CC BY
9
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.24-002:615.2 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161641
Нестеренко О.М., Прокопенко Б.Б., Нестеренко О.О., Воробйова Т.1.
Донецький нац1ональний медичний ун1верситетМнстерства охорони здоров'я Укра!ни, м. Краматорськ,
Укра'на
ОбГрунтування дощльносп застосування левофлоксацину 750 мг внутрiшньовенно для лiкування тяжких негосштальних пневмонiй в умовах стацiонару (огляд л^ератури)
Резюме. Проведено еniдемiологiчнuй аналiз актуальних (за 2014—2018 роки) показни^в захво-рюваност^ смертностi й розглянуто сучаст тдходи до дiагностики й лкування тяжког негост-тальног пневмони в усьому свт^ €врот, УкраМ. Подано рекомендаци мiжнародних настанов та укратськог адаптованог клшчно1 настанови, заснованог на доказах, з утфшованим протоколом надання медичног допомоги дорослим пащентам iз негосптальною пневмотею (2016). Наведено дат мiжнародних долджень щодо доцiльностi застосування п'ятиденного курсу левофлоксацину 750 мг для внутршньовенного введення 1 раз на добу в комплека штенсивног терапи тяжких негосптальних пневмонш в умовах стащонару в дорослих пацiентiв. Зазначений режим введення препарату лд вважати оптимальним iз фармакоктетичних, фармакодинамiчних та етютроп-них позицш як компонент комбтовано1 протимжробно1 терапи. Це дозволяе дiяти, зокрема, на внутршньоклтинт патогени — збудники атиповог пневмони; запобгати розвитку бактерiальноi резистентности скорочувати термти антибактерiальноi терапи; знижувати загальт витрати на лкування й частоту розвитку побiчних реакцш.
Ключовi слова: тяжка негосптальна пневмотя; лжування в стащонарц левофлоксацин 750 мг внутршньовенно; огляд
Вступ
Проблема л^вання негосштальних пневмонш (НП) е вкрай актуальною у всьому свт. Це обу-мовлено значною поширешстю пневмонш, що ви-никають як в оаб похилого, так i в оаб молодого й середнього вжу на ™ супутшх хрошчних захворю-вань ^мунодефщит, цукровий дiабет (ЦД), захво-рювання сполучно! тканини), ваптносп, ожиршня й гшотрофп, хрошчного стресу, незбалансовано-го харчування з високим ризиком швалвдизацп та смерть Урешп, НП чинить непрямий сощально-економiчний вплив на пашенпв, !х близьких i сус-тльство за рахунок значних економiчних втрат на лжування та реабЫтащю. Спостертаеться збшь-шення кшькосп захворювань на НП, яю виклика-нi стiйкими до антибактерiальних препарапв (АП) i атиповими формами мiкроорганiзмiв (м/о), що створюе додатковi проблеми тд час дiагностики й лжування [1—3].
Хворi в Украíнi та свiтi
Згiдно з даними ВООЗ, щороку на пневмонiю хворiють близько 450 млн оаб в усьому свт — 7 % населення планети. Щороку пневмонiя стае причиною близько 4 млн смертей. У кра!нах, що розвива-ються, а також в iнших кра!нах серед людей похилого вжу, дiтей i тих, хто мае хрошчш захворювання, пневмонiя залишаеться основною причиною смерть Кожен рж у США негосттальна пневмон1я при-зводить до 600 000 випадюв госпiталiзацГi з бюджет-ними витратами 10,6 млрд доларiв. Негоспiтальна пневмонiя та грип у сукупностi е восьмою з провщ-них причин смерт у США [4, 5]. Пневмотя е причиною близько 230 000 смертей у бврош щорiчно. Бракуе аналогiчних всеосяжних звтв про тенденцп смертностi вщ пневмони в бвропейському Союзi (6С) [6]. Щорiчно у Великiй Британи вщ НП по-мирають 29 тис. оаб, а 5—15 % пащенпв помирають протягом 30 днiв тсля госпи^зацп [7].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Нестеренко О.М., Донецький нацiональний медичний унiверситет, вул. Привокзальна, 27, м. Лиман, Донецька обл., 84404, УкраГна; e-mail: [email protected] For correspondence: 0. Nesterenko, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: [email protected]
У бврош економГчш збитки вщ тимчасово! втра-ти працездатностi внаслщок НП серед працездат-ного населення оцiнюються в 3,5 млрд евро на piK [6]. Кiлькiсть випадюв НП у дорослих коливаеться в широкому дiапазонi: в осiб молодого й середньо-го вiку — 1,0—11,6 %, збГльшуючись до 25—51 % у старшш вiковiй груш. У 2018 рощ D.C. Marshall et al. навiв аналiз смертност вiд пневмонГ! в кра!нах 6С за пеpiод 2001—2014 рр. i показав: щорГчно в бвро-ni пневмонiя призводить до смеpтi близько 230 тис. людей. Середня смертшсть чоловГкГв вщ пневмонГ! становить 19,8 випадку, а жшок — 6,9 випадку на 100 000 населення. Причому смеpтнiсть була вищою серед чоловтв у всГх кра!нах 6С, але особливо в Ес-тонГ! й ЛитвГ, де спiввiдношення померлих чоловь кГв i жгнок становило 4,0 : 3,7 на 100 000 населення. Гендерш вщмшносп в смертностГ були найнижчи-ми у Великш БританГ! й ДанГ! — коефщГенти 1,1 i 1,5 вщповщно. Смертшсть вщ пневмонГ! в уах кра!нах 6С за перюд спостереження знизилася в середньо-му на 31,0 %. Серед кра!н, яй продемонстрували збГльшення смертностГ вщ пневмонГ!, були Польща (чоловжи +33,1 %, жшки +10,2 %) i Литва (чоловжи +6,0 %).
У США щорГчна захворювашсть на НП серед людей похилого вГку, яю мешкають у домашшх умовах, становить 20—40 на 1 тис. оаб, а в резиден-тГв герГатричних закладГв — 60—115 на 1 тис. оаб [6]. Згщно з даними National Center for Health Statistics США, у людей похилого вГку захворювання на НП зустрГчаеться у 2 рази частше, нГж в осГб молодого вжу, а частота госшталГзацш Гз вжом зростае бГльше нГж у 10 разГв [7].
Летальшсть при пневмонГ! серед хворих вжом понад 60 роюв у 10 разГв вища, нГж в шших вжових групах, i становить у середньому 5 %, а серед тих, хто потребуе госшталГзацп, сягае 21,9 %, серед них частка пащенпв похилого вГку становить близько 46 % [7].
В Украш у 2015 р., за даними офщшно! статистики, захворювашсть дорослих на пневмошю ста-новила 394,2 на 100 тис. населення, а смертшсть — 11,6 на 100 тис. населення, тобто померло майже 3 % тих, хто захворГв на пневмошю. Однак щ показники не повною мГрою вщображають рГвень справжньо! захворюваностГ й смертностГ. КрГм того, в Укра'!ш дос вщсутш статистичш показники за окремими видами пневмонГ!, що не дае можливосп проводити вщповщний аналГз i порГвнювати даш по Украш з мГжнародними [8].
