CC BY
95
МУЗЕЙ-УСАДЬБА Н.И.ПИРОГОВА
Об истории болезни Н.И.Пирогова
В.А.Заричанский
Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова,
кафедра пластической и реконструктивной черепно-лицевой хирургии и стоматологии ФУВ, Москва (зав. кафедрой - проф. В.А.Заричанский)
■ Предлагаемая читателям статья достоверно освещает последний год жизни Н.И.Пирогова, дает представление о развитии, характере и течении его заболевания. Основанная на истории болезни и наблюдениях его личного врача доктора С.А.Шкляревского, статья позволяет наиболее точно разобраться в данном историческом факте. Ключевые слова: история болезни Н.И.Пирогова
On the history of the disease of N.I.Pirogov
V.A.Zarichanskiy
N.I.Pirogov Russian State Medical University,
Department of Plastic and Reconstructive Craniofacial Surgery and Dentistry of DIF, Moscow (Head of the Department - Prof. V.A.Zarichanskiy)
IThe article reliably covers the last year of N.I.Pirogov's life, it sets out the development, nature and course of his illness. Based on the history of the disease and supervision of his personal doctor S.A.Shklyarevskiy, the article provides the most accurate understanding of this historical fact. Key words: the history of N.I.Pirogov's disease
Только теперь, когда великого учителя уже нет между нами, я считаю своевременным изложить историю его болезни: во-первых, потому что ею интересуются не только врачи, но и вообще весьма многие; во-вторых, потому что она действительно интересна сама по себе; и, наконец, в-третьих, и это самое главное - чтобы раз и навсегда восстановить истину. Постараемся тоже быть точными и правдивыми, каким всегда был сам наш высокопочитаемый учитель Николай Иванович Пирогов.
СА.Шкляревский
Предлагаемая вниманию читателей статья воссоздает исторический документ, который был опубликован в журнале «Врач» доверенным врачом Н.И.Пирогова доктором С.А.Шкляревским. Некоторые выдержки поданы без редактирования, в оригинале. В статье можно проследить историю, характер и течение заболевания Н.И.Пирогова. Нужно отдать должное профессорам русской школы, особенно блестящему хирургу, диагносту, последователю Н.И.Пирогова профессору Н.В.Склифосовскому, который своевременно поставил диагноз своему учителю, настоятельно доказывая необходимость срочного хирургического вмешательства, в благоприятном исходе которого он был уверен.
Для корреспонденции:
Заричанский Владимир Адамович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой пластической и реконструктивной черепно-лицевой
хирургии и стоматологии ФУВ Российского государственного медицинского
университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 119620, Москва, ул. Волынская, 7, корп. 1
Телефон: (495) 439-2529
Статья поступила 25.02.2010 г., принята к печати 26.05.2010 г.
Незадолго до знаменитого юбилея 23 ноября 1880 г. Н.И.Пирогов потерял последний оставшийся у него коренной зуб правой верхней челюсти. К предложению вставить искусственные челюсти он отнесся неохотно: отчасти потому, что для него, жившего в деревне, это было бы сопряжено с известными затруднениями (надо было оставить дом с необходимыми для его лет удобствами, ехать в большой город и т.д.); отчасти же и потому, что он мог хорошо пережевывать почти все, что, как и прежде, готовил ему повар. При этом общее состояние Николая Ивановича почти не оставляло ожидать чего-либо лучшего для его преклонных лет. Нужно заметить, что Пирогов почти всю жизнь временами страдал обострениями катара желудка и кишок и потому время от времени соблюдал более строгую диету: оставлял на 1-2 недели курение сигар, пил щелочные воды «Ессентуки №17» и «Виши».
В начале 1881 г. Пирогов заметил, что все соленое, кислое и едкое производило при жевании некоторую боль и раздражение на слизистой оболочке твердого неба справа, близ внутреннего края гладкого и вполне правильного валика десны, одевающей альвеолярный отросток правой верхней челюсти, против места, соответствующего приблизительно 3-му или 4-му нижним коренным зубам. Ощущение и вид болевшего места, по словам самого Николая Ивановича, напоминали сначала просто ссадину или незначительный ожог слизистой оболочки неба, но затем ссадина довольно быстро приняла вид отверстия и казалась как бы входом во вполне возможный в данном месте зубной свищ, но ни канала, ни выделения гноя не было.
