Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N04 • 2009

© Коллектив авторов, 2009 г УДК 616.711+616.832]-001-089

М. М. Беков, А. В. Верещако, Д. Е. Закондырин, А. Н. Ефимов, В. А. Лобода, Г. М. Семенов

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ГРУДНОГО И СМЕЖНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Повреждения позвоночника встречаются достаточно часто. По данным разных авторов, они занимают от 0,5 до 20 % всех повреждений скелета. Переломы позвоночника относятся к разряду тяжелых травм. Тяжесть обуславливается грубыми повреждениями нервных структур, располагающихся в непосредственной близости к телам позвонков. Повреждения спинного мозга приводят к серьезным неврологическим проблемам и примерно в 80 % случаев заканчиваются параплегией [3]. Инвалидность вследствие перенесенной позвоночно-спинно-мозговой травмы колеблется около 80 %. Среди инвалидов 2/3 представляют лица работоспособного возраста [2, 4]. Травма грудного отдела позвоночника является наименее распространенной среди травм других отделов позвоночника, в связи с чем ей уделяется меньшее внимание.

Внедрение в практику нейрохирургических отделений вентральных спондилодезов особенно пористыми имп-лантатами в последние годы заметно улучшило результаты лечения пострадавших с позвоночно-спинно-мозговой травмой. Индивидуально выбираемые в зависимости от вида перелома и его стабильности способы дорсальной фиксации, вентрального спондилодеза или их комбинации позволяют, как правило, максимально восстановить анатомию травмированного отдела и надежно стабилизировать поврежденные позвоночные сегменты, обеспечив возможность проведения функционально полноценного восстановительного лечения. Это, в свою очередь, способствует сокращению сроков, этапов лечения и предопределяет благоприятный исход как в ближайшем, так и в отдаленном периодах [1, 5].

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга, проблема лечения данной категории пациентов остается актуальной. Вопросы о сроках, объеме, тактике очередности хирургического вмешательства до сих пор дискутабельны.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 41-го больного с переломом позвоночника в груд-

ном и смежных отделах в разные периоды травматической болезни спинного мозга, проводимого на базе клинической городской больницы Елизаветы Преподобно-мученицы (Санкт-Петербург, 2007-2009). Всем больным проводилась спиральная компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография. Степень компрессии дурального мешка оценивалась при помощи позитивной миелографии в предоперационном периоде. При поступлении в стационар все пациенты были оценены по неврологической шкале ASIA и клинической диагностики нестабильности по критериям White et Pajjabi. 6 пациентов были отнесены по неврологической шкале ASIA к группе А; 10 были включены в категорию В; в категорию C, D, E, включены соответственно 24 пациента.

В хирургическом лечении пациентов использовались 3 варианта тактики. 11-ти больным выполнялось оперативное лечение в виде задней транспедикулярной фиксации. 14-ти пациентам выполнено оперативное лечение в виде задней транспедикулярной фиксации и ламинэкто-мии. Задняя транспедикулярной фиксация с последующей переднебоковой декомпрессией с замещением тела костным аутотрансплантатом или металлическим кейд-жем выполнена у 16-ти больных. На всех этапах операции осуществлялся рентген-контроль с использованием электронно-оптического преобразователя Phillips. С целью визуализации степени репозиции костных отломков и контроля положения металлоконструкций всем больным в послеоперационном периоде проведено контрольное рентгеновское исследование.

Распределение больных по клиническим группам (по неврологической шкале ASIA и шкале нестабильности по White et Pajjabi) и предпринятой хирургической тактике представлено в таблице.

РЕЗУЛЬТАТЫ1 ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показаниями к оперативному лечению явились рентгенологически верифицированные случаи неврологического дефицита компрессионно-ишемического генеза. Также показаниями к операции послужило выявление нестабильности по шкале нестабильности White et Pajjabi и неврологической шкале ASIA.

Выполнение оперативного вмешательства считали возможным после выполнения неотложных и срочных операций, стабилизации гемодинамики (систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст. без медикаментозной коррекции, частота сердечных сокращений не более 90 в 1 мин, восстановление естественного диуреза).

Осложнений, связанных с проведением транспедику-лярных винтов, не отмечалось. Случаев повреждения дурального мешка и корешков спинного мозга не выявлено. При отсутствии у пострадавших глубоких парезов им позволялось ходить в полужестком корсете уже на 5-6-е сутки после хирургического вмешательства с последующим расширением активного режима, занятиями ЛФК, проведением массажа и кинезотерапии. Пациенты были выписаны из стационара на 15-20-е сутки после хирургическо-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

го вмешательства со значительным регрессом неврологических расстройств.

