CC BY
45
Микробиология и эпидемиология Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского, 2012, № 2 (3), с. 100-106
УДК 615.331 616.34-008.87
НОВЫЙ ЖИДКИЙ СИМБИОТИЧЕСКИЙ БИОКОМПЛЕКС В АЛГОРИТМЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА ПРИ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
© 2012 г. И.В. Соловьева, И.В. Белова, А.Г. Точилина, Г.И. Григорьева,
Т.П. Иванова, В.А. Жирнов
Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной
Поступила в редакцию 09.04.2012
Показана эффективность включения нового симбиотического комплекса в диету больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori, в период обострения и реабилитации после ушивания перфоративных язв. Использование пробиотика способствует восстановлению микрофлоры толстой кишки, повышению эффективности эрадикации H. pylori, снижению активности и выраженности воспалительных реакций в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: симбиотический биокомплекс, пробиотик, H. pylori, микрофлора, дисбиоз, язвенная болезнь.
Введение
Ряд ученых рассматривают Helicobacter pylori как комменсала, эволюционировавшего вместе с человеком и сосуществующего с макроорганизмом. Но в определенных ситуациях H. pylori переходит в статус паразита [1, 2]. Хе-ликобактериоз сопровождается нарушением иммунореактивности, антимикробной резистентности, метаболическими отклонениями, дисбиотическими изменениями в составе микрофлоры. При этом сложные процессы, происходящие в организме, не позволяют достоверно судить о первичности или вторичности дисбио-за в генезе хеликобактер-ассоциированных хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Хеликобак-териоз можно рассматривать как частный случай дисбиоза слизистой оболочки желудка. Но поскольку хеликобактерная инфекция обычно связана с определенным кругом заболеваний органов пищеварения, то у таких больных следует ожидать развития системного дисбиоза, включая нарушения микробиоценоза толстой кишки. Так, например, инфицирование макроорганизма H. pylori и длительное его персисти-рование в организме человека как чужеродного агента нарушает эндоэкологию пищеварительной трубки и может рассматриваться в качестве фактора, инициирующего и усугубляющего нарушения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способствующего подавлению роста симбиотической микрофлоры (бифи-
добактерий, лактобацилл, бактероидов, кишечной палочки и др.) и последующей колонизации слизистой оболочки патогенными и условнопатогенными микроорганизмами. Массивная антихеликобактерная терапия, назначение нерациональных схем лечения, нарушение режима и укорочение сроков приема препаратов способствуют появлению антибиотикоустойчивых штаммов H. pylori и сопровождаются развитием выраженных дисбиотических явлений, требующих коррекции [3-5]. В качестве средств, нормализующих микрофолору, используют препараты нормофлоры и, в частности, пробиотики на основе живых лактобацилл, так как в литературе имеются данные об антагонистической активности последних к H. pylori [6, 7]. Кроме того, ряд как зарубежных, так и отечественных авторов отмечают, что оральное введение живых лактобацилл препятствует колонизации желудочного эпителия H. pylori и выработке мощного медиатора воспаления интерлейкина 8 [8, 9]. Работы различных авторов свидетельствуют также о том, что применение различных штаммов лактобацилл и бифидобактерий как в схемах с антибиотиками, так и без них приводит к элиминации хеликобактерий из организма и выраженной клинической эффективности «экологической» терапии гастритов и дуоденитов [6, 10, 11]. При использовании пробиотиков в качестве лечебного питания в комплексе антихеликобактерной терапии отмечается положительная динамика восстановления кишечной микрофлоры (увеличение содержания в фе-
калиях лакто- и бифидофлоры, уменьшение условно-патогенных бактерий и т.д.), а также более быстрое улучшение клинического состояния больных (исчезновение болей в животе, уменьшение дуодено-гастрального рефлюкса и т.д.) [12].
Все вышесказанное не оставляет сомнений в целесообразности включения пробиотиков в диету при массивной комплексной антибиоти-ко- и химиотерапии хеликобактер-ассоцииро-ванных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель настоящей работы - изучение эффективности использования нового жидкого симбиотического биокомплекса для восстановления микрофлоры при терапии хеликобактер-ассоци-ированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и в период реабилитации после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.
