CC BY
33
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
18.01.2012 г.
И.М. Сон1, С.А. Леонов1, В.О. Флек2, Э.Н. Матвеев1, М.Н. Бантьева1, В.М. Кураева1, Ю.А. Мирсков1, Л.В. Руголь1, Д.А. Кучерявая1, И.Н. Кондратьев3
Совершенствование нормативной базы здравоохранения как условие формирования структурно эффективных территориальных программ государственных гарантий оказания населению субъектов РФ бесплатной стационарной медицинской помощи в условиях модернизации региона
1ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России», Москва
2Институт развития дополнительного профессионального образования Министерства образования Российской Федерации
3ГБ №8 ФМБА, г. Обнинск
I.M. Son1, S.A. Leonov1, V.O. Flek2, Ed.N. Matveyev1, M.N. Bantyeva1, V.M. Kurayeva1, Yu.A. Mirskov1, L.V. Rugol1, D.A. Kucheriavaya1, I.N. Kondratyev3
Improving the regulatory framework of healthcare as a pre-condition of forming in constituent territories the structurally efficient programs of state guarantees of free inpatient care for the population: current modernization of regional systems of public health
federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
2Institute of developing additional occupational education of the Ministry of Education of the Russian Federation, Moscow
3State Hospital No.8, town of Obninsk, Kaluga Region
Резюме. Предметом исследования является обоснование нуждаемости населения в специализированной стационарной помощи с целью уточнения соответствующих объемных показателей Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и разработки «дифференцированных повозрастных показателей».
Изучение нуждаемости было проведено выборочном методом на базе ряда муниципальных образований Московской области. Использованы методы: статистический, ретроспективного анализа, сравнительный, нормативный, моделирования по методу компонентов, экспертных оценок и стандартизации. Использование экспертного метода позволило внести соответствующие коррективы в показатели фактической госпитализации при разработке нуждаемости населения в специализированной стационарной помощи.
В результате проведенного исследования было установлено, что за период 2000-2009 годов показатели общей заболеваемости по данным обращаемости детского и взрослого населения возросли 35 % и 20 %. В наибольшей степени рост отмечался по новообразованиям, болезням эндокринной системы, системы кровообращения, мочеполовой системы; беременности, родов и послеродового периода. Частота госпитализации на 1000
соответствующего населения увеличилась у детского населения с 185,9 до 222,9 (на 20 %), но снизилась у взрослого - соответственно с 237,9 до 219,1 (7,9 %). Частоты поступлений в дневные стационары возросла у детей в 1,7, а у взрослых в 1,4 раза.
С 1997 г. по настоящее время Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью претерпела определенные изменения. Так, показатель частоты госпитализации был снижен с 203,9 до 196,0 на 1000 населения, числа койко-дней с 2 802 до 2 780. Проведение сравнительного анализа показало, что действующая Программа государственных гарантий в части показателей объемов стационарной помощи по целому ряду врачебных профилей отстает от достигнутого уровня по стране в целом.
В связи с этим было проведено исследование по обоснованию нуждаемости в стационарной помощи, на основании которой были уточнены объемные показатели стационарной помощи. Так же была проведена разработка повозрастных показателей нуждаемости населения в стационарной помощи. В данной статье в качестве примера представлены ограниченным списком больничных профилей.
Материалы исследования предлагается использовать для уточнения действующих показателей объемов стационарной помощи Программы государственных гарантий и включения в ее структуру дифференцированных повозрастных показателей - для обеспечения адекватной адаптации Программы государственных гарантий к субъектам Российской Федерации с учетом региональных особенностей возрастного состава населения.
Результатом настоящего исследования явилось обоснование нуждаемости населения в стационарной помощи в круглосуточных дневных стационарах с целью уточнения объемных показателей стационарного раздела Программы государственных гарантий (госпитализации, поступлений в дневные стационары, числа койко-дней, дней лечения в дневном стационаре). Важным результатом исследования явилась разработка дифференцированных повозрастных показатели (0-14, 15-17, 18-59, 60 лет и старше), использование которых позволит более адекватно адаптировать показатели Программы государственных гарантий к субъектам РФ при формировании Территориальных программ государственных гарантий с учетом региональных особенностей возрастного состава населения регионов России. Разработка данных проводилась в разрезе всех профилей больничных коек, поименованных в Программе государственных гарантий.
Ключевые слова. Нуждаемость населения в стационарной помощи, повозрастные показатели нуждаемости населения в стационарной помощи, Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, тенденции общей заболеваемости по данным обращаемости и госпитализации населения.
Summary. To substantiate requirements of the population in specialty inpatient care with the purpose of correction of volume figures of the Program of State Guarantees for providing free medical care for citizens of the Russian Federation, and also with the purpose of elaborating indicators differentiated for age.
In this survey of the requirements, a sampling method was implemented for obtaining the necessary data in a number of municipalities of the Moscow Region. Statistical techniques, retrospective analysis, comparative method, normative method, simulation components according to the method, method of experts’ estimates, and standardization were all used for processing of the data obtained. It was the method of experts’ estimates that was very helpful - in the process of deriving the population requirements in specialty inpatient care - for correction of indicators of hospital admission of the population.
