CC BY
224
г
HELICOBACTER PYLORI КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ МИКРОБИОЦЕНОЗА МУКОЗНОЙ МИКРОФЛОРЫ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Чернин В.В.1, Бондаренко В.М.2, Червинец В.М.1, Базлов С.Н.1
1 Тверская государственная медицинская академия
2 НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва
Чернин Вячеслав Васильевич 170002, Тверь,ул. Коминтерна, 49а Тел.: (4822) 44 4767, (4822) 58 4534 E-mail: [email protected]
•о •о
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Определить популяционный уровень и значение Helicobacter pylori при нормоми-кробиоценозе и дисбиозе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны. Материал и методы. Обследовано 50 здоровых лиц-добровольцев, 106 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 24 — желудка, 36 — хроническим гастритом и 24 — хроническим эзофа-гитом. Помимо общеклинического обследования проведены гистологическое и микробиологическое исследования биоптатов слизистой оболочки различных отделов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с определением качественного и количественного состава мукозной микрофлоры. Результаты. H. pylori входят в состав нормальной мукозной микробиоты пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти бактерии выполняют основные защитные функции нормофлоры желудочно-кишечного тракта. Обострение язвенной болезни, хронического гастрита и хронического эзофагита сопровождается избыточным ростом дисбионтной мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны с уменьшением в большинстве случаев встречаемости H. pylori. Заживление и рубцевание гастродуоденальных язв происходит как в отсутствие, так и в присутствии хеликобактерий. Заключение. Присутствие H. pylory в биоценозе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны не является инфекционным процессом, не имеет самостоятельного значения в развитии и рецидивирующем течении язвенной болезни, хронического гастрита, хронического эзофагита и не требует эрадикации. Ключевые слова: Helicobacter pylori; дисбактериоз; мукозная микрофлора; эзофагогастродуоденальная зона.
SUMMARY
Aim. Revealing the level and significance of Helicobacter pylori (H. pylori)I in the normobiocenosis and disbac-teriosis of mucosal microflora in the osophagogastroduodenal zone.
Material and methods. Qualitative and quantitative composition of the mucosal microflora was defined in biopsy specimens from different parts of oesophagus, stomach and duodenum in addition to clinical and histological examination in 50 healthy volunteers, 106 ulcer duodenum patients, 24 patients with gastric ulcrer, 36 with chronic gastritis and 24 with chronic oesophagitis.
Results. H. pyloril is involved into normomicrobiocenosis of the mocosal microbiota and take part of main defensive function of gastroduodenal tract. Excerbation of peptic ulcer, chronic gastritis and oesophagitis is accompanied with the reduction H. pylori in most cases, though the scar formation occurs both with and without presence of H. pylori.
Conclusion. The colonization of the oesophagogastroduodenal zone by H. pylori has no infection process and play the independent role in the development of the ulcer disease, gastritis and oesophagitis and does not require the eradication.
Keywords: Helicobacter pylori; disbacteriosis; mucosal microflora; oesophagogastroduodenal zone.
ВВЕДЕНИЕ
Хорошо известно, что симбионтная микрофлора желудочно-кишечного тракта, входящая в экосистему организма человека, принимает непосредственное участие в формировании и регуляции многих физиологических реакций и процессов, а дисбиотические ее изменения могут приводить к возникновению различных патологических состояний [1; 14].
С 1983 года, с момента обнаружения J.R. Warren и B.J. Marshall Helicobacter pylori, у нас в стране и за рубежом стала формироваться точка зрения, что этот микроорганизм мукозной микрофлоры может приводить к хроническому инфицированию слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны, иметь ведущее значение в развитии язвенной болезни, хронического гастрита, мальтомы (MALT-лимфомы), рака желудка и эзофагита [2-7].
К настоящему времени установлено, что род Helicobacter широко распространен в природе. Его виды обнаружены у обезьян, собак, кошек, овец, хорьков, птиц, а H. pylori заселяет желудочно-кишечный тракт у 30-90% населения земного шара, что составляет более 3,5 миллиарда человек. В разных регионах России микроорганизм выявляется у 80-100% взрослого населения, однако только 25% из них страдает различными эзофагогастродуоденаль-ными заболеваниями, включая эзофагит, хронический гастрит, язвенную болезнь и опухоли желудка.
