CC BY
24
■ Оригинальж досл\дження
Originаl Researches
УДК 616.71-018.46-002+616.728.2-002)-036.11-053.3-089 КУЛИК О.М., ЧЕМЕРИС О.А., ГАЧКЕВИЧ Г.О.
Льв'/вський нацюнальний медичний ун/верситет ¡мен! Данила Галицького Льв'/вська мська дитяча комунальна кл/н/чна л/карня
нов1 тдходи до мюцевого лкувлння ГОСТРОГО гематогенного ОСТЕОМ1ел1ТУ проксимального в1дд1лу стегновот ЮСТКИ, катарального та гшйного коксилв у д1тей молодшого вку
Резюме. У статт/ проанал/зован/ р/зн/ п/дходи до мюцевого л/кування гострого гематогенного остеом'/ел/ту, катарального та гнйного коксит у д/тей молодшого в/ку. У результат/ проведених досл/джень встановлено, що при м/сцевому л/куванн/ необидно враховувати стадю та форму гострого остеом/ел/ту, проводити його п/д контролем / з урахуванням клнко-лабораторного та променевого монторнгу, особливо внутр/шньо-ксткового та внутр/шньосуглобового тиску, ф/зико-х/м/чних, мкроболопчних та морфолог/чних тест/в пунк-тату або промивноI р'/дини.
Ключов слова: гострий гематогенний остеом/ел/т, коксит, кульшовий суглоб, пункц/я, УЗД, л/кування.
Вступ
Дiагностика та лжування гострого гематогенного остеомieлiту (ГГО) залишаеться складною проблемою у хирурги дитячого вГку [8, 9]. Тяжи ускладнення тсля перенесеного остеомiелiту виникають у 71,2 % хворих, швалщизащя — у 16,2—50,0 % випадка [4, 5].
Особливост клшчно! картини ГГО та складшсть ран-ньо1 тошчно! дiагностики i лiкування у дiтей молодшого вГку (до 3 рокiв), особливо перюду немовляти, обумо-вленi морфофункщональною незрiлiстю судинно'1 та опорно-рухово1 систем дггей раннього вiку, зокрема на-явнiстю хрящового епiфiзу та ростково'1 зони [8, 9]. Це призводить до швидкого прогресування та поширення деструкци кiстки i хряща у напрямку до суглоба, поши-рення гншно-запально! iнфекцii у таких хворих, розви-тку артритiв, i як наслщок виникнення раннiх i пiзнiх ортопедичних ускладнень, що потребують у подальшо-му тривалого, часом багаторiчного лiкування, множин-них оперативних втручань [4].
При розробщ технологи хiрургiчного лiкування гострого гематогенного остеомiелiту проксимального вщ-дiлу стегново1 кiстки (ГГО ПВСК), катарального (КК) та гншного коксилв (ГК) у дiтей раннього вГку ми ви-ходили з розроблено'1 концепци, згiдно з якою одшею з причин остеонекрозу тканин кульшового суглоба (КС), змiщення головки стегново1 юстки (СК), деструктив-них змiн у суглобi е пiдвищення внутршньоюстково-го (ВКТ) та внутршньосуглобового (ВСТ) тиску, що викликае порушення кровообiгу та мжроциркуляци, знижуючи 1х резистентнiсть до ди гнiйно-запальних мь
кроорганiзмiв, 1х токсинiв та протеолiтичних ферментiв [2—4, 6, 11]. Тому одним iз головних завдань нрурпчно-го лiкування мае бути рання внутрiшньовогнищева де-компресiя.
Наступною, не менш важливою вимогою, що ставиться до операци, е адекватна санацiя гншного вогни-ща [5, 8, 12], тобто евакуащя мжробно'1 iнвазii, продукта протеолiзу та iн., нормалiзацiя рН.
Методи лжування, що використовуються, мають бути щадними, покращувати та поновлювати кровооб^ i мiкроциркуляцiю в юстщ та суглобi. Суттевим моментом е попередження вторинного iнфiкування оточую-чих тканин, особливо у випадках коли осередки запа-лення ще не поширилися на суглоб, що е можливим при неадекватнiй пункци з переднього доступу до вогнища через канал у юстщ.
Мета дослдження — пщвищити ефективнiсть ль кування ГГО, КК i ГК у дiтей молодшого вГку шляхом розробки та впровадження нових методiв патогенетично обГрунтованого мюцевого лiкування.
