CC BY
17
УДК: 616.711-001-031.14-06-089
НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА В ГРУДОПОЯСНИЧНОМ СТЫКЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
А.М.ХОЖИБОЕВ, О.В.КАРАБАЕВ, Г.М.БАКИРОВ, А.О.АБДУЛЛАЕВ
New approach to the treatment of complicated fractures of spine in chest-lumbar junction at poly-trauma
A.M.HOJIBOEV,O.B.KARABAEV, G.M.BAKIROV,A.O.ABDULLAEV
Ташкентский областной центр экстренной медицинской помощи
Описан случай удачного лечения осложненного перелома позвоночника у больного с полным нарушением функции спинного мозга после автотравмы. После проведенной операции применена методика электро-нейростимуляции, что позволило в короткий срок восстановить функцию спинного мозга и добиться минимальной степени инвалидизации пациента в послеоперационном периоде. Симультанно выполнены операции на нижних конечностях, пункция и дренирование плевральной полости.
Ключевые слова: политравма, перелом позвоночника, грудопоясничный стык, повреждение спинного мозга, хирургическое лечение, электронейростимуляция.
The case of successful treatment of complicated spine fracture in patient with total spinal cord function failure after accident has been described. After performed operation the method of electrical nerve stimulation has been used and it allowed to recover spinal cord function in short time and to get minimal level of patient's invalidization in the post-operative period. There were performed simultaneous operations on lower extremities, puncture and drainage of pleural cavity.
Keywords: poly-trauma, spine fracture, chest-lumbar junction, spinal cord injury, surgery, electrical nerve stimulation.
Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм, которые случаются у совершенно здорового человека в процессе жизни [4]. Согласно данным литературы, переломы позвоночника составляют от 1,7-2 до 17,7% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Осложненные переломы встречаются в 20% случаев [2,4]. По результатам экспертизы, инвалидность I и II групп имеют 89,9% перенесших осложненную травму позвоночника, из них большинство (67,6%) наиболее трудоспособного возраста до 44 лет. Смертность при повреждениях шейных позвонков достигает 33,5%, грудных — 8,3%, поясничных — 6,3% [3]. Особое место занимают переломы в грудопоясничном стыке: на эту зону приходится около 50% травм [1], так как к зоне перелома подлежит конус и эпиконус спинного мозга, что, как правило, обусловливает стойкую и глубокую инвалидизацию даже при условии своевременного и адекватного хирургического лечения.
В период с 2010 по 2012 гг. в ТОЦЭМП проведено 4 операции с применением методики электронейрости-муляции (ЭНС) больным с осложненными переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах.
Описание случая
Больной Д., 1988 г.р. Травму получил в результате ДТП. С места происшествия доставлен в клинику через 3 часа после травмы.
Жалоб активно не предъявляет ввиду тяжести состояния. Гемодинамические показатели нестабильные, с тенденцией к снижению. Тоны сердца глухие. АД 90/60 мм рт. ст. Тахиаритмия. ЧСС 120 уд мин. Дыхание затруднено, поверхностное, справа везикулярное, слева не прослушивается. Неврологический статус: сознание на уровне сопора. Резко возбужден. Со стороны ЧМН: отмечается спонтанный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Зрачки равновеликие,
средней величины. Движения в руках в полном объёме. Нижний глубокий центральный парапарез до пле-гии в дистальных участках. Болевая гиперестезия на уровне D-XI-XII. Анестезия с уровня L-I и книзу. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.
В период подготовки к операции, на фоне проведения противошоковых мероприятий больному выполнены осмотры смежных специалистов (нейрохирург, хирург, травматолог, терапевт, реаниматолог), общий и биохимический анализы крови, определение группы и резуса крови, УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки, ЭКГ (отрицательный зубец Т), рентгенография грудной клетки и конечностей, МРТ грудного и поясничного отдела позвоночника. Больной помещен в отделение реанимации, где ему проводилось комплексное лечение, в том числе гемо- и плаз-мотрансфузия.
