CC BY
17
07.07.2020 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-12
Хуриева Н.Б.
НОРМАТИВНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «ФТИЗИАТРИЯ» ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СРАВНЕНИЕ ФАКТИЧЕСКОЙ И НОРМАТИВНОЙ ЧАСТОТЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Резюме
Фундаментальные нормативно-плановые работы по определению потребности в медицинской помощи в России не проводились с 60-х годов прошлого века, включая медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», оказываемую в стационарных условиях взрослому населению, что вызывает необходимость оценки и обновления нормативных показателей.
Цель исследования: сравнить фактическую и нормативную частоту госпитализации при оказании медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара взрослому населению с заболеваемостью туберкулезом.
Материалы и методы: анализ статистических данных ФСН №33 и №30 в разрезе субъектов РФ, групп субъектов, сформированных по заболеваемости туберкулезом и в целом по стране с применением нормативного и аналитического методов, метода соотношений и пропорций, корреляционного анализа.
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health
2021;67(3)
Результаты. В 2019 году в целом по стране наблюдается соответствие фактических и нормативных объемов медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара взрослому населению (частота госпитализации на 1000 взрослого населения: фактическая – 1,6 и нормативная – 1,7), а также слабая корреляционная связь между заболеваемостью (аппроксимированного показателя потребности) и фактическими объемами, что создает видимость соответствия спроса и предложения. Однако в разрезе субъектов РФ выявлены существенные диспропорции: диапазон отношения фактических объемов к нормативными колеблется от 1,99 до минус 0,41 с профицитом фактических объемов в территориях с низкой заболеваемостью и, наоборот. Наряду с этим, выявлены признаки завышения действующего норматива: отставание темпов снижения частоты госпитализации от заболеваемости во времени; уменьшение доли непрофильных пациентов (с 77% до 40%) и уменьшение среднего числа случаев госпитализации на впервые выявленного больного (с 6,3 до 2,9 случаев) по мере увеличения группового показателя заболеваемости, и при этом отсутствие превышения нормативной занятости койки во всех субъектах РФ и группах сравнения.
Заключение. В целом по стране имеется соответствие фактических и нормативных показателей обеспеченности взрослого населения медицинской помощью по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара, но выявлен существенный территориальный дисбаланс, а также признаки избыточности норматива программа государственных гарантий. Необходимо проведение специального исследования по изучению потребности в рассматриваемом профиле помощи с последующей корректировкой норматива.
Ключевые слова: Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; планирование; круглосуточные туберкулезные койки; заболеваемость туберкулезом; нормативы потребности медицинской помощи; фтизиатрия. http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 2
Контактная информация: Хуриева Нина Бековна, email: [email protected]Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.Для цитирования: Хуриева Н.Б. Нормативное обеспечение медицинской помощи по профилю «Фтизиатрия» взрослому населению в Российской Федерации: сравнение фактической и нормативной частоты госпитализации с заболеваемостью туберкулезом. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(3):12. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-12.
REGULATORY FRAMEWORK OF INPATIENT TB CARE PROVIDED TO ADULT POPULATION IN THE RUSSIAN FEDERATION: CORRESPONDENCE BETWEEN UTILIZED AND PLANNED ADMISSION RATES AND TB NOTIFICATION RATEKhurieva N.B.Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Abstract
Fundamental research in health care needs has not been carried out since the 60s of the last century, including those for inpatient TB care, therefore updating of statutory indicators of health care needs is a topical issue.
Purpose: to study the correspondence of the utilized and planned admission rates for provision of inpatient TB care to the adult population and TB notification rate.
Material and methods: analysis of official statistical information (Rosstat forms #33 and #30) by the Russian region, groups of the Russian regions stratified by TB notification rate and nationwide, using normative and analytical methods, the method of ratios and proportions, correlation analysis.
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 3
Results. In 2019, there is a correspondence between the utilized and planned volumes of the inpatient TB care (admission rate per 1000 adults: utilized care 1.6, planned – 1.7) which in combination with weak correlation between the TB notification rate (proxy of need) and the actual admission rate provides a misleading picture of the matched demand and capacity. The latter is refuted by significant regional variations: the range of utilized and planned care ratios scatter from 1.99 to minus 0.41, notably in most Russian regions with low TB notification rate the coefficient is above 1,0 and vice versa. There are signs of overvaluation of planned volumes: in time notification rate decreases faster than admission rate; the share of irrelevant admissions decreases from 77% to 40% and average number of admissions per new patient decreases from 6.3 to 2.9 in groups of regions ranged from lower to higher TB notification rate against the background of normal bed occupancy rate in all settings.
Conclusion: in general, there is a correspondence between utilized and planned volumes of inpatient TB care in in Russia, however, the analysis has revealed significant regional disparities, as well as indications of overvalue of planned volumes (rates) of inpatient TB care in state guarantee programs. A special study on care demand in question is required to update the norms.
Keywords: Program of State Guarantees for Providing Free Medical Care to Citizens of the Russian Federation; planning; tuberculosis beds; tuberculosis notification rate; planning and normative indicators; demand for health care; phthisiology.
Corresponding author: Nina B. Khurieva, email: [email protected] about authors:Khurieva N.B., https://orcid.org/0000-0001-6172-1141 For citation: Khurieva NB. Regulatory framework of inpatient TB care provided to adult population in the Russian Federation: Correspondence between utilized planned admission rates and tuberculosis notification rate. Social'nye aspekty zdorov'a http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 4
naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(3):12. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-12. (In Rus).
Введение
Несмотря на успешную реализацию крупных федеральных проектов, таких как Национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения, государственная программа «Развитие здравоохранения», требуется решить ряд стратегических задач по развитию системы здравоохранения [1–3]. В этой связи представляется необходимым продолжить разработку моделей организации медицинской помощи в соответствии с достижениями научно-технического прогресса и ожиданиями населения и, соответственно, планировать ресурсное и финансовое обеспечение, что вызывает необходимость определить потребность в медицинской помощи.
В советское время проводились масштабные работы по определению повозрастных показателей потребности в медицинской помощи и уровня ее удовлетворения; разрабатывали нормы потребности в койках, штатные нормативы. В качестве норм потребности в госпитальном лечении использовались процент «отбора на койку» от заболевших и процент госпитализации населения [4-6]. После перехода на бюджетно-страховую модель финансирования здравоохранения произошел переход от нормирования ресурсных показателей (койки, кадры) к объемным показателям (посещения, случаи госпитализации, койко-дни) [1,7]. При этом понятие потребность (нуждаемость) в медицинской помощи сменилось на «минимально гарантированные объемы медицинской помощи» (рекомендуемые нормативы) [8], которые в первой версии Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) 1993 года приводились в частоте госпитализации в разрезе трех возрастных групп, но без профиля «фтизиатрия» [9]. Для развития нормативной базы медицинской помощи, оказываемой по профилю «фтизиатрия» в стационарhttp://
vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 5
ных условиях (МПФТКС) различными авторами предлагались дифференцированные по трем возрастным группам нормативы частоты госпитализации по фтизиатрическому профилю, составившие на 1000 населения соответствующего возраста: детского – 0,6, трудоспособного возраста – 2,39, старше трудоспособного – 3,95, всего – 2,33) [10], а в публикации [11] по четырем группам (0-14; 15-17; 18-59; 60+): 0,8; 1,0; 2,7; 2,3 случаев госпитализации, соответственно. Данные повозрастные показатели не были отражены в ПГГ (Табл. 1), за исключением ПГГ 2014 года [1,12-15]. ПГГ последних лет содержит повозрастные показатели объемов медицинской помощи в койко-днях (искл. ПГГ 2014 года), поэтому определение нормативной частоты госпитализации взрослого населения возможно только путем деления числа койко-дней на среднюю длительность пребывания в стационаре, которая также не дифференцирована по возрасту (Табл. 2).
Таблица 1
Рекомендуемые объемы медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилю «фтизиатрия» ПГГ, 2013 – 2020 гг.
