CC BY
62
Ахмадеева Эльза Набиахметовна - д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Титова, Н.Д. Развитие системы иммунитета плода, новорожденного и детей раннего возраста / Н.Д. Титова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2007. - № 4. - С. 38-46.
2. Пальчун, В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство / В.Т. Пальчун. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.
3. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / И.С. Сидорова [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999. - N° 6. - С. 10-16.
4. Кешишян, Е.С Особенности системы интерферона у новорожденных. Обоснование применения препарата виферон в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний / Е.С. Кешишян, В.В. Малиновская // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. -2006. - Т. 3, №3. - С. 24-28.
5. Ахматова, Н.К. Врожденный иммунитет противоопухолевый и противоинфекционный / Н.К. Ахматова, М.В. Киселевский. -М.: Практическая медицина, 2008. - 256 с.
6. Иммуноцитологические исследования в ринологии / Н.А. Арефьева [и др.]. - Уфа: Издательство «Башкортостан», 2005. - 88 с.
7. Delayed but functional neutrophil extracellular trap formation in neonates/ Marcos V., Nussbaum C., Vitkov L., Hector A., Weidenbauer E.M., Roos D., Kuijpers T., Krautgartner W.D., Boroviczeny O.G., Sperandio M., Harti D. // Blood. - 2009. - Vol. 114, № 23. - P. 49084911.
УДК 617.541-001.41:572.51 © З.В. Давыдова, А.В. Светлаков, 2013
З.В. Давыдова, А.В. Светлаков ОБЪЕМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ СЛУЧАЯХ ПРОНИКАЮЩИХ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАНЕНИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь
Представлены результаты комплексного исследования 164 трупов мужчин и женщин первого и второго периодов зрелого возраста с проникающими колото-резаными ранениями груди. В работе использован антропометрический метод исследования, включающий определение длины тела туловища, веса, угол Шарпи (подгрудинный угол). Полученные данные об основных характеристиках раневых каналов в зависимости от типа телосложения у пострадавших со смертельными колото-резаными проникающими ранениями грудной клетки позволят судебно-медицинскому эксперту уже при осмотре трупа на месте его обнаружения выдать следствию оперативную информацию относительно вероятного объема повреждений внутренних органов, а также окажут помощь эксперту на этапе планирования экспертного исследования трупа и нацелят на поиск повреждений внутренних органов. Они могут быть также полезны врачам торакальным хирургам.
Ключевые слова: тип телосложения, проникающее колото-резаное ранение груди, объем повреждений внутренних органов.
Z.V. Davidova, A.V. Svetlakov THORACIC ORGANS INJURY IN CASE OF PENETRATING STAB-CUT WOUNDS DEPENDING ON THE VICTIM'S BODY TYPE
The article presents the results of complex research of 164 corpses of men and women in middle years with penetrating stab-cut wounds of chest. In our work we used an anthropometric method of investigation including determination of trunk length, weight, Sharpie angle (infrasternal angle). The obtained data on basic characteristics of wound canals depending on a body type in victims with lethal penetrating stab-cut wounds of a thorax will allow the forensic-medical expert during corpse inspection at the place its detection to give operative information, concerning internal organs injury, and also will assist the expert at a stage of corpse examination planning, and will target at looking for damages of internal organs. This data can also be useful for thorax surgeons.
Key words: body type, penetrating stab-cut thoracic wound, volume of internal organs injury.
Повреждения острыми орудиями являются типичными для травм мирного времени. По литературным данным, в структуре экспертиз такие повреждения занимают второе место, уступая по общему количеству лишь травмам, причиненным твердыми тупыми предметами [2, 5]. По данным Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2008-2012 г.г., доля повреждений, причиненных острыми предметами, составляла от 29,8 (2011 г.) до 38,3 % (2012 г.) всех случаев убийств.
Несмотря на столь высокую встречаемость и интенсивное изучение колото-
резаных ранений, в доступной нам литературе обнаружены единичные сведения о зависимости объемных и качественных характеристик колото-резаных повреждений внутренних органов от анатомо-конституциональных свойств субъекта. Это определило цель нашего исследования: установить взаимосвязь топографии раневых каналов при проникающих колото-резаных ранениях груди с летальным исходом пострадавших с конституциональными особенностями грудной клетки.
