О роли ассоциаций в досудебном урегулировании конфликтов Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

3. Кадочников Д.С. Специализированный судебно-медицинский морг (задачи, структура и организация работы) // Дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 235 с.

4. Маслова Е. Н. Микрофлора трупа и ее диагностическое значение // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1985. — 22 с.

5. Методы микробиологических исследований в Советской Армии и Военно-Морском Флоте (часть 1) // Учебное пособие для слушателей 1 факультета. — Под редакцией проф. П. И. Ремезова. — ВМедА. — Ленинград, 1978. — С. 205-207.

6. Правила по устройству и эксплуатации помещений патолого-анатомических отделений и моргов (патогистологических и судебногистологических лабораторий) лечебно-профилактических и судебно-медицинских учреждений, институтов и учебных заведений // М., 1964. — 14 с.

7. СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 6 июня 2003 года, действуют с 30 июня 2003 года.

8. Фадеев С.П. Основы стандартизации в судебной медицине // Проблемы экспертизы в медицине. — 2002. — №3. — С. 3-4.

© Е.С. Тучик, В.И. Полуев, О.Е. Балута, А.А. Логинов, 2005

УДК 329.734 : 316.6

Е.С. Тучик, В.И. Полуев, О.Е. Балута, А.А. Логинов О РОЛИ АССОЦИАЦИЙ В ДОСУДЕБНОМ УРЕГУЛИРОВАНИИ КОНФЛИКТОВ

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета

Работа посвящена оценке роли общественных медицинских организаций в решении проблемы взаимоотношения врача и пациента при оказании медицинской помощи. Анализируется эффективность ведомственного и вневедомственного контроля за качеством. Представлена структура претензий, предъявляемых пациентами в стоматологии. Рекомендуется повышение активности врачебных ассоциаций в рассмотрении медико-правовых конфликтов.

Ключевые слова: медицинские профессиональные ассоциации, медико-правовые конфликты, профилактика дефектов в стоматологии.

THE ASSOCIATION ROLE IN PRE-TRIAL CONFLICT REGULATING E.S. Tuchik, V.I. Poluev, O.E. Baluta, A.A. Loginov

There was done an estimation of the role of public medical organizations in solving of the problem of relations between patients and doctors during medical service rendering. Effectiveness of departmental and non- departmental qualitative control is analyzed. Structure of patient’s claims is devoted. It is recommended to raise activity of medical associations in decision of medical-legal conflicts.

Key words: medical professional associations, medical-legal conflicts, preventive measures in stomatology.

Вопросы изучение проблемы взаимоотношения врача и пациента при оказании медицинской помощи пациентам становится наиболее актуальным, что в первую очередь связано со значительным увеличением конфликтных ситуаций между сторонами, участвующими имеющих стойкую тенденцию к их росту.

Как показывает практика при разрешении случаев, связанных с оценкой качества оказания стоматологической помощи, на досудебном этапе возникает необходимость в получении квалифицированного заключения, которые могут быть использоваться не только администрацией медицинского учреждения, но и другими заинтересованными организациями, чаще всего, страховыми компаниями.

Наиболее подробно изучены вопрос оценки качества оказания стоматологической помощи, которые нашли свое отражение в многочисленных публикациях, однако они, как правило, касались лишь отдельных элементов, но не решали проблемы в целом. В этих работах недостаточно показана значимость стоматологической ассоциации в выполнении поставленных задач по совершенствованию досудебной медицинской экспертизы в разрешении конфликтов между пациентом и врачом при оказании стоматологической услуги. Решению данного вопроса и посвящена настоящая работа, в которой приводится опыт производства медико-стоматологических экспертиз в СтАР.

Так, исторический экскурс свидетельствует, что впервые Высший Экспертный Совет (ВЭС) был создании при СтАР в 1998 году, основанием для создания которого в первую очередь послужила концепция разработки и внедрения в практику стоматологии страховой программы, предусматривающая страхование профессиональной ответственности врачей-стомато-логов. Одним из основных поводов к созданию такой программы послужили как многочисленные обращения в ассоциацию как пациентов, неудовлетворенные качеством оказанных им стоматологических услуг, так и руководителей стоматологических учреждений и страховых компаний, где застрахован врач,