Рекомендуемое число случаев госпитализации (на 1000 жителей в год)
Средняя длительность пребывания 1-ого пациента в стационаре (дней)
Рекомендуемое число койко-дней на 1000 жителей
Рекомендуемое число койко-дней для взрослых на 1000 жителей
Рекомендуемое число койко-дней для детей на 1000 жителей
ПГГ 2013
2,6
91,2
237 ,1
213,7
23,4
ПГГ 2014*
1,6
93,8
150,1
135,3
14,8
ПГГ 2015
2,0
79,4
158,8
143,1
15,7
ПГГ 2016
2,0
79,4
158,8
143,1
15,7
ПГГ 2017
2,0
79,4
158,8
143,1
15,7
ПГГ 2018
1,7
92,9
157,9
140,6
17,4
ПГГ 2019
1,5
92,9
139,4
140,6
17,4
ПГГ 2020
1,5
92,9
139,4
124,0
15,3
* 2014 год – взрослые – 1,57; дети – 0,03
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 6
В отношении корректировки показателей в соответствии с «уровнем госпитализированной заболеваемости населения, климатическими и географическими особенностями, уровнем транспортной доступности медицинских организаций, уровнем развития транспортных путей постоянного действия, плотностью населения», какой-либо утвержденной методики в ПГГ не приводится [16]. В одном из источников для адаптации федеральных нормативов применяется «метод аналогов», заключающийся в «перенесении на территориальный уровень сложившихся пропорций между компонентами системы здравоохранения…» с учетом отклонений (а) территориальных фактических объемов помощи от нормативных и (б) территориальной заболеваемости от среднероссийской заболеваемости [17,18], но методика приводится в достаточно общем виде. Главные проблемы нормативной базы исчерпывающе описаны в ряде публикаций: необходимость использования в качестве нормативного показателя дифференцированного по возрасту и профилям медицинской помощи числа госпитализаций, а не числа койко-дней; необходимость периодического обновления показателей потребности в медицинской помощи; отсутствие четкой методики адаптации федеральных нормативов к территориям и другие. Перечисленные аспекты действующей нормативной базы приводят к отсутствию соответствия нормативов и фактических объемов медицинской помощи динамике заболеваемости, изменениям возрастной структуры населения, новым лечебно-диагностическим технологиям и изменяющимся ожиданиям пациентов по ряду профилей медицинской помощи, в том числе, фтизиатрии [1,11-14,18,19]. На необходимость учета входного потока в систему оказания больничной помощи в виде числа больных и результативности лечения, необходимость планирования объемов медицинской помощи не только по профилям коечного фонда, но и по профилям заболеваний («нозологический подход») указывает ряд авторов [1,20], что не применяется в существующей системе планирования фтизиатрической помощи. В рамках статьи продолжается тема, подhttp://
vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 7
нимаемая рядом авторов на протяжении последнего десятилетия: избыточности коечного фонда, большой доли непрофильных пациентов, получающих лечение на туберкулезных койках для взрослых, роли стационарозамещающих технологий в связи с высокой долей пациентов, не нуждающихся в изоляции и круглосуточном наблюдении (доля пациентов с деструкцией и бактериовыделением не превышающая 50%), избыточный норматив частоты госпитализации в ПГГ, не соответствующий уровню заболеваемости [21,22]. В настоящей работе проводится анализ госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для оказания медицинской помощи по профилю «фтизиатрия», то есть при любой локализации туберкулеза. Исходя из старых нормативов, утверждаемых раздельно для ТОД и ВЛ, следует допустить, что в число поступивших на туберкулезные койки не включали пациентов с ВЛ туберкулезом, а как формируются показатели в настоящее время достоверно неизвестно. Распределение коечного фонда по отделениям (костно-суставной и урогенитальный туберкулез, легочно-хирургическое отделение, для больных туберкулезным менингитом) по данным отчетности, представляемой на федеральный уровень, также неизвестно.
Таким образом, на новом этапе развития здравоохранения необходимо изучать потребность населения в медицинской помощи, что в настоящей работе разбирается на примере МПФТКС с целью поиска ответов на следующие вопросы. Насколько рекомендуемые нормативы медицинской помощи рассматриваемого профиля (регламентированные ПГГ) соответствуют фактически предоставляемой помощи (частота поступлений на туберкулезные койки для взрослых)? Насколько фактические объемы соответствуют потребности (заболеваемости туберкулезом)? Какова взаимозависимость фактических объемов и заболеваемости «во времени и пространстве»? Как доля контингентов пациенhttp://
vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 8
тов с активным туберкулезом в структуре госпитализации может объяснить различия в частоте госпитализации?
Цель исследования: сравнить фактическую и нормативную частоту госпитализации при оказании медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара взрослому населению с заболеваемостью туберкулезом.
Материал и методы
Статистические данные по заболеваемости и распространенности туберкулеза ФСН №33, по работе туберкулезных коек для взрослых, включая фактические объемы МПФТКС ФСН №30, в медицинских организациях, подведомственных Минздраву России (регионального и федерального уровня) в разрезе субъектов РФ в 2019 году. Рекомендуемые нормативы МПФТКС ПГГ 2020 года использованы для расчета планируемых (нормативных) объемов в данном профиле помощи (далее – нормативный вариант).
Нормативный и аналитический методы, метод соотношений и пропорций, корреляционный анализ (метод ранговой корреляции Кендалла). Статистическая обработка в Microsoft Excel 2013 года, Portable PASW Statistics 18.
Основные термины и дизайн исследования
В настоящей работе применительно к рассматриваемому профилю медицинской помощи термин потребность (need) и нуждаемость (demand) используются как равнозначные понятия, так как в РФ регистрируемая заболеваемость (notification rate) практически соответствует понятию «исчерпанная, истинная» заболеваемость (incidence). По данным ВОЗ, расчетное число случаев заболевания туберкулезом (новые случаи и рецидивы, incidence) в 2019 году составило 73 тыс. случаев (ДИ 47-104 тыс.), а зарегистрировано 73328 случаев, то есть в РФ достигается фактически 100% выявляемость туберкулеза [28]. В работе буhttp://
vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 9
дет показано, что ресурсы, которыми располагает противотуберкулезная служба, позволяют оказывать медицинскую помощь в стационарных условиях всем пациентам с активным туберкулезом. В связи с тем, что провести специальное исследование потребности в медицинской помощи, включающее экспертную оценку обоснованности госпитализации, не представлялось возможным, в качестве «маркера» потребности использовалась заболеваемость туберкулезом постоянного населения старше 18 лет («число лиц с впервые в жизни установленным заболеванием туберкулезом, поставленных на учет» – ВВ больные). Заболеваемость туберкулезом на 100 тыс. населения рассчитана по данным формы ФСН №33 [23], показатели работы коечного фонда по данным формы ФСН №30 [24]. Объемы медицинской помощи, оказанной в профильных федеральных НИИ, включены в объемы работы субъектов РФ, в которых они географически расположены, в связи с невозможностью их разделения по сводным на уровне субъекта отчетным данным. Абсолютные значения и показатели сверены с данными Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации [25]. Анализ проводится в разрезе субъектов РФ, семи групп субъектов РФ, сформированных по заболеваемости туберкулезом взрослых в 2019 году и в целом по РФ.
Результаты
Уровень и взаимозависимость заболеваемости и частоты госпитализации в целом по стране, в группах сравнения и субъектов РФ
За период 2011-2019 гг. общая заболеваемость туберкулезом постоянного населения (на 100 тыс. нас.) снизилась с 58,5 до 34,0 случаев (минус 42%), число госпитализаций на круглосуточные койки с 2,0 до 1,6 случаев на 1000 взрослого населения (минус 20%) (Табл. 2); в той же таблице приводится динамика изменения других показателей коечного фонда, а также показано, что среднее число госпитализаций на ВВ больного увеличилось с 3,6 до 4,2 случаев (Рис. 2). http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 10
Таблица 2
Динамика основных показателей работы туберкулезных коек для детей и взрослых, заболеваемость туберкулезом постоянного населения (взятые на учет), среднее число госпитализаций на ВВ больного и базисные темпы роста показателей, Россия, 2011-2019 гг.