На рентгенограмме органов грудной клетки верифицирован перелом V-VI ребер слева со смещением костных отломков. Гемоторакс. На УЗИ органов грудной полости: средний гемоторакс слева. Проведена пункция и дренирование левой плевральной полости, при этом добыто 500 мл свежей крови.
На рентгенограммах нижних конечностей отмечается закрытый перелом средней трети бедра слева (рис. 1а) и открытый многооскольчатый перелом нижней трети костей голени слева (рис. 1б). На МРТ грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружен переломо-вывих грудопоясничного стыка с образованием клина Урбана (желтая линия) со смещением оси позвоночника на 20 градусов (красные линии) и компрессией дурального мешка в зоне перелома на 2/3 диаметра спинномозгового канала (рис. 2).
Больной оперирован через 6 часов с момента поступления (9 ч с момента травмы) после проведения дополнительных исследований и выведения из шока с диагнозом: Тяжелая политравма. Ушиб головного мозга средней степени. Ушиб спинного мозга. Гемато-
Рис. 2. МРТ: клин Урбана в грудопоясничном стыке.
миелия. Переломовывих позвоночника в грудопоясничном стыке с полным нарушением функции спинного мозга. Закрытый перелом бедра и открытый многооскольчатый перелом костей голени слева. Ушиб грудной клетки и сердца. Перелом V-VI ребер слева со смещением костных отломков. Гемоторакс слева. Травматический шок III степени. Ушибы и ссадины лица, тела и конечностей.
Произведены операции: 1) пункция и дренирование плевральной полости; 2) декомпрессионная ла-минэктомия на уровне VTh-XII VL-I. Открытое вправление вывиха с установлением транспедикулярной фиксирующей системы и электронейростимуляция (ЭНС); 3) интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости
Рис. 3. Этап операции: установлен электрод над ТМО.
штифтом Кюнчера; 4) внеочаговый остеосинтез костей голени аппаратом Илизарова.
Пункция и дренирование плевральной полости выполнены в отделении реанимации, остальные операции симультанно одномоментно поэтапно.
После декомпрессии дурального мешка в зоне перелома, ревизии его целостности появилась вялая пульсация мозга. Пункционно опорожнена гидрома с примесью крови в количестве до 10,0 мл. Установлена 6-винтовая балочная система. Имплантаты установлены прямым доступом в телаVL- I- II и ^^ XI. Применено 2 пары многоосевых винтов и 1 пара многоосевых распорных винтов (в тело поврежденного позвонка) Электрод нейростимулирующей системы проведен
-20
Рис. 4. Электронейростимулятор и типы имплантируемых электродов.
Рис. 5. Установка фиксирующих винтов в тела не поврежденных позвонков.
Рис. 6. Восстановление оси по остистой линии.
под кожей и установлен над ТМО (рис. 3). Для проведения ЭНС нами использованы стимуляторы НейСИ-3М (Украина) и Ме^ошк (США). Стимуляторы предусматривают как наружное ношение, так и имплантацию подкожно. Оснащаются электродами планшетного и игольчатого типа (рис. 4). Выбор электрода зависит от протяженности и обширности зоны поражения. Нами установлен игольчатый электрод. Прибор позволяет не только стимулировать проведение импульсов по корешкам и нервам, но и проводить терапию кау-залгического синдрома в процессе восстановления функции спинного мозга. На этапах операции винтовые имплантаты установлены вначале в тела смежных не поврежденных позвонков и «мягко» фиксированы к несущим балочным конструкциям. На этом этапе произведен контрольный рентгеновский снимок (рис. 5). После этого в положении реклинации в тело поврежденного позвонка установлены распорные винты, система жестко фиксирована. После окончательной установки фиксирующей системы произведен рентге-ноконтроль. На снимках в 2-х проекциях (рис. 6,7) визуализируются устранение клина Урбана (желтая линия) и восстановление оси позвоночника (красная линия), а также установленный стимулятор с активным электродом На контрольных рентгенограммах конечности (рис. 8, 9) отмечается удовлетворительное стояние костных отломков после установления штифта на бедро и наложения аппарата Илизарова.
