CC BY
15
П
Г.И.ЧЕЧЕНИН,
д.м.н., профессор, директор Кустового медицинского информационно-аналитического центра (КМИАЦ) Управления здравоохранения администрации г. Новокузнецка, заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого ГОУ ДПО Института усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО ИУВ Росздрава), заслуженный работник здравоохранения
Л.Н.КРИПАЛЬСКИЙ,
патологоанатом патологоанатомического бюро, врач по проверке медицинских свидетельств о смерти в г. Новокузнецке
В.А.РЫКОВ,
начальник патологоанатомического бюро г. Новокузнецка
□ ДОСТОВЕРНОСТИ ИНФОРМАЦИИ О СТРУКТУРЕ СМЕРТНОСТИ ПО ДАННЫМ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ
статье представлены результаты анализа 718 медицинских свидетельств о смерти (форма №106/у-98), выданных учреждениями па-тологоанатомической службы, судебной медицины, поликлиниками. Цель исследования - определить полноту и достоверность оформления свидетельств, на основании которых устанавливается первоначальная причина смерти (ППС) и состояния, приведшие к смерти. Выявлено, что в 1-м разделе пункта 18 медицинского свидетельства о смерти (МСС) из трех подпунктов в 78% случаев заполнен один подпункт (I «а»), два подпункта (I «а», I «б») - 17,5% и три подпункта (I «а», I «б», I «в») - в 4,6% случаев. Второй раздел МСС заполнен в 5,3% случаев. Предложены пути повышения полноты и достоверности оформления МСС.
Ключевые слова: медицинское свидетельство о смерти, информация, заболевания сосудов сердца, диагноз, причины смерти.
В концепции реформирования здравоохранения Российской Федерации основное внимание уделяется поиску путей и методов максимального удовлетворения потребности населения в различных видах медицинской помощи соответствующего качества при недостаточности финансовых средств, выделяемых на охрану здоровья. С позиции теории управления при достижении поставленной цели необходимо выявить и провести анализ существующих и прогнозируемых проблемных ситуаций. Сказанное в полной мере относится и к процессу совершенствования системы охраны здоровья населения. То есть прежде всего следует оценить состояние общественного здо-
© Г.И.Чеченин, Л.Н.Крипальский, В.А.Рыков, 2005 г.
гчш
www.idmz.ru кЛ
2005, №5
ровья населения, выявить причины и факторы, влияющие на него, определить потребность в медицинской помощи. Обозначенная задача достигается, как правило, путем проведения специальных научных исследований или анализа медико-статистических данных отчетных документов. Оба методических подхода имеют определенные недостатки. При проведении научных исследований анализ и оценка состояния здоровья населения в целом или отдельных групп населения делаются в виде среза в конкретный временной период при конкретном воздействии факторов. В этом случае мы имеем дело со статикой, поэтому полученные результаты не всегда адекватно отображают истинную ситуацию. При анализе данных, содержащихся в отчетных документах, достоверность которых по ряду объективных и субъективных причин остается достаточно низкой, результаты также не будут отражать истинного положения. Напрашивается вывод о целесообразности динамического наблюдения и оценки - мониторинга за состоянием общественного здоровья населения, отдельных групп, индивидуумов. Речь идет о создании персонифицированных регистров по отдельным заболеваниям, персонифицированных компьютерных баз данных на население и т.п. С этой целью следует шире использовать материалы вскрытий умерших как наиболее достоверные, хотя и по результатам вскрытий заполнение медицинских свидетельств о смерти (МСС) осуществляется не всегда достаточно полно и качественно, о чем мы скажем ниже. Тем не менее, их необходимо использовать при оценке заболеваемости населения и в первую очередь по отношению к лицам, умершим на дому, где процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов остается достаточно высоким. Например, по данным патологоанатомов Санкт-Петербурга и Москвы [1, 2], процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов среди умерших на дому колеблется от 30,0 до
70,0% (36,6% вскрытий в Петербурге; 8,0% -в Московской области).
К сожалению, по ряду объективных причин доля вскрытий, умерших на дому, в России остается крайне низкой и имеет негативную тенденцию. Так, в Новокузнецке процент вскрытий среди умерших на дому не превышает 1,02,0%, поэтому достоверно судить о структуре смертности населения города по ним не представляется возможным, учитывая, что на дому умирают 60-65% людей.