Экспериментальная часть
В качестве пробиотика был использован сконструированный в Нижегородском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной новый жидкий шестикомпонентный симбиотический биокомплекс - бактериальный концентрат 3 штаммов лактобацилл видов L. Plan-tarum, L. fermentum и 3 штаммов бифидобактерий видов B. bifidum, B. longum (патент № 2192269 от 03.07.2000), в 1 мл которого содержится 109—1011 живых микробных клеток. В качестве основы пробиотика использован гидролизат обезжиренного молока, представляющий собой гипоаллергенный раствор аминокислот и простейших пептидов. Несомненным достоинством биокомплекса является то, что стартерные культуры образуют устойчивую систему, обладающую высоким антагонизмом по отношению к патогенным и условнопатогенным бактериям, а также недетерминированной плазмидами резистентностью к действию антибактериальных препаратов, применяемых в схемах эрадикации H. pylori [13].
Больные основных групп получали пробиотик однократно, за 30 минут до приема пищи в дозе 5 мл в течение 25 дней параллельно с эра-дикационной терапией хеликобактер-ассоции-рованных заболеваний с учетом фармакокинетики антибактериальных средств. Предложенная схема основана на полученных ранее результатах по изучению антибиотикорезистент-ности штаммов-продуцентов, входящих в комплексный препарат. Рекомендовалось принимать симбиотик в тот момент, когда концентра-
ция антихеликобактерных препаратов в крови была еще эффективна для элиминации H. pylori, но уже не влияла на жизнеспособность пробиотических микроорганизмов. Например, если в схеме лечения присутствовал ампициллин, то, учитывая его воздействие на штаммы, пробиотик назначался в промежутке между приемами данного препарата (5—6 часов), то есть в 13—14 часов (антибиотики утром и вечером).
Всего в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обследованы 70 человек. Определение исходных показателей до лечения и контрольное обследование после окончания терапии проводилось по схеме: фиб-рогастродуоденоскопия (ФГДС), морфологический метод определения Н. pylori, исследование микробного состава фекалий. Контроль эради-кации проводился через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии с помощью уреазного теста «De-nol-test» в сочетании с морфологическим исследованием биоптатов с окраской по методу Романовского—Гимзы [14].
Поскольку больные ранее уже получали эра-дикационную терапию, в качестве базисной использовалась квадросхема: омепразол 20 мг 2 раза в день и де-нол 240 мг 2 раза в день до приема пищи — 10 дней, флемоксин солютаб 1000 мг 2 раза в день и фуразолидон 200 мг 2 раза в день после приема пищи — 7 дней [3, 15].
Пациентов разделили на 2 группы: контрольную — 39 человек, получавших стандартную антихеликобактерную терапию и плацебо, и основную — 31 человек, получавших наряду с базисной терапией новый жидкий симбиотический биокомплекс.
Эффективность включения пробиотика в диетотерапию в комплексе санаторно-курортной реабилитации в ранний период после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки проанализирована у 182 больных на 12±1.7 день после операции. Обследование проводилось по следующей схеме: до лечения — фиброгастродуоденоскопия у всех пациентов, частично определение наличия Н. pylori цитологическим методом мазков-отпечатков и методом ПЦР в желудочном соке, гистологическое исследование биоптатов, бактериологическое исследование фекалий; после лечения — ФГДС, изучение микрофлоры фекалий.
Комплекс базисного реабилитационного лечения включал диетотерапию по диете № 1 [16]; щадящий двигательный режим; занятия лечебной физкультурой; прием минеральной сульфатно-кальциево-магниевой воды «Горьковская № 2» за 90 минут до приема пищи; токи надто-нальной частоты на послеоперационный ру-
бец — для профилактики спаечного процесса; прием одного из антисекреторных препаратов: ранитидин в дозе 300 мг в сутки или фамоти-дин — 40 мг в сутки, или омепразол — 40 мг в сутки. При наличии H. pylori больным назначали тройную эрадикационную терапию, включающую антисекреторный препарат в сочетании с амоксициллином (2000 мг в сутки) и мет-ронидазолом (1000 мг в сутки) или фуразолидо-ном (400 мг в сутки) в течение 7 дней [15].
