CC BY
33
НОВЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Э.С.ДЖУМАБАЕВ, К.К.МИРЗАЕВ, И.М.БАЙБЕКОВ
New pathogenetic approaches of prophylaxes and treatments of surgical infections of bullet
wounds
E.S.DJUMABAEV, K.K.MIRZAEV, I.M.BAYBEKOV
Анлижанский филиал РНЦЭМП
Результаты экспериментальных исследований, выполненных на 50 кроликах показали, что лимфатическая система претерпевает значительные перестройки при огнестрельном ранении, а региональная лимфостимуляиия способствует существенному ускорению течения раневого проиесса. У раненых с огнестрельными повреждениями конечностей благодаря использованию региональной лимфотропной антибиотикотерапии (РЛТ) с лифостимуляиией удалось снизить развитие хирургической инфекиии до 5,6%, остеомиелита до 2,9%. Показано, что система экстренной медииинской помощи Узбекистана обеспечивает возможность ранней доставки раненых для оказания квалифииированной спеииализированной помощи. Это обстоятельство, а также комплексное лечение раненых с использованием РЛТ является залогом эффективной борьбы с хирургической инфекиией огнестрельных ран.
Results of experimental investigations carried out at 50 rabbits have shown that lymphatic system undergoes considerable reconstructions in a bullet wound and a regional lymphostimulation contributes to essential acceleration of the course of wound process. At wounded patients with firearm injuries of limbs thanks to the employment of the regional lymphotropic antebiotictherapy with lyphostimulation has been succeeded the cut of the development of surgical infection till 5,6%, osteomyelitis till 2,9%. It has been shown that the system of emergency medical aid of Uzbekistan insures the possibility of early delivery of wounded patients for rendering qualified specialized aid. This circumstance and as well a complex treatment of wounded with using RLT is a guarantee of effective struggle with surgical infection of bullet wounds.
Сегодня огнестрельная травма является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX и начале XXI вв. в мире отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди гражданского населения [2,4].
Бактериальное загрязнение огнестрельных ран, разрушение тканей по ходу раневого канала приводят к большому числу гнойных осложнений, что обусловливает необходимость постоянного совершенствования методов местного и обшего лечения [2-4].
Несмотря на большой опыт эффективного применения лимфотропной терапии (ЛТ) в лечении гнойной хирургической инфекции [5], встречаются лишь единичные работы, посвяшённые применению этого метода в профилактике и лечении раневой инфекции при огнестрельных ранениях [1].
Цель исследования - провести экспериментальное изучение возможности воздействия на заживление огнестрельной раны методом лимфотропной антибиотикотерапии (ЛА) и региональной лимфости-муляции (РЛС), а также проанализировать собственный клинический материал.
Материал и методы
Экспериментальные исследования проводились на 50 кроликах обоего пола массой 5-6 кг в ЦНИЛ Андижанского государственного медицинского института, а также в лаборатории патоморфологии Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В.В.Вахидова. В опытах использовали модель экспериментальной огнестрельной раны. Всем животным опытной и контрольной групп за пятнадцать минут до
нанесения ранения давали калипсоловый наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Стандартное огнестрельное ранение мягких тканей наносили в область средней трети правого бедра кролика.
Экспериментальные животные были разделены на две группы (табл.).
Региональная лимфатическая терапия (РЛТ) проводилась по следуюшей методике. Под кожу голени на границе нижней и средней трети по задней поверхности вводили раствор лидазы в количестве 16 Ед. Через 4-5 минут, не вынимая иглы, вводили антибиотик (гентамицин в дозе 1 мг/кг). В этот же участок вводили гепарин в дозе 70 Ед./ кг. Лимфотропное введение антибиотиков с РЛС проводили 1 раз в сутки.
Экспериментальные образцы тканей раневого канала забирали у животных под наркозом на 1-,3-,5-,7- и 9-е сутки после нанесения огнестрельного ранения.