Материал и методы
Работа выполнена на анализе результатов исследований 164 трупов лиц мужского и
женского пола первого и второго периодов зрелого возраста. Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала от колото-резаных проникающих ранений груди, какие-либо другие механические повреждения отсутствовали; давность смерти не превышала 24-36 часов; всем пострадавшим медицинская помощь не оказывалась; трупы погибших до исследования сохранялись в условиях холодильной камеры при температуре +2С.
В работе использован антропометрический метод исследования, включающий определение длины тела и туловища, веса, угол Шарпи (подгрудинный угол). Для определения угла Шарпи большие пальцы обеих рук прикладывали к нижним ребрам исследуемого (по ходу прикрепления ребер к грудине). Образованный подгрудинный угол (угол Шарпи) варьировал от острого (менее 90) до тупого (свыше 90). Вычисляли росто-весовой показатель, индекс ширины грудной клетки, индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки. Результаты исследований подвергали статистической обработке на персональном компьютере в программе Microsoft Excel - 2007.
Все объекты исследования распределили по двум возрастным группам (табл. 1).
Таблица 1
Распределение объектов исследования
по половозрастным группам_
Возрастной период Пол Общее количество
Первый период зрелого возраста* м 38
ж 34
Второй период зрелого возраста** м 50
ж 42
* 22-35 лет для мужчин и 21-35 лет для женщин.
**36-60 лет для мужчин, 36-55 лет для женщин.
Согласно классификации В.Н. Шевку-ненко и А.М. Гелисевича к долихоморфному типу телосложения относятся люди, имеющие индекс телосложения (отношение длины туловища к длине телах100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера к саггитальному ><100) - менее 130.
К мезоморфному типу телосложения относятся люди, имеющие индекс телосложения (отношение длины туловища к длине те-лах100) - 29-31, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера к саггитальному ><100) - 130-140.
К брахиморфному типу телосложения относятся люди, имеющие индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, х100) - более 31, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера к саггитальному ><100) - более 140.
Распределение пострадавших по типам телосложения с учетом поло-возрастной структуры выборки показало, что у трупов мужчин первого периода зрелого возраста преобладает мезоморфный тип телосложения (у 15 объектов из 38, т.е. в 39,4% случаев); выявлена примерно одинаковая частота встречаемости долихо- и брахиморфного типов телосложения с незначительным преобладанием последнего (28,9% и 31,5% соответственно).
У женщин первого периода зрелого возраста, погибших в результате колото-резаных проникающих ранений груди, наиболее часто выявляется долихоморфный тип телосложения (у 21 объекта из 34, т.е. в 61,7% случаев), в 2,5 раза реже регистрируется мезоморфный тип (26,4%), еще реже - брахиморфный тип телосложения (11,7%).
Среди пострадавших мужчин второго периода зрелого возраста наблюдается преобладание брахиморфного типа телосложения (в 25 случаях из 50, т.е. в 50%), достоверно реже выявляется мезо- и долихоморфный типы телосложения (30% и 20% соответственно). Что касается женщин второго периода зрелого возраста, то замечено, что преобладает мезоморфный тип телосложения (23 объекта из 42, т.е. 54,7%), тогда как долихо- и брахиморфные типы встречаются достоверно реже и примерно с одинаковой частотой (21,4% и 23,8% случаев соответственно).
Определение конституционального типа исследуемого имеет диагностическое значение, так как нормальная топография легких, сердца и органов брюшной полости (их границы, направления осей и т.д.) может разниться в зависимости от принадлежности человека к тому или иному конституциональному типу [3]. Так, форма грудной клетки варьирует от широкой и короткой (при брахиморфной конституции) до узкой и длинной (при долихоморфной конституции). Каждому из этих двух крайних типов строения присущи определенные особенности. Для первого характерны относительно большая окружность груди, увеличение угла Шарпи (до 120°); незначительный наклон ребер, положение которых приближается к горизонтальному, и относительно большая ширина межреберных промежутков; меньшие размеры верхней апертуры, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки грудины и яремной впадины. Второй тип строения отличают меньшая окружность груди (плоская грудь), малый угол Шарпи (менее 90°), более выраженный наклон ребер книзу и сравни-
тельно небольшая ширина межреберных промежутков, большие сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вырезки
[6]. Распределение наших наблюдений по показателю угла Шарпи представлено в табл. 2.