Заболеваемость ТБ на 100 тыс. нас. (ВВ больные)
Число госпитализаций на 1000 нас.
Число коек на 10 тыс. нас.
Число койко-дней на 1000 нас.
Средняя длит.пребыв., дни
Занятость койки, дни
Среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного
2011 год
58,5
1,8
5,0
160,0
87,6
317
3,1
2012 год
55,1
1,8
4,9
153,9
87,7
314
3,2
2013 год
51,1
1,7
4,6
145,9
88,4
316
3,2
2014 год
48,5
1,6
4,4
141,1
88,5
318
3,3
2015 год
47,0
1,6
4,2
135,8
86,5
320
3,3
2016 год
43,6
1,6
4,1
129,4
83,3
317
3,6
2017 год
39,8
1,5
3,9
123,8
81,0
315
3,8
2018 год
36,6
1,5
3,9
118,5
78,6
307
4,1
2019 год
34,0
1,4
3,8
112,0
77,7
291
4,2
2019г./2011 г.
-0,42
-0,21
-0,24
-0,30
-0,11
-0,08
0,36
Сравнивая нормативную (Табл. 1) и фактическую (Табл. 2) частоту госпитализации по профилю «фтизиатрия», следует отметить, что нормативный вариант в 2013 году существенно превышает фактическую частоту госпитализации – 2,6 и 1,7 случая на 1000 населения, соответственно. В 2014 году норматив был существенно снижен – до 1,6 случаев госпитализации, затем необоснованно повышен до 2,0 случаев в 2015-2017 гг., а в последующие годы фактическая чаhttp://
vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 11
стота госпитализации приближается к нормативу, но насколько последний соответствует потребности рассматривается ниже.
Для изучения зависимости частоты госпитализации от различных факторов сформированы группы субъектов РФ (далее – группы сравнения) по равным интервалам заболеваемости туберкулезом взрослого населения. В Таблице 3 приводятся границы диапазонов заболеваемости и другие показатели, характеризующие группы сравнения. Из анализа исключена «пустая» 6-я группа, а на некоторых этапах 7-я и 8-я группы (последние в связи с экстремальными уровнями заболеваемости и наличием в группе только одной единицы наблюдения).
Максимальное число субъектов РФ (n=35) находится во 2-й группе, число заболевших в которых составляют около трети от общего числа заболевших в России. В 70 субъектах РФ заболеваемость не превышает 64 случаев на 100 тыс.взрослых, а выше 103 случаев на 100 тыс. наблюдается только в двух субъектах (Республика Тыва и Чукотский АО), однако вклад данных субъектов в общее число заболевших составляет лишь 1,1%.
Таблица 3
Сравнение заболеваемости туберкулезом взрослых и частоты госпитализации в разрезе групп сравнения и некоторые характеристики групп, 2019 год (шестая группа – «пустая»).
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Группа 4
Группа 5
Группа 7
Группа 8
РФ
Число субъектов РФ
17
35
18
7
6
1
1
85
Границы диапазона заболеваемости туберкулезом взрослых на 100 тыс.взрослых
<25
25,4-44,9
44,9 - 64,4
64,4 - 83,9
83,9 - 103,4
122,9 - 142,4
>142,9
Заболеваемость туберкулезом взрослых на 100 тыс. взрослых
16,7
32,8
54,6
69,5
91,1
130,8
161,5
40,4
Доля ВВ больных группы в общем числе больных в РФ
18,3%
31,6%
24,3%
11,6%
13,2%
0,9%
0,2%
100%
Поступило пациентов на круглосуточные туберкулез1,1
1,5
2,1
2,4
2,6
8,4
9,1
1,6
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 12
ные койки для взрослых на 1000 взрослых
Среднее число госпитализаций на ВВ больного
6,3
4,5
3,8
3,4
2,9
6,4
5,6
4,1
В связи с распределением значений заболеваемости и частоты госпитализации, отличным от нормального (результаты не приводятся из-за ограничения объема статьи), для описания групп сравнения приводится диаграмма размаха, демонстрирующая медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значение выборки и выбросы. Обращает на себя внимание значительная внутригрупповая вариация значений частоты госпитализации. Тем не менее имеется однонаправленность в увеличении медианы как заболеваемости, так и частоты госпитализации от 1-й к 5-й группе. Рис. 1. Диаграмма распределения значений показателя заболеваемости туберкулезом на 100 тыс. взрослого населения и частоты госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых на 10 тыс. взрослого населения в разрезе пяти групп сравнения, РФ, 2019 год
На Рисунке 2 визуально определяется взаимозависимость заболеваемости с показателями обеспеченности МПФТКС (число госпитализаций, коек и койко-дней) и отсутствие таковой со средней длительностью пребывания и занятостью койки в разрезе групп сравнения. В первой группе больше кратность отклонения частоты госпитализации от среднероссийского значения, нежели кратность отклонения показателя заболеваемости, а в пятой группе - наоборот. То же положение о некотором отставании изменения частоты госпитализации от http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 13
заболеваемости демонстрирует соотношение показателей в пятой группе по сравнению с первой – число заболевших в 5-й группе в 5,4 раза превышает таковое в 1-й группе, а число госпитализаций лишь в 2,5 раза.
Среднее число госпитализаций на ВВ взрослого пациента в группах сравнения уменьшается с 6,3 до 2,9 случаев по мере увеличения группового показателя заболеваемости (Рис. 2, Табл. 3). В разрезе субъектов РФ значение первого из названных показателей колеблется в широких пределах, при этом наименьшее значение показателя наблюдается в субъектах, принадлежащих разным по заболеваемости группам сравнения и климато-географическим зонам России: в Томской и Тюменской областях – 1,7 (60,7 и 66,8 ВВ больных и 103 и 114 случаев госпитализации на 100 тыс.взрослых, соответственно), в том же ряду Забайкальский и Алтайский края, Архангельская область, а максимальные значение показателя наблюдаются в Магаданской, Тульской, Тамбовской областях, Санкт-Петербурге, г. Москве и Ненецком АО (7,7; 8,0; 8,4; 9,7; 10,4; 37,0, соответственно); среднее по совокупности субъектов РФ – 4,0 (Табл. 4). Рис. 2. Зависимость частоты госпитализации и других показателей работы круглосуточных туберкулезных коек для взрослых от заболеваемости туберкулезом взрослых (поставленных на учет), выраженная в кратности отклонения групповых от среднероссийский значений (mean) – левая ось;) – левая ось; среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного – правая ось, в разрезе пяти групп сравнения, РФ, 2019 г.
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 14
Таблица 4
Заболеваемость и распространенность туберкулеза среди взрослого населения, показатели деятельности круглосуточных туберкулезных коек для взрослых: фактическая и нормативная частота госпитализации, число койко-дней, обеспеченность койками, средняя длительность пребывания и средняя занятость койки, среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного; коэффициенты поправки норматива: (1) на заболеваемость, (2) по плотность населения и миграционную нагрузку; разница между фактическим и расчетным числом госпитализаций, Россия, 2019 год
№
ФО
Субъекты России
Номер группы
Число больных старше 18 лет с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза на 100 тыс. взрослых
Число больных старше 18 лет, состоящих на учете на конец года на 100 тыс. взрослых
Число взрослых поступивших на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых на 1000 взрослых
Число круглосуточных туберкулезных коек для взрослых на 10 тыс. взрослых
Число койко-дней на круглосуточных туберкулезных койках для взрослых на 1000 взрослых
Средняя длительность пребывания, дни
Средняя занятость койки, дни
Среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного туберкулезом старше 18 лет
Коэфф.1
Коэфф.2
Число госпитализаций на 1000 взрослых (норматив ПГГ)
Разность фактического и нормативного вариантов (в случаях госпитализации)
1
ЦФО
Белгородская обл.
1
14,9
20,0
0,7
2,1
50
77
240
4,3
0,4
1,0
0,6
25
2
ЦФО
Брянская обл.
2
39,0
71,4
1,1
3,2
93
84
291
2,8
1,0
1,0
1,6
-519
3
ЦФО
Владимирская обл.