Morbidity rates estimated along the access indicators of child and adult population in 20002009 increased by 35% and 20%, accordingly. Neoplasm; endocrine diseases; diseases of circulatory system; urogenital diseases; diseases of pregnancy, childbirth and puerperium were all the conditions of most frequent access. Rate of hospital admission, estimated as number of cases upon one thousand of the population, increased in child population from 185.9 to 222.9 (incretion of 20%), while there appeared a decrease in adult population from 237.9 to 219.1 (decrease of 7.9%). Rate of admission in one day hospital increased 1.7 times in child population and 1.4 times in adult population.
Since 1997, the Program of State Guarantees has undergone certain changes: rate of hospital admission decreased from 203.9 to 196.0, the number of bed days in hospital stay diminished from 2802 to 2780 (upon 1000 people of the population).
A comparative analysis performed has shown that estimates of the Program of State Guarantees in action lag behind actual indicators of the volume of inpatient care in the whole of Russia. Hence, this trial for substantiation of real requirements of the population of Russia in specialty inpatient care with the purpose of correction of volume figures of specialty inpatient care was rightly performed for amending the Program of State Guarantees in action.
Requirements of the population in inpatient care differentiated for age were identified also.
A limited list of hospital profiles was elaborated in this trial for practical research needs.
Indicators of inpatient care in the Program of State Guarantees in action are to be corrected numerically in accordance with the real state of affairs revealed in this trial. Inclusion in prospective amended Program of State Guarantees of requirements of the population in inpatient care differentiated for age would be helpful for adequate adjustment of the PPG to regional peculiarities of age structure of the population in Constituent Territories.
Substantiation of requirements of the population in one day hospital stay, performed in this trial, prompts certain correction of volume figures of the PPG in action for inpatient care: rate of hospital admission, rate of admission in one day hospital, number of bed-days in hospital stay, etc.
Requirements in inpatient care differentiated for age (0-14, 15-17, 18-59, 60 and older), elaborated in this trial, could be helpful for adequate adjustment of the Program of State Guarantees to regional peculiarities of age structure of the population in Constituent Territories. All profiles of hospital beds, mentioned in the PPG in action, were involved in this trial without any exclusion or reduction.
Keywords. Requirements of the population inpatient care; age-specific rates requirements of the population in hospital care; Program of State Guarantees providing free medical care to citizens of the Russian Federation; Disease prevalence rates based on data of medical aid appealability and hospital admissions.
Анализ литературных данных показал, что планово-нормативные разработки объемов стационарной помощи периода 70-80-х годах [5,3,20,14] не получили дальнейшего развития в силу методических трудностей обоснования нормативных показателей по специализированным видам помощи. C учетом опыта зарубежных стран 70-х [21,23] и 90-х годов - опыт Нидерландов [6], в Российской Федерации было уделено внимание развитию стационар замещающих форм организации медицинской помощи, как фактора ресурсосбережения [18], а также проблем медико-социальной помощи престарелым [15]. С разработкой Концепции развития здравоохранения на период до 2020 года [12] и Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью было обращено внимание на методологию формирования территориальных программ государственных гарантий [4]. Дана трактовка показателей Программы государственных гарантий как «минимального социального стандарта»
медицинской помощи населению [10]. Анализ данных научных исследований по изучению потребности (нуждаемости) населения в различных видах помощи, практика здравоохранения разных стран выявили целесообразность разработки показателей объемов помощи по дробным возрастным группам. Так, исследования И.Д. Богатырева в 70-х годах, изучение нуждаемости населения в стационарной помощи В.М. Шиповой (2003) выявили существенные различия в частоте обращаемости за медицинской помощью населения разных возрастных групп. Наиболее высокие показатели госпитализации в разрезе пятилетних возрастных интервалов выявлены в возрастах 0-4 года, 20-24 года и 60 лет и старше, с нарастанием в последующих возрастных группах [5,19].
В США анализ госпитализированных в больничные учреждения проводится по четырем возрастным группам: до 17, 17-44, 45-64, 65 и старше [22]. В Болгарии используется метод вычисления так называемого коэффициента потребления, который также учитывает различия в использовании стационарных коек разными возрастными группами населения [11].
В основу определения нуждаемости населения в стационарной помощи нами был положен ретроспективный анализ динамики показателей: общей заболеваемости по данным обращаемости детского (0-17 лет) и взрослого населения, а также частоты госпитализации на больничные койки разных профилей и поступления в дневные стационары разного типа как по Российской Федерации в целом, так и ряду субъектов Российской Федерации (Курганская, Самарская, Калининградская, Московская области, Республика Татарстан). Был проведен сравнительный анализ объемных показателей Программы государственных гарантий на 2011 год с достигнутым фактическим уровнем оказания стационарной помощи в Российской Федерации в 2009 году.
Одновременно выборочным методом было проведено изучение нуждаемости населения в стационарной помощи на базе ряда муниципальных образований Московской области (Коломенский, Раменский, Ступинский, Люберецкий, Мытищинский районы, г.м.о. Ивантеевка), а также на всех других уровнях оказания медицинской помощи (областном, федеральном) населению. Была осуществлена углубленная разработка первичной медицинской документации (историй болезней, карт выбывшего из стационара). Кроме того была использована информационная база Территориального фонда обязательного медицинского страхования о жителях баз исследования.
