CC BY
27ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© С.Н. Шишков, 2011 УДК [34:616.89-082](094)
Для корреспонденции
Шишков Сергей Николаевич - кандидат юридических наук,
главный научный сотрудник ФГУ «Государственный научный
центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Минздравсоцразвития России»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-23-37
E-mail: shishkov50@mail.ru
С.Н. Шишков
Новое в законодательстве об оказании психиатрической помощи (изменения, внесенные Федеральным законом РФ от 06.04.2011 № 67-ФЗ)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
New amendments to the legislation on delivery of mental health services (alterations made to RF Federal Law N 67 dated 06.04.2011)
S.N. Shishkov
The paper highlights amendments made to the RF Law on «Psychiatric care and guarantees of the citizens' rights in its provision» by the Federal Law of the Russian Federation N 67 dated 06.04.2011. Reviewed are recent legislative developments, conceptual bases there of as well as the possibilities of their practical implementation. The author comes to the conclusion that most current legislative developments shall be regarded as being not thoroughly thought over, hard to implement and fraught with other adverse practical implications.
Key words: civil capacity, the medical capacity, partial and limited capacity of mentally ill, involuntary psychiatric hospitalization
Статья посвящена изменениям, внесенным в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Федеральным законом РФ от 06.04.2011 № 67-ФЗ. Анализируются законодательные нововведения, их концептуальные основы, а также возможности практической реализации. Автор приходит к выводу, что большинство нововведений следует признать недостаточно продуманными, трудно реализуемыми и чреватыми иными негативными практическими последствиями. Ключевые слова: гражданская дееспособность, медицинская дееспособность, частичная и ограниченная дееспособность психически больных, недобровольная психиатрическая госпитализация
8 апреля 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 06.04.2011 № 67-ФЗ «О внесении изменений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и Гражданский процессуальный кодекс РФ» (далее - Закон от 06.04.2011*). Он заслуживает особого внимания, поскольку касается вопросов психиатрической деятельности и прав лиц с психическими расстройствами. В данной статье будут рассмотрены только те изменения, которые были внесены в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон о психиатрической помощи).
Основной законодательной новеллой выступает здесь возможное наделение лица, которое признано судом недееспособным вследствие психического расстройства, правом на самостоятельное приня-
* Российская газета от 08.04.2011 № 75.
25
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
тие решений при психиатрическом вмешательстве. С указанной целью все недееспособные психически больные разделены на 2 группы: лиц, способных самостоятельно дать согласие на оказание им психиатрической помощи (либо отказаться от ее оказания), и лиц, лишенных названной способности. Иными словами, некоторые недееспособные психически больные обладают теперь частичной медицинской дееспособностью. К числу действий по оказанию психиатрической помощи, относительно которых часть недееспособных больных правомочна самостоятельно принимать решения, отнесены:
- лечение и отказ от него (ст. 11 и 12 Закона о психиатрической помощи); психиатрическое обследование (ст. 23);
- помещение в психиатрический стационар (ст. 28);
- помещение в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения и выписка из него (ст. 41 и 44).
Однако при этом законодатель не предусмотрел ни критериев «частичной медицинской дееспособности недееспособных», ни юридической процедуры, в рамках которой она может признаваться за пациентом. В результате вопрос о том, кто, как и в каком порядке будет осуществлять это признание в каждом конкретном случае, оставлен без ответа.
Последнее обстоятельство является решающим в оценке отмеченного нововведения. Отсутствие критериев и процедур делает невозможным его исполнение. И пока данный пробел не будет устранен путем внесения в Закон о психиатрической помощи соответствующих дополнений, все положения о «частичной медицинской дееспособности недееспособных», не имея механизма реализации, просто не смогут применяться на практике.
На этом в рассматриваемом вопросе, казалось бы, можно поставить точку. Однако 3 дополнения к сказанному сделать все же необходимо.
1. Первое касается в целом проблемы частичной (ограниченной) дееспособности, обусловленной психическим заболеванием. Действующему российскому законодательству неизвестно понятие частичной (или ограниченной) дееспособности лиц с психическими расстройствами*. В Гражданском кодексе РФ имеются нормы о частичной дееспособности несовершеннолетних (ст. 26 ГК РФ) и ограниченной дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими средствами (ст. 30 ГК РФ). Однако они выделены законодателем по немедицинским признакам.
