CC BY
61
УДК 616.216—07—085.
Ж.Т. МУКАНОВА, Г.К. ДЖАРКИНБЕКОВА, А.А. ИМАНГАЛИЕВА
Кафедра оториноларингологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ СИНУСИТОВ
В свете неуклонного роста заболеваемости патологии верхних дыхательных путей, в том числе острого риносинусита, все большее значение имеет выбор адекватной тактики лечения. Основным методом лечения острого бактериального риносинусита остается эмпирическая антибиотикотерапия. Для правильного выбора адекватного антибиотика при эмпирической терапии важно знание спектра основных возбудителей риносинусита и их антибиотикорезистентности. Так же необходимо учитывать и негативное воздействие антибиотиков на кишечную микрофлору. Всем этим условиям соответствует новый класс противомикробных препаратов — экоантибиотики.
В настоящее время многие отечественные и международные источники информации констатируют прогрессивный рост распространённости заболеваний носа и околоносовых пазух [2,7]. Увеличение заболеваемости с 2% до 4% в течение последних десяти лет (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis Supplement, 2012) отмечается в большинстве стран и не зависит от возраста или этнической принадлежности.
До 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита, у детей он встречается еще чаще. РС - один 10 наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Он занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики. Например, в США, по данным Национального центра по статистике болезней, воспалительные процессы околоносовых пазух признаны наиболее распространенными хроническими патологиями среди всех нозологий [8], и на покупку антибиотиков для лечения РС тратится около 6 млрд. долларов. Пациенты с гайморитом составляют 20-30% среди всех госпитализированных в ЛОР-отделения [1]. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОР-кабинетов больниц и поликлиник.
Среди возбудителей острого бактериального синусита наиболее часто встречаются Streptococcus pneumonia (40-60%) и Haemophilus influenzae (25-40%). Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis (2-10%), Staphylococcus aureus (05%), анаэробы. M.catarrhalis чаще вызывает острый риносинусит у детей, который чаще может иметь легкое течение и высокую тенденцию к саморазрешению.[6] Риносинусит - воспалительные изменения околоносовых пазух, распространяющиеся на слизистую оболочку, подслизистый слой, иногда на надкостницу и костные стенки. Согласно Европейским рекомендациям, риносинусит (включая полипоз носа) определяется как воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых - назальная обструкция или выделения из носа (передние/задние); возможно присоединение боли и/или ощущения давления в области лица со снижением или потерей обоняния [10]. При вирусном и бактериальном воспалении обычно одновременно поражаются несколько пазух (полисинусит); изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) характерно для специфических форм синусита, в частности грибкового и одонтогенного. При остром риносинусите чаще всего вовлекаются в процесс несколько пазух.
По степеням тяжести выделяют синусит легкого течения (чаще всего катаральный, вирусный), средней степени тяжести и тяжелый. Риносинуситы средней степени тяжести и тяжелые обычно являются гнойными и вызываются бактериальной флорой. Степень тяжести риносинусита оценивается по совокупной выраженности всех симптомов заболевания. Согласно международным документам (EP3OS, редакция 2012 года), определение степени тяжести острого РС должна базироваться на субъективной оценке своего состояния пациентом по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (VAS). На этой шкале сам пациент указывает точку соответствующую выраженности симптомов
заболевания. Значения от 0 до 3 см (баллов) соответствуют легкой степени заболевания, 4-7 баллов -среднетяжелой, 8-10 баллов - тяжелой форме заболевания.
Определение степени тяжести заболевания, его этиологии, позволяет решить основной вопрос в тактике лечения - о необходимости назначения системных антибиотиков. В практической оториноларингологии дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной формами проводится на основании клинических данных.
Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются сокращение длительности заболевания, предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений, эрадикация возбудителя.