Пациенты были разделены на три группы: первую контрольную — 51 человек, которые получали базисную терапию в сочетании с природными факторами (грязелечение) и плацебо, вторую контрольную — 83 человека, получавших базисную терапию и плацебо, и основную, состоящую из 48 человек, получавших базисную терапию в сочетании с природными факторами и новый жидкий симбиотический биокомплекс.
Исследование микрофлоры толстой кишки проводилось в соответствии с Методическими указаниями «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника», по методу, разработанному Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшан-ской и модифицированному в лаборатории ГНИИЭМ [17, 18]. Оценка результатов бактериологического исследования проводилась в соответствии с ОСТ 91500.11.0004-2003 [19].
Для клинического обследования больных применялись общепринятые стандартные методы [15].
Значимость различий результатов исследований оценивали по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений с контролем (уровень значимости p <
< 0.01) [20].
Результаты и их обсуждение
В группе пациентов с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у всех больных до лечения выявлялся Н. pylori со слабой степенью контаминации слизистой оболочки желудка (до 20 микробных клеток в поле зрения). У большинства больных клинически определялся гастрит слабой или умеренной активности, а по данным ФГДС выраженность воспалительных изменений антрального отдела желудка соответствовала умеренной или выраженной степени. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки преобладал диффузный дуоденит 3-й степени у пациентов в обеих группах.
По результатам бактериологического исследования фекалий 70 пациентов, взятых под
наблюдение, в микрофлоре толстой кишки с высокой частотой обнаруживались дисбиотиче-ские изменения у 70.9% обследованных, из них 29.1% составил компенсированный дисбиоз 1 -й степени, 28.7% — субкомпенсированный дисби-оз 2-й степени и 42.2% — декомпенсированный дисбиоз 3-й степени; эубиоз выявлялся в 29.1% случаев.
Дисбиотические нарушения проявлялись резким угнетением бифидо- и лактофлоры у 25.3% обследованных, отсутствием бифидобактерий у 8.3% пациентов, отсутствием латоба-цилл у 16.4% человек, дефицитом бифидобактерий (менее 106 КОЕ/г) у 21.3% больных, дефицитом лактобацилл (менее 106 КОЕ/г) у 17.5% обследованных и наличием условнопатогенных микроорганизмов, таких как S. aureus (16.4%), K. pneumoniae (25.2%), дрожжеподобные грибы рода Candida (21.3%), Enterobac-ter spp. (2.9%) и M. morganii (1.4%).
Через 6 недель после окончания антихелико-бактерной терапии максимальная эрадикация
Н. pylori у пациентов основной группы, получавших симбиотический биокомплекс, составила 96.8%, тогда как в контрольной группе — всего 56.4%. Активность антрум-гастрита снизилась у 96.6% пациентов основной группы против 65.6% контрольной. Выраженность гастрита снизилась у 93.5% против 71.9% контрольной группы. В основной группе дуоденит 3-й степени не определялся, тогда как в контрольной группе он был выявлен у 12.5% пациентов (табл. 1).
По микробиологическим данным через 6 недель после антихеликобактерной терапии в основной группе дисбиоз 3-й степени не диагностировался ни у одного больного, микрофлора полностью восстановилась у 83.3% получавших пробиотик, в то время как в контрольной группе у 10% пациентов после проведенного лечения было отмечено угнетение лакто- и бифидофлоры и диагностирован дисбиоз 3-й степени. Микрофлора нормализовалась только у 43.3% обследованных (рис. 1).
Таким образом, включение симбиотического биокомплекса в лечебные программы больным с обострением хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к повышению эффективности терапии: существенно увеличивается частота эради-кации H. pylori до 96.8% (р < 0.001), восстанавливается микрофлора толстой кишки до нормы у 83.3% пациентов и полностью устраняется декомпенсированный дисбиоз 3 степени (р <
< 0.001). Снижается степень активности и тяжести гастрита и дуоденита.
Таблица 1
Эффективность терапии по данным морфологических исследований желудка у больных с острой язвой
Группы больных Период исследования Контаминация Н. руЬп, % Активность воспалительного процесса
неактивная форма активная форма
Основная группа, n = 31 До лечения 1QQ±Q 1б±б.б% 84±б.б%
После лечения *3.2±3.2 *87±б.1% *13±6.Q%
Группа сравнения, n = 39 До лечения 1QQ±Q 19.4±б.3% 81.б±б.2%
После лечения *43.б±7.9 *4Q.6±7.9% *59.4±7.9%
* Различия между показателями основной и контрольной групп достоверны прир < 0.001.