Класифiкацiя пневмошй
Пневмонiя — це гостре iнфекцiйне захворювання, переважно бакгерiальноi етюлогп, що характе-ризуеться осередковим ураженням рестраторних вщдшв легень i наявнютю внутрiшньоальвеолярноi ексудацГi [8].
Найбiльше практичне значення мае подiл на не-госпiгальну (набуту поза лiкарняним закладом) i госпiгальну (нозокомiальну, набуту в лжарняному закладi) пневмонiю (ГП) [8].
бдиним кригерiем для такого подГлу е те оточен-ня, у якому набула розвитку хвороба. У деяких кра-шах свiту розглядають пневмонiю, що асоцiйована з наданням медично^ допомоги. За умовами виник-нення вона тотожна НП, а за структурою збудни-кiв i профiлем ЗСх антибiотикорезистентностi — ГП (табл. 1). Такий вид пневмонп на сьогодш ще не е досить актуальним для Украши.
Негосттальна пневмон1я — гостре захворювання, що виникло в позалiкарняних умовах (роз-винулося за межами стацюнару або пiзнiше вiд 4 тижшв пiсля виписки з нього або було дiагносто-вано в першi 48 годин вщ моменту госшт^заци) i супроводжуеться симптомами шфекци нижшх дихальних шляхiв (лихоманка, кашель, видГлення мокротиння, можливо, гнiйного, бiль у грудях, за-дишка) i рентгенолопчними ознаками нових вогни-щево-iнфiльтративних змш у легенях за вiдсутностi очевидное дiагностичноi альтернативи. Залежно вщ тяжкосп захворювання розрiзняють пневмонiю легкого, середньотяжкого й тяжкого перебiгу. Тяжшсть визначають клiнiчно й за критерiями, що наведенi в алгоритмi ощнки ризику несприятливого наслiдку й вибору мюця лiкування НП — CRB-65/CURB-65 (рис. 1) [8].
Для кожное форми пневмонп характерний свiй спектр iмовiрних збудникiв, що дозволяе обГрунту-вати принципи етiотропноi терапГi, призначеноi до отримання результатiв мiкробiологiчного ан^зу. Крiм того, для рiзноманiтних клшжо-патогенетич-них форм характернi особливостi, важливi для ви-значення мiсця л^вання й прогнозу [9]. Дiагноз бактерiальноi НП — це абсолютне показання до призначення антибiотикiв, що е основою л^вання таких хворих (категорiя доказiв D). Антибактерь альну терашю необхiдно розпочинати одразу пiсля встановлення дiагнозу, особливо в тих пащенпв, якi потребують госпiталiзацГi [8].
З практичних мiркувань доцiльно видiляти гру-пи хворих на НП з урахуванням наявностi супутньоi
Таблиця 1. Класиф '1кац '1я пневмонп [8]
Негосттальна пневможя Госпiтальна пневмонiя
1. Негосттальна пневможя в па^енлв без виражених порушень iмунiтету. 2. Негосттальна пневможя в па^енлв i3 вираженими порушеннями iмунiтету: а) i3 синдромом набутого iмунодефiциту (В1Л/СН1Д); б) з Ышими захворюваннями/патологiчними станами. 3. Негосттальна астрацмна пневмонiя 1. Власне госттальна пневмонiя. 2. Вентилятор-асоцмована пневмонiя. 3. Госпiтальна пневмонiя в па^енлв i3 вираженими порушеннями iмунiтету: а) у реципieнтiв донорських оргажв; б) У пацieнтiв, якi отримують цитостатичну терапiю. 4. Госпiтальна астрацмна пневмонiя.
патологи (хронiчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), цукровий дiабет, застiйна серцева недостатнють, цереброваскулярнi захворювання, дифузнi захворювання печшки й нирок з порушен-нями !х функцГ!, хронiчний алкоголiзм тощо), по-передньо! антибютикотерапп (АБТ) (прийом сис-темних антибiотикiв протягом > 2 послГдовних днiв за останш 3 мiс.) i тяжкостi перебяу. МГж цими гру-пами можливi розбiжностi не лише в етюлоги й по-ширеностi антибiотикорезистентних штамiв мжро-флори, а й у наслщках захворювання [10].
Групи хворих на негосштальну пневмонiю та ймовiрнi збудники захворювання
До I групи належать хворi на НП з легким пере-бiгом, якi не потребують госшт^заци, не мають су-путньо! патологи i не приймали упродовж останнiх 3 мГс. АП. Найчастше збудниками НП у таких па-цiентiв е S.pneumoniae, М.рпеитотае, С.рпеитотае, Н.тАиетае (зазвичай у курщв) г респiраторнi вГруси. У 30—50 % пащенпв збудник виявити не вдаеться, тому проводити звичайну мжробюлопчну дГагнос-тику не доцГльно. Певну щншсть можуть мати данГ епГдемюлопчних дослГджень (групова захворюва-нГсть осГб молодого вГку в органГзованих колективах характерна для шфекци, спричинено! S.pneumoniae або М.рпеитотае) [11].
До II групи належать хворГ на НП Гз легким пе-ребГгом, яю не потребують госшталГзаци, мають
^т
супутню патологiю (ХОЗЛ, ниркова й серцева не-достатнiсть, цереброваскулярне або онкологiчне захворювання, ЦД, хрошчне захворювання печiнки рiзно'i етiологГi, психiчний розлад, алкоголiзм) i/або приймали АП упродовж 3 мюящв, що передували захворюванню. Збудниками НП у цих хворих е S.pneumoniae (у тому чи^ антибiотикорезистентнi штами), H.influenzae, S.aureus, рестраторш вiру-си. Варто враховувати й можливу наявнiсть грам-негативних м/о родини Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.), особливо в людей похилого вiку. Необхiдно передбачити також ймовiрнiсть анаероб-но1 шфекцп за наявност НП в осiб i3 несанованою порожниною рота, клiнiко-анамнестичними дани-ми щодо неврологiчних захворювань та/або пору-шеннями акту ковтання. Звичайна мжробюлопчна дiагностика в цих хворих також малошформативна й майже не впливае на вибiр АБТ. Однак приблизно у 20 % може виникнути потреба в госпи^зацп через неефектившсть амбулаторного лжування та/або загострення/декомпенсащю супутнiх захворювань [10, 11, 13].
До III групи належать хворi на НП i3 середньо-тяжким перебком, яю потребують шсmталiзащi в терапевтичне (пульмонологiчне) вщдшення за ме-дичними (наявнiсть несприятливих прогностич-них факторiв) показаннями. У пащенпв ще'1 гру-пи розвиток захворювання може бути зумовлений S.pneumoniae, H.influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактер1ями, рестратор-
Амбулаторне л1кування
Шкування в стацюнар1 (терапевтичне вщдшення)
Невщкпадна госштал1зац1я у вщдшення ¡нтенсивноТ терапм
Рисунок 1. Алгоритм оцнки ризику несприятливого насл 'щку й вибору мсця лкування при НП
(шкала CRB-65,3i змнами) [8] Примкка: * — для оЫб, старших за 65 роюв.