с просьбой дать объективную оценку стоматологической помощи. Принятию этого решения способствовал и приказ Минздрава РФ № 363 от 24.10.1996 г., предусматривающий создание ведомственные и вневедомственных экспертных органов, на которые возлагались обязанности осуществления контроля за качеством оказания стоматологических помощи. В этом же директивном документе излагались права и обязанности вра-ча-эксперта. В частности, ведомственные экспертизы должны организовываться на уровне лечебного учреждения, где осуществляется стоматологическая помощь, и проводятся, как правило, заведующим отделением или заместителем главного врача по лечебной работе либо специально созданными комиссиями из наиболее опытных врачей данного учреждения. Несомненно, в ряде случаев объективность заключений этих комиссий вызывает сомнения. К тому же, как показывает практика, они ограничиваются лишь оценкой действий конкретного врача, и не проводят анализ причин возникших конфликтов, результаты которого в последующем могли бы послужить основанием для разработки мероприятий по предупреждению дефектов оказания стоматологической помощи и совершенствованию лечебно-диагностического процесса.

Что же касается вневедомственных экспертиз, то их выполнение осуществляется либо главными специалистами профессиональных стоматологических ассоциаций, либо в различных экспертных учреждениях или общественных организациях, таких как ассоциации защиты прав потребителя. Однако и в этих случаях экспертные выводы с юридической точки зрения не всегда правильны.

Изучение вопроса проведения медицинской экспертизы оценки качества оказанной услуги показало, что в настоящий момент в нашей стране отсутствует такая должность как эксперт соответствующего клинического профиля, который имел бы соответствующую специальную подготовку, а при разрешении конфликтных ситуаций арбитром выступает лишь одно медицинское учреждение — бюро судебно-медицинской экс-

пертизы, только заключения которой, согласно законодательству, принимаются во внимание судом и являются одним из видов доказательства по делу. В то же время потребность в наличии такого эксперта-клинициста диктуется самой жизнью, т. к. возникает необходимость оперативного решения вопроса, в то время как судебно-медицинская экспертиза такими возможностями не обладает, что связано с законодательной процедурой ее назначения (обращение в суд, который до ее выполнения пытается урегулировать конфликт мировым путем, сбор документов, подбор соответствующих специалистов в виду отсутствия в штате бюро соответствующих специалистов), а ее врачи не всегда владеют специальными познаниями в узко специализированных разделах медицины.

В этом плане наглядно является значимость потребности в эксперте-стоматологе, когда он при проведении досудебного разбирательства может выявить и зафиксировать ранний отсроченный период и раннюю патология, уже сформировавшуюся, и еще не измененную во времени, что может иметь значение в последующем, например, при обращении пациента в суд. Как правило, такой возможностью судебномедицинская экспертиза не обладает, так как пациент попадает на освидетельствование по прошествии довольно длительного времени после врачебных манипуляций, когда статус зубо-челюстной системы уже изменился.

В этом отношении может служить примером организация работы Стоматологической ассоциации России (СтАР). Создавая экспертную комиссию при этой ассоциации, были использованы общие принципы работы судебно-медицинской экспертной комиссии, которые предусматривают все этапы организации экспертизы, особенности изучения документов пациентов (заявление, договор, медицинские карты и пр., формирование комиссии из соответствующих по профилю специалистов (терапевт, ортодонт, ортопед, хирург), осмотра пациента, формулирование выводов экспертного заключения и его оформление. Оценивая свои цели и задачи и функции бюро судебно-медицинской экспертизы СтАр с определенными коррективами использовал их принцип работы, который, как показала жизнь себя оправдал.

За 4 года своего существования в экспертной комиссии СтАР было рассмотрено 59 дел, связанных с оценкой качества стоматологических услуг, которые по годам распределились следующим образом: 2000 г — 15 случаев, 2001 и 2002 — по 9, 2003 — 12, а за 10 месяцев 2004 года — 14 дел. Приведенные количественные показатели свидетельствуют о тенденции роста экспертиз.

Причем из числа всех проведенных экспертиз в 80% случаев комиссия выявила серьезные упущения в лечебно-диагностическом процессе, послужившие основанием признать услугу некачественной. Причем по 34 конфликтным ситуациях страховыми компаниями пациентам возмещены затраты на лечение. В 10 случаях материалы дела были направлены в суд, который удовлетворил в основном (9 дел) иски пациентов.

По своей инициативе в экспертный свет обратилось 7 пациентов, а по просьбе руководителей стоматологических учреждений — 18 дел. Среди истцов удельный вес составили женщины (813,1%) и в меньшем количестве мужчины — 16,9%. Преимущественно обращались на экспертизу жители Москвы (46 чел), редко жители Подмосковья (5 чел) и других регионов страны (8 чел).