Распределение наблюдений по величине угла Шарпи
Таблица 2
Возрастной период Пол Угол Шарпи (°) Общее кол-во
менее 88 88-90 90-92 более 92
Первый период зрелого возраста м 11 1 14 12 38
6,7 % 0,6 % 8,5 % 7,3 % 23,2 %
ж 21 2 7 4 34
12,8 % 1,2 % 4,3 % 2,4 % 20,7 %
Второй период зрелого возраста м 10 0 15 25 50
6,1 % 0,0 % 9,1 % 15,2 % 30,5 %
ж 9 5 18 10 42
5,5 % 3,0 % 11,0 % 6,1 % 25,6 %
По результатам статистического анализа средних показателей угла Шарпи можно сделать вывод о том, что у мужчин первого периода зрелого возраста преобладает цилиндрическая форма грудной клетки, в то время как во втором периоде зрелого возраста чаще встречается коническая форма. Для женщин первого периода характерна уплощенная форма грудной клетки, а для женщин второго периода - цилиндрическая форма. Таким образом, при осмотре трупа на месте его обнаружения, определяя угол Шарпи, возможно установление типа грудной клетки (коническая, цилиндрическая, уплощенная).
У людей брахиморфного типа телосложения (коническая форма грудной клетки) сердце расположено поперечно благодаря высокостоящей диафрагме. Легкие у людей брахиморфного типа телосложения более корот-
кие и широкие, петли тонкой кишки расположены преимущественно горизонтально. Лица долихоморфного типа телосложения (уплощенная форма грудной клетки) отличаются преобладанием продольных размеров, имеют относительно более длинные конечности, слабо развитые мышцы, тонкую прослойку подкожного жира, узкие кости. Диафрагма у них расположена ниже, поэтому легкие длиннее, а сердце расположено почти вертикально. Несомненно, перечисленные особенности имеют значение при проникающих колото-резаных ранениях груди [1,4].
В табл. 3 представлено распределение случаев по локализации повреждений легких и сердца у пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями грудной клетки в зависимости от пола и типа телосложения.
Таблица 3
Локализация повреждений легких и сердца у трупов пострадавших с колото-резаными проникающими ранениями груди
Повреждение внутренних органов
легкие сердце
Типтелосложения Пол левое правое
верхняя доля нижняя доля верхняя доля средняя доля нижняя доля основание верхушка
Долихоморфный м 11 68 1 5 10 19 54
ж 16 51 3 7 18 16 43
Брахиморфный м 45 20 19 4 4 39 22
ж 49 25 16 5 2 32 21
Мезоморфный м 31 36 2 15 3 30 33
ж 23 26 7 35 5 22 18
Результаты и обсуждение
Анализируя полученные данные, есть основание полагать, что у лиц долихоморфного типа телосложения повреждение легких и сердца с большей частотой приходится на нижние отделы грудной полости (нижние доли легких и верхушка сердца), что может повлечь за собой летальный исход ранения в связи с острой сердечной недостаточностью вследствие резкого падения сократительной способности миокарда левого желудочка. У лиц брахиморфного типа телосложения более частое повреждение основания сердца может сопровождаться наиболее массивным кровотечением, связанным с повреждением сосуди-
стого пучка сердца. Более частое повреждение средней доли правого легкого у лиц мезоморфного типа телосложения может обусловить более массивный гемоторакс, связанный с повреждением корня легкого.
На основании проведенного анализа особенностей раневых каналов у трупов лиц мужского и женского пола с колото-резаными проникающими ранениями груди были определены основные характеристики наиболее часто встречающихся раневых каналов, отражающие локализацию и объем повреждений внутренних органов в зависимости от пола и типа телосложения пострадавших, сведенные в диагностическую таблицу (табл. 4).
