CC BY
30
11. Седова Е.В., Алексеева Н.С., Жук В.С. и др. Коронароангиография в амбулаторных условиях В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 330. № 0815.
12. Сторожаков Г.И. Стенокардия у пациентов с нормальными коронарными артериями. Журнал Сердечная недостаточность 2008; 6: 308-312.
© А.С. Димов, А.В. Петрова, 2010 УДК 340.6
А.С. Димов, А.В. Петрова МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ЭКСПЕРТИЗЫ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НЕКОТОРЫХ ФЕНОТИПОВ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНОСТИИ
Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. Н.И. Максимов)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Априорное обоснование с клинических (и диалектических) позиций идеи о взаимном преобразовании патологии при сочетании двух различных заболеваний и возникновении качественно новой, при традиционном анализе клинических и инструментальных данных, на основании частных, конкретных сопоставлений различий показателей, оказалось трудно доказуемым процессом. Оценить «новый» образ групп наблюдения, состоящих из определённого фенотипа КБС, позволил метод математического моделирования.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, сужение просвета коронарных артерий.
MATHEMATICAL MODELING AS A METHOD OF EXAMINATION OF THE CONSISTENCY OF SOME OF THE PHENOTYPES OF CORONARY HEART DISEASE:
ITS PATHOGENETIC NATURE AND PERSONALITY A.S. Dimov, A.V. Petrova
Priori justification of clinical (and dialectical) position of the idea of mutual transformation of the pathology in the combination of two different diseases and the emergence of a qualitatively new, the traditional analysis of clinical and instrumental data, on the basis of partial, specific comparisons of differences in performance, it has proved difficult demonstrable process. Evaluate the “new” image monitoring teams, consisting of a specific phenotype of CHD, has allowed the method of mathematical modeling.
Key words: coronary heart disease, stable angina, narrowing of the lumen of the coronary arteries.
ИБС представлена достаточно разнородными её формами, имеющими свои клинико-патофизиологические особенности. Речь идет о «канонических» фенотипах ИБС: стенокардии - Ст (впервые выявленной, прогрессирующей, ранней постинфарктной). остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом и без подъема БТ, инфаркте миокарде (ИМ), постинфарктном кардиосклерозе (ПИКС), аритмическом и астматическом варианте ИБС и внезапной сердечной смерти (ВСС).
Принципиально, сочетание двух различных заболеваний с клинических (и диалектических) позиций несомненно должно преобразовывать их взаимно, представляя собой качественно новую, а не количественную сумму двух или более его форм заболевания. Если на фоне АГ со временем развивается ИБС, то априорно следует предполагать, что, во-первых, АГ изменит свое клиническое «лицо», а симбиоз АГ+ИБС не будет равен сумме их клинических признаков. Во-вторых, это значит, что если вначале была бы ИБС, а далее присоединилась АГ (ИБС+АГ), то от перемены мест во времени и последовательности развития двух нозологий сумма клинических проявлений не будет прежней, как в первом случае.
Логично предположить, что точно также будет и в случае, когда стенокардия «обременяется» ИМ, или наоборот. Есть непреложные данные, что ИМ также сильно влиял на течение ИБС (Ст) и, в большинстве случаев, индуцировал его прогрессирование [1], и даже в отдаленном постинфарктном периоде у мужчин молодого возраста приводил к типологической коронароангиографической неоднородности ИБС [6]. Известно, что у лиц, перенес-
ших ИМ, происходит ремоделирование аорты, степень и характер изменений которой отличались от таковых при АГ [4], и, возможно, поэтому риск смерти у них был выше, чем у лиц в том же возрасте без ИМ. В связи с этим 1/3 погибали внезапно и больше в первый год после ИМ [8].