Анализ экспертного материала позволил выявить 5 основных причин, послужившие основанием для обращения пациентов в комиссию, а именно:

— наличие сохраняющегося болевого синдрома после проведенного эндодонтического лечения и/или протезирования (24 чел),

— нарушение функции жевания — 18 дел

— сочетание нарушения функции жевания, болей — 6 чел,

— претензии на эстетику зубов, несмотря на то, что решение этих вопросов не входит в круг профессионального риска — 6 пациентов.

— отказ от дальнейшего лечение в клинике или у данного врача после рассмотрения претензии истца ведомственной комиссией, установившей нарушения при оказании стоматологической услуги, даже в том случае, если они были несущественными и могли быть легко устранимы (5 чел).

Наибольшее количество жалоб на качество лечения было предъявлено врачам-ортопедам (69,5%), в меньшем числе — терапевтам — 20,3% и в единичных случаях к вра-чам-ортодонтам и хирурга — по 5% всех наблюдений.

Настоящая работа статья посвящена оценке лишь тех экспертных заключений, которые были проведены ВЭС по терапевтической стоматологии. Необходимо отметить, что анализируя дефекты оказания терапевтической помощи, мы рассматривали эту деятельность не только как самостоятельный вид услуги (12 случаев), но и как один из этапов подготовки пациента к ортопедическому лечению (7 дел), поскольку ненадлежащим образом проведенное лечение может в дальнейшем сказаться на результатах протезирования, как, впрочем, и нарушение технологии при протезировании могут повлечь терапевтические проблемы, выходящие подчас на первый план в жалобах пациентов.

Основные претензии пациентов, проходивших экспертную комиссия по терапевтической стоматологии, были связаны с:

— наличием боли после эндодонтического лечения вследствие перфорации стенок корня зуба, выведения пломбировочного материала за верхушку корня, отлома эн-тодонтического инструмента, развития воспалительного процесса в периапикальных тканях;

— отломом истонченных стенок зуба после постановки пломбы;

— нарушение эстетики при лечении фронтальной группы зубов;

— конфликтные ситуации, возникшие из-за сумм, затраченных на лечение, что вызвано недостаточной информированностью пациента врачом либо непониманием положений договора (напрмиер, стоимость одной пломбы пациент часто воспринимает как лечение одного зуба).

Изучение медицинских документов, договоров и осмотр пациентов позволили комиссии признать эти жалобы обоснованными. При этом обращало внимание противоречивость оценки причинам возникновения конфликтов, приведенных в заявлениях истцов и лечащих врачей и даже руководителей структурных подразделений и стоматологического учреждения. В частности, по мнению врача, услуга выполнена правильно, и каких— либо нарушений не усматривается, причем эта точка зрения поддерживается и внутриведомственной комиссией, что может указывать на корпоративность и ведомственную защиту интересов врача.

Как показал анализ экспертного материала, на качество оказания терапевтического услуги влияли упущения в обследовании пациентов, а также диагностические, тактические, методическое (технические и технологические) ошибки, а также нарушения принципов этики и деонтологии со стороны медицинского персонала.

Так, недостаточно полно собранный анамнез заболевания, жалоб больного. приводит к отказу дополнительных методов обследования и консультаций специалистов смежных специальностей, а следовательно к составлению неправильного плана лечения. Технические ошибки, как правило, связаны с мануальными процедурами, и зачастую вызваны отклонениями в действиях врача от принятых ассоциацией стандартов и общепризнанных правил.

Результаты анализа свидетельствуют, что организационные недостатки, не внимание со стороны врача (неумение выслушивать пациента, переназначения времени приема часто являются причиной агрессивного поведения пациента, особенно с неустойчивой психо-эмоциональной сферой. Причем несоблюдение норм деонтологии, к сожалению, является распространенным видом нарушений. В частности, врач позволял не только оценивать качество работы другого врача, но и подвергать критике, в то время как это является прерогативой аттестационных квалификационных комиссий эксперта. Врач общей практики обязан констатировать клиническую ситуацию состояния полости рта, наличие причинно-следственной связи между ранее проведенным лечением и возникшими осложнениями, выдавать такую информацию пациенту в деликатной форме, и предложить, при необходимости, лечение.

Не менее важное значение при оценке качества оказанной медицинской услуги имеет медицинская документация, которая, как показали наши исследования, велась с серьезными нарушениями. Обращало внимание, что неправильно переоформлялись даже те медицинские карты, которые были явно переписаны после возникновения конфликтной ситуации, либо велись неудовлетворительно даже в том случае, когда пациент информировал врача о возможном обращении в суд на проводимое лечении. Это говорит о том, что в подавляющей массе практикующие врачи-стоматологи просто не придают должного значения ведению документации, либо не отдают себе отчет о возможных последствиях небрежности в ее ведении, несмотря на то, что в различных публикациях указывается роль медицинской документации при разрешении споров на досудебном и судебном этапе.