С целью оценки обоснованности госпитализации, выявления потребности в развитии специализированных видов помощи, возможностей использования ресурсосберегающих технологий проведена экспертиза первичной документации в разрезе коек разных профилей. Материалы выборочного исследования были использованы для разработки поправочных коэффициентов при формировании объемных показателей нуждаемости населения в стационарной помощи. Для проведения экспертизы привлечены заместители главных врачей по лечебной и клинико-экспертной работе муниципальных образований, главные специалисты медицинских округов, заведующие отделениями, главные специалисты Министерства здравоохранения Московской области.
Особенностью настоящей публикации является то, что данные исследования представлены ограниченным списком больничных профилей в качестве примера выполненной в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России базовой разработки, проведенной в разрезе всех профилей коек
Результатами проведенного исследования было установлено, что в период 2000-2009 годов общая заболеваемость детского населения России возросла за этот период на 35 % (2000 год - 1 788; 2009год - 2 406 на 1 000 детского населения), при этом прирост
заболеваемости взрослых составил 20 % (2000 год - 1 186, 2009 год - 1 428 на 1 000 соответствующего населения) (таблицы 1 и 2). Заболеваемость новообразованиями выросла у детей на 82 %, у взрослых - на 23 %. Болезни крови и кроветворных органов соответственно выросли на 62 % у детей и на 47 % у взрослых. Заболеваемость болезнями эндокринной системы также имеет тенденцию к росту (на 18 % у детей, на 61 % у взрослых). Психические болезни показали тенденцию к стабилизации. Болезни нервной системы выросли у детей на 52 %, у взрослых - на 22 %. Имеет место рост болезней глаза и его придатков, а также болезней уха, горла и носа, как у взрослых, так и у детей. Вызывает озабоченность рост болезней в классе системы кровообращения у детей (на 41 %) и взрослых (на 54 %). Заболеваемость болезнями органов дыхания росла только у детей (43 %). Заболеваемость болезнями органов пищеварения за описанный период несколько возросла: у детей на 17, у взрослых - на 5 %, болезнями кожи и подкожной клетчатки - в основном у детей (на 32 %), у взрослых - на 12 % . Выросла почти в 1,5 раза заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, как у взрослых, так и у детей. Заболеваемость болезнями мочеполовой системы выросла у детей и взрослых на одну треть. Выявленные врождённые пороки развития составили 31,4 на 1 000 детей (рост на 70 %), у взрослых их рост составил 17 %. Травмы, отравления и др. увеличились за период 2000-2008 годы на 21 % у детей, и на 1 % у взрослых. Таким образом, проведенный анализ показывает значительный рост частоты заболеваний, требующих оказания специализированной помощи. Тем не менее, эти изменения не нашли необходимого адекватного отражения при периодических «корректировках» нормативной базы Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Таблица 1
Динамика общей заболеваемости по данным обращаемости детей в возрасте 0-17 лет по Российской Федерации за 2000-2009 год
Российская Федерация Динамика частоты общей заболеваемости по данным обращаемости детского населения за 2000-2009 годы
Число случаев заболеваний у детей в возрасте 0-17 лет на 1000 соответствующего населения Темпы прироста заболеваемости (в %)
2000 2005 2007 2008 2009 2005 в % к 2000 2009 в % к 2005 2009 в % к 2000
Всего 1788 2117 2260 2275 2406 18 14 35
в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 103 87,9 92,9 92 86,9 -15 -1 -16
Новообразования 4,4 6,3 7,0 7,5 8,0 44 27 82
Болезни крови и кроветворных органов 19,5 28,4 31,8 31,8 31,5 46 11 62
Анемия 16,8 25,1 28,3 28,6 28,4 50 13 69
Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ 41,5 51,5 51,5 50,8 49,1 24 -5 18
Ожирение 5,5 8,8 10,3 10,9 11,2 61 27 104
Психические расстройства и расстройства поведения 40,4 42,4 42,2 41,7 40,2 5 -5 -1
Болезни нервной системы 64,9 85,2 92,4 96,9 98,6 31 16 52
эпилепсия, эпилептический, статус 3,6 4,6 4,7 4,6 4,5 27 -3 23