Таблица 4
Локализация и объем повреждений внутренних органов при смертельных колото-резаных проникающих ранениях груди _у пострадавших мужского и женского пола разного типа телосложения_
Пол Сторона поражения Локализация и объем повреждений внутренних органов
долихоморфный тип телосложения мезоморфный тип телосложения брахиморфный тип телосложения
Муж Слева Раневой канал проходит через верхушку сердца, нижнюю долю легкого; гемоторакс и гемопери-кард - в малых объемах Раневой канал может проходить как через основание, так и через верхушку сердца; имеются ранения нижней или/и верхней долей легкого; гемоторакс и гемоперикард средних объемов Раневой канал проходит через основание сердца, верхнюю долю легкого; гемоторакс и гемоперикард средних и больших объемов
Справа При расположении раны на задней поверхности груди раневой канал проходит через нижнюю, реже среднюю доли легкого. При расположении ранения спереди раневой канал через нижние сегменты верхней доли и продолжается в нижнюю долю. Гемоторакс незначительный При наличии раны на задней поверхности раневой канал проходит через все доли легкого. В случаях локализации раны спереди раневой канал, проходя через верхнюю долю, может продолжиться в нижнюю долю. Гемоторакс средних объемов При расположении раны на задней поверхности груди раневой канал проходит через верхнюю, реже среднюю доли легкого; в случаях локализации раны на передней поверхности груди раневой канал через верхнюю долю может продолжиться в нижнюю долю. Гемоторакс средних объемов
Жен Слева Раневой канал проходит через верхушку сердца, нижнюю, реже верхнюю доли легкого; гемоторакс и гемоперикард малых объемов Раневой канал проходит как через основание, так и через верхушку сердца; имеются повреждения нижней или/и верхней долей легкого; гемоторакс и гемоперикард средних объемов Раневой канал проходит через основание сердца, верхнюю долю легкого; гемоторакс и гемоперикард средних и больших объемов
Справа При расположении раны на задней поверхности груди раневой канал проходит через нижнюю и среднюю доли легкого. При расположении ранения спереди раневой канал через нижний край верхней доли продолжается в нижнюю и среднюю доли. Гемоторакс незначительный При ранении задней поверхности раневой канал проходит в равной степени через все доли легкого. В случаях локализации раны спереди раневой канал через верхнюю долю может проходить в нижнюю долю. Гемоторакс средних объемов При расположении раны на задней поверхности груди раневой канал проходит через верхнюю, реже среднюю доли легкого. В случаях локализации раны на передней поверхности груди раневой канал через верхнюю долю может продолжиться в нижнюю и среднюю доли. Гемоторакс средних объемов
Выводы
В результате проведенного исследования трупов пострадавших с колото-резаными проникающими ранениями грудной клетки установлен различный (по качественному и количественному выражению) объем повреждений внутренних органов, что зависит от типа телосложения субъекта.
Полученные данные будут полезны как судебно-медицинскому эксперту (при осмотре трупа на месте его обнаружения, при планировании экспертизы), так и торакальным хирургам в случаях оказания медицинской помощи пациентам с проникающими колото-резаными ранениями груди.
Сведения об авторах статьи: Давыдова Злата Вячеславовна - к.м.н., доцент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. Адрес: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. Тел. 8(342) 236-13-52.
Светлаков Андрей Вадимович - к.м.н., доцент, зав. кафедрой судебной медицины ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. Адрес: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. Тел. 8(342) 236-13-52. E-mail: [email protected]; [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Баландина, И.А. Проникающие колото-резаные ранения груди у лиц различных типов телосложения /И.А. Баландина, З.В. Давыдова, А.В. Светлаков // Морфологические ведомости. - 2009. - № 3. - С. 167-168.
2. Гедыгушев, И.А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений (методология и практика): автореф. дис.... д-ра мед. наук / И.А. Гедыгушев. - Воронеж, 2000. - 38 с.
3. Вагнер, Е.А. Патофизиология травмы груди / Е.А Вагнер, Г.Г. Рогацкий, В.А. Черешнев. - Пермь, 1990. - 190 с.
4. Давыдова, З.В. Топографо-анатомические закономерности проникающих колото-резаных ранений груди с летальным исходом: автореф. ... дис. канд. мед. наук / З.В. Давыдова. - Оренбург, 2010. - 22 с.
5. Иванов, И.Н. Судебно-медицинское исследование колото-резаных ран кожи: автореф. дис.... д-ра мед. наук / И.Н. Иванов. -СПб., 2000. - 56 с.
6. Николаев, А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия/ А.В. Николаев. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 776 с.