Многолетнее широкое использование мощной антихеликобактерной терапии, которая, как правило, проводилась без учета всей мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны, оказалось не столь оптимистичным и нередко приводило к тяжелым дисбиотическим расстройствам [8-12].
В связи с изложенным цель работы заключалась в выяснении частоты встречаемости H. pylori в нормомикробиоценозе и дисбактериозе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны при ее воспалительно-эрозивно-язвенных поражениях, определении чувствительности у выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, наиболее часто используемым в антихеликобак-терной терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 50 здоровых лиц-добровольцев в возрасте от 18 до 36 лет, 106 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 24 — язвенной болезнью желудка, 36 — хроническим гастритом и 24 — хроническим эзофагитом. У 27% обследованных больных выявлялся сопутствующий хронический дуоденит. Пациенты наблюдались в период обострения заболеваний.
Помимо общеклинического обследования всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия, осуществлялось гистологическое и микробиологическое изучение биоптатов слизистой оболочки из
различных участков пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выделение, идентификация микроорганизмов, определение их ферментативной, цитотоксической и антагонистической активности проводились по общепринятым методикам.
Чувствительность микроорганизмов к исследуемым антибактериальным препаратам определялась методом диффузии в агар на среде Muller-Hinton в соответствии с рекомендациями NCCLS (Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard — Seventh Edition. Document M2-A7, M100-S11, 2000-2001) с использованием стандартных дисков фирмы BBL. Ингибирующее влияние препарата считалось положительным, если он подавлял рост более 50% штаммов микроорганизмов. Характеристика дисбактериоза мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны осуществлялась по предложенным нами критериям его диагностики и классификации [14; 15].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что у здоровых людей из био-птатов слизистой оболочки пищевода, фун- ^^^ дального и антрального отделов желудка, IIP двенадцатиперстной кишки в 90% случаев И^и выделялись представители 12 родов микроорганизмов (рис. 1), которые чаще высевались в различных сочетаниях из 2-4 культур. В 61,1% случаев изолировали стафилококки, в 44,4% — стрептококки и лактобациллы, в 27,7% — кандиды и коринебакте-рии, в 22,2% — бациллы, микрококки, энтеробакте-рии, в 16,7% — бактероиды, в 5,5% — актиномицеты и нейссерии в количестве от 2,77 до 5,12 lg КОЕ/г биоптата. H. pylori в монокультуре не встречался и в среднем определялся в 33% случаев. В микробиоценозе пищевода он выявлялся в 60% случаев, фун-дального отдела желудка — в 33,3%, антрального — в 44% и двенадцатиперстной кишки — в 5,5% (рис. 2).
Спектр ферментативной активности микроорганизмов, включая хеликобактерии, был узким и выражался в продукции уреазы, гемолизина, ка-зеиназы или РНК-азы. Условно патогенные представители микробиоты не имели цитотоксической активности и не обладали антагонистическими свойствами. Эти данные характеризовали нормо-микробиоценоз мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны.
В острую фазу рецидива язвенной болезни, фазу выраженного обострения хронического гастрита и эзофагита в эзофагогастродуоденальной зоне определялся избыточный рост мукозной микрофлоры.
Б с
S 5
A 1Л U m
из >-
к ü
S <
СО
о
Из биоптатов слизистой оболочки различных ее отделов во всех случаях изолировались представители 17-28 родов и видов, свойственных и не свойственных биотопу микроорганизмов в сочетании 5-10 культур. Более выраженное микробное обсеменение слизистой оболочки наблюдалось в области эрозивно-геморрагических ее поражений и особенно язвенного дефекта (рис. 3).