Через 1,5 месяца после оперативного вмешательства у 26-ти пациентов произошел полный регресс нарушений чувствительности и функции тазовых органов, отмечено нарастание мышечной силы до 4-5 баллов. У 12-ти больных сохранились нарушения в виде грубого нижнего парапареза и дисфункции тазовых органов. 2-е больных скончались в связи с тяжелой сочетанной травмой. На контрольных спондилограммах через месяц у 18-ти пациентов с травмой грудного отдела позвоночника сохранялось прежнее положение сблокированных позвонков и металлоконструкций (рис. 1).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больной Г., 39 лет, история болезни №2 49301, доставлен скорой помощью в приемное отделение Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга. Травма производственная от 14.07.08 в 10 ч 25 мин в результате падения с высоты. Состояние при поступлении средней тяжести, положение пассивное лежа на спине. Дыхание самостоятельное, ритмичное через естественные дыхательные пути, выслушивается над всеми полями легких. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Тоны сердца ритмичные, артериальное давление -110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 93 удара в 1 мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Моча отделяется по катетеру.

Неврологически: в сознании, адекватен, ориентирован, доступен к продуктивному контакту. Со стороны 12-ти пар черепно-мозговых нервов без особенностей. Патологических и менингеальных знаков нет. Сила и мышечный тонус в верхних конечностях достаточные, сухожильные рефлексы оживлены. В нижних конечностях глубокий парапарез. Сила в стопах до 2-х балов. Гипостезия болевой и температурной чувствительности с уровня 12-го грудного спинно-мозгового сегмента. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Пациент осмотрен дежурным травматологом, нейрохирургом, проведено рентгенологическое обследование. На магнито-спи-ральной компьютерной томографии грудопоясничного отдела позвоночника определяется нестабильный комп-рессионно-оскольчатый перелом 12-го грудного позвонка со смещением клина Урбана в спинно-мозговой канал на 3 мм и посттравматической протрузи-ей диска между 12-м грудным и 1-м поясничным позвонками. После проведенной предоперационной подготовки 28.07.08 произведен погружной транспедикулярный препозиционно-стабилизирующий остеосинтез ТЫ1-L1 фиксатором «Медбиотех».

Распределение больных по клиническим группам (по неврологической шкале ASIA и шкале нестабильности по White et Pajjabi) и предпринятой хирургической

тактике

Степень повреждения спинного мозга по ASIA A B C D E Итого

Стабильный по White 0 0 0 3 5 8

Нестабильный по White 6 10 5 9 2 30

Транспедикулярный остеосинтез 0 2 1 3 5 11

Ламинэктомия и транспедикулярный остеосинтез 6 4 1 2 1 14

Транспедикулярный остеосинтез и трансторакальный передний спондилодез 0 4 3 8 1 16

Всего 6 10 5 12 8 41

Пациент госпитализирован в отделение интенсивной терапии с диагнозом: «закрытая осложненная позвоноч-но-спинно-мозговая травма, компрессионно-оскольчатый перелом тела 12-го грудного позвонка с кифотической деформацией 20 градусов, дефицитом просвета позвоночного канала 30 %. Ушиб спинного мозга средней степени тяжести. Умеренное сдавление спинного мозга».

В послеоперационном периоде проводилась сосудистая, нейростимулирующая, антибактериальная терапия, ЛФК, физиолечение. Несмотря на проведенную операцию,

I

1

Я

Группа A

Группа B

Группа C

Группа D

Группа E

□ Исходное кол-во

□ Частичный регресс

□ Полный регресс В Регресс отсутствует

Рис. 1. Результаты лечения пациентов через 1,5 месяца после операции

Рис. 2. Компьютерные томограммы больного Г., история болезни № 49301

14

12

10

8

6

4

2 - —

0

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №4 • 2009

1»<г

л лдУ

А ••< -

Рис. 3. Этапы хирургического лечения больного Г., история болезни № 49301: а - интраоперационная фотография транспедикуляр-ного репозиционностабилизирующего погружного остеосинтеза системой фирмы «Медбиотех»; б - контрольные рентгенограммы грудного отдела позвоночника после транспедикулярного остеосинтеза; в - интраоперационная фотография переднебокового спон-дилодеза кейджем фирмы «Медбиотех»; г - контрольные рентгенограммы больного после переднебокового спондилодеза

у пациента сохраняется неврологическая симптоматика в виде нижнего парапареза, нарушения функции тазовых органов по типу задержки. Больному выполнена контрольная рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника: определяется транспедикулярная конструкция ТЫ1-Ы. Учитывая клинику и данные дополнительных методов обследования, 03.09.08 нами выполнена повторная операция: передний трансторакальный декомпрессив-ный опорностабилизирующий спондилодез ТЫ1Ы имп-лантатом из пористого никелид-титана (рис. 2, 3).

В послеоперационном периоде проводилось лечение: нейростимулирующая, антибактериальная терапия, лечебная физкультура, физиолечение. Заживление первичным натяжением. На фоне проведенного лечения отмечается

положительная динамика по неврологической симптоматике: регрессировал парез нижних конечностей, сила мышц возросла до 4-5 баллов. Значительно улучшился эмоциональный фон. Восстановление функции тазовых органов.