ними вГрусами. У 10—40 % хворих III групи нерщко виявляють «змшану» шфекщю (тобто поеднання типових i атипових бактерГальних збудниюв). Така рГзниця в частот випадюв виявлення збудниюв зу-мовлена особливостями мжробюлопчних методГв дГагностики, яю використовують рГзш дослщники [10, 11].
Переважну бГльшють пащентгв Гз НП, яю потре-бують гостталГзацГ!, становлять люди лГтнього вГку, для яких характерш асощацГ! збудниюв, 3/4 яких — це поеднання грампозитивно! й грамнегативно! флори. Тому тд час пщбору емтрично! терапГ! в лигах людей варто орГентуватися на антибютики, що е ефективними при пневмококовш шфекцГ! й гемофГльнш паличш [1, 11, 13, 15].
До IV групи належать хворГ на НП i3 тяжким пе-ребком, яю потребують госшталГзащ! у вщдГлення штенсивно! терапГ! (В1Т). Спектр мжробно! флори у таких пащенпв включае S.pneumoniae, Legionella spp., H.influenzae, грамнегативш ентеробактерГ!, S.aureusi M.pneumoniae (доволГ рщко) [8, 9, 13].
Значну частку дорослих пащенпв, хворих на НП, потрГбно лГкувати в амбулаторних умовах. У зв'язку з цим особливу увагу придГляють визначенню кри-терГ!в або показань до гостталГзацГ! за допомогою ряду клшко-лабораторних шкал. НайбГльш часто використовують шкалу СURB-65/СRB-65 i PORT (за результатами дослщження The Pneumonia Patient Outcomes Research Team) Гз пщрахунком шдексу тяжкост пневмонГ! (Pneumonia Severity Index — PSI) [12]. У 2006 р. групою фахГвщв з АвстралГ! та США було запропоновано шшу ощночну шкалу — SMART-COP i и полегшений варГант SMRT-CO для визначення тяжкост перебГгу пневмонГ!, необхГд-носп респГраторно! пГдтримки, застосування вазо-пресорних препаратГв, а також виршення питання щодо гостталГзацГ! пащента [12].
При тяжкому перебяу НП показання щодо пере-ведення хворого до В1Т остаточно не стандартизован^ i питання повинно виршуватися з урахуван-ням як клшчних симптомГв i наявностГ супутньо! патологГ!, так i тяжкост стану вщповщно до показ-ниюв шкал [12, 14].
Лкування негоеттальноТ пневмонп
1з практичних мГркувань розрГзняють стартову емтричну протимжробну тератю (якщо не вста-новлена етюлопя захворювання) i тератю хворих на НП зГ встановленою етюлопею. ОскГльки на сьогодш не юнуе ефективних методГв етюлопчно! експрес-дГагностики НП, у реальних умовах почат-кова етютропна терапГя практично завжди е емт-ричною [10].
У хворих на НП I групи адекватний клтчний ефект можливий при пероральному (п/о) прийо-мГ (категоргя доказГв С) АП (монотерапя!) [16]. Як препарат вибору рекомендують амоксицилш (ка-тегоргя доказГв A) (призначати ампщилш п/о недо-цГльно через його низьку бюдоступтсть) або макро-лГд (азитромщин, кларитромщин, спрамщин). In
vitro амоксицилш не перекривае весь спектр потен-цшних патогешв, проте, за даними контрольованих клшчних дослщжень, вГрогщних вщмшностей в ефективносп лГкування ампщилшом або макролщ-ним антибютиком не виявлено (категоргя доказГв А) [21, 22].
У випадку неефективностГ амоксицилшу через 48—72 год лГкування як альтернативний препарат призначають макролщ або доксициклш. Це зумов-лено !х високою активнютю щодо атипових збуд-ниюв, яю можуть бути найбГльш ймовГрною причиною невдалого лжування амшопенщилшом. У разГ неефективносп стартово! АБТ макролщом альтер-нативним препаратом може бути амоксицилш або ж фторхшолон III—IV поколшня. Можливою причиною неефективностГ лжування макролщом може бути наявшсть резистентних до ще! групи антибю-тиюв штамГв пневмокока або захворювання, викли-кане грамнегативними збудниками [4, 17].
У хворих II групи виражений клшчний ефект також можливий у разГ п/о прийому антибютика (ка-тегорГя доказГв C). Однак через те, що збГльшуеться ймовГрнють етюлопчно! ролГ грамнегативних м/о (у тому числГ тих, що мають деяю мехашзми розвитку резистентностГ до антибютиюв), як зааб вибору рекомендують захищений амшопенщилш (амоксици-лш/клавуланова кислота) або цефалоспорин II поколшня (цефуроксиму аксетил) (рГвень доказГв II).
За неможливостГ прийому хворим препарату вибору призначають альтернативний препарат — рес-траторний фторхГнолон III—IV поколшня (мок-сифлоксацин, гемГфлоксацин, левофлоксацин 750 мг) (сильна рекомендашя, рГвень доказГв I) [16, 18]. За неможливосп п/о прийому препарату або при низькому комплаена призначають паренте-ральний антибГотик — цефалоспорин III поколшня (краще цефтрГаксон в/в, який можна застосовувати 1 раз/добу). У хворих II групи вщсутшсть ефекту при лГкуванш препаратами вибору може бути пов'язана з тим, що етюпатогенами НП е атиповГ збудники. Тому на другому етат АБТ до р-лактаму потрГбно додати макролщ (сильна рекомендацГя, рГвень до-казГв I) [16, 17].
АнтибГотики для парентерального введення у хворих на НП в амбулаторних умовах не мають до-ведених переваг перед АП для п/о застосування. Вони повинш використовуватися лише в поодино-ких випадках (наприклад, передбачуваний низький комплаенс при прийомГ п/о препарапв, вГдмова чи неможливють своечасно! госпГталГзацГ!). У таких си-туацГях переважно використовують цефтрГаксон в/м.
Перед госпГталГзацГею пацГента з НП до стащо-нару необхщно перш за все оцГнити тяжысть його стану i вирГшити питання про мюце лГкування — вщдГлення загального профГлю або ВIТ [8, 9, 11, 12]. Хворим I i II груп, якГ госшталГзоваш за соцГальних обставин, призначають вщповщну п/о АБТ (катего-ргя доказГв В).