Матер\али \ методи
Робота базуеться на результатах л^вання дггей основно1 та контрольно1 груп. Контрольна група стано-вила 149 хворих, яю лiкувалися у 2001—2003 роках, основна (референтна) група — 228 хворих, яю лiкувалися у 2004—2009 роках. За вжом при надходженш дгти були розподiленi на 3 групи: I група — новонароджеш (вщ на-родження до 1 мю.), II група — немовлята (вщ 1 мю. до 1 року) та III група — дгга вщ 1 до 3 роив.
У rpyni порiвняння лiкування проводилося тради-цiйно, перiод спостереження — з 2001 по 2003 piK. Осно-вним методом лiкування була пункцiя голкою вогнища у кiстцi, пункцiя суглоба та введення антибiотикiв. Лока-лiзацiя вогнища визначалася на пiдставi рентгенографи. Виконання пункци було однотипним як у новонародже-них, так i дiтей грудного та Зычного вiку.
З 2004 року нами був застосований новий пщхщ до ль кування з використанням розроблено! власно! методики мiсцевого лiкування. При надходженш пункцiя м'яких тканин, метафiзу уражено! кiстки та суглоба проводила-ся всiм хворим. У дшянку, в якiй запiдозpене гншно-за-пальне ураження кiстки (найбiльш болюча при перкуси) пiд контролем УЗД уводили голку власно! конструкций за К.П. Алексюком [1] (кiнець голки вводили в медiальну стiнку протилежного кортикального шару, боковi отвори при цьому розташовувалися в кiстково-мозковiй по-pожнинi). У випадках пiдозpи на пщнадюстковий гнш-ний абсцес пщ контролем УЗД проводили пункцiю саме в цш дiлянцi. Аналопчним чином здшснювали пункцiю КС. Проте пункщя та контроль положення голки, по-вноти евакуаци здiйснювали при УЗД (переднш доступ); багатофакторний монiтоpинг пунктату мав важливе зна-чення для проведення лiкування. РН-метpiю кiсткового мозку та внутpiшньосуглобово'í piдини проводили за методом Школаево! — Бушансько! [7]. Для визначення ВКТ та ВСТ ми використовували апарат для вимipу пд-фасцiального тиску Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System.
Результати та ix обговорення
Результати лiкування багато в чому залежать вiд правильного вибору диференцшованих показань до того або шшого методу лiкування, у тому числi пiдходу до вогнища piзноl локалiзацií у ПВСК. Необидно врахо-вувати локалiзацil вогнищ гострого остеомiелiту ПВСК не тшьки медiально, латерально та дистально-прокси-мально на пiдставi рентгенографи в прямш проекци, але й дорзально-вентрально на пiдставi рентгенограми в боковiй проекци, тобто об'емна вiзуалiзацiя вогнищ та кокситу в дггей молодшого вжу з видiленням стади та типу ураження, поширеност ураження, клiнiчного, променевого та лабораторного мониторингу дозволяе диференцшовано пiдходити до вибору лжувально! стратеги i тактики.
Для визначення стади та типу ураження найбшьш iнфоpмативним та об'ективним методом дiагностики е пункцiя патологiчних м'яких тканин, метафiзу кiстки та суглоба з визначенням ВКТ та ВСТ, pH, характеру вмюту шляхом бактеpiоскопiчного та цитолопчного дослщження мазкiв. Важливим, навпъ виpiшальним е правильне визначення мюця пункци. Наявнiсть рентге-нологiчно вiзуальних змiн та !х топiчна локалiзацiя щодо дослщжуваних пунктатiв, якi пальпуються (великий вертлюг, передньоверхня ость здухвинно! кiстки), свщ-чить про поpiвняно давнiшнiй гнiйно-запальний про-цес. Установити тотчний дiагноз на пiдставi клшчного дослщження в маленько! дитини частше за все е немож-ливим. Важливим методом тотчно! ранньо! дiагности-
ки е ультразвукове дослiдження. На сонограмi звертали увагу на шфшьтрацш м'яких тканин, потовщення або вщшарування окiстя.
При пункц!! використовувалася ультразвукова на-вiгацiя, що дозволяла точно (прицгльно) локалiзувати положення голки щодо суглобово! щ1лини, вогнища. Вже в раннгй термiн розвитку КК або ГК унаслгдок внутрiшньосуглобово! гiпертензi! розвиваеться болюча рефлекторна, а потам i артрогенна контрактура суглоба. Ми вважаемо, що болюча рефлекторна контрактура теж обумовлена саме пгдвищенням тиску, тому що була доведена наявнгсть барорецепторiв у синовiальнiй оболон-щ [6]. За нашими даними, ВСТ при гншному кокситi вiдрiзнявся не суттево i досягав 80—110 мм водн.ст., при катаральному — 80—100 мм водн.ст. Тиск залежить не вщ характеру внутрiшньосуглобово! рiдини, а вгд Г! кгль-костi та еластичностг або ригiдностi капсули суглоба.