Образцы просматривали в световом (СМ), транс-
Таблииа. Распрелеление животных по группам исслелования
Группа Метод лечения Количество животных
Контрольная Традиционное лечение
внутримышечной 25
антибиотикотерапией
Опытная Лимфотропная
антибиотикотерапия 25
и региональная
лимфостимуляция
16
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009
миссионном электронном (ТЭМ) и в сканирующем электронном (СЭМ) микроскопах. Образны фиксировали в специфических растворах, фотографирование проводили на цветную плёнку Kodak Professional Pro Foto 100 или Fugicolor Superia 100. Микрофотографии получали на микроскопе Axioscope (Zeiss) с цифровой камерой Sony с последующей компьютерной обработкой на Intel Pentium IV с помощью BC-Statistika, а также прикладных программ Microsoft Office.
Обсуждение результатов морфологических исследований
В ранние сроки существенных различий в процессе заживления ран у животных контрольной и опытной групп мы не обнаружили.
Существенные различия в течении заживления ран, констатируемые как при СЭМ, ТЭМ, так и при световой микроскопии, начинают проявляться на 3-и сутки от начала процесса. В группе ран, где применялась лимфотерапия, в зоне комоции некротизированные мышцы подвергались значительной резорбции, появлялись гигантские многоядерные клетки, микрососуды - как кровеносные, так и лимфатические. В зоне первичного некроза среди фибрина определялись отдельные круглоклеточные элементы и фибри-нобластоподобные клетки (рис. 1).
На 5-е сутки в просвете раневого канала среди прядей фибрина появлялись круглоклеточные элементы с отдельными фибробластами. В зоне первичного некроза - инфильтрат, состоящий из полиморфных клеток, в том числе макрофагов. В зоне комоции между сохраненными мышечными волокнами определялись значительные промежутки, что свидетельствует о наличии выраженного отёка. При сравнении результатов в группе с ЛА и РАС отмечалось увеличение количества кровеносных и лимфатических сосудов.
Начиная с 7-х суток от начала процесса в группе животных с РЛТ имело место достоверная инициация ремоделирования грануляционной ткани и её реваскуляризация.
По данным ТЭМ в этом периоде происходит не просто расширение лимфатических капилляров, но и видно истончение цитоплазмы эндотелиоцитов с наличием
мелких везикул, указывающих на усиление транспортных процессов через стенку лимфатических капилляров, что является структурным отражением стимуляции лимфатического дренажа под влиянием лимфотерапии (рис. 2).
На 9-е сутки появлялись признаки замещения рубцовой ткани мышечной, о чём свидетельствовали участки разрастания волокнистой соединительной ткани в зоне комоции наряду с уже восстановленными волокнами.
Таким образом, морфологическая картина свидетельствует о выраженной мозаичности раневого процесса в эти сроки. Сравнительная характеристика двух групп подтверждает, что лимфатическая терапия оказывает существенное противовоспалительное влияние на течение раневого процесса.
Лимфотерапия вызывает выраженную стимуляцию неоваскулогенеза не только кровеносных, но и лимфатических сосудов.
Это положение требует применения современных методов лимфатической терапии, направленных на борьбу с постраневым отеком и инфекцией.
Материал и методики клинических исследований
Пострадавшие с ранениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) составили 63,2% от общего числа пациентов с повреждениями другой локализации.
Операция - ранняя первичная хирургическая обработка (ПХО) раны произведена 93,6% пострадавших с ранениями ОДА. Остеосинтез костей осуществлен у 7,1% больных. У 2,8% пациентов оперативное вмешательство дополнялось операциями на сосудах.
Ампутация нижней конечности осуществлена у 0,9% больных. Летальный исход отмечен у 0,9% больных с сочетанной травмой (ранение головы + таза + нижней конечности и ранение живота + грудной клетки).
При поступлении всем раненым проводили лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, иммунологические исследования, рентгенография поврежденной конечности, при повреждении сосудистого пучка - ультразвуковая доп-плерография.
Рис. 1. Срели фибрина отлельные круглоклеточные элементы и фибробластополобные клетки. 3-и сут. после ранения. AT. СЭМ x400.
Рис.2. Аимфатический капилляр с расширенным просветом. 7-е сут. после ранения. AT. ТЭМ. х7500.
Новые патогенетические подходы профилактики и лечения хирургической инфекции огнестрельных ран
В лечении этих повреждений руководствовались современными принципами единой военно-полевой медицинской доктрины: все огнестрельные повреждения следует рассматривать как первично микробно загрязненные, а раны должны быть подвергнуты хирургической обработке.