Это отражалось и на структуре лиц, перенёсших ИМ. Так случаев с одним ИМ было отмечено у 69,7%, с двумя
- у 25,3%; с тремя - 3 %, с четырьмя - у 2%, с пятью - у 0% больных; а также и на структуре смертности: при наличии перенесенного одного ИМ - в 12,5%, при двух - в 15,4%, при трёх - в 20%, при четырех - в 33,3% случаях [9]. Также доказано, что у пациентов с ОКС атеросклеротическое поражение иных сосудистых бассейнов влияет на состояние коронарных артерий (КА). У всех у них было увеличение комплекса интима-медиа (КИМ) экстракраниальных сосудов по УЗДГ(1,1-1,5 мм), в том числе у 20% был выявлен стеноз более 50% тех или иных бассейнов, и только у 25% больных не было выявлено стенотического поражения прочей локализации [2].
Сам атеросклероз (и/или ремоделирование сосудов) как системное поражение всех бассейнов также имеет влияние на типизацию ИБС. Ригидность магистральных сосудов, определяемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ >12 м\сек) по аорте, имеет значение как независимый ФР, коррелирующий с риском сердечно сосудистых осложнений и поражением органов мишеней [7]. Выявлена прямая корреляционная зависимость СРПВ с величиной КИМ и количеством пораженных КА по данным коронарной ангиографии (КАГ) и функциональным классом (ФК) стенокардии [3]. Надо полагать, что все эти
«следствия» становятся «причинами» или элементами своеобразия Ст по сравнению с её «чистым» вариантом.
В отличие от распространенного представления мы в настоящем исследовании под ИБС будем понимать те случаи, когда имеется клинически и/или инструментально доказанная ишемия миокарда независимо от состояния КА, а под коронарной болезнью сердца (КБС) случаи с доказанной патологией и развитием функциональной и/или органической недостаточности КА.
Цель исследования.
Изучение основных клинико-патогенетических особенностей патологии у больных КБС: с изолированной стенокардией (ИСт), Ст и коморбидной патологии (СТ+КП), Ст и коморбидной патологии в сочетании с окклюзией коронарных артерий (Ст+КП+ОКА) как представителей её фенотипов.
Материал и методы исследования.
Ретроспективным путем были проанализированы данные 156 больных со Ст. Критериями включения были: демонстративные проявления ангинального синдрома и проведение комплексного инструментального обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ), велоэргометрической пробы (ВЭМ-проба), рентгенографии органов грудной клетки и ряда иных дополнительных исследований с обязательным проведением КАГ. Критерием исключения были малоизмененные или неизменённые коронарные артерии (КА).
Результаты КАГ оценивались по оригинальному количественному методу, защищенному патентом [5], с получением единого интегративного показателя - индексу коронарной недостаточности (ИКН), учитывающего количественные, качественные изменения коронарных сосудов и их топическую диспозицию, что отличало его от известных способов тем, что они, как правило, были описательными и учитывали преимущественно лишь степень стеноза КА.
Все клинико-инструментальные данные были проанализированы по абсолютным показателям, там, где это было невозможно - по их оценке в балльной системе. Применялось количественное обозначение каждого параметра по его выраженности (интенсивности), которое градуировалось в баллах (от 1 до 5), где минимальным баллом оценивались нормальные, а максимальным - крайне отрицательные (патологические) значения показателей.
156 больных были распределены в 3 группы по клиническим критериям, отражающим тяжесть КБС. В первую группу входили 27 больных с КБС - изолированной Ст (ИСт), выполнявшие функцию группы сравнения (контроля). Вторая группа состояла из 48 человек, имевших сочетания Ст с комплексом различной иной, как правило, коморбидной кардиальной патологией (АГ, ХНК и т.д.), которая, как известно, по данным литературы, способствуют развитию и усугублению атеросклероза, и обозначаемая нами как Ст+КП. Третья группа больных, состояла из 81 человек, где КБС достигла конечной точки своего развития в виде окклюзии КА, т.е. с перенесённым ИМ различной давности (от 1 месяца и более), обозначаемая нами как Ст+КП+ОКА.
2 и 3 группы кроме стенокардии были обременены следующей суммой нозологий кардиального характера: АГ - 113, ХСН - 47, ПИКС - 44, ОИМ - 37 случаев. ПИКС и ОИМ по определению были в 3, а АГ и ХНК - в составе
2 и 3 групп. Распределение последних было в первом случае, соответственно: 1,0±0,0, 3,31 ±0,14 и 2,95±0,16 балла (Р1-2<0,001, Р2-3>0,05, Р1-3<0,001); а во втором - 1.0±0.0, 2.12±0.08 и 2.46±0.6 балла (Р1-2<0.001, Р2-3<0,001, Р1-
3<0,001), т.е. 2 и 3 группы различались по числу случаев и степени ХНК, но не АГ.