ГоспГталГзованим у терапевтичне вщдГлення хворим III групи необхГдно призначати комбГновану
АБТ i3 парентеральним введениям переважно за-хищеного амiнопенiцилiну (амоксицилш/клавула-нова кислота, ампщилш/сульбактам) або цефало-спорину III поколшня (цефотаксим, цефтрiаксон) у поеднанш з макролiдом (введеним переважно енте-ральним шляхом) (категорiя доказiв В i С) [3, 4, 8]. За вщсутносп порушень всмоктування в травному тракп макролiд приймають п/о. За неможливосп прийому хворим препарату вибору або за вщсутнос-т ефекту при лiкуваннi зазначеним препаратом, що може бути пов'язано з тим, що етюпатогенами НП можуть бути грамнегативнi ентеробактери, якi про-дукують ß-лактамази розширеного спектра дл, на другому етапi АБТ необхiдно продовжити лiкування фторх1нолоном III—IV поколшня або ж поеднанням карбапенему (ертапенем) iз доксициклiном п/о (рь вень до^в III) [3, 4, 8, 18, 19].
Хворим IV групи потрiбно невiдкладно призна-чити АБТ, оскшьки вщстрочування призначення антибiотика бшьше н1ж на 4 год вiрогiдно пiдвищуе ризик смертi таких пащенпв [8, 9]. Данi ретроспективного аналiзу 13 771 лiтнього пашента з НП свщ-чать, що початок АБТ не шзшше н1ж через 4 год з моменту госпи^зацп знижуе показник загально! летальносп, протягом 30 днiв i скорочуе термши пе-ребування в стацiонарi [8, 9, 18, 19].
Для лкування хворих IV групи, яю не мають факторiв ризику шфкування P.aeruginosa, реко-мендують вводити в/в захищений амiнопенiцилiн (амоксицилiн/клавуланова кислота, ампщилш/ сульбактам), або цефалоспорин III поколшня (цефотаксим, цефтрiаксон), або карбапенем (ертапенем) у поеднанш з макролщом (категорiя доказiв В i С). Як альтернативну терапiю пропонують комбь нацiю фторхiнолону III—IV поколшня з ß-лактамом [12, 20-22] (табл. 2).
Для л^вання хворих ше! групи з наявшстю чин-никiв ризику iнфiкування P.aeruginosa необхщно призначати в/в антипсевдомонадний цефалоспо-рин III—IV поколшня (цефтазидим, цефоперазон/ сульбактам, цефетм) у поеднаннi з амiноглiкози-дом чи ципрофлоксацином або левофлоксацином (категор1я доказiв В i С) [10].
^т
Як альтернативну терапiю в найбшьш тяжкого контингенту пропонуеться застосовувати карбапе-нем у поеднанш з амшоглжозидом або ципрофлок-сацином (левофлоксацином). Правильно вибраний антибютик на початку лiкування й своечасна ко-рекц1я лiкування в динамщ прискорюють одужан-ня пащента, зменшують ймовiрнiсть виникнення ускладнень [20].
Фторхшолони: особливостi групи й показання до застосування
Поряд iз ß-лактамними антибiотиками й ма-кролщами фторхшолони належать до найбшьш застосовуваних АП. У кiнцi минулого столiття на фармацевтичному ринку з'явилися фторхiнолони з шдвищеною антипневмококовою активнiстю, як1 з того часу часто називають новими або рестратор-ними. Застосування фторхшолошв уже давно вий-шло за рамки звичного !х призначення в уролопч-нiй практицi, адже на сьогодш вони е ефективними щодо широкого спектра грамнегативних, а також деяких грампозитивних м/о. Iсторiя ше! групи пре-паратiв розпочалася iз застосування налщиксово! кислоти (неграм, невярамон) та оксолшово! кисло-ти (дюксацин), якi проявили себе як високоактивш сполуки щодо грамнегативних м/о.
На сьогодш юнують чотири поколiння фторхь нолонiв (класифiкацiя R. Quintiliani, 1999), яю роз-рiзняються за юльюстю атомiв фтору, спектром ак-тивност та сферою застосування. Найуспiшнiшим серед них виявився левофлоксацин. Для л^вання низки iнфекцiй стали використовувати коротю кур-си левофлоксацину у високш дозi. Фторхiнолони були запропонованi для тдвищення бактерицидно! активностi антибютика (яка залежить вiд його концентрацп) i зниження ризику виникнення резистентность У США таю курси (прийом левофлоксацину в дозi 750 мг 1 р/добу протягом 5 дшв) офь цiйно схвалеш для лiкування хворих, старших вщ 18 рокiв, iз НП [20].
У 1993 р. на фармацевтичному ринку Японп з'явився препарат левофлоксацин — фторхшолон III поколшня, який е лiвообертаючим iзомером
Таблиця 2. Рекомендован АП для хворих на НП, як потребують госптал'заци [8, 10, 15,22]
Групи хворих на НП iMOBipHi етюлопчш чинники Рекомендован АП
III Госпiталiзованi з НП (вщдтення загального профтю) S.pneumoniae, H influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriacea Бензилпенщилш в/в, в/м ± макролщ внутрiшньо. Ампiцилiн в/в, в/м ± макролiд внутрiшньо. Амоксицилiн/клавуланова кислота в/в ± макролiд внутрiшньо. Цефотаксим в/в, в/м. Цефтрiаксон в/в, в/м ± макролiд внутрiшньо. Ертапенем в/в ± макролiд внутрiшньо або pеспipатоpнi фторхшолони в/в
IV Госпiталiзованi з тяжким nepe6iroM НП (В1Т) S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, Enterobacteriaceae АмоксицилЫ/клавуланова кислота в/в + макролщ в/в. Цефотаксим в/в + макролщ в/в. Цефтрiаксон в/в + макролщ в/в. Ертапенем в/в + макролщ в/в або ресшраторы фторхшолони в/в + цефотаксим в/в, цефтрiаксон в/в
офлоксацину i мае, на вщмшу вiд свого попере-дника офлоксацину, пщвищену активнiсть щодо грампозитивних i внутрiшньоклiтинних м/о [23]. У 1997 р. розпочалося широке застосування препарату в шших крашах. На даний час, як свщчать результа-ти мГжнародних постреестрацiйних дослiджень, ле-вофлоксацин е одним i3 найбшьш затребуваних АП [22, 23]. На сьогодш у свт накопичений досвiд його застосування в понад 300 млн оаб.
До переваг левофлоксацину можна вщнести: стiйкiсть молекули до перетворення в органiзмi пацiента; унiкальну бюдоступшсть (при п/о при-йомi всмоктуеться в шлунково-кишковому трактi швидко й майже повнiстю); максимальну внутрш-ньоклГгинну проникнiсть (завдяки зв'язку з быками сироватки кров^; добру переносимiсть; мшмальну кiлькiсть побiчних реакцiй (ПР) [23].