детский церебральный паралич 2,7 3,2 3,3 3,3 3,3 19 2 21
Болезни глаза и его придаточного аппарата 111 127,1 128,3 127,2 129 14 1 6
Миопия 49,5 50,7 48,8 47,5 44,7 2 -12 -10
Болезни у ха и сосцевидного отростка 44,4 51,1 54,2 54,1 56,3 15 10 27
хронический отит 4,4 4,0 3,7 3,4 3,0 -9 -25 -32
Российская Федерация Динамика частоты общей заболеваемости по данным обращаемости детского населения за 2000-2009 годы
Число случаев заболеваний у детей в возрасте 0-17 лет на 1000 соответствующего населения Темпы прироста заболеваемости (в %)
2000 2005 2007 2008 2009 2005 в % к 2000 2009 в % к 2005 2009 в % к 2000
Болезни системы кровообращения 20,2 28,0 29,6 29,2 28,6 39 2 41
хронич. ревматическ. болезни сердца 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 -22 -26 -43
бол.характерактер.повыш.кров.давл. 1,0 1,6 2,0 2,0 2,0 56 26 97
Болезни органов дыхания 849 973 1056 1066 1209 15 24 43
Пневмонии 6,7 7,1 8,2 7,9 8,3 6 18 24
астма, астматический статус 8,9 12,6 13,2 13,2 13,1 42 4 48
Болезни органов пищеварения 133,8 158,7 158,5 160,7 156,6 19 -1 17
язва желудка и 12-ти перстной кишки 1,7 1,8 1,6 1,5 1,4 8 -21 -14
гастрит и дуоденит 32,1 37,6 36,7 35,1 33,3 17 -12 4
бол.желч.пузыря.и желчевывод.путей 19,9 24,3 23,8 23,1 22,3 22 -8 12
Болезни кожи и подкожной клетчатки 85,1 106,6 115,1 113,6 112,1 25 5 32
Болезни костно-мышечной и соединительной ткани 64,1 95,1 98,4 97,8 96,9 48 2 51
Болезни мочеполовой системы 51,6 68,0 70,6 70,0 68,9 32 1 34
гломерул.бол.почек и мочеточника 19,9 22,2 22,6 21,9 20,9 11 -6 5
мочекаменная болезнь 0,4 0,4 0,4 0,3 0,4 1 -3 -1
Сальпингит 0,0 1,7 1,6 1,5 1,5 х -9 -9
расстройства менструаций 0,0 7,0 6,8 6,5 6,1 х -13 -13
Беременность, роды и послеродовой период 1,3 2,1 2,0 2,0 1,7 59 -20 27
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 20,3 24,8 26,0 27,3 26,7 22 08 32
Врожденные аномалии (пороки развития) 18,5 25,2 28,7 30,7 31,4 36 25 70
Симптомы, признаки и отклонения от нормы 20,3 44,9 59,1 59,2 58,8 121 31 190
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причины 95,4 109,6 115,4 116,2 115,3 15 5 21
Таблица 2
Динамика общей заболеваемости по данным обращаемости взрослого населения по Российской Федерации за 2000-2008 годы
Российская Федерация Число зарегистрированных случаев заболеваний у взрослого населения (18 лет и старше) (на 1 000 соответствующего населения) Темпы прироста заболеваемости (в %)
2000 2005 2007 2008 2009 2005 в % к 2000 2009 в % к 2005 2009в % к 2000
Всего 1186 1301 1379 1400 1428 10 10 20
в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 50,1 45,0 44,1 43,3 42,4 -10 -6 -15
Новообразования 38,7 42,7 43,9 45,5 47,6 10 11 23
Болезни крови и кроветворных органов 5,7 6,7 8,3 8,3 8,4 17 26 47
Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ 37,5 47,3 56,6 59,2 60,5 26 28 61
Российская Федерация Число зарегистрированных случаев заболеваний у взрослого населения (18 лет и старше) (на 1 000 соответствующего населения) Темпы прироста заболеваемости (в %)
2000 2005 2007 2008 2009 2005 в % к 2000 2009 в % к 2005 2009в % к 2000
сахарный диабет 18,3 21,9 24,5 26,0 27,2 20 24 49
Психические расстройства и расстройства поведения 55,0 57,0 55,7 55,0 54,5 4 -4 -1
Болезни нервной системы 39,3 40,9 45,6 47,4 47,9 4 17 22
Б-ни периферич.нервной системы 7,0 7,3 7,4 7,4 7,5 4 3 7
Болезни глаза и его придаточного аппарата 88,6 98,4 106,5 106,0 106,4 11 8 20
Катаракта 16,4 20,7 21,3 20,9 21,0 26 1 28
Глаукома 7,2 8,8 9,0 9,1 9,2 22 4 27
Болезни уха и сосцевидного отростка 29,0 33,4 34,4 34,3 35,9 15 8 24
хронический отит 4,0 3,8 3,6 3,6 3,3 -5 -13 -17
Болезни системы кровообращения 174,3 236,1 258,2 263,9 268,9 35 14 54
бол.характер.повыш.кр.давл. 44,9 78,0 93,1 98,0 98,7 74 27 120
ишемическая б-нь сердца 48,8 59,5 62,0 61,8 62,5 22 5 28
цереброваскулярные болезни 44,4 57,8 58,9 59,0 59,5 30 3 34
Болезни органов дыхания 228,2 200,0 204,3 208,0 221,9 -12 11 -3
Пневмонии 4,2 3,5 3,5 3,7 3,9 -16 11 -7
бронхит хронич. и неуточ.эмфизема 17,0 15,1 14,8 14,7 14,3 -11 -5 -16
астма, астматический статус 5,8 7,7 8,1 8,2 8,4 31 10 45
