальной системы зо-
М.М.Алиев, У.Х.Тилавов, Р.И.Хамидов и др.
Таблица. Варианты операции отключения от бронхиальной системы пораженных зон легкого
Операция
Доля
Доля + сегменты
Всего
Бронхоскопическая окклюзия долевых бронхов
Торакотомия, экстирпация бронхов
Торакотомия, резекция и пломбировка бронхов
Торакотомия,
лоб- и билобэктомии
Всего
1
2
3 6
2 4
3
4
7
5
19
2
9
нах легкого, что также прослежено на ангиопульмоног-рафии. На селективной ангиографии отключенных сегментов при повышении давления в легочной артерии на 30 мм вод.ст выявлено нарушение контрастирования как артериальных, так и венозных стволов этой зоны.
После резекции легких эндоскопические признаки бронхита сохранялись длительное время. Как правило, если явления бронхита не купировались после операции, то отмечались значительные изменения со стороны внешнего дыхания: при спирографии - резко выраженные нарушения легочной вентиляции обструктивно-рестриктивного типа, генерализованное снижение бронхиальной проходимости (ЖЕЛ - 65,7+1,2%; ОФВ/ЖЕЛ -68,7+1,3%; МВЛ - 58,6+1,9%; проба Тиффно - 63,8+0,7; КИО2 -38,7+0,1 мл/л; ДО - 530,3+11,6 мл (Р<0,001), увеличение остаточного обьема и функциональной емкости легких, снижение скорости форсированного выдоха и увеличение бронхиального сопротивления на уровне бронхов среднего и мелкого калибров.
У пациентов после пломбировки бронхов (основная группа) в отдаленные сроки обнаружено разрастание бронхиальных сосудов, которые на периферии образовывали бронхо-альвеоло-легочные анастомозы, причем обьем артерио-венозного сброса по таким сосудам не превышал 50—100 мл/мин, что не имело существенного гемодинамического значения. Состояние внешнего дыхания и газы крови также свидетельствовали об отсутствии значительного шунтирования по сосудам отключенных зон легкого. У пациентов, перенесших пломбировку
бронхов, даже при значительной физической нагрузке не возникало цианоза, и Ро2 капиллярной крови менялось незначительно (96,9+1,7 мм рт.ст., Р<0,001). Эти факты исключают вероятность избыточного шунтирования после операций резекции и пломбировки пораженных зон легкого от бронхиальной системы. Совершенно очевидно, что у таких больных легочная гипертензия отсутствует вследствие сохранения сосудистого русла в отключенных сегментах легкого (рис.1).
Интересным и трудно обьяснимым является факт сохранения пневматизации зоны легкого после пломбировки бронхов (рис.2).
Естественно, что пневматизация не возникает, если до операции этот участок легкого был ателектазирован или не имел паренхиматозной связи с вентилируемыми отделами легкого. Рентгенологически, особенно при селективной ангиопульмонографии, о степени пневмати-зации отключенного сегмента можно судить и по величине углов ветвления сегментарных и более мелких ветвей легочной артерии. Лишь у 1 пациента этой группы зафиксировано спадание ранее пневматизированного и отключенного от бронхиальной системы участка легкого, что, на наш взгляд, было обусловлено невозможностью достаточного раздувания гипоплазированной доли перед пломбировкой.
Таким образом, наряду со стойким гемостатическим, не вызывает сомнений санирующий эффект операции резекции и пломбировки пораженных зон легкого. Большим преимуществом резекции и пломбировки бронхов
Рис.1. Ангиопульмонограмма больного после пломбировки бронха нижней лоли левого легкого. Сохранность кровотока по нижнелолевой артерии через 3 гола после пломбировки нижней лоли слева.
Вестник экстренной медицины, 2, 2009
WWW.STA.UZ
23
Обоснование органосохраняюших операций у детей с бронхоэктазией.
Jril
Рис.2. Обзорная рентгенограмма и бронхограмма больного после пломбировки нижней лоли легкого слева. Воз-лушность нижней лоли левого легкого, лишенной бронхов, сохранена, язычковый сегмент лежит на «протезе» нижней лоли.
перед лоб- и билобэктомией является то, что отключенная от бронхиальной системы часть легкого сохраняет пневматизацию, играет роль биологического протеза, исключаюшего сушественное перемешение органов средостения, провисание верхних отделов, перегиб бронхов и эмфизематозное перерастяжение оставшихся здоровых участков легкого.
Выводы:
1. Резекцию и пломбировку эктазированных и кровоточащих бронхов следует признать альтернативой лоб-и билобэктомии; особые преимушества операции прослеживаются при комбинированных и двусторонних поражениях.
2. После резекции и пломбировки бронхов в отключенной зоне легкого пневматизация сохраняется в отдаленные сроки, что играет положительную роль в заполнении остаточного обьема грудной полости, препятствуя перемешению бронхов здоровых отделов легкого и уменьшая растяжимость его паренхимы.
3. Опасность шунтирования справа налево при резекции и пломбировке бронхов значительно преувеличена, так как возможность сброса возникает только при высоком давлении в легочной артерии (на 30% выше исходного давления в покое).
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.М., Шамирзаев Н.Х., Аталжанов Р.З. и лр. Экстирпация бронхов при мешотчатых бронхоэк-тазах у детей. Нагноительные заболевания легких и плевры: Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием. Самарканд 1998; 11-12.
2. Бейсебаев Н.А. Определение показаний к эстирпа-
ции бронхов при бронхоэктазиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Алма-Ата 1990.
3. Бойков Г.А., Забарсакин В.А., Богатырев А.Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения острых и хронических заболеваний легких. Л 1986; 1013.
4. Васильев В.Н., Шаров Ю.К., Побегалов Е.С. О хи-
рургическом лечении «малых» форм бронхоэкта-зий. Грудная и сердечно-сосуд. хир. 1991; 5: 40-42.
5. Волынский Ю.Л. Эндоваскулярная терапия и хирургия легочных кровотечений. Иркутск 1981; 1218.
6. Гельлыев Б.А., Сотников Г.Л., Аёнюшкин А.И. Результаты хирургического лечения бронхоэктазов у детей. Хирургия 1994; 8: 10-12.
7. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. М 1978.
8. Кузюкович П.М. Бронхоэктатическая болезнь (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Здравоохр Белоруссии 1989; 10: 66-69.
9. Аев Н.С., Розинова Н.Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей. Леч. врач 2004; 8: 20-25.
10. Разумовский А.Ю. Лечение ребенка с двусторонней бронхоэктазией, осложненной легочным кровотечением. Детская хирургия 2000; 2: 51-52.
11. Счастный С.А. Резекция и экстирпация бронхов как
новый метод лечения бронхоэктазий у детей: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1984.
12. Юсифзале Н.А. Оценка эффективности экономных резекций легких при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей и подростков: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1984.
Болаларда упкадан цон кетиши билан асоратланган бронхоэктазияларда аъзони са^ловчи операцияларни асослаш
М.М.Алиев, У.Х.Тилавов, Р.И.Хамидов, Ф.Ф.Байахмедов, Х.Х.Султанов, Н.С.Арифджанов Тошкент педиатрия тиббиёт института
Упкадан к,он кетиш билан асоратланган бронхоэктазиялари бор 19 бемор болада аъзони сакдовчи операцияларнинг натижалари урганиб чикилди. Лоб- ва билобэктомияга амалиётларига нисбатан бронхлар пломбировкаси афзаллиги курсатилган.