При гострому остеомiелiтi ВКТ коливався вщ 100 до 200 мм водн.ст. (нормальний рiвень ВКТ — до 60— 80 мм водн. ст).
При ГГО в усгх випадках спостерггався вiрогiдний зсув рН центрифугально! рiдини (з кiсткового мозку) у луж-ний бiк, що збГльшувався за давнiстю патологiчного про-цесу та зменшувався в процесг ефективного лiкування.
Вирiшальне значення у виборi того або iншого способу лiкування мало визначення стади запалення кiстки (внутрiшньокiстковий iнфiльтрат або абсцес) чи наявшсть мгсцевих ускладнень, у тому числi КК або ГК. Для новонароджених бгльш характерним було пiзне надхо-дження до хiрургiчного стацiонару, н1ж дггей вiком старше одного мгсяця й до 3 рокгв. Частше дгти надходили у стадГ! внутршньоюсткового абсцесу або навгть вто-ринного ГК. Це пояснюеться тим, що вони лгкували-ся 5—15 дгб у вщдшенш патологГ! новонароджених або загальнопедгатричному, г тшьки за вгдсутностг ефекту переводилися до дитячого хГрургГчного вГддГлення. ДГти грудного вгку та вгком до 3 рокгв надходили дещо ранг-ше, близько третини — у стадГ! внутрГшньокГсткового гнфгльтрату.
Мгсцеве лгкування диференцгювалося залежно вгд ВКТ, характеру отриманого вмгсту, визначення типу ураження та стадГ! запалення.
У стадГ! внутргшньокгсткового шфшьтрату, коли у пунктатГ був вГдсутнГй гнГйний умГст, ми обмежувалися евакуацгею 0,5—1,0 мл серозно-гемораггчного вмгсту з метою декомпресГ! та внутрГшньокГстково вводили ра-зову дозу антибГотика.
При наявностГ реактивного серозно-фГбринозного запального випоту та ВСТ бгльше 80 мм вод.ст. у куль-шовому суглобг, пгсля пункци з евакуацгею та проми-ванням, додатково у порожнину суглоба встановлював-ся дренажний катетер.
При наявностг гнгйного запалення у КС пгсля еваку-ацг! вмгсту аналоггчним чином встановлювали у порож-нину суглоба вгдкритий катетер-дренаж, з подальшим фракцгйним промиванням розчином антисептикгв, рН-активних речовин та антибактергальних препаратгв. Звичайно двГчГ на добу вимГрювався ВСТ, один раз на 2 доби визначали рН, проводили мгкроскопгчне, бакте-
Оригинальн досл1дження / Ог1д1па! 13езеагсИез
рiоскопiчне, бiохiмiчне дослiдження та посiв випоту з визначенням чутливосл до антибютиюв, УЗД КС, ана-лiз кровi та сечi. Залежно вiд динамжи показникiв ак-тивностi, стабiлiзацii або прогресування гншно-запаль-ного процесу вносилися корективи у мюцеве лiкування.
У дггей вiком старше 1 року з ГГО ПКСК як альтернатива використовувалася черезшюрна остеоперфо-ращя метафiзу з пiдведенням дренажноi перфоровано! трубки та подальшим проточним або фракцшним про-миванням антибактерiальними речовинами.
При гострому остеомieлiтi у стад!! мiсцевих гнiйних ускладнень лiкувальна тактика визначалася не тiльки внутрiшньокiстковим вогнищем (вогнищами), але й гнiйно-запальним процесом у м'яких тканинах, i головне — наявнютю КК або ГК.
Слщ вiдзначити, що коли запальний процес поши-рюеться за меж метафiзу (стадiя пiдокiсноi флегмони, абсцесу або гншного артриту з! сполученням юстково-го вогнища з порожниною суглоба) ВКТ при пункци юстки е нижчим вщ 100 мм водн.ст. Це природно, тому що гншно-запальний процес вже не е локал!зованим в обмеженому простор!. До зниження ВКТ ми пщходили дуже уважно залежно вщ шших показниюв (клшка артриту, УЗД, лабораторш показники). Тобто зниження ВКТ могло свщчити як про зменшення активност гнш-но-запального процесу у вогнищ^ так ! про його поши-рення з порушенням попередньо! меж!. Разом !з тим слщ пам'ятати, що вогнища бувають множинними ! вихщ у м'яю тканини одного вогнища не знижуе ВКТ в шшому та/або у КС, ! тим бшьше не виключае можливост по-ширення на суглоб. Ми спостертали три таких випадки. Природно, «мюцево» л!кувати необхщно вс вогнища, ! не завжди однаково, тому що !х параметри ! локал!зац!я р!зш, а головне — не завжди збтаеться стад!я.