Мехатзм dii. Встановлено, що бактерiальна кль тина продукуе ДНК-топоiзомерази — ферменти, що беруть участь у процес реплжацй ДНК шляхом формування просторово! структури i"i молекули. Ле-вофлоксацин, як i iншi фторхшолони, iнгiбуе два ферменти класу топоiзомераз — ДНК-гiразу (топо-iзомераза II) i топоiзомеразу IV [24]. ДНК-праза е тетрамером з двох gyrA i двох gyrB субодиниць, що каталiзуе розщеплення (негативну суперспраль защю) ниток ДНК. Топоiзомераза IV бере участь (переважно) в процесi роз'еднання (декатенацп) отриманих при реплжацп дочiрнiх хромосом. 1нп-буючи ДНК-топоiзомерази, фторхшолони порушу-ють процеси подшу й росту бактерiальноi клiтини, чим викликають i"i загибель [25].
Спектр антимтробног ammrnmcmi. Грампози-тивт м/о. Згщно з даними, отриманими тд час мошторингу резистентностi м/о до дй АМП, грам-позитивнi аероби (за винятком Enterococcus faecalis, E.faecium, метицилшорезистентних штамiв S.aureus) залишаються високочутливими до бактерицидно! дй левофлоксацину. Активнють рестраторно-го фторх1нолону щодо цих збудниюв, у тому чи^ S.pneumoniae, перевершуе таку ципрофлоксацину — еталонного препарату II поколшня фторхшолошв.
Грамнегативт м/о. Левофлоксацин демонструе добру активнють щодо грамнегативних аеробних м/о. До дй препарату чутливi таю ресшраторш па-тогени, як H.influenzae i M.catarrhalis (включаючи штами, що продукують ß-лактамази). У Росп серед штамiв H.influenzae, включених у дослщження ПЕГАС II у 2003—2005 рр., стiйкостi до левофлоксацину та шших фторхшолошв виявлено не було [8]. Активнють левофлоксацину проти P.aeruginosa пе-ревершуе таку моксифлоксацину, але поступаеться активност ципрофлоксацину.
Внутршньоклтинт м/о. ВнутршньоклГгин-ш м/о також високочутливi до дп левофлоксацину. Дослщження 146 штамiв Legionella pneumophila, видшених у Пiвнiчнiй Aмерицi та бврош, проде-монструвало високу антилегюнельозну активнiсть препарату, що перевищуе таку еритромщину, ази-тромiцину й доксициклшу. Aктивнiсть левофлок-
сацину щодо шших внутрГшньоклГтинних патогешв (M.pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) порГвнян-на з такою доксициклшу, але поступаеться макро-лщним антибютикам [26]. Варто зазначити, що левофлоксацин за дГею вщносно атипових збудниюв перевершуе фторхшолони II поколшня [27].
Анаероби. Активнють левофлоксацину щодо анаеробГв, включаючи Bacteroides spp. i Clostridium difficile, обмежена [27].
Оптимальний фармакоюнетичний профГль левофлоксацину — один з важливих чинниюв, що обумовлюе його привабливють для практичного застосування. Можливють введення препарату в парентеральнш i п/о лжарсьюй формах дозволяе використовувати його в рамках стушнчасто! терапГ! (двохетапне застосування АП, тобто перехщ Гз парентерального на пероральний шлях уведення) [24].
Абсорбщя. Важливою перевагою левофлоксацину е практично абсолютна (> 99 %) бюдоступшсть (F) при його п/о застосовуванш, що дае змогу використовувати однакову дозу препарату як у разГ при-йому всередину, так i пГд час в/в введення.
За рГвнем створювано! сироватково! концентра-цГ! левофлоксацин виграе як порГвняно з класични-ми, так i порГвняно з шшими рестраторними фтор-хшолонами.
Ефективтсть. Безумовне лГдерство S.pneumoniae серед збудниюв НП обмежуе застосування фторхь нолошв II поколшня (ципрофлоксацин, офлокса-цин), що вщзначаються субоптимальною антипнев-мококовою активнютю в програмГ терапГ! даного захворювання. Левофлоксацин, навпаки, характе-ризуеться високою активнютю in vitro щодо всГх по-тенцшних збудниюв НП, включаючи пенщилшо-резистентш пневмококи, внутрГшньоклГгинш й грамнегативш м/о.
Докази ефективносп препарату в лГкуванш хворих на НП були отримаш в численних конт-рольованих дослГдженнях. Показовими е результата багатоцентрового вГдкритого рандомГзовано-го порГвняльного дослГдження, пГд час якого було продемонстровано порГвнянну клтчну i мжро-бюлопчну ефективнють ступенево! монотерапГ! ле-вофлоксацином i комбшовано! стушнчасто! терапГ! р-лактамами i макролщами у хворих на НП Гз висо-ким ризиком несприятливого наслщку.
Сьогодш велику увагу придГляють тривалосп застосування антибютиюв при НП. Важливою перевагою левофлоксацину е можливють його вико-ристання в програмГ короткого курсу терапГ! [29]. Зпдно з результатами проведених дослщжень, кль шчна й бактерюлопчна ефективнють застосування антибютика в дозГ 750 мг 1 р/добу протягом 5 дшв порГвнянна з такою при 10-денному призначенш рестраторного фторхшолону в дозГ 500 мг 1 р/добу. Застосування левофлоксацину по 750 мг 1 р/добу у госпГталГзованих хворих Гз НП супроводжуеться вь ропдним зменшенням тривалостГ парентерального введення антибютиюв i тривалостГ перебування па-щентгв у стащонарГ порГвняно з таким при комбшо-
вaнiй терапИ (цефтрiаксон 1 г 1 р/добу i азитромiцин 500 мг 1 р/добу).
Так, зокрема, тд час багатоцентрового рандо-Mi30BaHoro подвшного слiпого дослiдження, вико-наного L.M. Dunbar et al., частина пащеипв i3 НП (n = 256) отримувала левофлоксацин 750 мг 1 р/добу протягом 5 дшв, шша частина (n = 272) — по 500 мг 1 р/добу протягом 10 дшв. Пащенти з групи 5-ден-roï терапïï протягом наступних 5 дшв (тобто з 6-го до 10-го дня) отримували плацебо антибютика. При стратифжацИ за шкалою PSI кшьюсть пацiентiв, яю вiдповiдали III—IV класам, становила в групах порiвняння 39,5 i 45,2 % вщповщно. Мiсце лжуван-ня пацiента (амбулаторно, у стацiонарi) визначав лжар, виходячи з конкретноï клiнiчноï ситуацïï й класу за шкалою PSI. Шлях введення антибютика (всередину, в/в) також залишався на розсуд лжаря.
За клшчною й мжробюлопчною ефектившс-тю високодозовий короткий курс л^вання лево-флоксацином не поступався традицшному нi у всiй популяцН хворих на НП, нi (за даними субаналь зiв) у хворих iз НП, викликаною атиповими м/о (L.pneumophila, C.pneumoniae i/або M.pneumoniae), ш у хворих з середньотяжкою/тяжкою НП (III—IV класи за шкалою PSI), ш в пацiентiв вiком > 65 рокiв [18, 30]. Бшьше того, пiд час аналiзу post hoc (тобто не спланованому заздалепдь, а проведеному пiсля завершення дослщження) у хворих iз групи висо-кодозового курсу на 3-й день л^вання статистично значуще частiше реестрували нормалiзацiю темпе-ратури тiла й припинення видiлення гнiйного мо-кротиння.