Результаты исследования.
1. При сопоставлении этих трех групп основными особенностями клиники КБС (по рассмотренным параметрам и их средним показателям) были соответственно следующими.
Показатель типичности локализации боли (от атипичной до классической «загрудинной») возрастал в связи с тяжестью группы, соответственно: 3,52±0,23, 4,5±0,17, 4,8±0,07 балла (Р1-2<0,001, Р2-3>0,05, Р1-3<0,001) без статистически значимого различия между 2 и 3 группой.
Типичность характера ангинального синдрома (давящие, сжимающие боли) была довольно высока во всех группах, и рост её средних показателей от 1 к 3 группе, был соответственно: 4,22±0,25, 4,56±0,16 и 4,93±0,04 балла (Р1-2>0,05, Р2-3<0,05, Р1-3<0,01). Показатели интенсивности боли были также высоки. По понятным причинам они были выше в 3, чем во 2 группе, и не понятным - также и в
1 группе, соответственно: 4,11±0,22, 3,96±0,19 и 4,68±0,08 балла (Р1-2>0,05, Р2-3<0,001, Р1-3<0,05).
Различные сопровождающие явления вагосимпати-ческого характера (потливость, слабость, головокружения и др.), возникавшие при появлении боли в груди, совпадали с показателями, отражающими характер (типичность) и интенсивность ангинального синдрома и были также наиболее выраженными в 3 группе, соответственно: 3,15±0,14, 2,92±0,2 и 4,03±0,14 балла (Р1-2>0,05, Р2-3<0,001, Р1-3<0,001).
Подобная картина достоверности показателей между группами была и по параметру стереотипности боли - «привычная» (или обычная) длительность боли», но только в обратном порядке. Самый больший показатель был в 1 группе и убывал к 3 группе. В итоге он достоверно отличался от 2 группы (2,74±0,23 и 1,83±0,19 балла, р<0,01) и, особенно от
3 группы (2,74±0,23 и 1,52±3,83 балла, р<0,001).
Длительность боли, приведшая к последней (настоящей) госпитализации, достоверно (р<0,001) отличалась между всеми группами и была наименьшей в 2 группе (3,23±0,12 балла) и наибольшей в 1 группе (4,44±0,16 балла) и объяснить такое распределение показателей имеющимися данными не удалось.
Средние показатели суточного расхода нитратов достоверно нарастали от 1 к 3 группе, соответственно: 1,44±0,16, 1,83±0,12 и 2,2±0,09 балла (Р1-2<0,05, Р2-3<0,01, Р1-3<0,01). Снижение эффективности нитратов соответствовала увеличению тяжести группы и была относительно лучшей в 1 группе с ИСт и достоверно худшей в 3 группе больных, имевших коронарную катастрофу, соответственно: 3,96±0,29, 4,27±0,2 и 4,77±0,1 балла (Р1-2>0,05, Р2-3<0,05, Р1-3<0,01).
Средняя частота обострений (госпитализаций) была наивысшей в 3 группе, но достоверных отличий между группами не было. Средний показатель стажа стенокардии был также наибольшим в 3 группе (с ИМ), и он достоверно отличался только в сравнении со 2 группой (3,1±0,19 и 3,72±0,15 балла, р<0,05), но, в тоже время, не имел различий с 1 группой, где был «чистый» вариант стенокардии.
Отмечалось нарастание показателей (в баллах), отражающих снижение толерантности к величине физической нагрузке, как по пройденному расстоянию, соответственно: 3,48±0,22 3,61±1,16 и 3,87±0,12 балла, так и числу лестничных пролетов, соответственно: 2,59±0,28, 2,6±0,2 и
3,02±0,16 балла, вызывающих стенокардию, достоверных различий по тому и другому параметру в зависимости от тяжести группы не было установлено.