ВЫВОДЫ

Таким образом, мы считаем, что при повреждении более двух колонн спинно-мозгового сегмента одним из способов хирургического лечения позвоночно-спинно-мозговых повреждений в условиях многопрофильного стационара является транспедикулярный остеосинтез с последующей переднебоковой декомпрессией и замещением тела аутотрансплантатом или металлическим кей-джем. Активная хирургическая тактика в остром периоде

в

г

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

травмы позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки госпитализации и инвалидизацию больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Учуров, О. Н. Стратегия и тактика хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника / О. Н. Учуров, Д. Е. Яриков, А. В. Басков // Вопр. нейрохирургии. -2004. - № 2. - С. 17-25.

2. Щедренок, В. В. Травма позвоночника и спинного мозга / В. В. Щедренок [и др.]. - СПб. : ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2008. - С. 87-117.

3. Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия : руководство для врачей. Т. 4 / Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин. - СПб. : Гиппократ, 2006. - 624 с.

4. Кузнецова, Л. Г. Хирургические методы в комплексе лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника / Л. Г. Кузнецова, Э. А. Рамих // Материалы конф. «Актуальные вопросы вертебрологии». - Л., 1988. - С. 25-34.

5. Langrana, N. A. Acute thoracolumbar burst fractures : a new view of loading mechanisms / N. A. Langrana [et al] // Spine. - 2002. -Vol. 27. - № 5. - Р. 498-508.

РЕЗЮМЕ

М. М. Беков, А. В. Верещако, Д. Е. Законцырин,

А. Н. Ефимов, В. А. Лобоца, Г. М. Семенов

Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга

Рассмотрены результаты оперативного лечения травм позвоночника и спинного мозга в грудном и смежных отделах в остром периоде. Больным с неврологическим дефицитом компрессион-но-ишемического генеза была выполнена задняя транспедикуляр-ная фиксация. По хирургической тактике больные были разделены на три группы: 1) задняя транспедикулярная фиксация; 2) задняя

транспедикулярная фиксация с ламинэктомией; 3) задняя транспедикулярная фиксация с переднебоковой декомпрессией с замещением тела трансплантатом. При анализе результатов лечения через 1,5 месяца после оперативного вмешательства было выявлено, что доля пациентов, у которых наблюдались регресс нарушений чувствительности и нарастание мышечной силы, была наибольшей среди пациентов, которым проводилась задняя транспедику-лярная фиксация с переднебоковой декомпрессией с замещением тела трансплантатом. Таким образом, данная хирургическая тактика является наиболее эффективной в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга.

Ключевые слова: позвоночник, спинной мозг, травма.

S UMMARY

M. М. Bekov, А. V. Vereshchako, D. E. Zakondyrin, А. N. Efímov, V. A. Loboda, G. M. Semenov

Surgical management of traumas in the thoracic and adjacent areas of the spine, and in the spinal cord

The article presents the results of surgical management of traumas of the spine and the spinal cord in the thoracic and adjacent areas during the acute period. Posterotranspedicular fixation was performed in patients with neurologic deficiency because of compression ischemia. The patients were divided into three groups according to the surgery strategy: 1) posterotranspedicular fixation without additional surgical procedures; 2) posterotranspedicular fixation with laminectomy; 3) posterotranspedicular fixation with anteriolateral decompression with replacement of the vertebra body by a transplant. Analysis of the surgical intervention results 1.5 months later showed that the 3d group patients demonstrated regression of sensitivity disorders and stable increase of the muscular strength. The above-mentioned surgical strategy has proved to be most effective in acute period of the spine and the spinal cord traumas.

Key words: surgical management, traumas of the spine and of the spinal cord.

© Коллектив авторов, 2009 г. УДК 616.831-005-079.4:616.831-002

В. А.Сорокоумов, Н. В. Шулешова, К. В. Голиков, О. Р. Мацкевич, А. Ю. Пономарева

К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВИЧ-ЭНЦЕФАЛИТА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (с описанием собственного наблюдения)

Кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; СПб ГУЗ ГМПБ №2

Инсульты у лиц молодого возраста, как правило, требуют проведения сложного дифференциального диагно-

за между сосудистым, инфекционным, аутоиммунным поражением головного мозга.

Наиболее часто встречаются кардиоэмболические инсульты при поражении сердца, инсульты при диссек-ции сосудов, при аномалиях развития сосудов, при анти-фосфолипидном синдроме, реже встречается атероскле-ротическое поражение сосудов у лиц, страдающих сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и гипертонической болезнью [1-3].

ВИЧ-инфекция - вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита. ВИЧ поражает клетки, несущие СD4-рецепторы, которые имеют Т-лимфоциты, а также глиальные клетки мозга - астроциты, олигодендроциты, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга и эпендимы желудочков. Согласно литературным данным, до 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на разных стадиях заболевания. В '/3 случаев неврологические симптомы будут первым проявлением, а другие симптомы ВИЧ выявляются позднее. Пораже-