2
29,8
40,0
0,9
2,6
73
80
280
3,1
0,7
1,0
1,3
-375
4
ЦФО
Воронежская обл.
1
19,1
36,6
1,2
2,8
64
54
228
6,3
0,5
1,0
0,8
752
5
ЦФО
Ивановская обл.
2
28,5
50,8
1,6
3,9
130
81
332
5,6
0,7
1,0
1,2
332
6
ЦФО
Калужская обл.
1
23,7
39,5
0,6
1,6
46
74
286
2,6
0,6
1,0
1,0
-307
7
ЦФО
Костромская обл.
1
20,4
25,5
0,7
3,9
69
99
178
3,4
0,5
1,0
0,9
-83
8
ЦФО
Курская обл.
2
30,2
70,1
1,8
3,9
83
46
214
5,9
0,7
1,0
1,3
469
9
ЦФО
Липецкая обл.
2
25,8
38,1
1,1
4,3
88
80
203
4,3
0,6
1,0
1,1
17
10
ЦФО
Московская обл.
1
20,1
39,6
0,6
1,9
53
84
275
3,1
0,5
1,0
0,9
-1340
11
ЦФО
Орловская обл.
1
19,8
21,3
1,0
2,5
81
84
323
4,9
0,5
1,0
0,8
80
12
ЦФО
Рязанская обл.
1
17,5
51,6
1,0
3,2
91
90
289
5,8
0,4
1,0
0,7
262
13
ЦФО
Смоленская обл.
2
38,9
89,1
1,2
4,2
118
97
281
3,1
1,0
1,0
1,6
-329
14
ЦФО
Тамбовская обл.
1
25,0
52,3
2,1
3,5
120
58
343
8,4
0,6
1,0
1,1
876
15
ЦФО
Тверская обл.
2
31,9
112,4
1,2
5,7
126
108
222
3,7
0,8
1,0
1,3
-179
16
ЦФО
Тульская обл.
2
32,3
63,7
2,6
5,3
116
45
218
8,0
0,8
1,0
1,4
1501
17
ЦФО
Ярославская обл.
1
19,9
62,5
1,3
3,6
67
50
186
6,7
0,5
1,0
0,8
495
18
ЦФО
Москва
1
10,0
18,7
1,0
2,5
68
65
276
10,4
0,2
2,0
0,9
2093
19
СЗФО
Р. Карелия
1
20,8
44,9
0,8
1,8
63
80
345
3,8
0,5
1,0
0,9
-39
20
СЗФО
Р. Коми
2
33,9
71,0
2,0
4,2
117
57
281
6,0
0,8
1,1
1,5
346
21
СЗФО
Архангельская обл.
1
20,4
22,8
0,4
0,7
24
61
326
2,0
0,5
1,1
0,9
-471
22
СЗФО
Ненецкий АО
1
6,3
21,9
2,3
6,3
180
78
287
37,0
0,2
1,0
0,3
66
23
СЗФО
Вологодская обл.
1
16,1
36,3
1,2
3,4
62
53
183
7,3
0,4
1,0
0,7
449
24
СЗФО
Калининградская обл.
2
27,5
47,7
0,9
4,6
167
179
359
3,4
0,7
1,0
1,2
-185
25
СЗФО
Ленинградская обл.
1
25,4
68,3
1,0
3,6
100
99
280
4,0
0,6
1,0
1,1
-96
26
СЗФО
Мурманская обл.
1
19,7
76,1
0,6
1,2
40
72
345
2,8
0,5
1,0
0,8
-160
27
СЗФО
Новгородская обл.
2
30,8
70,9
1,7
4
128
77
324
5,4
0,8
1,0
1,3
175
28
СЗФО
Псковская обл.
2
27,8
108,5
1,2
3,2
76
65
237
4,2
0,7
1,0
1,2
2
29
СЗФО
Санкт-Петербург
1
18,3
47,1
1,8
3,3
102
57
305
9,7
0,5
1,2
0,9
3809
30
ЮФО
Р. Адыгея
2
36,8
90,8
1,6
4,8
167
104
345
4,4
0,9
1,0
1,6
21
31
ЮФО
Р. Калмыкия
3
59,6
151,6
2,5
6,3
190
76
301
4,2
1,5
1,0
2,5
-1
32
ЮФО
Республика Крым
3
58,6
134,2
1,2
4,2
137
111
324
2,1
1,4
1,1
2,7
-2257
33
ЮФО
Краснодарский край
2
33,8
89,7
1,8
4,4
144
81
330
5,2
0,8
1,0
1,4
1566
34
ЮФО
Астраханская обл.
4
82,7
141,6
2,7
5,9
193
72
325
3,2
2,0
1,0
3,5
-625
35
ЮФО
Волгоградская обл.
3
58,2
191,6
1,6
5
132
85
263
2,7
1,4
1,0
2,5
-1791
36
ЮФО
Ростовская обл.
2
30,8
114,1
1,7
4,9
153
89
313
5,6
0,8
1,0
1,3
1427
37
ЮФО
Севастополь
2
41,4
112,4
1,4
3,7
120
87
321
3,3
1,0
1,1
1,9
-194
38
СКФО
Р. Дагестан
2
29,9
103,2
0,9
4,2
118
125
278
3,2
0,7
1,0
1,3
-695
39
СКФО
Р. Ингушетия
3
57,3
89,6
1,3
3,9
123
93
314
2,3
1,4
1,0
2,4
-371
40
СКФО
Каб.-Балкарская Р.
2
41,8
172,4
1,4
6,3
195
139
311
3,4
1,0
1,0
1,8
-231
41
СКФО
Кар.-Черкесская Р.
2
29,5
113,4
0,6
3,5
81
135
234
2,0
0,7
1,0
1,2
-229
42
СКФО
Р.Сев.Осетия-Алания
2
39,1
96,5
1,4
4,6
129
93
280
3,6
1,0
1,0
1,6
-136
43
СКФО
Чеченская Р.
2
36,9
115,1
2,1
3,2
90
44
280
5,6
0,9
1,0
1,6
475
44
СКФО
Ставропольский край
2
33,0
116,6
1,9
4,6
157
82
345
5,8
0,8
1,0
1,4
1175
45
ПФО
Р. Башкортостан
3
52,1
123,2
2,1
5,3
175
85
330
4,0
1,3
1,0
2,2
-398
46
ПФО
Р. Марий Эл
3
47,6
64,1
1,3
4,1
107
80
264
2,8
1,2
1,0
2,0
-353
47
ПФО
Р. Мордовия
2
29,0
73,6
1,1
4,3
62
59
143
3,6
0,7
1,0
1,2
-110
48
ПФО
Р. Татарстан
2
29,6
71,0
1,0
2,7
94
90
343
3,5
0,7
1,0
1,2
-611
49
ПФО
Удмуртская Р.
2
41,5
101,6
2,0
5,2
146
73
281
4,9
1,0
1,0
1,7
311
50
ПФО
Чувашская Р.
2
43,8
65,8
1,2
2,7
81
67
297
2,8
1,1
1,0
1,8
-611
51
ПФО
Пермский край
4
66,9
209,7
3,1
5
140
45
282
4,6
1,7
1,0
2,8
564
52
ПФО
Кировская обл.
2
30,4
54,5
1,8
2,8
98
55
349
5,9
0,8
1,0
1,3
517
53
ПФО
Нижегородская обл.
2
28,6
53,1
1,0
2,8
88
86
315
3,6
0,7
1,0
1,2
-474
54
ПФО
Оренбургская обл.
3
59,9
185,5
3,1
6,9
207
68
300
5,1
1,5
1,0
2,5
828
55
ПФО
Пензенская обл.
2
27,8
59,1
0,8
2,2
74
98
338
2,7
0,7
1,0
1,2
-450
56
ПФО
Самарская обл.
3
49,3
127,8
1,8
3,8
118
64
309
3,7
1,2
1,0
2,1
-632
57
ПФО
Саратовская обл.
2
30,5
98,2
2,1
4,8
159
76
327
6,9
0,8
1,0
1,3
1609
58
ПФО
Ульяновская обл.