Не було виявлено суттевих вiдмiнностей м1ж порiвнюваними режимами терапïï в термшах пере-ведення хворих, яким антибютик вiдразу вводився в/в, на п/о прийом препарату.
Згiдно з даними субаналiзiв, у хворих на НП, викликану атиповими м/о, клiнiчна ефективнють короткого високодозового курсу левофлоксацину становила 95,5 %, традицiйного — 96,5 % (95% довiр-чий шгервал вщ —6,8 до +8,8) [18]. Отже, встанов-лена висока ефективнють коротких курсiв прийому левофлоксацину у високш дозi в категорИ пацiентiв, яким традицiйно рекомендуеться бшьш тривалий прийом антибiотикiв (до 14—21 доби порiвняно з 7—10 днями при НП, викликаних типовими патогенами — S.pneumoniae, H.influenzae тощо).
Результати дослщження продемонстрували, що показники клiнiчноï й мiкробiологiчноï ефек-тивност порiвнюваних режимiв дозування ресш-раторного фторхшолону виявилися порiвнянни-ми [31].
На сьогодш в умовах обмежених ресурсiв важли-ве мiсце посщають фармакоекономiчнi дослщжен-ня, пiд час яких вдаеться з'ясувати загальш витрати на застосування toï чи iншоï технологïï лiкування й визначити вплив на бюджет упровадження конкретного методу терапж Проведено кiлька порiвняль-них дослщжень застосування левофлоксацину 750 i 500 мг у пащентш iз НП.
^т
Так, терап1я високою дозою левофлоксацину (750 мг/доба) коротким курсом хворих iз нетяжкою НП е бшьш ефективною порiвняно зi стандартним режимом л^вання (левофлоксацин 500 мг/добу вiд 7 до 10 дшв) за рахунок кращо'1 елiмiнацil мокро-тиння й зменшення температурно1 реакци [33, 34]. Отже, АБТ коротким курсом може бути методом зниження рiвня витрат охорони здоров'я. Для бшьш тяжких хворих госпiталiзацiя й бшьш агресивна ан-тимжробна терап1я можуть бути необхiдними для досягнення оптимальних клiнiчних та економiчних наслiдкiв.
Пiд час порiвняння ефективност терапи лево-флоксацином 750 мг/добу i комбшовано1 терапи цефтрiаксоном-азитромiцином (2 або 3 г/добу цеф-трiаксону i 500 мг азитромiцину) виявилося, що пряма медична вартiсть левофлоксацину нижча, н1ж цефтрiаксону-азитромiцину. Згщно з аналiзом економiчноl ефективностi, застосування левофлоксацину (значення ACER Rp. 56,011 %) е бшьш рен-табельним, нж комбшаци цефтрiаксону й азитромь цину (значення ACER Rp. 68,153 %), для лжування пацiентiв 1з НП у стацiонарi [32].
Пор!вняльний аналiз результатiв лiкування НП левофлоксацином (750 мг/добу в/в) i моксифлок-сацином (400 мг/добу в/в) показав менш тривале перебування в стацiонарi хворих, яю отримували левофлоксацин (5,8 i 6,4 дня вщповщно), а також нижчу (на $129) вартiсть лжування в цшому [33]. Можлив1сть менш тривало! госттатзацп при л1-куванш левофлоксацином мае переваги для лггшх пацiентiв, яким потр16но максимально скорочувати термiни перебування в стацiонарi у зв'язку з ризи-ком госттальних ятрогенних под1й [1].
Безпечтсть. Численш дослiдження, присвяченi вивченню ефективностi й безпеки застосування левофлоксацину, а головне, багатор!чний досвщ його усшшного кл1н1чного використання свiдчать про добру переносимють препарату. У 61льшост1 випад-к1в ПР, що виникають при прийом! антибютика, е дозозалежними, мають транзиторний характер i не потребують вщмши фторхшолону [34]. Профшь безпеки високодозового режиму левофлоксацину характеризують узагальнеш результати низки кль н1чних дослщжень препарату в пацiентiв з шфекщ-ею нижн1х дихальних шлях1в, п1д час яких сумарно 1141 пащент приймав препарат у доз1 750 мг 1 р/добу протягом 5 дшв i 3268 хворих — по 500 мг 1 р/добу протягом 10 дшв. Згщно з отриманими даними, вщ-мшностей у частой виявлених ПР встановлено не було.
Як i 61льш1сть шших антибiотикiв, левофлоксацин може сприяти зростанню Clostridium difficile, що, у свою чергу, може призвести до пригшчен-ня нормально1 м1крофлори кишечника й розви-тку Clostridium difflcile-асоцiйованdi даареь Прийом препарату, як i шших фторх1нолон1в, може супро-воджуватись пошкодженням опорно-рухового апа-рату [30]. Завдяки свош х1м1чн1й структур! левофлоксацин мае низький потенщал фототоксичносп
(частота пошкодження шкiри при прийомi антибь отика становить усього 0,03 %) i характеризуеться мiнiмальною ймовiрнiстю аритмогенноГ дГ! [30]. Ле-вофлоксацин не рекомендований для застосування в осГб вГком до 18 роюв, вагГтних i жгнок, якГ годують груддю.
У клГнГчних рекомендац1ях Американського то-вариства iнфекцiйних хвороб i Американського торакального товариства (2007) доза левофлокса-цину для лжування хворих на тяжку НП збГльше-на до 750 мг/добу. Така рекомендацiя обумовлена недостатньою активнiстю препарату в дозГ 500 мг проти S.pneumoniae [9], оскГльки в пацГентГв, яю мають супутнГ захворювання або яким нещодав-но проводили антимГкробну тератю, пГдвищена ймовГрнГсть заражения резистентним S.pneumoniae i кишковими грамнегативними бактер1ями. Також левофлоксацин у дозГ 750 мг/добу рекомендуеться використовувати при псевдомонаднш пневмонН в поеднаннГ з антипсевдомонадним р-лактамом (т-перацилГн-тазобактам, цефепГм, ГмГпенем або ме-ропенем) [19]. У рекомендацГях Торакального товариства ШвденноГ Африки (2017) i бвропейського товариства клшГчноГ мжробюлогИ й ГнфекцГйних захворювань (ESCMID, 2011) також можна зустрГти поряд з дозою левофлоксацину 500 мг кожш 12 год дозу 750 мг/добу у гостталГзованих пацГентГв, яким > 65 рокГв i яю нещодавно приймали антибГотики або мають супутш захворювання [35]. Така ж доза левофлоксацину рекомендована при середньотяж-кш пневмонН протоколом дГагностики й лжування пневмонГй РеспублГки БГлорусь (2012) [36].