Он сразу прекратил пить ессентукскую воду, столовое вино, курить сигары и перестал есть все мало-мальски твердое и первый раз в жизни перешел на исключительно молочную диету: свежее, теплое молоко или молоко с чаем он пил небольшими количествами, раз 8 в сутки, втягивая его из стакана через трубочку. Со временем небольшая язвочка на небе, с резко очерченными краями, медленно расширялась, дно ее заметно углубилось, а по соседству, ближе кпереди, образовалась не более 0,5 см в диаметре обнаженная от эпителия поверхность; кроме того, вдоль валика десны стали заметны налитые кровью сосуды.
Итак, в феврале 1881 г., несмотря на почти исключительно молочную диету, на слизистой оболочке твердого неба сзади у него были две еще не слившиеся небольшие изъязвленные поверхности. Общее состояние организма и питание были еще вполне удовлетворительны. Некоторая боль и неловкость при движениях языка часто и невольно останавливали на себе внимание.
Чтобы предохранить чувствительные поверхности от влияния пищи и других раздражителей, было испробовано несколько разных клейких смазок на тонкой клееночке, про-тективе Листера, но это оказалось неудобным в применении, и он нашел наиболее целесообразным закрывать язвочки кусочком пропускной бумаги, смазанной и пропитанной густым отваром льняного семени. В этот отвар он прибавлял сначала карболовую кислоту (капли по 2 на блюдечко отвара), а потом ^гат ори или раствор уксуснокислого морфина. Ночью такие пластинки из пропускной бумаги удерживались на месте хорошо, но днем разговор и кушанье часто заставляли возобновлять заклейку, «что отнимало время, отвлекало от дела и иногда причиняло пренеприятную возню».
Приезжавший к нему из Москвы для приглашения на празднование 50-летнего юбилея врачебной и общественной деятельности его ученик Н.В.Склифосовский успокаивал его, соглашаясь с его собственным объяснением причины язвочек. Профессор Склифосовский после осмотра и исследования полости рта на вопросы сильно тревожившейся супруги высказал мнение, что язвы не злокачественные, но что едва ли они могут зажить. Однако больше по этому поводу он ни с кем не беседовал и в действительности не известно, какого он был мнения об этих язвах на тот момент. Сам Пирогов одно время подозревал, что язвочки имели связь с давнишним катаром желудка и кишок, что это афтоз-ные язвы; потом он подумал, нет ли в уцелевшей десне зубного корня или кусочка обнажившейся зубной луночки; иногда он думал, нет ли под язвочкой непрорезавшегося зуба мудрости или недоразвившегося зубного зачатка.
Путешествие в Москву было обставлено всевозможными удобствами. Кроме того, всюду по дороге задушевный прием и множество встреч заставляли его забывать про свою болезнь. 22 мая 1881 г. около полудня Николай Иванович был с почетом встречен в Москве. Здесь 23, 24 и 25 мая были для него нескончаемым рядом поздравлений и пожеланий. Понятно, что он провел это время в настроении, далеком от мыслей о болезни.
Из хирургов в Москве первым осмотрел Пирогова Н.В.Склифосовский утром 24 мая (через 2 месяца после первого осмотра). Тотчас после исследования состоялся
разговор с доктором С.А.Шкляревским, которого как гром поразил резкий и категорически высказанный взгляд профессора: «Ни малейшего сомнения быть не может, что язвы злокачественные, что существует новообразование эпителиального характера. Необходимо оперировать как можно скорее, иначе неделя-другая - и будет уже поздно и невозможно». Позже язвы Пирогова осматривали, кроме Н.В.Склифосовского, профессора хирургии В.Ф.Грубе из Харькова и Э.Е.Валь из Дерпта. Оба они находили его положение столь же тяжелым, как и Николай Васильевич. Предлагали оперировать теперь же не медля, в Москве, иначе будет поздно. Само собой разумеется, что решение относительно ракового характера язв не было сообщено самому больному. Совещания врачей между собой и с женой Пирогова шли спешно, без ведома Николая Ивановича. На 26 мая в 11 часов 30 минут утра назначен был общий консилиум. Из Петербурга телеграммой вызвали старшего сына Пирогова. К условленному времени он действительно приехал из Петербурга, неожиданно для Николая Ивановича, и состоялся консилиум. Профессора Н.В.Склифосовский, Э.Е.Валь, В.Ф.Грубе и Э.Э.Эйхвальд решили пригласить профессора Е.И.Богдановского. Склифосовский в роли председателя и как видевший больного 2 месяца назад рассказал о течении болезни, причем заявил, что в настоящее время он констатировал громадную перемену на осмотренном участке - увеличение, изменение качества краев и дна язв, а затем попросил других высказать мнение о том, когда и какая возможна помощь. Профессора Э.Е.Валь и В.Ф.Грубе перечислили все объективные данные, вытекавшие из места и свойств дна язв, и указали на утолщение и инфильтрат в окружности изъязвления. В конце концов мнение четырех профессоров было единогласным: на правой половине твердого неба отмечается характерное злокачественное эпителиальное изъязвившееся новообразование. С таким же единогласием консилиум признал и необходимость возможно скорого хирургического вмешательства. Н.В.Склифосовский сказал: «Теперь я удалю все дочиста в 20 минут, а через 2 недели это едва ли будет возможно». Все с ним согласились.