2
42,6
108,3
0,9
3,5
107
124
309
2,0
1,1
1,0
1,8
-933
59
УФО
Курганская обл.
4
73,6
198,3
2,7
6,8
229
86
336
3,6
1,8
1,0
3,1
-279
60
УФО
Свердловская обл.
3
60,9
209,9
2,6
6
173
66
286
4,3
1,5
1,0
2,6
180
61
УФО
Тюменская обл.
4
66,8
157,1
1,1
4,6
138
121
300
1,7
1,7
1,0
2,8
-1942
62
УФО
Х.-Мансийский АО
2
40,1
107,1
1,5
4,8
162
108
338
3,8
1,0
1,1
1,9
-431
63
УФО
Ям.-Ненецкий АО
2
34,8
136,3
1,9
4,5
120
63
268
5,5
0,9
1,2
1,7
87
64
УФО
Челябинская обл.
3
46,3
134,1
2,2
5,6
188
86
335
4,7
1,1
1,0
2,0
665
65
СФО
Р. Алтай
2
42,8
233,0
1,9
5,9
165
86
278
4,5
1,1
1,0
1,8
17
66
СФО
Р. Тыва
7
130,8
632,6
8,4
22
748
89
341
6,4
3,2
1,0
5,5
599
67
СФО
Р. Хакасия
3
50,2
137,6
2,3
5,1
168
72
327
4,6
1,2
1,0
2,1
85
68
СФО
Алтайский край
5
84,1
267,7
1,6
4,6
129
80
284
1,9
2,1
1,1
3,7
-3841
69
СФО
Красноярский край
4
65,2
183,1
2,3
6,1
184
79
302
3,6
1,6
1,1
2,9
-1201
70
СФО
Иркутская обл.
5
86,3
235,8
2,8
7,3
234
83
321
3,3
2,1
1,1
3,8
-1826
71
СФО
Кемеровская обл.
5
99,3
215,7
2,7
8,1
269
98
334
2,8
2,5
1,0
4,2
-3011
72
СФО
Новосибирская обл.
5
97,7
218,2
3,4
6,1
200
60
329
3,4
2,4
1,0
4,1
-1685
73
СФО
Омская обл.
4
66,9
129,5
1,8
5,4
177
97
325
2,7
1,7
1,0
2,8
-1501
74
СФО
Томская обл.
3
60,7
97,7
1,0
1,9
64
62
342
1,7
1,5
1,0
2,6
-1291
75
ДВФО
Р. Бурятия
3
49,1
114,5
1,5
4,8
161
108
336
3,0
1,2
1,1
2,2
-484
76
ДВФО
Р. Саха (Якутия)
3
57,8
111,2
3,0
8,7
209
70
241
5,1
1,4
1,2
2,9
36
77
ДВФО
Забайкальский край
3
53,3
147,9
1,0
2,8
90
93
316
1,8
1,3
1,1
2,4
-1110
78
ДВФО
Камчатский край
3
48,7
202,4
2,3
7,6
227
97
301
4,8
1,2
1,2
2,5
-31
79
ДВФО
Приморский край
5
84,8
285,6
2,5
7,1
196
79
277
2,9
2,1
1,1
3,9
-2200
80
ДВФО
Хабаровский край
4
78,0
172,7
2,8
6,7
218
77
327
3,6
1,9
1,1
3,6
-830
81
ДВФО
Амурская обл.
3
60,1
243,4
3,2
8,1
259
81
321
5,3
1,5
1,2
3,0
109
82
ДВФО
Магаданская обл.
2
38,7
120,6
3,0
9,2
324
109
353
7,7
1,0
1,2
2,0
114
83
ДВФО
Сахалинская обл.
3
54,0
210,9
2,5
6
189
75
316
4,7
1,3
1,2
2,7
-72
84
ДВФО
Еврейская Авт.обл.
5
90,0
315,9
2,7
10,6
310
117
292
3,0
2,2
1,2
4,6
-230
85
ДВФО
Чукотский АО
8
161,5
594,9
9,1
19,1
592
65
310
5,6
4,0
1,2
8,2
34
Анализ взаимозависимости заболеваемости и частоты госпитализации методом ранговой корреляции Кендалла показал, что в целом по совокупности субъектов России коэффициент ранговой корреляции Кендалла составил – 0,49, p=0,01, а значения в группах сравнения (Табл. 5) демонстрируют очень слабо выраженную отрицательную зависимость в 1-й группе, положительную очень слабо выраженную зависимость в 2-й, 3-й, 4-й группах; лишь в 4-й и 5-й группах можно говорить в средней степени зависимости, но при низком уровне статистической значимости.
Таблица 5
Корреляционная связь заболеваемости туберкулезом и частоты госпитализации с применения коэффициента ранговой корреляции Кендалла в разрезе пяти групп сравнения, Россия, 2019 год
Группа субъектов России
Коэффициент корреляции (Ken) – левая ось;dall's tau_b )
Sig. (2-tailed)
1
-0,10
0,589
2
0,23
0,052
3
0,19
0,272
4
0,43
0,176
5
0,60
0,091
Фактические и нормативные показатели обеспеченности МПФТКС
В работе проводится сравнение фактических (в 2019 г.) и планируемых объемов (нормативный вариант) в 2019 году (ПГГ 2020 года – 1,5 случая госпитализации на 1000 населения). Показатель пересчитан на взрослое население путем деления нормативного числа койко-дней для взрослых – 124,0 дня на среднюю длительность пребывания в стационаре – 92,9 дня, что составило 1,3 случая госпитализации взрослых на 1000 населения, или 1,7 случая на 1000 взрослых (доля взрослого населения в 2019 году – 0,79, округлено до 0,8), что при перерасчете на численность взрослого населения составляет 198134 случая госпитализации (Табл. 1) [26, 27]. Последний показатель использован для расчета территориальных нормативов путем (1) корректировки на заболеваемость (коэффициент отношения территориальной заболеваемости туберкулезом http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 19
взрослых к среднероссийскому показателю) – коэффициент 1 и (2) плотность населения и миграцию – коэффициент 2 (Табл. 4) [25]. В результате расчета территориальных нормативов путем адаптации федерального с поправкой на указанные коэффициенты, суммарные объемы составили 207018 случаев госпитализации (1,8 случаев на 1000 взрослых, или 1,4 на 1000 населения). Фактические объемы МПФТКС, оказанной на туберкулезных койках для взрослых составили в 2019 году – 192255 случаев госпитализации, или 1,6 случая на 1000 взрослых (1,3 на 1000 населения). Таким образом, нормативные объемы (ПГГ 2020 года) лишь на 3% превышают фактические, что в абсолютном выражении составляет 5879 госпитализаций. Однако, при отдельном суммировании положительных и отрицательных значений разности фактических и нормативных объемов помощи по субъектам РФ, положительный баланс («профицит» фактических объемов) составил 22451 случай госпитализации (10% от нормативного объема), а отрицательный («дефицит» фактических объемов) – 37214 случаев (18% от нормативного объема). В Таблице 4 приводятся исходные данные и использованные для расчета территориальных нормативов коэффициенты, а также разность фактического и нормативного числа госпитализаций в разрезе субъектов РФ. На Рис. 3 в разрезе субъектов РФ, отсортированных по нарастанию показателя заболеваемости, показано, что в субъектах с низкой заболеваемостью преобладает профицит фактических объемов МПФТКС, а при высокой заболеваемости, наоборот. Коэффициент отношения фактической частоты госпитализации к территориальным нормативам колеблется от 1,99 в Тамбовской области (на 1000 взрослого населения фактически поступивших 2,1 при территориальном нормативе – 1,1) до 0,41 в Забайкальском крае – 0,96 и 2,36, соответственно.