У 70,8-100% больных выделялись стрептококки и стафилококки. Часто встречались гемолитические стафилококки (у 50% больных), бактерии семейства Enterobacteriaceae (у 66%), бактероиды (у 47,2%), дрожжевые грибы рода Candida (у 44,3%), микрококки (у 40,6%), лактобациллы (у 48,1%), реже — кори-небактерии (у 23,6%), вейлонеллы (у 17%), бациллы (у 16%) и другие микроорганизмы (пептококки, псевдомонады, актиномицеты, гемофильные бактерии и др.). Количество микроорганизмов было в пределах 3,15-5,4 lg КОЕ/г биоптата.
Важно отметить, что H. pylori в монокультуре практически не встречались. Их обнаруживали при эзофагите в 6,25% случаев, при хроническом неатрофическом гастрите — в 18%, атрофическом гастрите — в 33%, в периульцерозной зоне при язвенной болезни желудка — 17% и двенадцатиперстной кишки — в 33% случаев. Эти данные указывают на отчетливое снижение частоты встречаемости H. pylori в микробиоценозе в период обострения особенно эзофагита, хронического неатрофического гастрита, язвенной болезни желудка и повышение при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Уменьшение популяционного уровня хелико-бактерий в биоценозе, с одной стороны, можно объяснить изменением среды обитания вследствие поражения слизистой оболочки, а с другой — антагонистическим влиянием активно размножающихся в этих условиях агрессивных условно патогенных представителей дисбиоза. Последнее находит подтверждение при изучении у выделенных микроорганизмов признаков, ассоциированных с патогенностью.
Установлено (табл. 1), что спектр ферментативной активности микроорганизмов в сравнении с представителями нормомикробиоценоза был более широким и включал, помимо продукции уреазы, гемолизина, казеиназы и РНК-азы, леци-тиназу, плазмокоагулазу и каталазу, при этом 72% микроорганизмов имели цитотоксические свойства. Наиболее агрессивными были стафилококки, выявляющие наличие 8 маркеров патогенности, псевдомонады — 7, стрептококки и пептококки — 6 и кандиды — 4 маркера. У хеликобактерий, как и у кишечной палочки, определялись 3 фактора патогенности, что указывает на их малую агрессивность и отсутствие при дисбактериозе высокопатогенных штаммов. Уреазу помимо H. pylori продуцировали стафилококки, стрептококки, кандиды, псевдомонады, криптококки, пептококки и микрококки, что ставит под сомнение диагностическую ценность уреазного теста для выявления «хеликобактериоза».
Учитывая избыточный рост свойственных и не свойственных для данного биотопа микроорганизмов, обладающих цитотоксичностью и широким спектром факторов патогенности, за исключением хеликобактерий, следует считать, что обострению изучаемых заболеваний сопутствует дисбактериоз мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны 2-й и 3-й степени, требующий антибактериальной терапии, эффективность которой будет зависеть от четких знаний чувствительности условно патогенной микрофлоры к используемым препаратам.
Нами было установлено, что наиболее активными препаратами по отношению ко всей условно патогенной микрофлоре эзофагогастродуоденальной зоны, подавляющими рост 16-20 родов микроорганизмов и 100% штаммов H. pylori, являются амоксициллин, ампициллин, кларитромицин, оф-локсацин, гентамицин и эритромицин. Широкий спектр действия имеют норфлоксацин, ципроф-локсацин, хлорамфеникол и тетрациклин, но они обладают меньшей активностью по отношению к H. pylori (подавляют рост соответственно 72,2, 72,2, 70,8 и 58,3% штаммов).
С целью выяснения эффективности антибактериальной терапии, направленной на подавление избыточного роста мукозной микрофлоры и эради-кацию H. pylori, мы провели лечение 77 больных с рецидивом язвенной болезни, которые были разделены на две группы.
Первую группу составили 45 больных в возрасте 48,23 ± 7,25 года при комплексной терапии которых помимо препаратов, обладающих нейротропными и ре-паративными свойствами, улучшающими микроциркуляцию, включали омепразол в дозе 20 мг дважды в сутки на протяжении 10-30 дней. Антибактериальная терапия в этой группе не проводилась.