Попри багаторГчну ГсторГю широкого викорис-тання, левофлоксацин залишаеться одним Гз най-бГльш успГшних антибютиюв, що застосовуються для лГкування НП. Зокрема, в останнш версИ по-годжувальних рекомендацГй ERS/ESCMID (ERS — бвропейське респГраторне товариство) респГраторнГ фторхшолони, у тому числГ левофлоксацин, розгля-даються як альтернативнГ препарати для лжування НП в амбулаторних умовах i як один Гз варГантГв ви-бору АБТ у стацюнарГ [35].
АнтибГотики, застосування яких приводить до бгльш швидкого усунення симптомГв, можуть зменшувати термГн перебування пащента в стацю-нарГ. Регрес симптомГв досягаеться за рахунок вщ-мшних фармакокГнетичних i фармакодинамГчних властивостей АП. ПГдвищена доза левофлоксацину 750 мг порГвняно з 500 мг збГльшуе тк концентра-цГх (Cmax) та AUC майже вдвГчГ, що може приводити до бгльш швидкого й бгльш повного знешкодження бактерГй, а також до запобГгання виникненню бак-терГально! резистентностГ. Збгльшення дози може впливати на термГн застосування АП, загальш ви-трати на лГкування й частоту побГчних реакцГй. Така концепц1я була продемонстрована в декГлькох кль нГчних випробуваннях при лГкуванш негосштальноГ пневмонН легкого й середньотяжкого ступеня. Було показано, що 5-денна терап1я левофлоксацином 750 мг порГвнянна за клГнГчними й мжробюлопч-
ними результатами з 10-денним застосуванням левофлоксацину 500 мг. KpiM того, було показано, що застосування левофлоксацину 750 мг порГвняно з 500 мг призводить до суттево! економГ! коштiв при лiкуваннi негосттально1 пневмонГ!. Цi данi зумо-вили включения пГдвищено! дози левофлоксацину (750 мг) у рекомендаций провiдних мГжнародних на-станов для лiкування негосттально'1 пневмонП.
Маемо багаторiчний власний позитивний досвГд використання в клiнiчнiй практищ препарату левофлоксацин 750 мг для внутршньовенного введення в комплекс штенсивно'1 терапГ! хворих, якi знаходи-лись у критичних станах внаслщок гнiйно-септичних ускладнень хГрурпчно! патологи, у тому числГ внасль док тяжких негосштальних пневмонiй в умовах ста-цiонару. Ми використовували брендовий препарат Лефлоцин® 750 виробництва вичизняно! фармацев-тично! корпорацГ! «Юр1я-Фарм» як у режимi моно-терапП, так i в режимi комбшовано'1 протимжробно'1 терапП залежно вГд тяжкостГ стану хворого й характеру патологи. Лефлоцин® у дозГ 750 мг вводили вну-тршньовенно 1 раз на добу протягом 5 дшв.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Не заявлений.
Список лператури
1. Characteristics and Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Global Aging. Review // C. Cillóniz, D. Rodríguez-Hurtado, A. Torres // Med. Sci. — 2018. — 6. — 35.
2. Incidence, Etiology, and Outcomes of Community-Acquired Pneumonia: A Population-Based Study // A. Bjarnason, J. Westin, M. Lindh et al. // Open Forum Infectious Diseases. — 2018 Feb. — 5(2). [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5804852/.
3. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis and Management /A Kaysin, A.J. Viera //American Family Physician. — 2016. — 94(9). — 698-706. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/27929242.
4. Lee J.S., Giesler D.L., Gellad W.F., Fine M.J. Antibiotic therapy for adults hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review // JAMA. — 2016. — Vol. 315, № 6. — P. 593-602. [Електроннийресурс]. — Режим доступу: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26864413.
5. Heron M. Deaths: Leading Causes for 2016//National Vital Statistics Reports. — 2018. — Vol. 67, № 6. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.cdc.gov/nchs/data/ nvsr/nvsr67/nvsr67_06.pdf.
6. Trends in mortality from pneumonia in the Europe union: a temporal analysis of the European detailed mortality database between 2001 and 2014/ D.C. Marshall, R.J. Goodson, Yiwang Xu et al. //Respir. Res. — 2018. — Vol. 9. — 81. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/29728122.
7. Chalmers J., Campling J., Ellsbury G. et al. Community-acquired pneumonia in the United Kingdom: a call to action // Pneumonia. — 2017. — Vol. 9. — 15. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5628444/pdf/41479_2017_Article_39.pdf.
8. Негосптальна пневмотя у дорослих oció: етшлогы, патогенез, класифшащя, дiагнocтика, aHmuóaKmepimbHa тератя та профлактика. Адаптована клтчна настанова, заснована на доказах. Утфшований протокол надання ме-дичног допомоги дорослим хворим на негосттальну пневмонт: Видання офщшне / [Ю.1. Фещенко, К.О. Белослудцева, О.А. Голубовська та н.]. — К.., НАМНУкрагни, 2016. — 111 с. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.ijp.kiev. ua/doc/staff/pneumonia_guidelines_2ÍJ16.pdf
9. Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. IDSA/ATS/ L.A. Mandell, R.G. Wunderink, A Anzueto et al. //Clinical Infectious Diseases. — 2007. — 44, Suppl. 2. — S27-S63. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https:// www.infectiousdiseaseadvisor.com/home/clinical-charts/community-acquired-pneumonia-guidelines/.
10. Журавльова Л.В., Кривоносова О.М. Ключoвi питання фармакотерапп хворих на негосттальну пневмонт//Прак-тикуючий лжар. — 2012. — № 3. — C. 28-34.
11. Приходько В.Ю. Негосптальна пневмотя // Семейная медицина. — 2015. — № 5. — С. 46-52.
12. Перцева Т.А., Дмитриченко В.В. Шкали для ощнки тяжкocтi стану хворих на негосттальну пневмонт // Укра-гнський пульмонологтний журнал. — 2013. — № 1. — С. 24-30.
13. Фещенко Ю.1., Дзюблик О.Я. Антиóактерiальна тератя у хворих на негосттальну пневмонт в стащонарних умовах// Украгнський пульмoнoлoгiчний журнал. — 2006. — № 2. — С. 5-8.
14. Houck P.M., Bratzler D.W., Nsa W. et al. Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia // Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164. — Р. 637-644.
15. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с внебольничной пневмонией//РМЖ. Болезни дыхательных путей. — 2012. — № 6. — С. 300-305.
16. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Выбор антибиотика для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 1(205). — С. 7-9.
17. Raz-Pasteur A., Shasha D., Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with в-lactams for adults with community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis // Int. J. Antimicrob. Agents. — Vol. 2015. — Vol. 46(3). — 242-248.
18. Shorra A.F., Khashabb M.M., Xiangb J.X. et al. Levofloxacin 750-mg for 5 days for the treatment of hospitalized Fine Risk Class III/ IVcommunity-acquiredpneumonia patients//Respiratory Medicine. — 2006. — 100(12). — 2129-36. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/16730170.