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 20
Рис. 3. Зависимость коэффициента отношения фактических к нормативным объемам МПФТКС (правая ось) от заболеваемости туберкулезом (левая ось) в разрезе субъектов РФ, отсортированных по заболеваемости туберкулезом взрослых (кроме данных по Республике Тыва, Ненецкому и Чукотскому АО), 2019 год
При анализе тех же показателей в разрезе семи групп сравнения: в субъектах 1-й и 2-й групп фактические объемы существенно преобладают над нормативными, а в субъектах 3-5 групп, наблюдается обратная картина; в 7-й и 8-й группах наблюдается баланс показателей (показано в числе случаев госпитализации) – Рис. 4. Рис. 4. Разность фактических (2019 год) и нормативных (ПГГ 2020 года) объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара по профилю «фтизиатрия» в случаях госпитализации, РФ
Расчетная структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых
С целью объяснения выявленных диспропорций в обеспеченности МПФТКС рассмотрена условная (расчетная), основанная на численности контингентов противотуберкулезной службы, структура госпитализации в целом по России: вариант А – если допустить 100% госпитализацию ВВ больных и контингентов, то ВВ пациенты – 47109 (24%), контингенты – 76413 (39,7%), что суммарно составляет лишь 64% от общего числа поступивших на круглосуточные туберкулезные койки; вариант Б – если допустить госпитализацию 90% ВВ больных и 50% контингентов, то доли составят: ВВ – 22%, контингенты – 20% и прочие – 58% (Рис. 5).
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 22
Рис. 5. Расчетная структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых – вариант А (слева) и вариант Б (справа), Россия, 2019 год
В группах сравнения расчетная структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых (вариант Б) не является однородной: доля больных активным туберкулезом (ВВ больные и контингенты) нарастает от 1-й к 5-й группе с 23% до 60% – Рисунок 5. Рис. 6. Расчетная структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых в разрезе семи групп сравнения, Россия, 2019 год
На Рис. 7 (исходные данные в Табл. 5) в разрезе субъектов РФ представлены: 1) доля ВВ больных в общем числе больных с диагнозом активного туберкулеза, состоящих на учете на конец года; 2) частота и структура госпитализации при допущении о 100-процентной госпитализации ВВ больных (ВВ больные и не-ВВ больные). Первый показатель варьирует от 17% в Р.Алтай и 23% в Камчатском крае до 86% в Архангельской и 92% в Орловской областях(в целом по России – 38%), а в структуре второго показателя доля ВВ больных колеблется от минимальных значений – 2,7% в Ненецком АО и 9,6% в г.Москве до максимальных – 58% в Тюменской и Томской области (в целом по России – 24% ). Доля ВВ пациентов составила 38,1% – 47109 от 123522 пациентов старше 18 лет, состоящих на диспансерном учете на конец 2019 года.
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 23
Рис. 7. Структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых на 100 тыс.взрослых: число ВВ больных и «прочих» больных на столбиковой диаграмме – левая ось; доля ВВ больных среди контингентов больных активным туберкулезом, доля ВВ среди госпитализированных на туберкулезные койки для взрослых – правая ось; субъекты РФ отсортированны слева направо по заболеваемости туберкулезом взрослых (кроме данных по Республике Тыва, Ненецкому и Чукотскому АО), 2019 год
Обсуждение
Проведенное сравнение фактического (по отчетным данным 2019 года) и нормативного вариантов объема (ПГГ 2020 года), показало очень незначительное превышение последних в целом по России, что продемонстрировано в абсолютных и интенсивных показателях. В работе приводится несколько аргументов в пользу соответствия спроса (потребности) и предложения МПФТКС: (а) близость значений общих фактических и нормативных объемов МПФТКС и средняя степень корреляции между частотой госпитализации и заболеваемостью в целом по совокупности субъектов РФ; (б) рост показателей обеспеченности фтизиатрической помощью по мере увеличения заболеваемости туберкулезом в пяти группах сравнения. Однако, статистически значимая корреляционная связь между показателями заболеваемости и частоты госпитализации в пяти группах сравнения не выявлена, что ставит вопрос о необходимости изучения факторов, объясняющих внутригрупповые разбросы значений частоты госпитализации в группах однородных по заболеваемости. А при анализе временных тенденций в обеспеченности МПФТКС (2011-2019 гг.), показано некоторое отставание темпов снижения частоты госпитализации от темпов снижения заболеваемости. Далее, в группах сравнения показана существенная диспропорциональность фактических и нормативных объемов с определенной тенденцией, так в группах 1-2 с низкой заболеваемостью суммарный положительный баланс превышает отрицательный баланс, т.е. фактические объемы больше нормативных, а в группах 3-5 с высокой заболеваемостью, наоборот (Рис. 3). Кроме того, среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного уменьшается с 6,3 случаев госпитализации в 1-ой группе с минимальной заболеваемостью до 2,9 случаев в 5 группе с максимальной заболеваемостью (Рис. 2, Табл. 3), а в разрезе субъектов РФ диапазон значений еще больше расширяется от 1,7 до максимальных значений в г.Москве – 10,4 случаев, что можно связать с недостаточностью корректировочного коэффициента на миграционную нагрузку (2,0) и в Ненецком АО – 37,1 случаев, что возможно связано с климатическими особенностями и типом расселения. http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 25
Для объяснения выявленных различий в частоте госпитализации рассмотрена условная (расчетная) структуры госпитализации, показавшая увеличение доли больных активным туберкулезом и уменьшение доли «прочих» пациентов по мере увеличения группового показателя заболеваемости. В разрезе субъектов РФ доли ВВ больных в общей численности контингентов больных активным туберкулезом и в общей численности поступивших на туберкулезные койки столь вариабельны, что правомерность использования соотношения ВВ и прочих контингентов (первичную и общую заболеваемость) в качестве основы для планирования объемов медицинской помощи сомнительна и вопрос требует отдельного изучения (Рис. 7).
Таким образом, проведенный анализ показал, что в группах субъектов с низкой заболеваемостью, профицит фактических объемов вероятнее всего складывается за счет непрофильных пациентов («прочие»), так как складывающие объемы трудно объяснить численностью контингентов. Наблюдаемый в группах сравнения с более высокой заболеваемостью отрицательный баланс также не является проявлением дефицита, а скорее свидетельствует об избыточности норматива медицинской помощи и отсутствии четкой методики адаптации норматива к территориальным особенностям. В группах сравнения также было показано, что средняя занятость койки в группах сравнения не зависит от заболеваемости, а фактическая занятость койки в группах с высокой заболеваемостью не превышает нормативную и среднероссийские значения, что свидетельствует об отсутствии повышенной нагрузки на службу и неудовлетворенной потребности в медицинской помощи.
Ограничение объема статьи не позволило провести детальный анализ взаимного влияния различных факторов на фактические объемы МПФТКС, таких как распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, эффективность лечения и динамика сокращения распространенности туберкулеза с бактериовыделением, распространенность ВИЧ-инфекции,
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 26
уровень и методы финансирования, а также плотность населения и типы расселения и другие социально-экономические факторы.
Для актуализации норматива необходимо изучить потребность в МПФТКС путем проведения специального единовременного наблюдения (например, моментальное исследование «перепись больных – bed census») во всех учреждениях противотуберкулезной службы с указанием профиля коек, диагнозов и причин нахождения в стационаре с последующей экспертной оценкой обоснованности госпитализации. Подобное исследование позволит пересмотреть норматив потребности в медицинской помощи в разрезе отдельных групп пациентов, разработать перспективные организационные формы оказания медицинской помощи, структуру коечного фонда и кадровый потенциал.
Выводы
1.Фактические объемы (частота госпитализации) МПФТКС соответствуют нормативным объемам в целом по стране, но на уровне субъектов РФ выявлен существенный дисбаланс: фактические объемы превышают нормативные чаще в субъектах РФ с низкой заболеваемостью, а субъектах с высокой заболеваемостью чаще имеется обратное соотношение.
2.Особенности выявленного территориального дисбаланса и другие результаты анализа свидетельствуют об избыточности федерального норматива потребности (нуждаемости) в МПФТКС, что вызывает необходимость проведения специального исследования состава пациентов, получающих МПФТКС, с последующей разработкой норматива потребности в рассматриваемом виде помощи и методики его адаптации к условиям субъектов РФ.
Благодарности
Автор благодарен научному руководителю ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, академику РАН Стародубову В.И., к.м.н. Матвееву Э.Н., проф.Сон И.М., проф. Нечаевой О.Б., к.м.н. Коротковой А.В. за научно-методическую помощь.