Юридическим фактом, порождающим частичную дееспособность несовершеннолетних, является достижение гражданином определенного возраста. В настоящее время частичная дееспособность признается законом за лицами от 14 до 18 лет.
Обязательным условием ограничения дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими средствами, выступает то, что лицо ставит свою семью в тяжелое материальное положение. Поэтому данную категорию граждан можно отнести скорее к разряду «расточителей», ограничиваемых в дееспособности еще римским правом, нежели к разряду лиц с психическими расстройствами. Тем более что в ст. 30 ГК ничего не говорится об алкоголизме или наркомании как об одном из условий признания гражданина ограниченно дееспособным. Следовательно, слово «злоупотребление» применительно к употреблению спиртного и наркотиков в рассматриваемом законодательном контексте лишено медицинского смысла.
Характер ограничений, накладываемых на гражданина, также свидетельствует о том, что в ст. 30 ГК речь идет о гарантиях именно от «расточительства», ибо ограничения носят исключительно имущественный характер. Ограниченно дееспособный вправе совершать сделки**, получать заработок, пенсию и иные доходы, а также распоряжаться ими лишь с согласия своего попечителя.
Совершенно иначе решен вопрос относительно недееспособности лиц с психическими расстройствами. Необходимость признания недееспособными этой категории граждан обусловливается наличием у них тяжелого психического расстройства, вследствие которого больной не может понимать значения своих действий или руководить ими (ст. 29 ГК). Психические расстройства такой глубины (тяжести) лишают страдающего ими субъекта способности к свободному волеизъявлению и, как следствие, возможности принимать осознанные (компетентные) юридические решения и разумно вести свои дела. На этих фундаментальных постулатах базируются все квалификации и оценки психических расстройств в отечественной судебной психиатрии.
Надо признать, что идея о необходимости легализации частичной (либо ограниченной) дееспособности психически больных имеет под собой серьезные основания. Она базируется на констатации несоответствия между действующей правовой моделью недееспособности указанных лиц и фактическим характером психопатологических состояний,
* Частичная дееспособность лица устанавливается путем наделения его отдельными правами, которые ему дозволяется осуществлять самостоятельно (собственными действиями). Ограниченная дееспособность устанавливается через указание в законе на те права, которые лицу самостоятельно осуществлять запрещено.
** Кроме мелких бытовых сделок. Их ограниченно дееспособному субъекту разрешается совершать самому, без согласия попечителя.
26 Российский психиатрический журнал № 5, 2011
С.Н. Шишков
обусловливающих недееспособность. Правовая модель построена на дихотомии, согласно которой психически больной может быть либо полностью дееспособным, либо полностью недееспособным. Какие-либо промежуточные градации (частичная, ограниченная дееспособность) исключены. Между тем диапазон психических расстройств, могущих обусловить недееспособность больного, очень широк и неоднороден. На одном его полюсе располагаются тяжелейшие болезненные нарушения, лишающие больного элементарных психических способностей (членораздельной речи, простейших навыков самообслуживания и т.п.), а на другом -расстройства, при которых некоторые психические функции остаются относительно сохранными. Поэтому не все больные с тяжелым психическим расстройством нуждаются в полном лишении их юридической самостоятельности. Для кого-то были бы достаточны лишь частичные ограничения, частичные дозволения или некие иные юридические механизмы, выступающие в роли гарантий защиты прав психически больного, который своими неразумными действиями может нанести вред собственным интересам.
К настоящему времени обоснованию необходимости включения в российский ГК норм о частичной (ограниченной) дееспособности психически больных посвящена уже обширная литература [1-5]. Несмотря на это, в ГК РФ подобных норм до сих пор нет. Думается, что их появлению препятствуют главным образом 2 фактора. Во-первых, ведущие ученые и специалисты в области гражданского права все же не уделяют анализируемой проблеме того внимания, которого она заслуживает*. Во-вторых, существуют объективные трудности при попытках сформулировать законодательные критерии ограниченной (частичной) дееспособности психически больных, определить характер сопряженных с нею ограничений (дозволений) и т.п.
В сложившейся ситуации легализация частичной дееспособности первоначально в каком-то узком спектре правоотношений, в том числе в сфере оказания психиатрической помощи, представляется преждевременной. Не найдя удовлетворительного решения в гражданском праве, где категория дееспособности во всех ее аспектах разработана наиболее тщательно и полно, сложно рассчитывать на успех в других отраслях права и законодательства.