Хирургическую обработку ран начинали с рассечения раневого отверстия по ходу мышечных волокон. Длина разреза должна быть достаточной для того, чтобы можно было проникнуть в ее глубину. Для обеспечения полного доступа широко рассекали апоневроз с поперечными надрезами в виде буквы «7», благодаря чему уменьшается отек и напряжение тканей, улучшается кровообрашение и микроциркуляция, сушественно уменьшается величина вторичного некроза, повышается сопротивляемость тканей.
При обширных слепых ранениях с входным отверстием на передней поверхности конечности для обеспечения лучшего дренирования раны накладывали контрапертуру на противоположной стороне.
Основными принципами лечения ранений крупных сосудов является борьба с геморрагическим шоком, своевременная остановка кровотечения, применение эффективных мер профилактики ишемической гангрены конечности и инфицирования раны.
Основным противопоказанием к выполнению реконструктивной операции на сосудах при их повреждении является тяжелая необратимая ишемия конечности.
Показанием к первичной ампутации конечности считали развившуюся гангрену, размозжение мягких тканей и костей конечности, когда восстановительная операция бесперспективна. Показанием к лигатурным операциям являлись повреждения сосудов малого калибра.
Во всех остальных случаях, по нашему мнению, показана реконструктивная операция с восстановлением кровотока по поврежденному сосуду.
Среди реконструктивных операций наиболее часто выполняли восстановление проходимости сосуда с помошью циркулярного шва, а также аутовенозное протезирование магистральных сосудов.
При хирургической обработке костно-мышечной раны восстанавливаем опорную функцию конечностей с использованием наиболее рационального способа фиксации и микрохирургическим сшиванием поврежденных нервных стволов и сухожилий, закрывая дефекты кожно-мышечным трансплантатом на питаюшей ножке с последуюшей полнослойной кожной пластикой.
Все поступившие больные были разделены на две группы. Больные основной (55%) группы в комплексе лечебных мероприятий получали региональную лимфатическую терапию, заключаюшуюся в лимфотропной антибиотикотерапии и локальной стимуляции лимфатического дренажа пораженной конечности. У пациентов группы сравнения (45%) проводилась традиционная антибиотикотерапия.
В обеих группах использовали синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины I - II поколения. Различие заключалось лишь в способе их введения и дозе. Доза лимфотропно вводимых
антибиотиков была в 3-4 раза ниже, чем в группе сравнения. Стимуляция лимфатического дренажа осушествлялась подкожной иньекцией последовательно вводимых вокруг раны лимфогонов: лидаза 8-16 Ед. + гепарин 70 Ед./ кг + 0,25% раствор новокаина 30-50 мл.
Обсуждение результатов
Традиционное послеоперационное ведение ран, даже при радикальном выполнении ПХО в ранние сроки, не гарантирует от появления новых очагов некроза и развития инфекционных осложнений. Поэтому, на наш взгляд, дополнительная обработка ран различными химическими и физическими методами в сочетании с целенаправленной лимфотерапией является эффективной, апробированной тактикой их ведения, что доказано уменьшением сроков лечения и улучшением функциональных результатов.
Так, у пострадавших основной группы наблюдалось более благоприятное течение раневого процесса с ранней ликвидацией гиперемии и отека вокруг раны, уменьшением болей. Лимфотерапия способствовала более положительной динамике лабораторных показателей с ранней нормализацией содержания лейкоцитов периферической крови и СОЭ. Нагноение ран с необходимостью распускания швов имело место у 5,6% больных основной и у 12,2% - группы сравнения. Синдром системной воспалительной реакции развился у 1% пациентов основной и у 3,5% - группы сравнения. Остеомиелит имел место соответственно у 2,9 и у 7,4% пациентов.
Немаловажную роль в профилактике развития инфекции при лечении огнестрельных переломов конечностей играло обязательное обездвижение костных отломков. С этой целью мы применяли различные способы наложения гипсовых повязок, а также чрескостный компрессионно-дистракционный остео-синтез аппаратом Илизарова.