Статистически достоверным показателем взаимосвязанным с тяжестью групп было увеличение стажа одышки в баллах, соответственно: 1,0±0,0, 1,06±0,02 и 1,21±0,07 балла (Р1-2<0,01, Р2-3<0,05, Р1-3<0,01); а также имелась тенденция по увеличению средних показателей одышки в баллах, соответственно 2,32±0,09, 2,91±0,09 и 3,11±0,13 балла (Р1-2<0,001, Р2-3>0,05, Р1-3<0,01).
Следует заметить, что наличие одышки в 1 и 2 группах, где нет ХНК, могло быть обусловлено сопутствующей патологией дыхательной системы, удостоверенной рентгенологическим исследованием, по которому имелось достоверно более частое проявление легочной патологии во 2 и 3, чем в 1 группе больных: по поражению бронхиального дерева, соответственно 1,37±0,15, 2,08±0,2 и 2,07±0,13 балла (Р1-2<0,01, Р2-3>0,05, Р1-3<0,001); по пневмофиброзу, соответственно 1,37±0,15, 2,17±0,18 и 2,29±0,13 балла (Р1-2<0,001, Р2-3>0,05, Р1-3<0,001); по плеврофиброзу, соответственно 1,07±0,07 1,58±0,17 и 2,02±0,15 балла (Р1-2<0,01, Р2-3>0,05, Р1-3<0,001), при отсутствии достоверных различий показателей по эмфиземе легких.
В итоге, прямая и достоверная зависимость от тяжести группы прослеживалась лишь по 2 показателям
- суточному расходу нитратов и стажу одышки.
Совершенно нет достоверных различий по 3 параметрам: частоте обострений (госпитализаций), толерантности к физической нагрузке как по при ходьбе по ровному месту, так и по лестнице.
Несмотря на безусловное отличие по структуре нозологий 2 и 3 групп, они не отличались между собой по 2 параметрам: локализации и привычной длительности боли,
и, наоборот, отличались достоверно по 2 другим параметрам: характеру и интенсивности боли. Та и другая группа отличались достоверно от 1 группы по параметрам: эффективности нитратов и величине вагосимпатических реакций.
2. Соотношение инструментальных показателей ишемии миокарда (или ИБС) в этих трех группах было следующим:
Величина коронарной недостаточности и различная клиническая тяжесть ИБС, в частности, подтверждалась оценкой врачами диагноза Ст по ФК в группах, средние показатели которых были соответственно: 2,7±0,14, 3,7±0,13 и 4,01±0,1 балла (Р1-2<0,001; Р2-3<0,05; Р1-3<0,001).
Контроль клинических данных с помощью инструментальных исследований, в первую очередь, СМЭКГ обнаружил средние абсолютные показатели суммарного времени ишемии миокарда (в мин), соответственно: 6,0±0,0, и 22,42±7,5 и 8,0±2,5, где он был наибольшим во 2 группе и достоверно отличался лишь по отношению к 1 группе (р<0,05), т.е. не отражал нарастание степени тяжести в группах.
Это же видно и по числу эпизодов ишемии, которое обнаруживалось достоверно чаще во 2 группе, чем в 3, соответственно 3,33±0,32 и 2,56±0,22 балла (при р<0,05) и не отличалось от 1 группы (3,0±0,82 балла).
В тоже время ВЭМ-проба в целом по средней суммарной величине ряда параметров (гипертоническая реакция, сниженная толерантность, одышка и т.д.) показала их консолидированность во 2 и 3 группах (8,77±1,29 и 7,7±0,86 балла, при р>0,05), что достоверно превосходило таковой в 1 группе (3,45±0,66 балла, р<0,001). Что касается собственно ишемической реакции, то она имела место соответственно в: 3 (из 6), 12 (из 26) и 14 (из 54) случаях или в 50±20,4%, 46±9,8% и 25,5±5,96%, что не имело достоверных отличий в группах.