Единогласное решение врачей, участвовавших в консилиуме, было высказано жене и сыну. Профессор Грубе выехал из Москвы тотчас после консилиума, дав письменное удостоверение окончательно растерявшейся госпоже Пироговой, что с операцией еще можно подождать с неделю и что он по первому зову явится в имение Пирогова из Харькова. Профессор Валь тоже уехал, но дал слово быть к услугам больного в деревне, когда бы тот того ни пожелал.
В этот же день много говорили о том, сообщать ли Николаю Ивановичу решение консилиума и в какой форме. Было крайне важно знать, как он посмотрит на предложение об операции, хотя из предыдущих разговоров было уже ясно, что Николай Иванович согласится на операцию, если она будет признана безусловно необходимой. Было принято решение сказать ему откровенно мнение консилиума до выезда его из Москвы. Жена взяла на себя эту трудную задачу, но желая, чтобы операция была сделана на Украине и как можно скорее, назначила отъезд из Москвы на 8 часов вечера 26 мая. Неожиданное решение вызвало суматоху, но отъезд пришлось отложить до 3 часов дня 27 мая, потому
В.А.Заричанский / Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №5, с. 108-111
что уезжая вечерним пассажирским поездом, во времени они не выигрывали.
Ни вечером 26, ни утром 27 мая жена Пирогова не решилась сообщить ужасавший ее приговор врачей. Оставалось не больше двух часов до отъезда из Москвы, когда Н.В.Склифосовский и Э.Э.Эйхвальд объявили Николаю Ивановичу решение консилиума о необходимости срочной операции.
Мысль ехать за границу к Бильроту подали перед самым выездом Пирогова из Москвы его жена и сын. Пирогов решил ехать в Вену к Бильроту и притом прямо из Москвы.
С момента, когда решено было ехать в Вену, Николай Иванович был заметно взволнован и расстроен. Проводы его из Москвы представителями города и университета были спешны; каждый был озадачен и встревожен. Первый упрек о решении ехать за границу для предстоявшей операции прозвучал из уст профессора А.С.Таубера. «Если можете, то постарайтесь повлиять и изменить решение Николая Ивановича, предпочитающего заграничных хирургов нашим русским», - сказал он доктору Шкляревскому.
«Когда поезд тронулся из Москвы, Николая Ивановича устроили весьма удобно; он лежал и был молчалив как никогда; лицо его осунулось; беспокойство выражалось в каждой его фразе; он спешно менял бумажки, закрывавшие язвочки, и задумывался. Чтобы отвлекать его от мысли о предстоявшей операции, сопровождающие попеременно читали ему газеты, рассказы, романы из продаваемых на вокзалах. Внимательный, как и всегда к читаемому, он был, однако, далеко не тот, как обыкновенно. Почти все время дороги он лежал, ел очень мало; ни улыбки, ни шутки не могло быть при том задумчивом настроении. В Киеве, в вагоне, его видели профессора Ф.Ф.Меринг и В.А.Караваев; последний, осмотрев небо у Николая Ивановича, успокаивал его и заявил, что он не разделяет мнение консультировавших в Москве хирургов, что «едва ли дело так страшно».
Прибыв в Вену и остановившись в гостинице, Николай Иванович просил немедленно ехать к Бильроту. Расспросив о цели приезда в Вену Николая Ивановича и о том, что с ним, Бильрот внимательно выслушал переданную историю образования язв и решение хирургов в Москве. К 5 часам вечера он был уже у Николая Ивановича и с первой же фразой оказал ему глубокое уважение; затем терпеливо, долго и спокойно выслушивал его долгий рассказ о начале и течении его болезни. Осмотр рта и язвочек, исследование пальцами профессор Бильрот производил при полнейшем содействии самого Николая Ивановича не менее 10 минут. Можно себе вообразить, с какими чувствами ожидали сам Пирогов, жена его и все первых слов Бильрота. «Неожиданный восторг поразил всех нас, когда Бильрот спокойно, с полной уверенностью и категорически высказал, что о злокачественности язв не может быть и речи; что он не видит и не находит ни единого признака, позволяющего принять эти язвы за раковые, что он теперь же высказывается окончательно и вполне отрицает взгляд московских хирургов, и никакой операции, решительно, не находит нужным предпринимать».