Рис. 1. Динамика состояния микрофлоры больных с острой язвой в основной (а, в) и контрольной (б, г) группах
В группе больных, находящихся на санаторно-курортной реабилитации в ранний период после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и обследованных до проведения курса реабилитационной терапии,
Н. ру1оп обнаружен у 61.1% больных при цитологическом исследовании мазков-отпечатков и у 71% при использовании метода ПЦР. По данным ФГДС в 100% случаев отмечены рубцовые изменения луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка, гастродуоденит разной степени активности зафиксирован у 94.4% обследованных, у 41.2% на фоне гастродуоденита выявлялись язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, у 11.8% - эрозии слизистых. Бактериологическое исследование фекалий до лечения показало высокую частоту дисбиотических нарушений в обеих группах. Дисбиоз 2-й и 3-й степени отмечен у 89.5% пациентов.
Дисбиотические нарушения характеризовались резким угнетеним лакто- и бифидофлоры в 16.7% случаев; отсутствием бифидобактерий у 20.8%, отсутствием лактофлоры у 25% обследо-
ванных; выявлением S. epidermidis (25%), K. pneumoniae (41.7%), дрожжеподобных грибов рода Candida (12.5%), Enterobacter spp. (7%) и M. morganii (5.5%) в значимых количествах (105 и более КОЕ/г для УПМ и 104 и более КОЕ/г для Candida spp ).
При обследовании через две недели после проведения курса лечения установлено, что под влиянием комплекса реабилитационных мероприятий произошло заживление язв в основной группе у 89±4.5% пациентов, эрозий у 100±0%. В первой группе сравнения (базис в сочетании с грязелечением) заживление язв отмечено у 80±5.6%, эрозий — у 85.7±4.9%. Во второй контрольной группе язвы зарубцевались у 75±4.8% больных, эрозии — у 63.3±5.3% (табл. 2).
В первой и второй контрольных группах выявлены вновь образовавшиеся язвы слизистых в 3.9±2.7% и 5±2.4% случаев, эрозии — в 3.9±2.7% и 4.8±2.3% случаев. В основной группе новые дефекты обнаружены не были (достоверность различия между группами 1и 3 p < 0.01).
Таблица 2
Динамика данных ФГДС под влиянием комплекса реабилитационной терапии
Группы больных Период исследования Частота выявления дефектов слизистых, %
язвы эрозии
Основная группа, п = 48 До лечения 56.3±7.2% 8.3±3.9%
После лечения 6.3±3.5% *0±0%
Первая контрольная группа, п = 51 До лечения 15.7±5.1% 21.5±5.8%
После лечения 3.9±2.7% *7.8±3.8%
Вторая контрольная группа, п = 83 До лечения 48.2±5.5% 8.4±3.0%
После лечения 9.6±3.2% 1.2±1.2%
* Достоверность различия показателей основной и контрольной группр < 0.01.
До лечения
а б
□ дисбиозI
После лечения
ЕЗ дисбиоз II
Рис. 2. Динамика состояния микрофлоры больных, получавших реабилитационную терапию в основной (а, в) и контрольной (б, г) группах
По данным бактериологического исследования, проведенного после лечения, у всех пациентов основной группы отмечено улучшение микрофлоры. Дисбиоз 3 -й степени не выявлен ни у одного человека, в то время как в контрольной группе в 20% случаев зафиксирован резко выраженный дисбиоз 3-й степени (рис. 2).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение нового пробиотика в программы санаторно-реабилитационного лечения позволяет улучшить состояние микрофлоры толстой кишки, а также оказывает благоприятное влияние на клиническое течение основного заболевания у пациентов в ранний период после ушивания перфора-тивных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выводы
Таким образом, использование при терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний нового жидкого симбиотического биокомплекса в качестве специализированного продукта лечебного питания, как средства, нормализующего микрофлору кишечника, способствует эффективному восстанавлению эубиоза толстой кишки, повышает процент эрадикации Н. ру1оп, снижает активность и выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Включение его в программу реабилитационных мероприятий наряду с восстановлением микрофлоры улучшает качество жизни больных и сокращает восстановительный период лечения после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.