2. Согласие пациента на оказание ему психиатрической помощи именуется информированным (даваемым на основании предоставленной врачом информации относительно предстоящего психиатрического вмешательства) и осознанным (или компетентным). «Непременным условием добро-
вольности психиатрической помощи является так называемая компетентность пациента... Понятие компетентности объединяет такие психологические характеристики индивида, как способность воспринимать информацию, предоставляемую врачом; способность реалистически оценивать свое состояние, а также степень риска, преимущества и альтернативы предлагаемой помощи; способность делать выбор, основанный на разумных мотивах, осознавать его возможные последствия» [6].
Перечисленные характеристики компетентности пациента (адекватное восприятие и понимание им медицинской информации, разумность мотивов сделанного выбора) особенно важны, когда речь идет о недееспособных психически больных. Недееспособность обусловливается не психическими нарушениями пограничного круга, а тяжелыми психическими расстройствами психотического уровня. Такие расстройства способны существенно нарушить и исказить восприятие, понимание, мотивационную сферу. У страдающих этими расстройствами лиц нередко наблюдается анозогно-зия - отсутствие осознания собственной болезни. В результате возникает реальная угроза того, что выбор пациента будет сделан под воздействием психопатологических факторов, которые не позволяют говорить об адекватности и разумности принятого решения.
Например, больной с апатоабулическим синдромом, безучастный к окружающему и своей судьбе, не станет возражать против любых предпринимаемых в отношении него действий. Вместе с тем больной с бредом преследования, всюду усматривающий происки своих мнимых преследователей, якобы замысливших его погубить, будет отказываться от всего, что ему предлагают. Таким образом, решение пациента поставлено в зависимость от особенностей его болезни, основывается на неадекватном восприятии ситуации и патологической мотивации поступков. Подобное решение нельзя признать компетентным, а следовательно, добровольным в юридическом смысле.
3. Наделение некоторых недееспособных «частичной медицинской дееспособностью» не вполне согласуется с отдельными положениями смежного законодательства. Так, согласно ч. 3 ст. 36 ГК РФ, «опекуны и попечители обязаны заботиться о содержании своих подопечных, об обеспечении их уходом и лечением». Появившаяся теперь в Законе о психиатрической помощи «частичная медицинская дееспособность» недееспособных больных вступает с приведенной нормой ГК в противоречие. Обязанность обеспечивать своего подопечного лечением может быть возложена на опекуна лишь
* Утверждая подобное, автор этих строк опирается в числе прочего и на свой личный опыт профессионального общения и работы с цивилистами, в частности в период подготовки действующего ГК РФ.
Российский психиатрический журнал № 5, 2011 27
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
при условии, что всеми вопросами, связанными с лечением, опекун распоряжается самостоятельно и беспрепятственно. Если же подопечному предоставлено право самому решать, лечиться ему или нет, то в этом случае (и в этих пределах) опекуна необходимо освободить от рассматриваемой обязанности, о чем в действующем законодательстве надлежит сделать соответствующую оговорку.
В этой связи возникает и более общая проблема. Как можно судить из текста Закона от 06.04.2011, анализируемое нововведение призвано оградить некоторых недееспособных от излишнего навязывания им психиатрической помощи. Насколько это оправданно - отдельный вопрос, который оставим пока без ответа, обратив внимание на другой аспект проблемы. Нельзя исключить того, что наделение части недееспособных правом на самостоятельное принятие решений в сфере оказания психиатрической помощи может иногда обернуться против них. Например, опекун, не желающий тратить время и силы на исполнение обязанности по обеспечению подопечного лечением, будет оправдывать свое бездействие тем, что данный вопрос был отдан на усмотрение самого больного, который врача-психиатра решил не посещать. Согласием недееспособного можно вообще умело манипулировать: в одних случаях игнорировать его, в других -им прикрываться. В этом плане новая норма о возможности госпитализации недееспособных с их собственного согласия и без соблюдения процедуры судебного контроля (ч. 4-1 ст. 28 Закона о психиатрической помощи) может не укрепить гарантии прав недееспособного больного, а, напротив, ослабить их. Сказанное свидетельствует о том, что некоторые аспекты анализируемых законодательных нововведений их авторами не до конца продуманы или вовсе упущены.