У стада! м'якотканинно! або пщоюсно! флегмони проводили розичення м'яких тканин з оюстям та з окремого невеликого розр!зу, розташованого дистальш-ше, застосовували дренажну трубку для внутршньовог-нищевого проточного або перюдичного промивання та антибютики.
Дгтям дослщно! групи здшснювалося черезшюр-не проведення дренажно! трубки спещальною тов-стою голкою та постшний лаваж. При високому ВКТ (> 120 мм водн.ст.) у стади внутршньоюсткового абсцесу в дшянщ метаф!зу наносився частше один або де-к1лька перфорацшних отвор!в пщ контролем УЗД.
При реактивному серозно-ф!бринозному коксит! встановлювався дренаж для перюдичного промивання.
У стади вторинного гншного кокситу в суглоб уво-дилася дренажна трубка з боковими отворами та на-лагоджувався постший лаваж розчином антисептиюв, рН-корегуючих та антибактер!альних речовин. При поеднанш гншного кокситу та високого ВКТ у дшянщ параартикулярного вогнища, що не прорвалося в суглоб, про що свщчило збереження у ньому пщвищено-го тиску, операщю доповнювали введенням у вогнище метаф!зу юстки 2-просвггао! голки для фракцшного або постшного лаважу юстки та попередження збшьшення деструкци та «прориву» вогнища, що на час початку ль кування було !зольованим вщ суглоба, тобто повторне шф!кування суглоба.
У табл. 1 наведена характеристика метод!в х^рурпч-ного л!кування гострого остеом!елпу, що застосовуеть-ся нами залежно вщ вжово! групи. У контрольнш груш, особливо у новонароджених, найбшьш часто застосовували комбшоване вщкрите лжування вогнищ та артриту, рщше — пункцш суглоба з уведенням антибютиюв, розкриття флегмон. У дослщнш груш основними методами лжування були закрит пункци метаф!зу з уведенням антибактер!альних препараив та рання декомпреая суглоба та/або внутршньоюстковий та/або внутрш-ньосуглобовий лаваж.
Тривалють внутршньовогнищевого промивання становила 5—8 даб.
Висновки
Таким чином, у результат! проведених дослщжень встановлено, що при мюцевому лжуванш необхщно враховувати стадго й форму гострого остеом!елпу та проводити його пщ контролем ! з урахуванням клшшэ-
Таблиця 1. Характер хiрургiчних втручань при гострому остеомieлm в основн1й та контрольн1й групах
Особливост хiрургiчних втручань Вiковi групи, що дослiджувалися
1група II група III група
Осн. (п = 109) Контр. (п = 71) Осн. (п = 75) Контр. (п = 46) Осн. (п = 44) Контр. (п = 32)
Пункщя суглоба та введення антибютиюв - 32 - 16 - 8
Вiдкрите дренування суглоба 36 - 28 - 11 -
Закритий постшний лаваж суглоба 27 4 14 - - -
Пункщя метафiзу та введення антибютика 38 3 27 - 12 -
Використання 2-просвiтноi голки для внутршньокюткового лаважу 24 - 17 - 5 -
Розрiз флегмони 19 36 15 24 12 13
Остеоперфорацiя - - - 4 3 3
Остеоперфоращя та лаваж - - - - 8 6
Мiкроостеоперфорацii множиннi - - - 2 6 2
лабораторного та променевого мониторингу, особливо внутршньоюсткового та внутршньосуглобового тиску, та фГзжо-хгмГчних, мжробюлопчних Г морфолопчних тестГв пунктату або промивно'1 ргдини.
Застосування нових, патогенетично обГрунтованих методГв мюцевого лГкування гострого гематогенного остеомГелпу, катарального Г гншного кокситГв дозволяе полшшити результати та скоротити тривалють лГкуван-ня дггей на 5,1 ± 0,32 дня; знизити кшьюсть мюцевих ускладнень, зокрема гншного кокситу, з 28,9 ± 0,71 % до 21,5 ± 0,36 %; майже на 30 % зб1льшити кшьюсть дггей, якг видужали без анатомо-функщональних наслщюв, що вимагали б у подальшому ортопедичного лГкуван-ня, зокрема хгрурпчного, запобпги розвитку хрошчних форм.