Болезни органов пищеварения 98,4 102,1 102,2 102,9 103,4 4 1 5
язва желудка 12-ти перстной кишки 16,3 14,7 13,9 13,5 13,1 -9 -11 -19
гастрит и дуоденит 19,8 22,4 23,8 24,1 24,8 14 10 25
Болезни кожи и подкожной клетчатки 46,8 51,3 51,7 51,8 52,2 10 2 12
Болезни костно-мышечной и соединительной ткани 95,3 114,2 127,0 131,2 133,6 20 17 40
Болезни мочеполовой системы 87,8 106,5 115,9 117,9 119,1 21 12 36
гломер.тубуинтерст.бол.почек 12,8 14,1 14,9 14,9 15,2 11 8 19
мочекаменная болезнь 5,2 5,7 6,0 6,1 6,3 9 11 21
болезни предстательной железы 5,3 8,2 9,3 9,7 10,0 53 23 1,9р
добр.диспл.,гипертр.молочн..железы 2,9 4,8 5,7 6,0 6,3 66 33 2,2р
Сальпингит 7,5 7,8 7,8 7,5 7,1 4 -9 -5
Эндометриоз 1,3 1,8 2,0 2,0 2,1 38 20 65
эрозия и эктропион матки 9,2 9,4 9,8 9,8 9,8 2 5 7
расстройство менструаций 4,4 5,8 6,2 6,3 6,4 32 10 46
женское бесплодие 1,2 1,3 1,5 1,6 1,6 7 25 34
Беременность, роды и послеродовый период 22,0 26,5 28,9 30,3 31,8 21 20 44
Врожденные аномалии (пороки развития) 1,3 1,4 1,5 1,5 1,5 11 5 17
Симптомы, признаки и отклонения от нормы 2,2 4,5 4,9 5,0 4,9 105 9 123
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин др. причины 86,0 87,3 88,7 88,5 86,6 2 -1 1
Анализ основных тенденций в оказании стационарной помощи детскому и взрослому населению показал, что за период 2002-2009 годов в целом по всем профилям имеет место рост частоты госпитализации детского (на 20 %) при некотором снижении показателя у взрослого (на 8 %) населения. При этом по узким специальностям имеет место преимущественный рост показателя у детей (онкология, кардиохирургия, инфекционные болезни, патология новорожденных, кардиология, эндокринология, гематология). У взрослого населения также отмечается, хотя и в меньшей степени, рост частоты госпитализации преимущественно по специализированным видам помощи (кардиохирургия, онкология, кардиология, эндокринология, гематология). В расчете на 1 000 соответствующего населения частота госпитализации возросла у детского населения с 185,9 до 222,9 (на 19,9 %), но уменьшилась у взрослого - с 237,9 до 219,1 (7,9 %) (таблицы 3, 4). При этом отмечались высокие темпы роста частоты госпитализации на койки специализированного профиля, как у взрослых, так и детей (кардиология, эндокринология, гематология, кардиохирургия, онкология). Имел мести значительный рост частоты поступлений в дневные стационары: у детей на 60 %, взрослых на 43 %.
Таблица 3
Основные тенденции частоты госпитализации детей в России в 2000 - 2009 годах
Основные профили больничных коек (мест в дневных стационарах) Число госпитализаций на 1 000 детского населения Темпы прироста (в%)
2002 2005 2007 2008 2009 2005 в к 2002 2009 в % к 2005 2009 в % к 2002
Стационары круглосуточного пребывания:
Терапевтический - всего 81,1 81,0 84,1 82,0 85,6 -1 6 5
в т.ч. каpдиологические 1,8 2,2 2,3 2,4 2,5 23 17 43
эндокринологические 1,1 1,4 1,5 1,5 1,6 24 11 37
Гематологические 0,9 1,1 1,2 1,2 1,2 26 2 28
педиатрические 58,8 61,0 64,6 63,1 66,1 4 8 12
Терапевтические 9,7 5,1 4,4 3,8 4,1 -47 -18 -57
Инфекционные 37,3 45,2 49,1 48,7 55,1 21 22 48
Патология новорожд.. 4,7 5,5 6,3 6,6 7,0 17 28 49
Хирургический-всего: 35,8 41,2 43,6 42,8 43,7 15 6 22
Травматологические 5,8 6,9 7,6 7,5 7,7 19 11 32
Уpологические 2,7 3,2 3,4 3,3 3,5 19 9 30
Нейрохирургические 1,8 2,2 2,4 2,4 2,5 26 12 42
Кардиохирургические 0,3 0,5 0,5 0,5 0,6 35 26 67
Хирургические (общие) 21,2 23,4 24,4 23,6 24,0 10 2 13
Онкологический 0,1 0,6 0,7 0,7 0,8 329 26 569
Другие профили - всего 26,8 31,1 32,0 31,3 30,7 16 -1 04
Акушерско-гинекологические 3,9 4,8 4,7 4,5 3,8 23 -2 -3
Отоларингологические 8,5 9,4 9,9 9,2 9,4 10 0 10
Фтизиатрические 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 9 12 22
Др..социально значимые х) 5,9 6,7 6,7 6,3 6,2 13 -8 4
Итого 185,9 204,6 215,9 212,2 222,9 10 9 20
Кроме того
Сестринского ухода 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 29 40 81
Всего 186,1 204,8 216,1 212,5 223,2 10 9 20
Дневные стационары:
Дневные стационары больниц 8,6 12,8 12,3 12,2 12,2 50 -5 43
Дневные стационары АПУ 7,6 11,9 14,7 15,0 15,0 57 26 98