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 27
Библиография
1.Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О., Безмельницына Л.Ю., Лалабекова М.В. и др. Современные методические подходы к планированию объемов медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко 2016; (4) 95–109.
2.Щепин О.П., Коротких Р.В. Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2015; . 23 (6): 3-6.
3.Стародубов В.И., Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России : проблемы и решения. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ 2015; 1 (1): 12-27.
4.Попов Г.А. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения. Москва: Медицина, 1967. 234 с. p { text-indent: 1.25cm; margin-bottom: 0.25cm; direction: ltr; line-height: 115%; text-align: justify; orphans: 2; widows: 2 }p.western { font-family: "Times New Roman", serif; font-size: 14pt }p.cjk { font-size: 14pt }a:link { color: #0563c1 }
5.Богатырев И.Д., редактор. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. Москва: Медицина; 1967. 488 с.
6.Логинова Е.А., Сафонов А.Г., Головтеев В.В., Кравченко Н.А., Кант В.И., Кучеренко В.З., и др. Сафонов А.Г., Логинова Е.А., редакторы. Стационарная медицинская помощь (основы организации). Москва: Медицина; 1989. 352 с.
7.Безмельницына Л.Ю., Берсенева Е.А, Лалабекова М.В., Мешков Д.О., Олейникова В.С., Федяева А.В. и др. Современные методические подходы к планированию объемов медицинской помощи. [Интернет]. URL: https://www.zdrav.ru/articles/4293660158-byl-16-m06-14-sovremennye-
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 28
podhody-k-planirovaniyu-obemov-medpomoshchi (Дата обращения: 21.05.2021)
8.Кравченко Н.А. Баженова А.И. Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в 2004 году: Комментарий к экономическому обоснованию. Здравоохранение 2003; (8): 20–36.
9.Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения. Приказ Минздрава России от 21 июня 1993 г. N 146. [Интернет]. URL: https://docs.cntd.ru/document/9005979 (Дата обращения: 21.05.2021)
10.Дифференцированные нормативы медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения здравоохранения. Методические рекомендации № 99/180. Москва. 2000; 28 с.
11.Сон И.М., Леонов С.А., Флек В.О., Матвеев Э.Н., Бантьева М.Н., Кураева В.М. и др. Совершенствование нормативной базы здравоохранения как условие формирования структурно эффективных территориальных программ государственных гарантий оказания населению субъектов РФ бесплатной стационарной медицинской помощи в условиях модернизации региона. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2011; 21 (5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/351/30/lang,ru/ (Дата обращения: 21.05.2021).
12.Сон И. М., Руголь Л. В., Стародубов В. И. Проблемы нормативного обеспечения деятельности медицинских организаций в условиях структурных преобразований. Менеджер здравоохранения 2018; (10): 63–73.
13.Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64 (6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 29
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/. (Дата обращения: 21.05.2021).
14.Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Меньшикова Л.И. Проблемы организации стационарной медицинской помощи и подходы к ее модернизации. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2020; 66 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/30/lang,ru/ (Дата обращения: 21.05.2021).
15.О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов: Письмо Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_154635/ (Дата обращения: 21.05.2021)
16.О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов: Письмо Минздрава России от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70293444/ (Дата обращения: 21.05.2021)
17.Методика адаптации федеральных нормативов к территориям с учетом социально-экономических, демографических, градостроительных, климатогеографических особенностей и заболеваемости населения. Методические рекомендации №2000/245. Москва: МЗ РФ; 2000.
18.Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., Титова И.А., Матвеев Э.Н., Мирсков Ю.А. Дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи в разрезе субъектов РФ. Менеджер здравоохранения 2011; (4): 6-31
19.Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Особенности формирования нормативов объема амбулаторно-поликлинической помощи для различных возрастных групп населения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 30
издание] 2013; 30 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/464/30/lang,ru/ (Дата обращения: 21.05.2021).
20.Стародубов В.И., Перхов В.И., Балуев Е.Е. Некоторые аспекты методологии планирования заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Менеджер здравоохранения 2010; (7): 16–22.
21.Нечаева О.Б., Сон И.М., Эйсмонт Н.В. Перспективы и возможности развития противотубекулезной службы Российской Федерации Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]; 2012. 23 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/391/30/lang,ru/. (Дата обращения: 21.05.2021).
22.Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Шикина И.Б., Михайлов А.Ю. Ресурсы медицинских организаций России, оказывающих помощь при инфекционных социально значимых заболеваниях. Туберкулез и болезни легких 2019; 97(6): 8–15.
23.Форма ФСН №33 «Сведения о больных туберкулезом.»
24.Форма ФСН №30 «Сведения о медицинской организации.»
25.Федеральный центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации [сетевое издание]. [Интернет].URL: https://mednet.ru/informatizatsiya. (Дата обращения: 21.05.2021)
26.О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов: Письмо от 23 декабря 2016 г. N 11-7/10/2-8304. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_210447/ (Дата обращения: 21.05.2021)
27.О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гаранhttp://
vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 31
тий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.: Письмо Минздрава России от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_341859/ (Дата обращения: 21.05.2021)
28.Global tuberculosis report 2020. World Health Organization. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf. [Интернет]. (Дата обращения: 21.0.2021)
Referen) – левая ось;ces
1.Cherkasov S.N., Shipova V.M., Berseneva E.A., Meshkov D.O., Bezmel'nicyna L.Ju., Lalabekova M.V. i dr. Sovremennye metodicheskie podhody k planirovaniju ob#emov medicinskoj pomoshhi [Methodology of health care planning]. Bjulleten' Nacional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshhestvennogo zdorov'ja imeni N.A. Semashko 2016; (4): 95-109. (in Russian).
2.Shhepin O.P., Korotkih R.V. Perspektivy razvitija zdravoohranenija Rossijskoj Federacii [Prospects for the development of healthcare in the Russian Federation]. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny. 2015; 23 (6): 3-6. (in Russian).
3.Starodubov V.I., Ulumbekova G.Je. Zdravoohranenie Rossii : problemy i reshenija. [Healthcare of Russia: problems and solutions]. ORGZDRAV: novosti, mnenija, obuchenie Vestnik VShOUZ 2015; 1 (1): 12-27. (in Russian).
4.Popov G.A. Voprosy teorii i metodiki planirovaniya zdravookhraneniya. [Issues of theory and methodology of health planning]. Moscow: Meditsina; 1967. 234 p. (in Russian).
5.Bogatyrev I.D. Zabolevaemost' gorodskogo naselenija i normativy lechebno-profilakticheskoj pomoshhi [Morbidity of the urban population and standards of medical and preventive care]. Moscow: Medicina; 1967. 488 р. (in Russian).
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 32
6.Loginova E.A. i dr. Stacionarnaja medicinskaja pomoshh' (osnovy organizacii) [Inpatient health care (organization fundamentals)]. Moscow: Meditsina; 1989. 352 р. (in Russian).
7.Bezmel'nicyna L.Ju., Berseneva E.A, Lalabekova M.V., Meshkov D.O., Olejnikova V.S., Fedjaeva A.V., Cherkasov S.N., Shipova V.M. Sovremennye metodicheskie podhody k planirovaniju ob#emov medicinskoj pomoshhi. [Modern methodological approaches to planning the volume of health care.] 2018; Available from: https://www.zdrav.ru/articles/4293660158-byl-16-m06-14-sovremennye-podhody-k-planirovaniyu-obemov-medpomoshchi (in Russian).
8.Kravchenko N.A. Bazhenova A.I. Programma gosudarstvennyh garantij okazanija grazhdanam besplatnoj medicinskoj pomoshhi v 2004 godu: Kommentarij k jekonomicheskomu obosnovaniju [The program of state guarantees for the provision of free medical care to citizens in 2004: Commentary on the economic justification]. Zdravoohranenie. 2003;(8):20–36 (in Russian).