Поэтому мы решили проанализировать структуру общей смертности населения в г.Новокузнецке и качество заполнения МСС, выданных в поликлиниках, в бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и патологоанатомичес-ком бюро (ПАБ). Учитывая, что сердечно-сосудистая патология является ведущей в структуре смертности в большинстве стран мира и в том числе России, то для анализа взяты только острые и хронические формы сосудистой патологии сердца, на основании которых можно попытаться определить полноценность и достоверность информации в МСС.
При анализе МСС основное внимание было уделено пункту 18 МСС - «причины смерти», состоящему из двух разделов. Первый раздел содержит 4 подпункта, в которых указываются первоначальная причина смерти и ее составляющие: I «а», I «б», I «в» и I «г». Раздел II пункта 18 МСС предназначен для указания прочих важных состояний, способствующих смерти, но не связанных с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к смерти. В настоящем исследовании в 1-м разделе МСС анализировались подпункты: I «а», I «б», I «в» у 718 умерших в первом полугодии 2004 года.
В результате анализа было установлено, что в 559 МСС (77,85 %) заполнен только подпункт I «а» («болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти») как с острыми, так и с хроническими формами заболевания сердечно-сосудистой системы. Подпункты I «а» и I «б»
>
ш
Ш >
(«патологические состояния, приведшие к возникновению вышеуказанной причины») были оформлены в 126 свидетельствах (17,55% случаев), а все три подпункта: I «а», I «б» и I «в» («основная причина смерти указывается последней») - в 33 МСС (4,6%). Второй раздел МСС был оформлен только у 39 умерших (5,3%).
Столь малое число заполнения 2-го раздела МСС смущает, ибо статистически достоверно с увеличением возраста людей происходит постепенное возрастание количества по-липатий, что может обусловливать комбинированную первоначальную причину смерти. Например, если можно признать острую коронарную недостаточность (ОКН) единственной первоначальной причиной смерти (ППС) у лиц до 40 лет (7,8% в данном материале) и, с некоторой натяжкой, у лиц до 50 лет (23,3%), то в остальных возрастных группах можно предположить наличие еще какой- либо патологии, которая существенно отразилась в танатогенезе и должна была быть отражена во М-м разделе 18 пункта МСС (табл. 1).
Результаты оценки качества и полноты заполнения МСС в различных учреждениях по нозологическим формам представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, П-й раздел пункта 18 МСС практически не заполняется как при острых, так и при хронических формах заболеваний сердца, хотя среди умерших людей преобладали лица старше 60 лет. Поэтому нам кажется маловероятным, что у них не было состояний, способствующих смерти. Скорее всего можно судить о некачественном заполнении МСС и
Таблица 1
Частота острой коронарной недостаточности (ОКН) как первоначальной причины смерти (ППС) в различные возрастные периоды жизни людей по данным различных медицинских учреждений
Возраст (года) Учреждения
СМЭ ПАБ Поликлиники ВСЕГО
До 35 6 1 1 8
35-40 9 9
41-45 15 15
46-50 22 1 23
51-55 24 24
56-60 20 4 3 27
61-65 21 10 31
66-70 19 8 27
71-75 7 1 9 17
76-80 9 3 12 24
81-85 3 4 7
86-90 1 2 3
Свыше90 2 2
ВСЕГО 156 9 52 217
соответственно недостоверности данных, которые использованы для анализа структуры смертности в данной группе заболеваний.
С целью уточнения этого предположения нами проведен ретроспективный анализ 52 МСС, специально выбранных случаев из персонифицированной компьютерной базы данных Кустового медицинского аналитического центра (КМИАЦ), выданных в поликлиниках города с диагнозом ОКН.