Список л\тератури
1. Абаев Ю.К. Гнойная хирургия детского возраста: меняющиеся перспективы /Ю.К. Абаев, А.А. Адарченко, М.М. Зафранская // Детская хирургия. — 2004. — № 6. — С. 4-7.
2. Барова Н.К. Острый гематогенный остеомиелит у детей (оптимизация диагностики и лечения) / Н.К. Барова, В.А Тараканов, А.Н. Луняка // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Российский конгресс детских хирургов. — Москва, 2005. — С. 403-404.
3. Беляев М.К. К вопросу о выборе лечебной тактики при метафизарном остеомиелите у детей / М.К. Беляев, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров // Детская хирургия. — 2007. — № 4. — С. 27-29.
Кулик E.H., Чемерис Е.А., Гачкевич Г.А. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого Львовская городская детская коммунальная клиническая больница
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К МЕСТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ, КАТАРАЛЬНОГО И ГНОЙНОГО КОКСИТОВ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. В статье проанализированы различные подходы к местному лечению острого гематогенного остеомиелита, катарального и гнойного кокситов у детей младшего возраста. В результате проведенных исследований установлено, что при местном лечении необходимо учитывать стадию и форму острого остеомиелита, проводить его под контролем с учетом клинико-лабораторного и лучевого мониторинга, особенно внутрикостного и внутрисуставного давления, физико-химических, микробиологических, морфологических тестов пунктата или промывной жидкости.
Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, коксит, бедренный сустав, пункция, УЗД, лечение.
4. Гайко Г.В. Вiддаленi результати лжування дисплази кульшового суглоба у дтей та тдлтшв / Г.В. Гайко, Л.П. Кукуруза, В.П. Торчинський // Всник Втницько-го нац. мед. ун-ту. — 2007. — № 11. — С. 368.
5. Диагностика и лечение септических артритов у новорожденных / Г.С. Ханес, И.С. Аксакова, С.И. Бид-ненко и др. // Всник Втницького нац. мед. ун-ту. — 2007. — № 11. — С. 265-267.
6. Кукуруза Ю.П. Роль пункцшного методу в дiагности-щ та лжуванш гострого гематогенного остеомieлiту ксток кульшового суглобу у дтей / Ю.П. Кукуруза, О.Г. Якименко, В.С. Коноплщький // Шпитальна х-рургiя. — 2001. — № 2. — С. 179.
7. Школаева Н.Г. Роль Рн-метри у дiагностицi та лжуванш гострого гематогенного остеомieлiту у дтей / Н.Г. Школаева, Н.Л. Бушанська //Хiрургiя дитячого вку. — 2004. — № 4. — С. 70-75.
8. Хирургическая инфекция у детей // Российский симпозиум детских хирургов. — Воронеж, 2004. — С. 1-8.
9. Ganel A, Dudkiewicz, Grogan D. Pediatric ortopedic physical assessment//J. Pediatr. Heath Cae — 2003. — Vol. 17, №1. — P. 39-41.
10. Jensen A.G. Staphylococcus aureus bacteremia // Dan. Med. Bull. — 2003. — Vol. 50, № 4. — Р. 423-438.
11. Tice A.D. Outcomes of osteomyelitis among patients treated with outpatient parenteral antimicrobial therapy / A.D. Tice, P.A. Hoaglund, D.A. Shoultz//Am. J. Med. — 2003. — Vol. 114, № 9. — Р. 723-728.
12. Tice A.D. Risk factors and treatment outcomes in osteomyelitis /A.D. Tice, P.A. Hoaglund, D.A. Shoultz// J. Antimi-crob. Chemother. — 2003. — Vol. 51, № 5. — Р. 1261-1268.
Отримано 17.02.11 □
Kulyk O.M., Chemerys O.A., Gachkevych G.O.
Lviv National Medical University
named after Danylo Galytsky
Lviv Municipal Children Hospital,
Ukraine
NEW APPROACHES TO LOCAL TREATMENT OF ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS OF PROXIMAL SEGMENT OF FEMORAL BONE, CATARRHAL AND PURULENT HIP-DISEASE IN YOUNGER CHILDREN
Summary. The article presents the results of the analysis of different ways of local treatment of acute hematogenous osteomyelitis, catarrhal and purulent hip-disease in younger children. The performed research suggested that local treatment requires the consideration of stage and form of acute osteomyelitis, and its control with clinical-ray-laboratory monitoring, especially endosteal and intra-articular pressure, physicochemical, microbiological, morphological tests of the puncture material and washout solution.
Key words: acute hematogenous osteomyelitis, hip-disease, hip joint, puncture, ultrasound, treatment.