9.Prikaz Minzdrava Rossii ot 21 ijunja 1993 g. N 146 «Ob utverzhdenii perechnja vidov medicinskoj pomoshhi, profilakticheskih, lechebno-diagnosticheskih meroprijatij, vhodjashhih v bazovuju programmu objazatel'nogo medicinskogo strahovanija razlichnyh kontingentov naselenija" [On approval of the list of types of medical care, preventive, therapeutic and diagnostic measures included in the basic of compulsory health insurance program for various population groups] [Online]. [cited 2021 May 21]. Available from: https://docs.cntd.ru/document/9005979 (in Russian).
10.Differencirovannye normativy medicinskoj pomoshhi naseleniju i resursnogo obespechenija zdravoohranenija. Metodicheskie rekomendacii № 99/180 [Differentiated standards and resource for health care provision. Guidelines № 99/180]. Moscow. 2000; 28 р. (in Russian).
11.Son I.M., Leonov S.A., Flek V.O., Matveev Je.N., Bant'eva M.N., Kuraeva V.M. i dr. Sovershenstvovanie normativnoj bazy zdravoohranenija kak http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 33
uslovie formirovanija strukturno jeffektivnyh territorial'nyh programm gosudarstvennyh garantij okazanija naseleniju regiona [Improving the regulatory framework of health care as a condition for the formation of structurally effective territorial programs of state guarantees for the provision of free health care for the population of the subjects of the Russian Federation]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online]. 2011 [cited 2021 May 21]; (5):21. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/351/30/lang,ru (in Russian).
12.Son I. M., Rugol' L. V., Starodubov V. I. Problemy normativnogo obespechenija dejatel'nosti medicinskih organizacij v uslovijah strukturnyh preobrazovanij [Problems of regulatory support for the activities of health care organizations in the context of structural transformations]. Menedzher zdravoohranenija. 2018;(10):63–73 (in Russian).
13.Rugol' L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Pogonin A.V. Nekotorye itogi reformirovanija zdravoohranenija [Some results of health care reform]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2018 [cited 2021 May 21]; 6 (64). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/ (in Russian).
14.Rugol' L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Men'shikova L.I. Problemy organizacii stacionarnoj medicinskoj pomoshhi i podhody k ee modernizacii [Problems of the organization of inpatient medical care and approaches to its modernization]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2020 [cited 2021 May 21]; 66 (1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/30/lang,ru/ (in Russian).
15.O formirovanii i jekonomicheskom obosnovanii territorial'noj programmy gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazanija grazhdanam medicinskoj pomoshhi na 2014 god i na planovyj period 2015 i 2016 godov: Pis'mo Minzdrava Rossii ot 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 " [On the formation and economic justification of the territorial program of state guarantees for free provision of health care to citizens for 2014 and for the planning period of http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 34
2015 and 2016: Letter of the Ministry of Health of Russia of 08.11.2013 N 11-9 / 10 / 2-8309] [Online]. 2013 [cited 2021 May 21]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_154635/ (in Russian).
16.O formirovanii i jekonomicheskom obosnovanii territorial'noj programmy gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazanija grazhdanam medicinskoj pomoshhi na 2013 god i na planovyj period 2014 i 2015 godov: Pis'mo Minzdrava Rossii ot 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 [On the formation and economic justification of the territorial program of state guarantees of free provision of health care to citizens for 2013 and for the planning period of 2014 and 2015: Letter of the Ministry of Health of Russia dated 25.12.2012 N 11-9 / 10 / 2-5718] 2012 [Online]. [cited 2021 May 21]. Available from: http://base.garant.ru/70293444/ (in Russian).
17.Metodika adaptacii federal'nyh normativov k territorijam s uchetom social'no-jekonomicheskih, demograficheskih, gradostroitel'nyh, klimatogeograficheskih osobennostej i zabolevaemosti naselenija. Metodicheskie rekomendacii №2000/245 Utverzhdeny Pervym zamestitelem Ministra zdravoohranenija RF, 09.05.2000 2000 [Methodology for adapting federal standards to territories, taking into account socio-economic, demographic, urban planning, climatic and geographical features and morbidity of the population. Guidelines No. 2000/245. Approved by the First Deputy Minister of Health of the Russian Federation, 09.05.2000] (in Russian).
18.Starodubov V.I., Flek V.O., Son I.M., Leonov S.A., Titova I.A., Matveev Je.N., Mirskov Ju.A. Differencirovannye normativy ob#emov medicinskoj pomoshhi v razreze sub#ektov RF [Differentiated standards for the volume of medical care by the constituent entities of the Russian Federation]. Menedzher zdravoohranenija. 2011;(4):6-31. (in Russian).
19.Kravchenko N.A., Rozanov V.B. Osobennosti formirovanija normativov ob#ema ambulatorno-poliklinicheskoj pomoshhi dlja razlichnyh vozrastnyh grupp naselenija [Features of the formation of standards for the volume of outpatient care for different age groups of the population]. Social'nye aspekty
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 35
zdorov'a naselenia [serial online] 2013 [cited 2021 May 21]; 30(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/464/30/lang,ru/ (in Russian).
20.Starodubov V.I., Perhov V.I., Baluev E.E. Nekotorye aspekty metodologii planirovanija zadanij po obespecheniju gosudarstvennyh garantij okazanija grazhdanam Rossijskoj Federacii besplatnoj medicinskoj pomoshhi [Some aspects of the methodology for scheduling tasks to ensure state guarantees for the provision of free medical care to citizens of the Russian Federation]. Menedzher zdravoohranenija. 2010;(7):16–22 (in Russian).
21.Nechaeva O.B., Son I.M., Jejsmont N.V. Perspektivy i vozmozhnosti razvitija protivotubekuleznoj sluzhby Rossijskoj Federacii [Prospects and opportunities for the development of TB service of the Russian Federation]. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2012 [cited 2021 May 21]; 23 (1). Available from: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=17635810 (in Russian).
22.Mihajlova Ju.V., Nechaeva O.B., Shikina I.B., Mihajlov A.Ju. Resursy medicinskih organizacij Rossii, okazyvajushhih pomoshh' pri infekcionnyh social'no znachimyh zabolevanijah [Resources of medical organizations in Russia providing health care to patients with socially significant infectious diseases]. Tuberkulez i bolezni legkih 2019; 97(6):8–15. (in Russian).
23.Forma FSN №33 “Svedenija o bol'nyh tuberkulezom.” [Rosstat form No. 33 "Information about patients with tuberculosis."] (in Russian).
24.Forma FSN №30 “Svedenija o medicinskoj organizacii.” [Rosstat form No. 30 "Information about the health care organization."] (in Russian).
25.Federal'nyj centr monitoringa protivodejstvija rasprostraneniju tuberkuleza v Rossijskoj Federacii [Federal Center for Monitoring the Counteraction to the Spread of Tuberculosis in the Russian Federation]. [Online] [cited 2021 May 21]. Available from: https://mednet.ru/informatizatsiya (in Russian).
26.O formirovanii i jekonomicheskom obosnovanii territorial'noj programmy gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazanija grazhdanam http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 36
medicinskoj pomoshhi na 2017 god i na planovyj period 2018 i 2019 godov: Pis'mo ot 23 dekabrja 2016 g. N 11-7/10/2-8304 [On the formation and economic justification of the territorial program of state guarantees of free provision of health care to citizens for 2017 and for the planning period of 2018 and 2019Letter of December 23, 2016 N 11-7 / 10 / 2-8304] [Online] 2016 [cited 2021 May 21]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_210447/ (in Russian).
27.O napravlenii razyasnenij po voprosam formirovanija i jekonomicheskogo obosnovanija territorial'nyh programm gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazanija grazhdanam medicinskoj pomoshhi na 2020 god i na p: Pis'mo Minzdrava Rossii ot 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 [On the direction of clarifications on the formation and economic justification of territorial programs of state guarantees of free provision of health care to citizens for 2020 and on: Letter of the Ministry of Health of Russia dated 12.24.2019 N 11-7 / I / 2-12330] [Online] 2019 [cited 2021 May 21]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_341859/ (in Russian)
28.Global tuberculosis report 2020. World Health Organization. Available from: [Online] 2020 [cited 2021 May 21]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf .
Дата поступления: 22.05.2021
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1274/30/ 37