Обратимся теперь к еще одной беспрецедентной новелле, появившейся в Законе о психиатрической помощи. В тех случаях, когда за недееспособным больным не признано право на принятие самостоятельного решения, его принимает законный представитель недееспособного. И тогда законный представитель обязан известить об этом орган опеки и попечительства в течение двух дней. Точнее, «не позднее дня, следующего за днем», в который решение было принято.
Цель подобного извещения законом не определена. Очевидно, что одна лишь регистрация («коллекционирование») рассматриваемых извещений органом опеки и попечительства лишена смысла. По всей вероятности, цель состоит в обеспечении контроля за решениями, принимаемыми законными представителями. Однако возможности такого контроля ограничены. Если, к примеру, сотрудник органа опеки и попечительства в целях контроля обоснованности действий законного представителя больного - его опекуна - потребует от
психиатрического учреждения предоставить ему медицинскую документацию, в которой зафиксирован факт принятия решения опекуном за своего подопечного, то в представлении документации может быть отказано. Представитель органа опеки и попечительства не отнесен действующим законом (ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) к числу субъектов, которому сведения, составляющие врачебную тайну, могут сообщаться без согласия пациента или его законного представителя. Так что проверить обоснованность и законность действий опекуна служащий органа опеки и попечительства сможет... только с согласия проверяемого. В подобных условиях о надлежащем контроле говорить не приходится.
Практическая реализация предлагаемого нововведения в части, касающейся самого процесса извещения, тоже столкнется с трудностями.
Во-первых, законные представители недееспособных больных - это, как правило, обычные граждане, часто близкие родственники больного, которые могут просто не знать, что они обязаны извещать о принятом ими решении орган опеки и попечительства. Поэтому кто-то должен информировать их об этой обязанности. Кроме того, гражданин, выступающий в роли опекуна, может не знать, куда и к кому конкретно следует обращаться со своим извещением.
Во-вторых, не определена форма извещения -письменная, устная, с обязательной явкой в орган опеки и попечительства или без нее и т.п. Если извещение требует от законного представителя личной явки, то он может быть поставлен в очень жесткие условия, ибо ему придется действовать в крайне сжатые сроки, возможно, ехать за свой счет на большие расстояния и пр.
В-третьих, неясно, какие санкции влечет за собой невыполнение законным представителем обязанности известить орган опеки и попечительства. Пока упоминания о санкциях отсутствуют, рассматриваемое нововведение нельзя считать юридической обязанностью. Сейчас это не более чем благое пожелание, пусть даже и включенное в текст закона.
В-четвертых, неизвестно, как орган опеки и попечительства вообще узнает о неисполнении законным представителем своей обязанности, если тот ее не выполнит.
Из сказанного следует, что назначение рассматриваемого законодательного новшества не вполне понятно, а его исполнение сомнительно. К тому же для законного представителя оно в ряде случаев может обернуться чрезмерными и неоправданными обременениями.
Неудачным нужно признать дополнение, внесенное в ч. 2 ст. 23 Закона о психиатрической помощи, которое выражено фразой: «психиатрическое освидетельствование, а также профилактические
28
С.Н. Шишков
осмотры». При буквальном толковании процитированного текста профилактический осмотр, если он проводится психиатром, выводится за рамки психиатрического освидетельствования и объявляется каким-то иным видом психиатрического обследования. Однако Закон о психиатрической помощи не выделяет профилактический осмотр в качестве самостоятельного вида психиатрического обследования пациента, а потому основания и порядок профилактического осмотра в психиатрии, его содержание и цели остаются не вполне ясными*.
Включенная в ст. 28 Закона о психиатрической помощи новая самостоятельная часть (4-1) предусматривает, что те недееспособные больные, которые сами не способны дать согласие на госпитализацию, могут помещаться в психиатрический стационар с согласия их законного представителя и в порядке, установленном ст. 32-36 данного Закона. Иными словами, госпитализация осуществляется в рамках судебных процедур, предусмотренных для недобровольной психиатрической госпитализации, которые включают в себя судебный порядок собственно госпитализации (помещения в стационар) и судебный порядок продления сроков последующего пребывания лица в стационаре. В прежней редакции ст. 28 Закона о психиатрической помощи судебные процедуры госпитализации недееспособных больных отсутствовали. Согласия законного представителя на такую госпитализацию было достаточно.