Степень атеросклеротических изменений магистральных сосудов, в частности, аорты (по рентгеновским
данным) была соответственно: 2,91±0,07, 3,0±0,0 и 2,94±0,03 балла, без достоверных отличий, а по ЭхоКГ показатели 2 и 3 группы достоверно различались и были соответственно: 3,06±0,11, 3,0±0,0 и 3,16 балла (Р1-2>0,05; Р2-3<0,01; Р1-3>0,05). Диаметр основания аорты был соответственно: 23,7±0,26, 23,8±0,28 и 24,03±0,16 мм, а диаметр основания легочной артерии соответственно
- 22,7±0,48, 23,6±0,6 и 24,0±0,41 мм, в том и другом случае без достоверных отличий.
Результаты «золотого стандарта» - КАГ, оценённые по ИКН, показали, что достоверность их различий в действительности отсутствовала, и составила соответственно в 1, 2 и 3 группах: 1075,12± 179,48; 957,72±100,11; 1205,66±90,1 единиц.
Рутинный метод оценки КАГ в виде установления хотя бы одного гемодинамически значимого стеноза КА (при его величине свыше 60%) нашел таковой в 1 группе в 22 из 27 (81,5±8,3%) случаев; в 2 группе - в 43 из 48 (89,6±4,65%) случаев; в 3 группе - в 78 из 81 (96,3±2,09%) случаев. Ни в одном из вариантов сравнения также не имелось статистически значимых различий.
В результате в целом имелось статистически значимое нарастание показателей от 1 к 3 группы в связи с их тяжестью только по 4 показателям: суточному расходу нитратов, функциональному классу стенокардии, стажу одышки и проявлениям ХНК. Одновременно, в этих 3 группах не было вообще достоверных различий по 5 показателям: частоте обострений (госпитализаций) в связи с КБС, величине абсолютной недостаточности КА, частоте эмфиземы легких, толерантности к физической нагрузке как по при ходьбе по ровному месту, так и по лестнице.
Третья группа (Ст+КП+ОКА) отличались от второй (Ст+КП) более выраженными показателями: типичности ангинального синдрома, интенсивности боли, сопровождающими явлениями вагосимпатического характера, длительностью боли, приведшая к последней (настоящей) госпитализации, эффективностью нитратов, стажем стенокардии, но меньшим числом эпизодов ишемии.
Не было достоверных различий показателей между
2 и 3 группами по: типичности локализации боли, привычной длительность боли, суммарному времени ишемии миокарда, частоте ишемической реакции по ВЭМ-пробе, частоте АГ, пневмофиброза, плеврофиброза и поражения бронхиального дерева, по величине одышки, которые в большинстве случаев превосходили таковые в 1 группе.
В итоге оказалось, что все три фенотипа КБС (ИСт, СТ+КП, Ст+КП+ОКА) имеют своё клиническое лицо, но при показателях достаточно разнонаправленного (иногда и противоречивого), «мозаичного» характера. Это свидетельствует о сложности патогенеза КБС, в частности, причинно-следственных связей между коронарной недостаточностью и развитием ишемии миокарда.
3.Для доказательства особенностей («специфичности») клинико-патогенетического образа рассматриваемых фенотипов, нами применён метод дискриминантного анализа. На этой основе созданы математические модели каждого фенотипа из групп наблюдения, которые представляли собой интегративную оценку всей существенной информации о каждом из них по формуле линейного многочлена следующего вида:
у = ахх1 + а2х2 + аъх} +... + апхп + С ;
где С - константа,
х. - наиболее информативные из анализируемых признаков (например - возраст, индекс Кетле, ФВ, степень одышки и т.д.), а. - коэффициенты,
у - зависимая переменная (например, ИСт, Ст+КП+ХНК и др. или прогностический показатель).
Canonical Discriminant Functions
Function 1
Рисунок № 1
При этом идентификация различных фенотипов КБС (соответственно 1, 2 и 3 групп) достигалась с точностью, соответственно 85,2%, 89,6% и 90,1%.
Диспозиция ареала каждой группы хорошо демонстрируется на рис.1.
При исключении из всей массы параметров социально-психологических плана точность несколько снижалась в 1 группе, и была соответственно 77,8% , 89,6% и 90,1%. Это дает основание предполагать незначительность роли этих данных в формировании фенотипа КБС во 2 и 3 группах.