Дневные стационары на дому 2,8 2,9 3,1 3,1 3,1 2 7 9
Дневные стационары - всего 19,0 27,6 30,1 30,3 30,3 45 10 60
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Таблица 4
Основные тенденции частоты госпитализации взрослого населения в Российской
Федерации в 2000-2009 годах
Профили больничных коек (мест в дневных стационарах) Число госпитализаций на 1 000 взрослого населения Темпы прироста (в %)
2002 2005 2007 2008 2009 2005 в % к 2002 2009 в % к 2005 2009 в % к 2002
Стационары круглосуточного пребывания
Терапевтический профиль 82,2 65,7 63,8 63,0 61,6 20 6 25
Кардиологические 10,0 10,7 10,7 10,9 11,1 7 4 12
Эндокринологические 2,0 2,1 2,1 2,1 2,1 5 3 8
Гематологические 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 5 2 7
Педиатриче ские 0,3 0,0 0,0 0,1 0,1 Х Х Х
Терапевтические 60,6 43,8 42,0 41,2 39,7 -28 -9 -34
Инфекционные 8,8 8,4 8,0 7,8 8,2 -4 -3 -7
Патологии новорожденных Х Х Х Х Х Х Х X
Хирургический профиль 51 51,5 51,6 51,5 51,5 1 0 0
Травматологические 8,7 8,4 8,3 8,2 8,2 -3 -3 -6
Урологические 5,4 5,4 5,6 5,6 5,7 0 6 6
Нейрохирургические 3,0 3,0 2,9 2,9 2,9 0 -3 -3
Кардиохирургиче ские 0,5 0,5 0,7 0,8 0,9 15 79 106
Хирургические (общие) 29,1 28,9 28,8 28,4 28,1 -1 -3 -3
Онкологические 5,9 6,8 6,5 7,8 8,0 15 18 36
Другие профили 89,3 88,1 88,9 90,1 89,9 -1 2 1
Акушерство-гинекология 48,4 46,9 48,5 49,4 49,7 -3 6 3
Отоларингологические 4,7 4,4 4,2 4,2 4,1 -7 -6 -13
Фтизиатрические 2,6 2,4 2,3 2,3 2,2 -7 -8 -15
Др. социально-значимыех) 14,2 14,1 13,6 13,4 12,8 -1 -9 -10
Итого 237,9 220,5 218,8 220,2 219,1 -7 -1 -8
Сестринского ухода 1,1 1,3 1,5 1,6 1,7 15 31 51
Всего 239,0 221,8 220,3 221,8 220,8 -7 -1 -8
Дневные стационары
Дневные стационары больниц 12,6 16,0 14,5 15,4 15,3 27 -4 22
Дневные стационары АПУ 16,1 22,9 25,7 26,7 26,6 42 16 65
Дневные стационары на дому 3,1 3,2 3,7 3,7 3,7 03 16 19
Профили больничных коек (мест в дневных стационарах) Число госпитализаций на 1 000 взрослого населения Темпы прироста (в %)
2002 2005 2007 2008 2009 2005 в % к 2002 2009 в % к 2005 2009 в % к 2002
Стационары круглосуточного пребывания
Дневные стационары - всего 31,8 42,1 43,9 45,8 45,6 32 8 43
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Ключевое место в исследовании занимают повозрастные показатели нуждаемости населения в стационарной помощи (число госпитализаций, число койко-дней), представленные в настоящей статье агрегированными показателями госпитализации (терапевтический профиль, хирургической профиль, акушерско-гинекологический профиль, социально-значимая группа больничных профилей), а также по отдельным, наиболее значимым профилям больничных коек (таблицы 9 и 10).
Акушерско-гинекологическая помощь в стране требует серьёзных организационных преобразований. Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5 - 2,0 раза. За период 2000-2009 годов высокими темпами росла гинекологическая заболеваемость. Так, частота заболеваний эндометриозом выросла на 65 % (таблица 2). Вызывает тревогу рост частоты эктопии шейки матки (за тот же период, на 7 %). Крайне неблагоприятен для здоровья женщин высокий уровень заболеваемости хроническими кольпитами, доля которых несопоставимо высока в сравнении с другой гинекологической патологией.
Динамика госпитализации детского населения на койки акушерско-гинекологического профиля имела двухфазный характер: с 2002 по 2005 год отмечался рост частоты госпитализации (на 23 %), после чего (к 2009 году) имело место снижение до исходного уровня (таблица 3). Фактический уровень госпитализация на койки круглосуточного пребывания акушерско-гинекологического профиля у взрослого населения вырос за десятилетний период на 3 % (таблица 4). Динамика нормативного показателя частоты госпитализаций Программы государственных гарантий на койки акушерско-гинекологического профиля, напротив, имел тенденцию к снижению (1997-2011 годы) с 41,5 до 37,9 случаев на 1 000 населения - или на 9 % (таблица 5). При этом по числу проведённых койко-дней на койках того же профиля на 1 000 населения в год нормативное значение снизилось на 15 % (таблица 6).
