CC BY
18
■ IО РЕАЛИЗАЦИИ УКАЗА ПРЕЗИДЕНТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 07.05.2012 № 598 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ ВСФЕРЕЗДРАВООХРАНЕНИЯ» д.м.н., проф. В. А. Клевно, к.м.н. С. А. Кучук, к.м.н. Н. А. Романько
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Кафедра судебной медицины (зав. - д.м.н., проф. В. А. Клевно) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
• Аннотация: Проведен анализ показателей смертности среди жителей Московской области в случаях смерти от болезней системы кровообращения, новообразований,туберкулеза
и в случаях смерти от ДТП.
• Ключевые слова: реализация Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», анализ показателей смертности
В 2015 году структура причин смерти по категориям в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» распределилась следующим образом. Всего было исследовано 45 135 трупов (более 47 % всех умерших в Московской области); показатель общей смертности, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в 2015 году составил 6,2 на 1 тыс. населения (в Московской обл. по данным Мособлстата - 13,0); в случаях насильственной смерти (10 135/22,5 %) - 1,4; в случаях ненасильственной смерти (33 695/74,7 %) - 4,7; причина смерти не установлена в случаях выраженного универсального гниения, ске-летирования, обугливания и др. (1 305/2,8 %) - 0,18.
Анализ основных целевых показателей снижения смертности, перечисленных в Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», по итогам работы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» позволил установить следующее:
• число смертей от болезней системы кровообращения -23 285;
• число смертей от новообразований, в т.ч. злокачественных - 4929;
• число смертей от туберкулеза - 200;
• число смертей от дорожно-транспортных происшествий - 1475.
В 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», показатель смертности от болезней системы кровообращения (на 100 тыс. нас.) составил 320,2 (по оперативным данным Мособлстата - 677,1); от новообразований, в т.ч. злокачественных (на 100 тыс. нас.),- 67,7 (по оперативным данным Мособлстата - 218,7); от туберкулеза (на 100 тыс. нас.) - 2,8 (по данным оперативным Мособлстата - 3,8); от ДТП (на 100 тыс. нас.) - 20,3 (по оперативным данным Мособлстата - 9,3).
Анализ смертей по месту регистрации умерших показал следующее. В 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», из 23 385 умерших от болезней системы кровообращения жители Московской области составили 18 571 человек (79,8 %), жители Москвы - 2989 (12,8 %), жители других регионов РФ - 823 (3,5 %), граждане иностранных государств - 525 (2,3 %), место жительства не установлено - 377 (1,6 %).
Показатель смертности от болезней системы кровообращения среди жителей Московской области в 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 255,4 случая на 100 тыс. населения.
Аналогичные тренды наблюдаются при анализе показателей смертности от новообразований и туберкулеза по месту регистрации умерших.
Число смертей от новообразований среди жителей Московской области составило 4155 (84,3 %), города Москвы - 486 (9,9 %), других регионов РФ - 166 (3,4 %), граждан иностранных государств - 86 (1,7 %), место жительства не установлено - 36 (0,7 %). Таким образом, показатель смертности от новообразований среди жителей Московской области в 2015 году составил 57,1 случая на 100 тыс. населения.
Число смертей от туберкулеза среди жителей Московской области составило 153 (76,5 %), жителей города Москвы - 4 (2,0 %), жителей других регионов РФ - 9 (4,5 %), граждан иностранных государств - 13 (6,5 %), место жительства не установлено - 21 (10,5 %). Таким образом, показатель смертности от туберкулеза среди жителей Московской области в 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 2,1 случая на 100 тыс. населения.
Совсем иная ситуация наблюдается при анализе показателя смертности от ДТП по месту регистрации умерших.
Число смертей от ДТП среди жителей Московской области составило 836 (56,7 %), жителей города Москвы -201 (13,6 %), жителей других регионов РФ - 212 (14,4 %), граждан иностранных государств - 145 (9,8 %), место жительства не установлено - 81 (5,5 %). Таким образом, показатель смертности от автомобильной травмы среди жителей Московской области в 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составил 11,6 случая на 100 тыс. населения.
Высокая миграционная активность населения в Московской области вносит свои коррективы в показатели смертности. Так, смертельные исходы от болезней системы кровообращения, новообразований и туберкулеза среди постоянно проживающих в Московской области в 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составляют от 76,5 % при смерти от туберкулеза до 84,3 % при смерти от новообразований от общего количества этих причин смерти. При смертельных исходах от автомобильной травмы (ДТП) количество погибших из числа постоянно проживающих в Московской области в 2015 году, по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», составляет 56,7 %.