«Ну, если Вы мне это говорите, - произнес оживленно Николай Иванович, взяв за руку Бильрота, - то я успокаиваюсь». Бильрот пробыл с Пироговым весь остаток вечера; за
чаем и стаканом рейнвейна оба много говорили; Николай Иванович, видимо, поражал Бильрота своей бодростью и памятью. Время шло для всех незамеченным.
Мнение Бильрота о язвах было такое: это простые язвы от давления и раздражения; они очень мало склонны к заживлению и, вероятно, обусловлены еще незаконченным процессом в соседних зубных луночках, где все еще образуются и давят на кость, может быть, ненормально развивающиеся грануляции. Возраст и местные условия затрудняют заживление; грануляции мелки и вялы, но ни на дне язв, ни по краям они не имеют вида злокачественных грануляций.
Бильрот одобрил отвар льняного семени как средство для удержания закрывающей язвочки бумажки, но посоветовал не раздражать их частыми переменами новых бумажек, а чтобы способствовать рубцеванию, он предложил прополаскивать рот раза 3-4 в день слабым раствором квасцов в воде. Его мнение было, что оберегаемые от внешних раздражений язвочки, хотя и медленно, но должны зажить, хотя возможны кровотечения, если изъязвления углубятся. Для такого случая он советовал как лучшее здесь кровоостанавливающее - тампонирование кровоточащего места комком пингвер-джамби.
Бильрот был у Пирогова на другой день, снова осмотрел его и остался при своем прежнем мнении. Затем на 3-й день он обедал у Николая Ивановича. Дружеская, товарищеская и задушевная беседа их, казалось, могла быть бесконечной. «Из убитого и дряхлого старика, каким он был все время дороги от Москвы до Вены, он опять сделался бодрым и свежим. Ложась спать в день первого свидания с Бильротом, Пирогов был в восторженном настроении духа. Он улегся в кровать, попросил меня пить превосходный рейнвейн и, поднимая стакан за его здоровье, я сказал ему, что нынешний день для него должен быть приятнее и знаменательнее даже пережитого в Москве 24 мая... Он несколько раз весело повторил: «Конечно, конечно». Дорогу из Вены в имение Пироговых мы сделали менее чем за двое суток. Николай Иванович и сопровождавшие его были полны счастья».
После возвращения из Вены в Вишню Николай Иванович в общем чувствовал себя вполне удовлетворительно, продолжая заклеивать язвы бумажками и усердно прополаскивая рот раствором квасцов по предписанию Бильрота. Он ежедневно катался верхом, бывал в саду, ухаживал за своими виноградниками, теплицами с персиками и клумбами любимых роз. Кроме того, он по-прежнему продолжал принимать больных, но уже почти не оперировал, отсылая больных для операций в Киев.
В июле 1881 г. Николай Иванович отправился из деревни на одесский лиман, где, поселившись на даче доктора И.Бертенсона, он, хотя почти и не пользовался грязями и купаньями, прожил около месяца. «На Лимане я застал Пирогова почти не узнаваемым. Он, очевидно, вполне сознавал свое безысходное положение. Сумрачный и сосредоточенный в самом себе, он охотно дал мне посмотреть свой рот и, сохраняя хладнокровие, с жестом произнес несколько раз многозначительное: «Не заживает!.. Не заживает!.. Да, конечно, я вполне понимаю натуру язвы, но, согласитесь сами, не стоит: быстрый рецидив, распространение на соседние железы, и притом все это в мои лета не может обе-
щать не только успеха, но едва ли может сулить и облегчение. Пускай так: как видите, я страдаю мало, и кое-что ем, кроме жидкости». Видеть Николая Ивановича, говорить с ним о раковой болезни его было чрезвычайно тяжело. Больное, мучительное чувство обоих заставляло менять разговор о болезни на другой».
В это время он сам не читал и почти ничего не писал, кроме рецептов, так как массы больных, съехавшихся на лиман, буквально осаждали дом, где он жил. Отказать в помощи и совете он не мог и давал советы по даровым билетам. Операции, конечно, он уже не производил. Живя на лимане, большую часть времени проводил сидя в креслах, с полным интересом слушая громкое чтение газет и журналов, но в хорошую погоду охотно уходил гулять с кем-либо, сопровождавшим его.