Успех проводимого лечения во многом зависит и от тактики лечебно-эвакуационных мероприятий. Система экстренной медицинской помоши Республики Узбекистан с повсеместным расположением отделений и центров экстренной медицины позволяет выполнять раннюю первичную хирургическую обработку в первые 24 часа с момента ранения практически в любом регионе республики. Благодаря своей распространенности: 173 районных отделения ЭМП, 12 областных центров ЭМП во главе с Республиканским центром в Ташкенте (РНЦЭМП), а также мобильности службы 03 и санитарной авиации (в составе системы), система обеспечивает оказание квалифицированной и специализированной помоши в ближайшие сроки после ранения.
Благодаря особенностям сушествуюшей структуры и использованию современных методов лечения в большинстве случаев удаётся максимально сохранить поврежденные ткани и избежать развития раневой инфекции.
Выводы:
1. Экспериментальные исследования показали, что лимфотерапия ускоряет процесс заживления раны, способствует уменьшению отёка, резорбции
18
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2009
некротических масс, удалению инородных частичек и микробов, рубцеванию раневого канала и полноценному восстановлению мышечных волокон в зоне комоции и в более отдалённых от раневого канала тканях.
2. Опыт Андижанского филиала РНЦ.ЭМП показывает, что благодаря быстрой доставке пострадавших в специализированные отделения, а также использованию высокоэффективного метода РЛТ у подавляющего числа раненых удалось успешно использовать раннюю первичную хирургическую обработку ран с перманентным микрохирургическим пособием и остеосинтезом. Развитие раневой инфекции отмечено лишь в 5,6% случаев, остеомиелита - в 2,9%.
3. Профилактика хирургической инфекции при огнестрельных ранениях ОДА должна быть комплексной с применением современных способов ранней радикальной хирургической обработки раны, использованием микрохирургической техники, физических и химических способов асептики и антисептики, рациональной антибиотикотерапии, дренированием раны, стабильной фиксацией костных отломков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ольшанский A.B. Лимфотропная антибиотикотера-пия в комплексном лечении огнестрельных ранений мягких тканей. Вестн хир 2003; 2: 117-120.
2. Толстых М.П., Ауиевич и лр. Огнестрельные ранения
мирного времени. М 2005.
3. Шаповалов B.M., Овлеенко A.T. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Вестн хир 2004; 2.
4. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М Медицина 1984.
5. Юсупов Ю.Н., Аминов B.C., Гуськов М.Н. Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков для
профилактики и лечения гнойных хирургических заболеваний нижних конечностей. Опыт медицинского обеспечения войск округа. Материалы 18-й окружной научной конференции. Л 1990;31.
Уцли жарохатлардаги жаррохлик инфекциясини олдини олиш ва даволашдаги янги йуналишлар.
Э.С.Джумабаев, К.К.Мирзаев, И.М.Байбеков РШТЁИТМ Андижон филиали
Мак,олада укдан жарохдтланган 50 куён тукималаридаги узгаришлар электрон микроскоплардан фойдаланилган х,олда морфологик усул билан экспериментал тадк,ик, этилган. Регионал лимфостимуллаш билан бирга кулланилган лимфатик терапия даволаш бошланишининг 3-кунидан бошлабок, жарохат жараёнининг яхши кечишига ёрдам бериши курсатилган.
Оёк, ва кулларига ук, тегиши натижасида жарохатланганларни даволашда тупланган тажрибалар умумлаштирилиб, жарохатнинг бирламчи жаррохлик ишлови усули, шунингдек экспериментал текширувлар ва шахсий клиник материаллар натижасида жаррохлик инфекциясининг олдини олишнинг янги усуллари ишлаб чикилди.
Оёк,-к,ул укли жарохатида бажарилган регионал лимфатроп антибиотикотерапия ва лимфастимуляция жаррохлик инфекцияси ривожини 5,6% гача ва остеомиелитнинг эса 2,9% гача камайишига ёрдам берди.
Бундан ташк,ари, тажрибалар шуни курсатдики, жарохатланганларнинг махсус ёрдам ва РЛТ воситасида умумий даволаш учун эрта олиб келиниши беморни муваффакиятли даволашнинг ва ук,ли жарохатлардаги жаррохлик инфекциясини енгиш учун мух,им омили була олади.