Во вторую группу вошли 32 пациента в возрасте 51 ± 5,26 года, в комплекс терапии которым были включены амоксициллин по 1000 мг, кларитроми-цин по 500 мг и омепразол по 20 мг дважды в день на протяжении 7 суток, что соответствует эради-кационной терапии H. pylori 1-й линии.
Результаты лечения показали, что у всех пациентов первой и второй групп наступила кли-нико-эндоскопическая ремиссия и практическое восстановление нормомикробиоценоза мукозной микрофлоры в эзофагогастродуоденальной зоне. H. pylori изолировался в среднем в 35% случаев, что свидетельствует о восстановлении его популя-ционного уровня в нормомикробиоценозе. Сроки рубцевания язв и ликвидации симптомов рецидива язвенной болезни были несколько меньше в группе больных, получавших антибактериальную (эрадикационную) терапию (табл. 2). При этом заживление язв происходило как в отсутствие, так и в присутствии хеликобактерий (табл. 3), что может свидетельствовать об отсутствии в микробиоценозе патогенных штаммов H. pylori.
Полученные данные показывают, что H. pylori являются представителями нормальной мукозной
Таблица 1
ФЕРМЕНТАТИВНАЯ И ЦИТОТОКСИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МУКОЗНОЙ МИКРОФЛОРЫ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ РЕЦИДИВЕ И РЕМИССИИ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Микроорганизмы (род/вид)
Уреаза
Гемолизин
Казеи-наза
РНК-аза
Лецити-наза
Плазмо-коагу-
Каталаза
Цито-токсичность
Helicobacter pylori
Staphylococcus
Streptococcus
Peptococcus
Micrococcus
Candida
Pseudomonas
Criptococcus
Bacillus
Bacteroides
Corynebacterium
Neisseria
Veillonella
Lactobacillus
Actinomyces
Escherichia coli
Enterococcus
Citrobacter
Acinetobacter
Serratia
ферментативная и цитотоксическая активность микрофлоры только при рецидиве язвенной болезни;
при рецидиве и в ремиссию язвенной болезни
а
К
в
и
из >
С ü
S <
Таблица 2
СРОКИ ЛИКВИДАЦИИ ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И РУБЦЕВАНИЯ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОМПЛЕКСНОЙ И ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ, ДНЕЙ
Группы Болевой синдром Синдром желудочной диспепсии Синдром кишечной диспепсии Сроки рубцевания язв
Комплексная терапия (1-я группа) 4,34 ± 4,22 11,6 ± 5,75 11,23 ± 5,33 24,31 ± 6,58
Эрадикационная терапия (2-я группа) 3,41 ± 2,35 10,11 ± 3,47 7,82 ± 3,67 21,23 ± 5,44
p > 0,05 > 0,05 > 0,1 > 0,1
Таблица 3
ВАРИАНТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ H. PYLORI В БИОПТАТАХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Варианты Наличие H. pylori
Периульцерозная зона Область рубца Частота, %
1 + - 13
2 - - 54,4
3 + + 19,6
4 - + 13
о о
70 60 50 40 30 20 10 0
>N
а
о и _о
>ч
а.
ai
и
ГО
л
О
ГО
■g
тз с
(О
U
Е э
и
Ol
С 10
.а
ф
с
о
и
э
и и о и о
01 ■g
о
ГО
■О О
>ч
Е о с
J-»
и <
Рис. 1. Микрофлора эзофагогастродуоденальной зоны здоровых людей (в % выделения)
Рис. 2. Частота встречаемости Helicobacter pylori в составе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны здоровых людей (в %)
1 — дистальный отдел пищевода; 2 — антральный отдел желудка; 3 — фундальный отдел желудка; 4 — двенадцатиперстная кишка
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
о и о
и и и
£ 13 s
Ф Q. а О
Ф Q. а О
1Л 1Л
1/1 i/i
I D Ф и "ü
'Ö та О "ü и О и О
fC .а Ф fC и О О
2 а О
ГС CÛ Ф (Р
CL
1Л 1Л 1Л 1Л
з J2 -2 £
о а Q. Q. а Q.
о о.