Основным методом лечения острого бактериального риносинусита остается эмпирическая
антибиотикотерапия. Для правильного выбора адекватного антибиотика при эмпирической терапии важно знание спектра основных возбудителей риносинусита и их антибиотикорезистентности[3,11]. Нерациональное назначение антибиотиков и использование геномодифицированных штаммов микроорганизмов приводит к росту
антибиотикорезистентности бактерий. В России и Казахстане пневмококки характеризуются высокой резистентностью лишь к двум антимикробным препаратам: ко-тримоксазолу (32,4% резистентных штаммов) и тетрациклину (29,4%). Процент штаммов, резистентных к пенициллину, составляет 7,4%, к макролидам (азитромицину и кларитромицину) - 1,5% [3].
С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром синусите является амоксициллин.
Средствами второго выбора, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются макролиды и фторхинолоны Ш-М поколений. В лечении бактериального риносинусита могут использоваться современные макролиды, такие как азитромицин и кларитромицин.
Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы). Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, они оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать на пневмококк бактерицидно. Серьезным преимуществом макролидов являются их неантибиотические эффекты: противовоспалительное
действие,иммуномодулирующее действие,способность проникать и накапливаться в клетках, секретолитический эффект, активация мукоцилиарного транспорта. [6] Кроме антибиотикорезистентности не следует забывать и о негативном воздействии антибиотиков на кишечную микрофлору. Терапия риносинуситов системными антибиотиками связана с развитием дисбиоза, с которым чаще лицом к лицу встречается не врач, а пациент, вынужденный преодолевать последствия
антибиотикотерапии в виде антибиотик-
ассоциированной диарреи, метеоризма, вздутия, и других симптомов, характеризующих дисбиоз [5]. В связи с этим вызывает интерес новый класс противомикробных препаратов — экоантибиотики. Экоантибиотики — инновационные формы антибактериальных средств, способствующие
Таблица 1 - Динамика интенсивности отделяемого из носа
сохранению кишечной микроэкологии. Экоантибиотики, кроме стандартной антимикробной субстанции, содержат также пребиотик лактулозу в особой высокоочищенной кристаллической форме — ангидро [5]. Экоантибитики представлены во всех группах антибиотиков, рекомендованых для лечения бактериальных инфекций ЛОР-органов — полусинтетических пенициллинов, макролидов, фторхинолонов.
Каждый экоантибиотик имеет заключение о биоэквивалентности оригинальному представителю класса антибиотиков по противомикробной активности. Использование экоантибиотиков нивелирует негативные аспекты антимикровной терапии, сводит к минимуму вероятность развития кандидоза и способствует повышению иммунного статуса. Приведенные в литературе результаты сравнительного исследования эффективности, безопасности и переносимости препаратов Экозитрин (кларитромицин) («АВВА РУС», Россия) и Клацид (кларитромицин) («Эббот Лаборатория Лтд.», Великобритания) у больных острым бактериальным риносинуситом продемонстрировали, что клиническая и бактериологическая эффективность этих лекарственных средств является достоверно сопоставимой. Однако фармакологическая композиция кларитромицина с лактулозой, в отличие от Клацида, снижает негативное влияние антибактериальной терапии на кишечную микрофлору [9].
Российскими учеными было проведено сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости препаратов Экозитрин и Клацид при лечении пациентов с острым бактериальным риносинуситом (Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, 2010г.) (таблица1).
интенсивность отделяемого из носа обильное умеренно выражено слабо выражено отсутствует
экозитри н кларитромиц ин экозитрин кларитро мицин экозитри н кларитро мицин экозитр ин кларитромиц ин
начало терапии 53,3% 50,0% 46,7% 50,0% 0 0 0 0
10-й день терапии 0 10,0% 13,3% 53,3% 53,3% 36,7% 33,3%
14-й день терапии 0 0 0 0 3,3% 16,7% 96,7% 83,3%
Соответствуя обычным антибиотикам по противомикробному действию, экоантибиотики превосходят их по безопасности, значительно снижают риск развития ряда неблагоприятных явлений [5,9]. Таким образом, комбинация антимикробного препарата с лактулозой (экоантибиотики, в частности, экозитрин)
позволит избежать стандартных для антибиотикотерапии осложнений и может быть рекомендована в качестве антибиотика выбора для широкого применения в условиях стационара и в амбулаторной практике, открывает новые возможности в рациональной антибиотикотерапии и профилактике дисбиозов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Буркутбаева Т.Н. Лечение хронического гнойного гайморита беталейкином на фоне субатрофического ринита / Т. Н. Буркутбаева, С. Ж. Карымсакова // Фармация Казахстана, 2010. - № 7 (110) - С. 34.