Таблица 5
Динамика нормативных показателей Федеральной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по профилям коек за 1997-2011 годы (показатели частоты госпитализации)
Профили коек (мест в дневном стационаре) Программы госгарантий медицинской помощи населению Российской Федерации: Число госпитализаций на 1 000 населения Темпы прироста показателей
1997/* 2006/** 2009/1 2010/2 2011/3 2006 в % к 1997 2011 в % к 2006 2011 в % к 1997
ВСЕГО, в том числе: 203,9 196,0 196,0 196,0 196,0 -4 0 -4
Терапевтический - всего 54,5 53,1 54,2 54,2 52,3 -3 -2 -1
Кардиологические 4,9 6,5 6,5 6,5 7,2 32 11 47
Эндокринологические 2,0 1,0 1,5 1,5 1,5 -50 150 -25
Гематологические 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 -2 0 -2
Педиатриче ские 13,3 12,6 12,6 12,6 12,6 -5 0 -5
Терапевтические 23,4 24,2 24,2 24,2 21,7 3 -10 -7
Инфекционные 17,0 15,0 15,0 15,0 14,9 -12 -1 -12
Патологии новорожденных 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 0 0 0
Хирургический профиль 49,1 44,9 43,8 43,8 43,7 -9 -3 -11
Травматологические 6,5 6,5 6,5 6,5 6,5 0 0 0
Урологические 4,4 4,1 4,1 4,1 4,1 -7 0 -7
Нейрохирургические 2,3 2,0 2,0 2,0 2,0 -13 0 -13
Кардиохирургиче ские 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0 0 05
Хирургические (общие) 29,9 27,6 26,5 26,5 26,5 -8 -4 -11
Онкологические 3,8 6,2 6,2 6,2 6,2 63 0 63
Другие профили - всего 78,3 75,6 75,6 75,6 77,9 -3 3 -1
Акушерство-гинекология 9,0 7,8 7,8 7,8 7,8 -13 0 -13
Отоларингологические 6,8 5,7 5,7 5,7 5,7 -16 0 -16
Фтизиатрические 2,3 4,0 4,0 4,0 2,6 74 -35 13
Др. социально-значимыех). 13,1 14,0 14,0 14,0 18,0 7 29 38
*/Методические рекомендации ФФ ОМС от 1998г (на 1997г) [13]
**/Информационное письмо МЗиСР РФ на 2006г [7]
1. Информационное письмо МЗиСР РФ от 31.12.2008, (на 2009) [8]
2. Постановление Правительства РФ от 21.12.2009, (на 2010г) [16]
3. Информационное письмо МЗиСР РФ от 17.12.2010, (на 2011г) [9]
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Таблица 6
Динамика нормативных показателей Федеральной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по профилю коек на 1997-2011 годы (показатели числа койко-дней/дней
госпитализации)
Профили коек (мест в дневном стационаре) Программы госгарантий медицинской помощи населению Российской Федерации: Число койко-дней на 1 000 населения Темпы прироста показателей
2006 в % к 1997 2011 в % к 2006 2011 в % к 1997
1997/ * 2006/** 2009/1 2010/2 2011/3
ВСЕГО, в том числе: 2902 2813 2813 2780 2780 -3 -1 -4
Круглосуточные стационары
Терапевтический - всего 825 754 753 704 704 -9 -4 -15
Кардиологические 86 112 112 112 112 30 0 30
Ревматологические 21 16 16 16 16 -24 0 -24
Г астроэнтерологические 73 52 50 50 50 -29 -4 -31
Пульмонологические 49 57 52 52 52 16 -9 6
Эндокринологические 36 18 25 25 25 -50 39 -30
Нефрологиченские 20 11 14 14 14 -45 27 -30
Гематологические 14 15 11 11 11 7 -27 -21
Аллергологические 10 6 6 6 6 -40 0 -40
Педиатриче ские 159 113 113 113 113 -29 0 -29
Для грудных детей X х х х х х
Терапевтические 357 353 353 305 305 -1 -14 -15
Инфекционные 174 142 142 142 142 -18 0 -18
Патолог, новорожденных 22 21 21 21 21 -4 0 -4
Хирургический - всего 636 444 421 421 421 -30 -5 -34
Травматологические 94 81 81 81 81 -14 0 -14
Урологические 57 39 39 39 39 -31 0 -11
Кардиохирургиче ские 5 4 4 4 4 -20 0 -20
Хирургические (общие) 352 232 220 220 220 -34 -5 -38
Онкологические 68 88 83 83 83 29 -6 22
Другие профили - всего 1176 1364 1393 1409 1409 16 3 20
Акушерство-гинекология 63 75 75 75 75 19 0 19
Отоларингологические 65 38 38 38 38 -41 0 -41
Фтизиатрические 135 318 355 355 335 135 6 147
Др.социально-значимыех) 447 550 576 592 592 23 8 32
Кроме того, дневные стационары
Все места в дневных стационарах 660 577 577 590 590 -16 6 -11-
*/Методические рекомендации ФФ ОМС от 1998г (на 1997г) [13]
**/Информационное письмо МЗиСР РФ на 2006г [7]
1. Информационное письмо МЗиСР РФ от 31.12.2008, (на 2009) [8]
2. Постановление Правительства РФ от 21.12.2009, (на 2010г) [16]
3. Информационное письмо МЗиСР РФ от 17.12.2010, (на 2011г) [9]
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
По нашим данным нуждаемость населения в госпитализации на койки круглосуточного пребывания акушерско-гинекологического профиля составляет 39,5 случая на 1 000 жителей в год (на 5 % выше существующего федерального норматива).