По возвращении в Вишню Пирогов все более и более убеждался в характере своей болезни; все реже и реже оставлял он свою комнату, что составляло для него, привыкшего к прогулкам, большое лишение. В общем состоянии с течением времени все резче и резче выражался упадок сил. Пища, почти исключительно жидкая, была, конечно, всегда свежая и питательная. Язва во рту заметно стала увеличиваться и причиняла чаще боль и беспокойство.
В одну из прогулок в сентябре, как считал сам Пирогов, он простудился; явилось катаральное состояние слизистых оболочек носа, глотки, незначительный бронхит; и рядом с этими признаками гриппа появились припухлость и инфильтрат шейных лимфатических желез со значительными болями. С этого времени началась томительная для больного борьба между смертью и мучительным существованием. Последние месяцы он, лежа или сидя в кресле, довольно прилежно писал. Последняя рукопись гениального человека осталась для нас в виде его автобиографии, где наиболее интересный отдел составляет описание его детства, о котором при жизни не пришлось и вовсе слышать из уст самого, всегда обо всем охотно сообщавшего, Николая Ивановича.
С трудом можно вообразить себе то мучительное, и нравственно и физически, состояние, в котором был Пирогов, вполне сознавший близость смерти. Он выразил свои размышления о постигшей его болезни в оставленной им на столе особой записке в несколько строк, писанных твердой и опытной рукой, но при ослабевшем уже зрении. Вот копия этой записки, написанная им за 26 дней до смерти: «Ни Склифосовский, Валь и Грубе, ни Бильрот не узнали у меня ut ulcus oris mem mus cancerosum serpedi ginosum, иначе первые три не посоветовали бы операции, а второй не признал бы болезнь за доброкачественную. 1881 г. Октябрь 27 - Пирогов».
Последний месяц жизни он мало говорил, ел неохотно. Иногда бывали значительной степени боли в области лица и в шейных нервах, которые снимали паллиативными средствами: мазью с хлороформом и подкожным впрыскиванием морфина с атропином - любимым средством Пирогова для больных и тяжелораненых в первое время после ранения и при их транспортировке по грунтовым дорогам. Наконец, в последние дни жизни он почти исключительно пил квас, рейнвейн и шампанское, иногда в значительном количестве. Навестивший его незадолго перед смертью доктор Карель посоветовал давать Пирогову женское молоко, но он только несколько раз пил его и успел принять лишь несколько рюмок. За несколько дней перед кончиной у Пирогова начался бред: он жестикулировал и, видимо, казалось ему, что он едет и в каких-то затруднительных положениях делает свои распоряжения.
Спокойно, без всякой мучительной борьбы он тихо умер в 8 часов 25 минут вечера 23 ноября 1881 г. (5 декабря по новому стилю).
«...Тело Пирогова было тщательно бальзамировано приехавшим в Вишню из Петербурга доктором Выводцевым впрыскиванием в сонные и бедренные артерии раствора тимола, без вскрытия черепной, грудной и брюшной полостей. Пирогов лежал в гробу, одетый в мундир Министерства народного просвещения, и до похорон, 24 января 1882 г., тело его сохранилось весьма хорошо. Во время похоронной обедни, отпевания и перенесения из церкви в склеп гроб Пирогова был все время открыт, что так желательно было всем присутствовавшим».
После бальзамирования тела доктор Д.И.Выводцев с согласия вдовы покойного вырезал ткань, пораженную злокачественным процессом. Вся правая половина верхней челюсти и сама кость оказались пораженными новообразованием, распространившимся до полости носа. Часть удаленной при бальзамировании опухоли была исследована в Киеве, в лаборатории профессора В.Б.Томсы, другая часть была отправлена в Петербург профессору патологической анатомии
H.П.Ивановскому; было установлено, что у Н.И.Пирогова был характерный роговой рак.
Литература
I. Шкляревский С.А. История болезни Н.И.Пирогова // Журнал «Врач». - 1882. -Т.3. - №10. - С.158-161.
2. Пирогов Н.И. Дневник старого врача. - В кн.: Пирогов. Севастопольские письма и воспоминания. - М., 1950. - С.397-398.
3. Кравцов Д.С. Просветительская деятельность Н.И.Пирогова в Киеве // Воен.-мед. журн. - 1982. - №2. - С.65-67.