Наш опыт свидетельствует, что основными упущениями в ведении документации являются: отсутствие записей либо их неполнота о состоянии зубов в зубной формуле; условное обозначение только зуба подвергшегося лечению, не указываются сведения о назначении и проведении рентгенологическое обследование перед эндодонтическим лечением и после него. Лечащими врачами, как правило, не вносятся в историю болезни сведения о состоянии зубочелюстной системы на момент первичного обращения, отсутствуют сведения о предполагаемом плане лечения как элемента информирования пациента, и этапах его выполнения, не приводятся данные рентгенограмм, сроков контрольных осмотров после завершения санации полости рта. Мы не встретили ни одного случая, когда перед терапевтическим вмеша-

тельством проводилось бы определение жизнеспособности пульпы, а также факты проведения дополнительных обследований или направления пациента на консультации к соответствующим специалистам при выявлении сопутствующей патологии со стороны внутренних органов.

Имеющиеся упущения в ведении документации и дефекты в первичном обследовании пациентов обычно затрудняют комиссии оценить исходное состояние стоматологический статус пациента до лечения, что в свою очередь приводит к отказу для правильного решения вопроса о причинно-следственной связи между действиями врача и возникшим осложнением лечения, что имеет важное значение для страховой кампании и суда. При этом нужно помнить, что всякое сомнение по данному вопросу решается в пользу пациента, поэтому правильно заполненная и оформленная медицинская документация, с внесением в нее сведений об этапах обследования и лечения больного создают благоприятные условия экспертной комиссии для разрешения конфликтной ситуации.

Поскольку такие медицинские заключения по своей сути могут явиться одним из видов доказательств в уголовном и гражданском судопроизводстве. поэтому они могут быть истребованы соответствующими органами при разрешении конфликтов. Это требует от экспертной комиссии серьезного подхода к формированию экспертных выводов, которые должны быть научно обоснованными на основе современного состояния медицинской теории и практики, мотивированными и объективными и вытекать из материалов дела. В связи с этим систематический анализ таких экспертных заключений позволяет также комиссии предлагать руководству ассоциаций рекомендации по совершенствованию работы лечебно-диагностического процесса, но и улучшения правого регулирования взаимоотношений между пациентом и врачом. Эти же результаты могут быть использованы при разработке не только стандартов качества, но и договора, как основного документа при выполнении медицинской услуги на возмездной основе, который также оценивается в комиссии.

Таким образом, на приведенном примере опыте работы СтАР показана целесообразность и необходимость создания экспертных комиссий при медицинских ассоциациях России, функционирование которых позволит проводить не только оценку качества лечебно-диагностического процесса при разрешения споров, но и проводить анализ материала, результаты которого могут быть использованы при разработке комплекса мероприятий по службы, направленных на повышение качества услуг.

© Н.И. Неволин, 2005 УДК 340.6 : 614.22

Н.И. Неволин

ПРОБЛЕМА ЗАЩИТЫ ИНФОРМАЦИИ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Кафедра судебной медицины (зав. — к.м.н. Н.И. Неволин) Уральской государственной медицинской академии

Статья посвящена проблеме защите информации при производстве судебно-медицинских экспертиз в контексте защиты основных прав граждан, гарантированных законами РФ. Приведены негативные примеры, демонстрирующие острую актуальность проблемы. Предлагается разработка системы мер, направленных на обеспечение конфиденциальности судебно-медицинской информации.

Ключевые слова: защита информации, конфиденциальность.

THE PROBLEM OF INFORMATION DEFENSE DURING FORENSIC MEDICAL EXAMINATION

N.I. Nevolin

The article is devoted to the problem of information defense during forensic medical examination. Defense of medical information, as defense of base civil law, is guaranteed by lows of Russian Federation. There are shown negative examples, which demonstrate problem’s acuteness. It is suggested to work out some measures to secure confidentiality of forensic legal information.

Key words: defense of information, confidentiality

Россия, как и многие другие государства, взяла на себя от 22 ноября 1991 года впервые закрепила верховенство об-

обязательство обеспечить любому лицу провозглашенные в щепризнанных международных норм, относящихся к пра-

международно-правовых актах права и свободы. Декларация вам человека, над внутренним правом. Принятая 12 декабря

прав и свобод человека и гражданина Российской федерации 1993 года новая Конституция РФ также установила приори-