Получены следующие данные:
♦ у 6 больных в возрасте 63, 68, 72, 75, 87, 91 лет за последние 3 года не было зарегистрировано никакой патологии, по поводу которой они обращались бы в поликлиники города;
♦ у остальных 46 больных (88,5%) были зафиксированы за этот период от 1 до 6 заболеваний, таких как перенесенные ранее инфаркты миокарда, различные формы хронической ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь, хронические и острые формы нарушений мозгового кровообращения (всего 35 случаев), хронические и иногда острые заболевания системы дыхания, нередко болезни костно-мышечной и соединительной ткани (7 случаев). Также были 4 случая переломов
Медицинская статистика_www.idmz.ru ы.м
2005, №5 ^
Таблица 2
Качество оформления МСС в различных медицинских учреждениях при сосудистых заболеваниях сердца
Шифры нозологических форм Учреждения
СМЭ ПАБ Поликлиники ВСЕГО
«а» «б» «в» «II» «а» «б» «в» «II» «а» «б» «в» «II» «а» «б» «в» «II»
21 2 1 1 3 1
21.0 1 24 6 2 3 28 6 2
21.1 1 1 2
21.2 6 4 5 1 1 1 11 5 1 1
21.3 1 1
21.9 1 5 6
22 1 2 1 2
22.0 14 6 2 14 6 2
22.8 8 3 1 11 1
22.9 3 1 1 3 1 1
23.0 3 3
24.0 2 2
24.8 156 9 8 10 52 217 8 10
24.9 1 1
25 14 6 7 13 20 7 13
25.0 11 2 13
25.1 57 6 22 5 5 58 15 3 12 121 37 8 17
25.2 13 3 17 8 1 5 34 3 21 51 8 4
25.3 1 1
25.5 1 1 3 3 1 1
25.6 2 2 4
25.8 1 28 28 1
25.9 37 3 1 1 40 1 1
26 5 5
26.9 1 1
Всего 305 78 67 16 21 176 59 17 17 559 126 33 39
костей, заболевания эндокринной системы и другая патология, которая нередко могла иметь определенное значение в танатогенезе. Во всяком случае при раке поджелудочной железы (один случай) болевой синдром мог спровоцировать ОКН, что немаловажно для понимания причины ее развития.
Если учесть, что в 4 случаях диагноз ОКН как ППС был поставлен врачом, установившим смерть, только на основании осмотра трупа, то достоверность данных для анализа структуры смертности и в других случаях вызывает сомнения. Это касается также судебно-медицинских случаев, при которых П-й раздел пункта 18 МСС практически не заполняется, хотя возраст умерших нередко бывает пожилым и старческим. Учитывая, что количество вскрытий умер-
ших от сосудистой патологии сердца в бюро СМЭ более значительно по сравнению с другими медицинскими учреждениями (данные по МСС), то это существенно отражается на структуре смертности по этому классу заболеваний и ее достоверности. Хотя следует признать, что по МКБ-10 для статистического учета и судебно-правовых позиций требуется только определение ППС [4].
Основываясь на данных литературы и резуль-тах собственных наблюдений, можно сделать предположение о том, что у большинства людей пожилого и старческого возрастов в последние годы их жизни имеются полипатии, что отражается на их потребности в медицинской помощи. Она многократно возрастает, так как лечение этих групп больных более трудоемко и требует
ш
Ш >
больших затрат и постоянного наблюдения за ними с целью профилактики прогрессирования хронических патологических процессов, развития их острых форм и осложнений. Следовательно, полнота и достоверность оформления ППС являются весьма важными для проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, для определения дифференцированной потребности в медицинской помощи и эффективном планировании здравоохранения [3, 4].
Результаты анализа МСС, выданных врачами поликлиник на умерших на дому без вскрытия людей по данной группе (26,0-31,5% от всех анализируемых МСС), показывают, что они оказывают существенное влияние на достоверность статистических данных о структуре смертности в классе сердечно-сосудистых заболеваний населения города.
На основании анализа МСС, выданных в поликлиниках, можно считать, что наиболее достоверными МСС являются справки, выданные лечащим врачом на основании наблюдения за больными; на 2-е место могут быть отнесены МСС, выданные врачом, установившим смерть на основании документации, а МСС, выданные только на основании осмотра трупа врачом, установившим смерть, или даже лечащим врачом, не могут считаться достоверными.
Приведенные данные показывают, что при неполноценном заполнении МСС происходит искажение статистических данных по структуре смертности, наблюдается дезинформация медицинских учреждений и Администрации города о состоянии здоровья населения. В этой связи качественное оформление МСС специалистами различного профиля очень важно для повышения достоверности статистических данных о смертности в каждом населенном пункте, городе, регионе и стране в целом, так как они используются для оценки общественного здоровья и при определении потребности в медицинских услугах и стратегии развития всей системы охраны здоровья населения.