Здесь необходимо уточняющее замечание. Введение судебных процедур еще не делает рассматриваемую госпитализацию «недобровольной», целиком тождественной той, что предусмотрена ст. 29 Закона о психиатрической помощи. Основания для помещения в стационар недееспособного лица с согласия его законного представителя полностью не совпадают с основаниями недобровольной психиатрической госпитализации, перечисленными в пп. «а»-«в» ст. 29, и могут быть шире их. Например, недееспособного больного нужно госпитализировать для проведения курса лечения, которое по клиническим показаниям лучше проводить в стационарных условиях. Опекун дает согласие. Госпитализация является законной, и ее надлежит проводить в судебном порядке, хотя признаки «а»-«в» ст. 29 Закона о психиатрической помощи отсутствуют. Необходимо также помнить, что наличие у больного психопатологических состояний, подпадающих под эти признаки, являющиеся основаниями недобровольной психиатрической госпитализации, дает психиатрам право поместить больного в психиатрический стационар вообще без
чьего-либо согласия, в том числе без согласия его самого и его законного представителя. Поэтому неверно говорить, будто с принятием анализируемых нововведений, помещенных в ч. 4-1 ст. 28 Закона о психиатрической помощи, психиатрическая госпитализация недееспособных с согласия их законных представителей полностью «слилась» с недобровольной психиатрической госпитализацией ст. 29 указанного Закона, стала ее разновидностью. В противном случае сами эти изменения должны были бы вноситься не путем дополнения ст. 28 частью 4-1, а указанием на то, что госпитализация недееспособных больных с согласия законных представителей производится по основаниям, предусмотренным ст. 29, и в порядке, установленном ст. 32-36.
Наконец, последнее замечание, касающееся изменений в сфере оказания психиатрической помощи. Распространив на недееспособных больных, госпитализируемых с согласия их законных представителей, судебные процедуры, предусмотренные ст. 32-36 Закона о психиатрической помощи, законодатель почему-то не внес соответствующих изменений в главу 35 ГПК РФ, нормы которой регулируют порядок судопроизводства по данной категории дел. Это является технико-юридическим упущением. Получается, что гл. 35 ГПК либо обходит молчанием вариант судебной госпитализации недееспособных лиц с согласия их законных представителей, либо все такого рода госпитализации автоматически переходят в разряд недобровольных (по терминологии ГПК - принудительных). А это, как только что отмечалось, принципиально неверно и к тому же в отдельных случаях чревато реальными нарушениями прав недееспособных пациентов. И действительно, если основания для их помещения в психиатрический стационар не подпадают под признаки недобровольной госпитализации ст. 9 Закона, то недееспособный больной может остаться без стационарной психиатрической помощи, показанной ему по состоянию психического здоровья.
Подводя краткий итог сказанному, следует отметить, что большинство изменений, внесенных в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Законом от 06.04.2011, следует признать недостаточно продуманными, трудно реализуемыми и чреватыми иными негативными практическими последствиями. Итоговая оценка всех законодательных нововведений будет дана после анализа изменений, внесенных этим Законом также и в ГПК РФ. Данный вопрос будет рассмотрен в следующей статье.
* Термин «осмотр» в Законе о психиатрической помощи встречается, но употребляется в особом контексте, не позволяющем относить такой осмотр к разряду профилактических. Речь идет о норме, посвященной оказанию сотрудниками милиции (полиции) содействия медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации. Согласно ч. 3 ст. 30 Закона, сотрудники милиции (полиции) обязаны «обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра».
Российский психиатрический журнал № 5, 2011 29
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Литература
1. Горинов В.В., Васюков С.А. Теоретические вопросы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1995. - № 3. - С. 104-105.
2. Харитонова Н.К., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе (клинические и правовые аспекты). - М., 2009. - С. 7-8.
3. Холодковская Е.М. Дееспособность психически больных в судебно-психиатрической практике. - М., 1967. - С. 106.
4. Шепель Т.В., Балашов П.П. Проблема ограниченной дее-
способности психически больных в гражданском праве // Вестник Томского государственного педагогического университета. Сер.: Психология. - 2006. - Вып. 2 (53). -С. 89-91.
Шостакович Б.В. К постановке вопроса об «ограниченной дееспособности» психически больных // Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии: Сб. науч. тр. - М., 1978. - С. 45-51.
Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. - М., 1996. - С. 140.
#
30
6