2 Крюков А.И. Синусит в опыте врача общей практики / А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Ю.В. Талалайко // Русский Медицинский Журнал, 2010. - №7. - С. 435-438.
3 Лопатин А. С. Свистушкин А. М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. - М.: 2009. - 25 с.
4 Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. - СПб.: 2008. - 37 с.
5 Свистушкин В.М., Никифорова Г. Н., Шевчик Е. А., Дедова М. Г. Использование инновационных форм антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух// Лечащий врач, 2014. - №2. - С.76-80.
6 Страчунский Л.С., Козлов С.Н.Макролиды в современной клинической практике. Jang YJ et al. Eur Respir J 2006; 27:12-9.
7 Хан М.А. Применение элиминационной терапии в комплексном лечении риносинуситов у детей / М.А. Хан, Н.А. Лян, Н.А. Микитченко // Педиатрия, 2012. - № 2. - С. 62-66.
8 Щемерова М.С. Хронический риносинусит: этиологические, иммунологические, патогенетические, клинические и лечебные аспекты // Медицинский журнал, 2013. - №1. - С. 23-27.
9 Янов Ю. К., Коноплев О. И., Науменко Н. Н., Антушева И. А. Антибиотики с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры: новые перспективы антибиотикотерапии острых бактериальных риносинуситов // Российская оториноларингология, 2010. - № 3 (46). - С. 181-194.
10 Fokkens W., Lund V., Mullol J., Bachert C. et al. EPOS 2012 // Rhinology. 2012. Suppl. 23: 1-298.
11 Smith S. S., Kern R. C., Chandra R. K., Tan B. K., Evans C. T. Variations in antibiotic prescribing of acute rhinosinusitis in United States ambulatory settings // Otolaryngol Head Neck Surg. 2013. May; 148 (5): p. 852-859.
Ж.Т. МУКАНОВА, Г.К. ДЖАРКИНБЕКОВА, A.A. ИМАНГАЛИЕВА
ЖЕДЕЛ РИНОСИНУСИТТЕРДЕГ1 АНТИБАКТЕРИАЛДЫ ЕМНН, ЖАНА МУМК1НД1КТЕР1
Туйш: Б^л элемде жогаргы тыныс алу жолдарынын аурулары сонын шшде жедел риносинуситтердщ здайы всу^, ауруды емдеуде адекватты емдеу жолын тандауда аса мэн берудi талап етедГ Бактериальды риносинуситтердщ емдеудеп негiзгi эдк эмпирикалы; антибиотикотерапия болып ;ала бередГ Эмпирикалы; антибиотикотерапия кезiнде адекватты антибиотик^ д^рыс тагайындауда негiзгi ;оздыргыштардьщ спектрЫ жэне олардын антибиотикке резистенттiлгiн бту манызды. Сонымен ;атар антибиотиктердiн шек микрофлорасына керi эсерiнде есепке алу ;ажет.Осы аталган жагдайлардьщ барлыгына микроб;а ;арсы препараттардын жана тобы экоантибиотиктер ие.
ZH. T. MUKANOVA, G. K. JHARKINBEKOVA, A.A. IMANGALIEVA
NEW POSSIBILITIES OF ANTIBACTERIAL THERAPY OF ACUTE SINUSITIS
Resume: Given the steady increase in the incidence of upper respiratory tract disease, including acute rhinosinusitis has become increasingly important choice of an appropriate treatment strategy. The main method of treatment of acute bacterial rhinosinusitis remains empirical antibiotic. For right choice of adequate antibiotic therapy is important in empirical knowledge of the spectrum of the main pathogens and their antibiotic resistance rhinosinusitis. It is also necessary to take into account the negative impact of antibiotics on intestinal microflora. All these conditions corresponds to a new class of antimicrobials - ekoantibiotiks.