19. Belforti R.K., Lagu T., Haessler S. et al. Association Between Initial Route of Fluoroquinolone Administration and Outcomes in Patients Hospitalized for Community-acquired Pneumonia // Clin. Infect. Dis. — 2016. — Vol. 63. — 1-9.
20. Сшгир Н.В., Сабадаш В.6., Пехенько В.С., Оди-нець М.О. Левофлоксацин — максимально ефективне лку-вання ыфекцш у пульмонологи // Мистецтво лкування. — 2016. — № 5/6. — C. 131-132.
21. Tolentino A.C., Seabra E., Tanaka E. Cost Analysis of Levofloxacin 750 mg during 5 days vs Levofloxacin 500 mg during 10 days for the treatment of comunity-acquired pneumonia under
^m
the Brazilian Public Hospital Perspective // Value In Health. — 2016. — Vol. 19, Issue 7. — P. A910. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.valueinhealthjournal.com/article/ S1098-3015(16)30714-8/abstract.
22. Suratini S., Sauriasari R., Hamadah F., Kusumaeni Т. Cost-effectiveness analysis of ceftriaxone-azithromycin combination and single levofloxacin as empirical antibiotics in community-acquired pneumonia inpatients atpersahabatan hospital//Asian J. Pharm Clin. Res. — 2017. — Vol. 10, Suppl. 5. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://innovareacademics.in/jour-nals/index.php/ajpcr/article/view/23112.
23. Andriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient quinolone use in Europe (1997—2009) //J. Antimicrob. Chemother. — 2011. — Vol. 66, Suppl. 6. — P. 47-56.
24. Drlica K.., Zhao X. DNA gyrase, topoisomerase IV, and the 4-quinolones // Microbiology and Molecular Biology Reviews. — 1997. — Vol. 61. — P. 377-92.
25. Hawkey P.M. Mechanisms of quinolone action and microbial response// J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — Vol. 51 (Suppl. S1). — P. 29-35.
26. Anderson M.I., MacGowanA.P.Developmentofthe quinolones// J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — Vol. 51 (Suppl. S1). — P. 1-11.
27. Croom K..F., Goa K..L. Levofloxacin: a review of its use in the treatment of bacterial infections in the United States // Drugs. — 2003. — Vol. 63(24). — P. 2769-802.
28. Anderson V.R., Perry C.M. Levofloxacin. A review of its use a high-dose, short-course treatment for bacterial infection // Drugs. — 2008. — Vol. 68(4). — P. 535-65.
29. Dunbar L.M., Khashab M.M., Kahn J.B. et al. Efficacy of 750-mg, 5-day levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia caused by atypical pathogens // Curr. Med. Res. Opin. — 2004. — Vol. 20(4). — P. 555-563.
30. Dunbar L.M., Wunderink R.G., Habib M.P. et al. Highdose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm // Clin. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 37(6). — P. 752-60.
31. Zaytsev A., Makarevich A Cost-Effectiveness Analysis of High-Dose Levofloxacin Therapy of Patients With Community-Acquired Pneumonia // Value In Health. — 2004. — 17. — A323-A686.
32. Schein J., Janagap-Benson C., Grant R., Sikirica V., Doshi D., Olson W. A comparison of levofloxacin and moxifloxa-cin use in hospitalized community-acquired pneumonia (CAP) patients in the US: focus on length of stay // Curr. Med. Res Opin. — 2008 Mar. — Vol. 24(3). — Р. 895-906.
33. Langtry H.D., Lamb H.M. Levofloxacin: its use in infections of respiratory tract, skin, soft tissues and urinary tract // Drugs. — 1998 Sep. — Vol. 56. — Р. 487-515.
34. Owens R.C., Ambrose P.G. Atnimicrobial safety: focus on fluoroquinolones // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Suppl. 2. — Р. 144-57.
35. Woodhead M, Blasi F, Ewig S. and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections// Clin. Microbiol. Infect. — 2011. — Vol. 17 (Suppl. 6). — P. 1-59.
36. Клинический протокол диагностики и лечения пневмоний: Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь. 05.07.2012, № 768.
Отримано 20.01.2019 ■
Нестеренко А.Н., Прокопенко Б.Б., Нестеренко Е.А., Воробьева Т.И.
Донецкий национальный медицинский университет Министерства здравоохранения Украины, г. Краматорск, Украина
Обоснование целесообразности применения левофлоксацина 750 мг внутривенно для лечения тяжелых негоспитальных пневмоний в условиях стационара
(обзор литературы)
Резюме. Проведен эпидемиологический анализ актуальных (за 2014—2018 годы) показателей заболеваемости, смертности и современных подходов к диагностике и лечению тяжелой негоспитальной пневмонии во всем мире, в Европе, в Украине. Приведены рекомендации международных руководств и украинского адаптированного клинического руководства, основанного на доказательствах, с унифицированным протоколом оказания медицинской помощи взрослым пациентам с негоспитальной пневмонией (2016). Представлены данные международных исследований по целесообразности применения пятидневного курса левофлоксацина 750 мг для внутривенного введения 1 раз в сутки в комплексе интенсивной терапии тяже-
лых негоспитальных пневмоний в условиях стационара у взрослых пациентов. Указанный режим введения препарата следует считать оптимальным с фармакокинетических, фармакодинамических и этиотропных позиций как компонент комбинированной противомикробной терапии. Это, в частности, позволяет воздействовать на внутриклеточные патогены — возбудители атипичной пневмонии; предупреждать развитие бактериальной резистентности, сокращать сроки антибактериальной терапии, снижать общие затраты на лечение и частоту развития побочных реакций. Ключевые слова: тяжелая негоспитальная пневмония; лечение в стационаре; левофлоксацин 750 мг внутривенно; обзор
O.M. Nesterenko, B.B. Prokopenko, O.O. Nesterenko, T.I. Vorobiova
Donetsk National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Kramatorsk, Ukraine
Rationale for the use of levofloxacin 750 mg intravenously for the treatment of severe community acquired pneumonia in the hospital (literature review)
Abstract. An epidemiological analysis of current (2014—2018) morbidity, mortality and current approaches to the diagnosis and treatment of severe community-acquired pneumonia worldwide, in Europe, in Ukraine, has been carried out. The recommendations of the international guidelines and Ukrainian adapted evidence-based clinical guidelines with a unified protocol for providing medical care to adult patients with community-acquired pneumonia (2016) are given. The paper presents data from international studies on the feasibility of using a five-day course of 750 mg levofloxacin for intravenous administration 1 time a day as a part of intensive care of adult patients
with severe community-acquired pneumonia in the hospital. The specified mode of drug administration should be considered an optimal one from the pharmacokinetic, pharmacody-namic and etiotropic positions as a component of the combined antimicrobial therapy. This allows affecting, inter alia, the in-tracellular pathogens — the causative agents of atypical pneumonia; preventing the development of bacterial resistance; reducing the time of antibiotic therapy; reducing the total cost of treatment and the incidence of adverse reactions. Keywords: severe community acquired pneumonia; hospital treatment; levofloxacin 750 mg intravenously; review