Рис. 7. Устранение клина Урбана.
Для объективного контроля за интенсивностью восстановления проводниковой функции спинного мозга, наряду с клинико-неврологическим исследованием, мы использовали электромиографию — метод регистрации биологических потенциалов мышц. Эти данные позволяют оценить состояние проводящих путей спинного мозга, периферических нервов, иннервирую-щих мышцы, а также самой ткани мышц. Для записи обычно применяют электроды на коже, реже используют игольчатые электроды, которые вводят непосредственно в мышцу. Стимуляционная миография метод, при котором через игольчатые электроды нервы раздражают током, после чего регистрируют скорость прохождения импульса по нерву и амплитуду мышечного ответа. Разновидность стимуляционной миографии представлена в нашем случае, однако при применении ЭНС проводится стимуляция не отдельно взятого нерва, а всех нервов в зоне эпиконуса спинного мозга. Восстановление проводниковой функции по нервам изучали в режиме стимуляции и без стимуляции в раннем и позднем послеоперационном периоде. На представленных ниже графиках (рис. 10) пунктирной линией обозначена амплитуда проведения импульса в норме, непрерывной черной линией нашего пациента Больной активизирован на 2-м месяце после операции. В данный момент передвигается самостоятельно, без дополнительной опоры. Каузалгического синдрома в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Рис. 8. Удовлетворительное стояние костных от- Рис. 9. Удовлетворительное стояние костных отломков после установления штифта на бедро. ломков после наложения аппарата Илизарова.
Рис. 10. Стимуляционная миография (объяснение в тексте).
3-и сутки после операции (без стимуляции)
3-и сутки после операции (со стимуляцией)
1 месяц после операции (со стимуляцией)
1 месяц после операции (без стимуляции)
Функция тазовых органов восстановлена. Сохраняется легкая гипестезия тыла стопы справа.
Выводы:
1. Своевременно и полноценно выполненная при осложненной травме позвоночника операция в сочетании с методом ЭНС позволяет добиться хороших результатов в лечении больных, даже при наличии тяжелых сопутствующих травм органов и систем.
2. Применение ЭНС позволяет в короткие сроки восстановить функцию спинного мозга и добиться снижения инвалидизации пациентов в послеоперационном периоде.
Литература
1. Заверцов В. В. Хирургическое лечение повреждений позвоночника. Практ. руководство для врачей. М 2008; 24-25.
2. Орлов В. П. Дулаев А. К. Закрытая травма позвоночника и спинного мозга. Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. СПб Элби СПб 2008; 365-366.
3. Полищук Н. Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Киев 2001; 146.
4. Цивьян Я. Л. Повреждения позвоночника. М 1961.
ПОЛИТРАВМАДА УМУРТКА КУКРАК-БЕЛ КУШИЛИШИНИНГ АСОРАТЛАНГАН СИНИШЛАРИНИ ДАВОЛАШГА ЯНГИЧА ЁНДАШУВ
А.М.Хожибоев, О.В.Карабаев, Г.М.Бакиров, А.О.Абдуллаев Тошкент вилоят шошилинч тиббий ёрдам маркази
Автохалокат натижасида умуртканинг асоратлан-ган синиши туфайли орка мия функцияси тулик бу-зилган беморни муваффакиятли даволаш полати ёри-тилган. Операциядан сунг электронейростимуляция утказилган булиб, бу усул орка мия фаолиятини киска вакт ичида тиклашга ва беморнинг операциядан сунги даврдаги ногиронлигини минимал даражада булишига имкон берди. Симультант равишда беморнинг оёкла-рида хам операция бажарилган, плевра бушлиги най-чаланган.
Контакт: Карабаев Олег Вячеславович, отделение нейрохирургии ТОЦЭМП. Тел.: +99890-9791589 E-mail: [email protected]