ВЫВОДЫ
Таким образом, показатель смертности на 100 тыс. населения среди жителей Московской области в случаях смерти от болезней системы кровообращения на 64,8 ниже общего по бюро, в случаях смерти от новообразований на 10,6, в случаях смерти от туберкулеза на 0,7 и, наконец, в случаях смерти от ДТП на 8,7 ниже общего по бюро.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ
С. А. Жулин
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно) • Аннотация: В статье приводится информация о проведении внутреннего контроля качества за производством экспертных исследований трупов лиц, умерших от злокачественных новообразований. Приведен пример разработки критериев качества судебно-медицинского
исследования трупов лиц, умерших в результате онкологических заболеваний. • Ключевые слова: критерии качества экспертных исследований; внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; злокачественные новообразования.
ВВЕДЕНИЕ
В рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» проведена тематическая проверка актов судебно-медицинских исследований (заключений эксперта) в случаях смерти от злокачественных новообразований за первое полугодие 2015 года.
Важной задачей также является разработка критериев качества СМИ трупов лиц при различных видах смерти; в данном случае выработаны критерии оценки качества судебно-медицинских исследований в случаях смерти от злокачественных новообразований.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На выборочную тематическую проверку было представлено 135 актов судебно-медицинского исследования трупа (заключений эксперта) в случаях смерти от злокачественных новообразований и 6 актов судебно-медицинского исследования трупа (заключений эксперта) в случаях смерти от доброкачественных новообразований. При проверке учитывались следующие критерии качества судебно-медицинских исследований:
• соответствие составленного экспертного документа (акта судебно-медицинского исследования трупа, заключения эксперта) нормативно-правовым документам, требованиям организационно-методического отдела ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»;
• соответствие перечня материалов, представленных эксперту (изученных), перечню материалов в направительном документе;
• изучение медицинских документов, материалов проверки;
• работа с медицинскими документами, внесение сведений из них в акт судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта);
• качество наружного исследования трупа (соответствие трупных явлений известному времени наступления смерти; описание периферических лимфоузлов, новообразований);
• качество внутреннего исследования трупа (подробное описание новообразований, регионарных лимфоузлов, прицельное описание тканей в зоне проведенных операций по удалению новообразований; полнота описания макроскопической картины осложнений новообразований; полнота направления материала для гистологического исследования);
• данные медицинского свидетельства о смерти (соответствие указанной причины смерти в МСС проведенному исследованию, патогенетическая последовательность указанных причин смерти в пункте 19 МСС, соответствие кода МКБ-10);
• полнота и обоснованность судебно-медицинского диагноза (соответствие проведенному исследованию трупа, наличие гистологической характеристики новообразования);
• обоснованность заключения о причине смерти, указание основной и непосредственной причин смерти в заключении.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Разберем замечания по качеству экспертных исследований трупов лиц, умерших от злокачественных новообразований. Основные дефекты, установленные в ходе тематической проверки при наружном и внутреннем исследовании трупов:
• несоответствие трупных явлений при достоверно известном времени наступления смерти;
• недостаточное описание признаков, свидетельствующих о непосредственной причине смерти, в том числе кахексии, малокровии, желтухе, интоксикации;
• недостаточное описание злокачественного новообразования (локализация, форма, размеры, цвет, плотность, прорастание в окружающие ткани, наличие некрозов и кровоизлияний в новообразовании);
• отсутствие описания регионарных и отдаленных лимфатических узлов.
Основные ошибки в оформлении судебно-медицинского диагноза:
• неверный (необоснованный) выбор основной нозологической единицы;
• отсутствие гистологической характеристики злокачественного новообразования;
• отсутствие рубрификации диагноза;
• сокращение, обобщение основных морфологических проявлений (неполнота диагноза);
• отсутствие морфологических проявлений таких осложнений, как интоксикация, печеночно-почечная недостаточность;
• отсутствие в диагнозе сведений о проведенных хирургических операциях по поводу новообразования;
• внесение метастазов в рубрику «осложнения».
Всего установлены дефекты оформления (построения) судебно-медицинских диагнозов в 35 случаях смерти от ЗНО (из 135 проверенных), из них в 20 случаях дефекты в рубриках «основное», в 19 случаях дефекты в рубриках «осложнения».
Основные ошибки, выявленные в медицинских свидетельствах о смерти (МСоС) в случаях злокачественных новообразований:
• оформление предварительного МСоС «Причина смерти устанавливается» при наличии достаточных морфологических признаков для установления нозологической единицы - новообразования;
• неверная патогенетическая последовательность причин смерти;
• не указывается непосредственная причина смерти (п. 19, подпункт «а» МСоС);
• неверный код МКБ-10;
• не указан код МКБ-10.
Всего отмечены дефекты в оформлении МСоС в 13 случаях смерти от ЗНО (из 135 проверенных), их них в 5 случаях неверный код МКБ-10, в 2 случаях не указан код МКБ-10.
Основные ошибки в заключении о причине смерти (всего выявлено 11 ошибочных заключений из 135 проверенных случаев):
• отсутствие непосредственной причины смерти (смертельного осложнения) в выводах;
• отсутствие указания на конкретную нозологическую единицу (основную причину смерти) в выводах;
• необоснованная непосредственная причина смерти (не соответствующая отмеченным морфологическим признакам).