В диагностике ИМ (или ПИКС), как и установление его отсутствия, обычно решающая роль отводится нахождению очаговой дискинезии стенок сердца по данным ЭхоКГ и/или окклюзии КА по данным КАГ. Тем не менее, исключение этих прямых данных «специальных» методов исследования все равно дало возможность идентифицировать эти группы, соответственно в 77,8%, 87,5% и 90,1% случаях, то есть абсолютизация значения данных ЭхоКГ и КАГ также не имеет смысла.
Обсуждение полученных результатов. Давний клинический (и диалектический) принцип, предписывающий рассматривать больного как целостное явление, предопределяет правомочность рассмотрения КБС или ИБС (как и любого другого заболевания) с интегративных позиций, увязывая все стороны «внутреннего», собственно ишемического поражения сердца и «внешнего» плана
- окружения из иных заболеваний и их взаимодействия.
По нашей гипотезе - это число заболеваний (кроме КБС), поражающих миокард и/или вызывающих перенапряжение в его энергетической потребности, т.е. одновремённо обеспечивающих и относительную недостаточность КА.
Это диктует и объективная реальность. Число изучаемых параметров при любом заболевании неуклонно растёт, а при более чем столетней истории изучения атеросклероза, число их уже становится необозримым и не поддается обычному клиническому и статистическому
Литература
1. Алферов С.П., Свистов А.С., Рыжман Н.Н. и др. Прогностическая ценность сцинтиграфии миокарда с 99-т-Тс у больных ОКС. В:
Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 25. № 0046.
2. Барбараш О.Л., Азаров А.А. Острый коронарный синдром у пациентов с сахарным диабетом. Эффективность инвазивных вме-
шательств на коронарных артериях. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 41, № 0087.
3. Вдовенко С.В., Кузнецов В.А. Оценка расчетного показателя скорости пульсовой волны как маркера коронарного атеросклероза.
Данные ультразвукового исследования. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 64, № 0146.
4. Воронова Е.И., Ховаева Я.Б., Головской Б.В. Особенности ремоделирования аорты у лиц, перенесших инфаркт миокарда В: Повы-
шение качества и доступности кардиологической помощи. Росс. нац. конгр. кард. 07-09.10.2008; М: 75, № 0174.
5. Димов А.С., Петрова А.В., Максимов Н.И. Способ оценки коронарной недостаточности. Приоритет и регистрационный № 2007102093/14(002237) от 19.01.2007. Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.05.2008 за № 2325115.
6. Козиенко Н.П. Типологическая коронароангиографическая неоднородность ишемической болезни сердца в отдаленном постинфарк-
тном периоде у мужчин молодого возраста В: Перспективы российской кардиологии: Росс. нац. конгр. кард. 18-20.10.2005; М: 5. (дополнение).
7. Лукьянов М.М., Бойцов С.А. Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией. Современное состояние вопроса и
перспективы продвижения от научных исследований к практике. Сердце 2008; 6: 335- 337.
8. Перепеч Н.Б. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот - дополнительная возможность улучшения прогноза больных
ишемической болезнью сердца. Сердце 2007; 6: 64-68.
9. Тищенко О.В. Клинико-статистическое исследование смертности от острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. Здрав. Росс. Федер.2002; 5:23-25.
анализу. Становится очевидным, что при традиционном анализе клинических и инструментальных данных, на основании частных, конкретных сопоставлений различий показателей, трудно уловить интегративный характер и образ всей группы, состоящий из определённого фенотипа КБС.
Все это требует использования иных математических подходов и информационных технологий, позволяющих охватить весь круг наиболее значимых моментов в течении КБС и выявления наиболее опасных патогенетических путей его развития.
Выводы.
1. Следовательно, именно комплекс клинико-инструментальных исследований и их интегративная оценка (с помощью математического аппарата) оказываются высоко информативными для идентификации определённого фенотипа КБС.
2. Кроме «канонических» фенотипов ИБС достаточно «специфическое» лицо имеют и иные фенотипы, определяемые КБС.