1Л 1Л 1Л 1Л 1Л 1Л
1/) та с 1/1 Ф и 1/) J3 ГС £ D 1/) J3 Ф 1/) Ф С (У Ф
о и .С та
ц Î- а -D .Û О
о "Ü О _С и CÛ (У "Z. и та .а о О £ Ф О О ГС U < о ф С О Ф с
1Л CL < ■ö X < ш
ZZ 1Л
0
CD
Рис. 3. Частота встречаемости микроорганизмов в слизистой оболочке периульцерозной зоны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (в % выделения)
микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны и в наших наблюдениях не обладали ульцерозным действием.
Результаты исследования позволяют присоединиться к точке зрения, что мукозное сообщество нормальной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны довольно постоянно. Его представители распределены в тонких слоях пристеночного муцина, не обладая антагонистическим взаимодействием, функционируют в составе сложных бактериальных биопленок, сбалансированных по видовому составу [16]. С нашей точки зрения, это является одним из важных факторов укрепления слизистого барьера, сохранения постоянства мукозной микрофлоры и выполнения ею необходимых для жизнедеятельности макроорганизма защитных функций.
Как и другие представители нормофлоры, хели-кобактерии способствуют колонизационной резистентности, стимулируют иммунные механизмы защиты слизистой эзофагогастродуоденальной зоны и организма. Есть сведения, что они обладают антимутагенным и антиканцерогенным действием, предотвращают развитие опухолевого процесса в
желудке, рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта [17-21].
Одной из важных функций хеликобак-терий является синтез уреазы, которая у человека и животных образуется только уреазопозитивной бактериальной флорой. Бактериальная уреаза в физиологических условиях участвует в азотистом (белковом) обмене. Фермент гидролитически расщепляет постоянно поступающую путем транссудации из плазмы крови в желудок мочевину до аммиака и других щелочных продуктов, чем укрепляет щелочно-бикарбонатный слизистый барьер. Аммиак, вступая в реакцию с хлористоводородной кислотой, образует нейтральную соль хлорида аммония, тем самым защищает слизистую оболочку эзофагогастродуоденальной зоны от агрессивного действия кислотно-пептического фактора. Хлорид аммония, как водорастворимая соль, всасывается в тонком кишечнике в кровь и выделяется из организма почками с мочой.
а
Рис. 4. Основные функции и положительное влияние пилорических хеликобактерий на слизистую оболочку эзофагогастродуоденальной зоны
OJ
Таким путем в желудке расщепляется до 5% образуемой в организме мочевины.
Способность хеликобактерий совместно с другими уреазопродуцирующими микроорганизмами мукозной микрофлоры нейтрализовать соляную кислоту в желудке и тем самым снижать агрессивное действие кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны у здоровых лиц и больных язвенной болезнью подтверждена исследованиями последних лет [22].
Из изложенного следует, что H. pylori, входящие в состав симбиотического микробиоценоза слизистой эзофагогастродуоденальной зоны, выполняют такие основные функции нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта как колонизационная резистентность, иммуномодулирующая, антимутагенная и антиканцерогенная, синтетическая, метаболическая и детоксикационная (рис. 4). Эта точка зрения подтверждается недавними находками H. pylori в составе пристеночной микробиоты желудка у добровольцев с отсутствием клинических, эндоскопических и гистологических проявлений воспаления в его слизистой оболочке [23].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хелико бактерии входят в состав нормомикроби-оценоза ассоциативной мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны и выполняют основные защитные функции микробиоты желудочно-кишечного тракта.
Рецидив язвенной болезни, обострение хронического гастрита, активный эзофагит сопровождаются
дисбактериозом с избыточным ростом мукозной микрофлоры, включающей микроорганизмы, обладающие ферментативными маркерами патоген-ности. Популяционный уровень H. pylori в составе дисбактериоза по сравнению с нормомикробиоцено-зом в большинстве случаев отчетливо уменьшается, а изучаемые маркеры патогенности значительно снижены по сравнению с таковыми для стафилококков, стрептококков, пептококков, псевдомонад и кандид. Ликвидация активности воспалитель-но-эрозивно-язвенного процесса сопровождается восстановлением нормомикробиоценоза мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны.