В г.Новокузнецке, в составе АСУ «Гор-здрав», создана и поддерживается в актуальном состоянии с 1986 года персонифицированная компьютерная база данных на всех умерших (БД «Смертность»), которая позволяет проводить анализ и оценку состояния общественного здоровья населения и отдельных его групп, выявлять причины смертности, уточнять потребность в медицинской помощи, обеспечивать мониторинг за качеством медицинской помощи и т.п. С целью повышения достоверности исходных данных для формирования БД «Смертность» разработан программный продукт по типу автоматизированного рабочего места (АРМ), позволяющего формировать компьютерный вариант МСС с обязательным заполнением всех реквизитов свидетельства и реализацию функций учета и контроля. Данная система после опытной эксплуатации планируется к внедрению во все учреждения, оформляющие МСС.
Таким образом, по результатам анализа информации в МСС отдела ЗАГСа и КМИАЦ г.Новокузнецка можно отметить, что информация, содержащаяся в МСС, выданных в поликлиниках, бюро СМЭ и ПАБ, не всегда является всеобъемлющей.
Это подтверждается данными программы «Летальность» патологоанатомической службы города за I полугодие 2004 г. В окончательном патологоанатомическом диагнозе вторая патология в структуре «комбинированного основного заболевания» отмечена в 93,4% из 151 случая сосудистой сердечной патологии, в то время как в МСС она была отражена только в 26,9% (21 случай).
Эти данные еще раз подтверждают необходимость заполнения II раздела 18-го пункта МСС всеми специалистами, что предусмотрено правилами и инструкцией по кодированию смерти и заболеваемости и оформлению медицинского свидетельства о причине смерти в МКБ-10 [6, с. 34-36].
гчш
www.idmz.ru кЛ
2005, №5
Учитывая, что среди МСС, зарегистрированных в отделе ЗАГСа г.Новокузнецка, встречаются случаи МСС с аналогичным качеством их заполнения не только из городов Кузбасса, то становится очевидным, что вряд ли ситуация в стране по качеству заполнения МСС лучше, чем в городе.
Основными путями повышения достоверности данных о причинах смерти населения, качестве диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи, которые прежде всего должны использоваться для определения стратегии развития системы охраны здоровья, могут быть:
♦ кадровое и материальное укрепление и развитие патологоанатомической и судебно-медицинской служб с системных позиций;
♦ создание единого проблемного информационного пространства на основе персонифицированных компьютерных баз данных;
♦ разработка единых методических рекомендаций (указаний) организационно-управленческих и технологических методических аспектов по оформлению медицинской документации.
Кадровое и материальное укрепление и развитие служб потребуют значительных временных и ресурсных затрат, однако, автоматизированная система оформления МСС в поликлиниках, бюро СМЭ и ПАБ города позволит резко улучшить качество их оформления и тем самым повысить качество статистических данных по структуре смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайратьянц О.В. Анализ летальных исходов по данным патологоанатомической службы Москвы (1996-2000 гг.)//Арх. патол. - 2001. - №4. - С. 9-13.
2. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г., Грантынь В.А., Коломейцева Н.В.Структура смертности, качество прижизненной диагностики в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга. - СПб, 2002. - Вып. 44. - С. 3-32.
3. Крипальский Л.Н., Рыков В.А., Чеченин Г.И. Оценка качества медицинской помощи по результатам анализа расхождений диагнозов и оформлений свидетельств о смерти//Медици-на в Кузбассе. - 2004. - №3. - С. 27-30.
4. Использование международной статистической классификации болезней: информационно-методическое письмо. - М., 2002. - 4 с.
5. Рыков В.А.. Справочник патологоанатома. - Ростов-на-Дону, 2004. - 256 с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10): десятый пересмотр. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2.
РАБОТА НАД ОШИБКАМИ
В журнале «Врач и информационные технологии» за 2005 год, №4, с.62 допущена ошибка в написании фамилии автора статьи «Информационные системы уровня ЛПУ за рубежом: состояние вопроса». Вместо Е.А.Берсеньева следует читать Е.А.Берсенева. Редакция приносит извинения автору статьи.