Список литературы
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. C. 496.
2. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондарен-
ко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофаго-гастродуоденальной зоны. Тверь: ООО «Изд-во
«Триада», 2004. 200 с.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Лечение инфекции Helicobacter pylori // Фарматека. 2012. № 2 (235). С. 11—17.
4. Myllyoma E. Effects of anti-h.pylori treatment and probiotic supplementation on intestinal microbiota // Int. J. Antimicrob. Agents. 2007. N 29 (1). P. 66—72.
5. Бондаренко В.М., Шапошникова Л.И. Клинический эффект жидких симбиотических биокомплексов, содержащих физиологически активные клетки бифидобактерий и лактобацилл. М.: Изд-во «Триада», 2007. 95 с.
6. Бондаренко В.М., Воробьев А.А., Гершано-вич М.Л., Мельникова И.Ю., Петров Л.Н. Обоснование и тактика назначения в медицинской практике различных форм пробиотических препаратов // Сб. материалов международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и продукты функционального питания. Современное состояние и перспективы», Москва, 2—4 июня 2004. С. 5.
7. Coconnier M.-H., Lievin V., Hemery E., Ser-vin A.L. Аntagonistic activity against helicobacter infection in vitro and in vivo by the Human Lactobacillus acidophilus Strain LB // Applied and Environmental Microbiology. 1998. V. 64. N. 11. P. 4573—4580.
8. Aiba Y., Suzuki N., Kabir A.M., Takagi A., Koga Y. Lactic acid-mediated suppressin of Helicobacter pylori by the oral administration of Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic murin model // Am. J. Gastroenterol. 1998. V. 93. P. 2097—2101.
9. Marteau P.R., de Verse M., Cellier C.J. et al. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics // Am. J. Clin. Nutr. 2001. N 73 (2). P. 430— 436.
10. Coconnier M.-H., Lievin V., Bernet-Camarad M.-F., Hudault S., Servin A.L. Antibacterial effects of
adhering Human Lactobacillus acidophilus Strain LB // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1997. V. 41. N 5. P. 1046—1052.
11. Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic review: Are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. N 23 (8). P. 1077—1086.
12. Верткин А.Л., Артамонов В.Е., Багату-рия И.Ф., Машарова А.А., Габуева-Джигкаева Ж.В. Дисбактериоз кишечника, как побочный эффект ан-тихеликобактерной терапии и новый способ его коррекции // Медицинская картотека. 1998. № 10. С. 21—23.
13. Патент РФ № 2184555. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Яковлев М.Г., Кузин В.Б., Дугина В.В., Потехин П.П., Соколова К.Я., Соловьева И.В. (Россия). Заявка № 2000121246/14 от 07.08.2000; опубл. 10.07.2002, Бюл. № 9.
14. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобакте-риоз. М.: ИД Медпрактика, 2003. 412 с.
15. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 113—118.
16. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Основы питания россиян: Справочник. СПб.: Питер, 2007. 528 с.
17. Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская Ф.Л. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника // Методические материалы. М., 1969. 23 с.
18. Эпштейн-Литвак Р.В. и др. Бактериологическая диагностика дисбактериоза. Методические рекомендации. М., 1977. 20 с.
19. ОСТ 91500.11.0004-2003. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. Утвержден приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003. Москва, 2003. 173 с.
20. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. 2-е изд., пе-рераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 304 с.
NEW LIQUID SYMBIOTIC BIOCOMPLEX IN THE ALGORITHM OF MICROBIOCENOSIS RESTORATION IN HELICOBACTER-ASSOCIATED DISEASES
I.V. Solovyeva, I.V. Belova, A.G. Tochilina, G.I. Grigoryeva, T.P. Ivanova, V.A. Zhirnov
The efficiency of a new symbiotic complex included in medical and rehabilitation programs is shown for patients with gastric ulcer and duodenal ulcer associated with H. pylori, during the period of acute illness and during rehabilitation following the closure of perforated ulcers. The use of probiotics helps to restore the microflora of the colon, to eradicate H. pylori more effectively, to reduce the activity and expression of inflammatory reactions in the mucous membranes of the gastrointestinal tract.
Keywords: symbiotic biocomplex, probiotic, H. pylori, microflora, dysbiosis, stomach ulcer.