ВЫВОДЫ
Проведенная проверка показала, что производство судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов
при смерти от новообразований в ряде случаев проводится с существенными недостатками. Для повышения качества судебно-медицинских исследований трупов в случаях смерти от злокачественных новообразований необходимо:
1. Добиваться предоставления первичной информации о новообразовании, медицинском наблюдении до начала исследования трупа (работа с правоохранительными органами, назначающими исследование трупа, с медицинскими организациями - поликлиниками - предоставление медицинских карт амбулаторного больного с заполненным посмертным эпикризом до начала исследования трупа).
2. Соблюдать порядок производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях, утвержденных приказом № 346н Минздравсоцразвития РФ.
3. Полноценно описывать при наружном и внутреннем исследовании трупа макроскопические признаки для обоснования основной и непосредственной причин смерти, в том числе подробно описывать злокачественное новообразование, указывая локализацию, форму, размеры, цвет, плотность, прорастание в окружающие ткани, метастазы, в том числе в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, наличие некрозов и кровоизлияний в новообразованиях.
4. Обязательно проводить гистологическое исследование для определения морфологической характеристики новообразования.
5. Обоснованно выбирать причины смерти при заполнении медицинского свидетельства о смерти; правильно указывать код МКБ-10; добиваться обоснованного построения судебно-медицинского диагноза, обоснованного построения вывода о причине смерти, включающего основную и непосредственную причину смерти.
■ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ И РОЛЬ ОТДЕЛА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СТРУКТУРЕ ГБУЗ МО «БЮРО СМЭ»
В. Е. Челан
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Аннотация: Представлены основные направления деятельности отделов судебно-медицинской экспертизы в соответствии с задачами Бюро судебно-медицинской экспертизы. Приведено обоснование целесообразности создания танатологических отделов с определением места отдела в структуре организации Бюро и основные управленческие функции заведующих отделами.
• Ключевые слова: отделы судебно-медицинской экспертизы, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 № 73-Ф3, административно-территориальные особенности Московской области, В. В. Путин об эффективном управлении
Основные направления деятельности отделов судебно-медицинской экспертизы соответствуют задачам Бюро судебно-медицинской экспертизы, которые зафиксированы в локальной нормативной документации (с учетом Федерального законодательства и ведомственных нормативно-правовых актов). Целью деятельности Учреждения является защита прав и свобод граждан и интересов
государства посредством проведения судебно-медицинских экспертиз, а также экспертных исследований, определенных законодательством, а кроме того - содействие органам здравоохранения в улучшении качества оказания медицинской помощи населению (п. 2.2. Устава ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»).
Для достижения уставных целей структурные подразделения отделов выполняют в установленном законодательством Российской Федерации порядке следующие основные виды деятельности:
• осуществление доврачебной медицинской помощи по судебно-медицинской экспертизе и лабораторной диагностике;
• осуществление амбулаторно-поликлинической, в том числе специализированной медицинской помощи по:
• судебно-медицинской экспертизе;
• судебно-медицинской экспертизе и исследованию трупа;
• судебно-медицинской экспертизе и обследованию потерпевших, обвиняемых и других лиц.
Структурные подразделения отделов вправе оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.
Бюро возглавляет на принципах единоначалия руководитель (начальник), в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Московской области, Уставом Бюро, а также решениями Учредителя (п. 5 Устава ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»). Начальник Бюро осуществляет стратегическое руководство. Руководитель вправе передавать часть обязанностей и прав, связанных с организацией и производством судебной экспертизы, своему заместителю (по экспертной работе) (ст. 15 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 № 73-ФЗ).
Заместитель начальника Бюро осуществляет тактическое руководство, а заведующий судебно-медицинским отделением - оперативное руководство.
Обобщая данные специальной литературы, можно сказать, что управление - это целенаправленный процесс (планирование, организация, мотивация и контроль), необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь цели организации. Президент Российской Федерации В. В. Путин в качестве одного из ключевых направлений стратегии экономического развития обозначил повышение эффективности государственного управления.
Эффективным считается управление, позволяющее обеспечить эффективную работу организации. Достаточно крупные организации для обеспечения эффективного управления используют разделение управленческой работы. Выстроив пирамиду (иерархию) управления, можно определить место танатологического отдела в структуре организации Бюро и основные управленческие функции заведующих отделами.
Московская область входит в состав Центрального федерального округа. Площадь области 44 379 км2. Административно область состоит из 36 районов, 29 городских округов и 5 закрытых административно-территориальных образований (городских округов).
Первичные структурные подразделения Бюро (отделения) в силу административно-территориальных особенностей Московской области значительно отдалены от здания администрации Бюро и друг от друга. С учетом тех же особенностей создавалось и соответствующее количество отделений. В настоящее время в Московской области 46