Включение в комплекс лечения язвенной болезни антибактериальных препаратов, соответствующих эрадикационной терапии 1-й линии, несколько сокращает сроки достижения клинико-эндоскопической ремиссии и ликвидации дисбактериоза, а рубцевание язв происходит как в отсутствие, так и в присутствии H. pylori, что ставит под сомнение их самостоятельное значение в ульцерогенезе. Этот факт может свидетельствовать, что присутствие H. pylori в биоценозе мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны не является инфекцией, не имеет самостоятельного значения в развитии язвенной болезни, хронического гастрита, эзофагита и не требует эрадикации.
Комплексная терапия воспалительно-эрозив-но-язвенных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки должна включать средства, направленные на ликвидацию дисбактериоза с избыточным ростом мукозной условно патогенной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны и восстановление нормомикробиоценоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко В.М., Воробьев А.А. Дисбиозы и препараты с пробио-тической функцией // Журн. микробиол. — 2004. — № 1.— С. 84-92.
2. Цуканов В.В. Клинико-эпидемиологические проявления Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний у населения Восточной Сибири. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylor // 2-й Международный симпозиум. — М., 1999. — С. 8-11.
3. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. — 1997. — № 1. — С. 21-23.
4. АруинЛ.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — 362 с.
5. ДегтяреваИ.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей.— М.: 2004.— 613 с.
6. Жебрун А.Б., Ткаченко А.Б., Лазебник Л.Б. и др. Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori: Практическое руководство для врачей.— М.: 2006. — 94 с.
7. Graham D.Y. Helicobacter pylori and peptic ulcer realing // Gastroenterology. — 1989. — Vol. 96, Suppl. — P. 615-625.
8. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. — 1999. — № 2.— С. 8-11.
9. Hamada H., Haruma K., MiharaM. et al. Hight incidence of reflux esophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori: Impacts of hiatal hernia and corpus gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14. — P. 729-735.
10. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: МИА, 2009.— 875 с.
11. Бутов М.А., Алебастров А.П., Кузнецов П.С. Язвенная болезнь. Инфекция или вегетоневроз? — Рязань, 2004. — 145 c.
12. ФилимоновР.М. Подростковая гастроэнтерология. — М.: МСА, 2008.— 571 c.
13. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard — Seventh Edition. Document M2-A7, M100-S11, 2009-2010.
14. Чернин В.В., ЧервинецВ.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. — Тверь: Триада, 2004.— 200 с.
15. Чернин В.В., Бондаренко В.М., Червинец В.М., Базлов С.Н. Дис-бактериоз мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны. — М.: МИА, 2011. — 145 с.
16. Рыбальченко О.В., Бондаренко В.М., Добрица В.П. Атлас ультраструктуры микробиоты кишечника человека. — СПб., 2008.— 109 с.
17. Ахмедов В.А., Афанасьева И.Н., Турилова Е.С. Частота встречаемости, клинические и эндоскопические проявления гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни у больных после эрадикации Helicobacter pylori // Сиб. журн. гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 13.— С. 119-120.
18. ЦиммерманЯ.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. — Пермь, 2003.— C. 30-71.
19. Чернин В.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: МИА, 2010. — С. 445-468.
20. Vaezi M.F et al. Cag A-positive strains of Helicobacter pylori may protect against Barret, s esophagus // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 2206-2211.
21. Siman J.H. et al. Helicobacter pylori infection is assorited risk of developing esophageal neoplasms // Helicobacter. — 2001. — Vol. 6. — P. 310-316.
22. Вартанова Н.О., Арзуманян В.Г. Определение скорости продукции гидроксиламинов Helicobacter pylori в желудке // Журн. микробиол. — 2008. — № 5. — С. 107-109.
23. Bik E.M., Eckburg P.B., Gill S.R. et al. Molecular analysis of the bacterial microbiota in the human stomach // Proc. Nath. Acad. USA. — 2006. — Vol. 103, № 3. — P. 732-737.