Повозрастная нуждаемость населения в стационарной акушерско-гинекологической помощи в целом на 1 000 соответствующего населения в год составляет для детей - 4,4 случая госпитализации, для взрослых - 47,6; для всего населения - 39,5. Повозрастная нуждаемость в числе койко-дней на 1 000 соответствующего населения в год составляет для детского населения - 33, для взрослых - 396, для всего населения - 328 (таблицы 9 и 10).
В стране остаются нерешёнными определенные проблемы с противотуберкулезной помощью населению. Согласно фактическим данным по России при некотором росте госпитализации на койки фтизиатрического профиля у детей (с 0,7 до 0,9 на 1 000 детского населения), показатель для взрослого населения имеет тенденцию к снижению (с 2,6 случаев в 2000 году до 2,2 в 2009 году на 1 000 взрослого населения). Соответственно в последней редакции Программы государственных гарантий (таблица 5) норматив по стационарной помощи подвергся существенной коррекции. На 2011 год показатель был установлен на уровне 2,6 на 1 000 населения (против 4,0 - в предыдущие годы) [9]. В стране появились первые признаки стабилизации ситуации. Значимой проблемой противотуберкулезной службы становится множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
Как показали данные ретроспективного анализа имело место выраженное увеличение частоты болезней мочеполовой системы, В динамике с 2000 по 2009 год отмечен рост общей заболеваемости как у взрослых (на 36 %), так и у детей (на 34 %). У взрослого населения общая заболеваемость по обращаемости гломерулярными, тубулоинтерс-тициальными болезнями почек за этот период времени возросла на 19 %. Болезни предстательной железы в 1,9 раза, мочекаменная болезнь на 21 % (таблица 2). Эти данные подтверждаются в исследованиях ряда авторов [1, 2].
За тот же период времени (2000-2009) у детского населения общая заболеваемость гломерулярными, тубулоинтерстициальными болезнями почек возросла только на 5 %. При этом уровень заболеваемости мочекаменной болезнью остается стабильным (таблица 1). Частота госпитализации на урологические койки детского населения за период 2002-2009
годов увеличилась на 29,6 % (с 2,7 до 3,5 на 1 000 соответствующего населения), показатель для взрослого населения имел незначительную тенденцию к росту - на 5,6 % (с 5,4 до 5,7 на 1 000 соответствующего населения) (таблицы 3, 4).
Что касается нормативного показателя частоты госпитализаций всего населения на урологические койки по Программе государственных гарантий за 1997-2011 годы, то при 4,4 случаях на 1 000 населения в 1997 году он был уменьшен до 4,1 случая в 2000 году и оставался на этом уровне весь последующий (2000-2011 годы) период (таблица 5). Разработанные в результате проведенного нами исследования показатели нуждаемости населения в урологической стационарной помощи превышают нормативные показатели Программы государственных гарантий (4,8 случая госпитализации на 1 000 населения против 4,1, и соответственно 49 дней лечения против 39) (таблица 7 и 8).
Таблица 7
Сопоставление показателей нуждаемости в стационарной помощи с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и отчетными данными
Профили коек (мест в дневном стационаре) Частота госпитализации населения (на 1 000 жителей)
Россия Федеральный норматив (на 2011 г) Нуждаемость населения в помощи Отклонение Федерального норматива от показателей нуждаемости (%)
2002 2005 2008 2009
Стационары круглосуточного пребывания
Терапевтический - всего 82.0 68.8 66.5 66.0 52.3 54.2 -4
Кардиологические 8,1 9,0 9,3 9,5 7,2 8,4 -15
Эндокринологические 1,8 1,9 2,0 2,0 1,5 2,0 -24
Гематологические 0,8 0,9 0,9 0,9 0,7 0,9 -21
Педиатриче ские 13,5 12,4 11,9 12,3 12,6 11,1 13
Терапевтические 49,1 36,0 34,2 33,2 21,7 23,7 -7
Инфекционные 15,2 15,9 15,5 16,8 14,9 14,4 3
Патологии новорожденных 1,1 1,1 1,2 1,3 1,2 1,2 0
Хирургический профиль 48,,1 49,4 49,9 50,1 43,7 44,4 -2
Травматологические 8,0 8,1 8,1 8,1 6,5 7,9 -18
Урологические 4,8 5,0 5,2 5,3 4,1 4,8 -15
Нейрохирургические 2,7 2,8 2,8 2,8 2,0 2,8 -19
Кардиохирургиче ские 0,4 0,5 0,7 0,9 0,3 0,7 -59
Хирургические (общие) 27,3 27,8 27,5 27,4 26,5 23,3 18
Онкологические 4,6 5,5 6,5 6,7 6,2 6,5 -5
Другие профили - всего 75,4 76,5 79,1 78,9 77,9 75,4 3
Акушерство-гинекология 38,4 38,4 41,0 41,2 37,6 39,5 -5
Отоларингологические 5,6 5,4 5,1 5,1 5,7 5,0 14
Фтизиатрические 2,2 2,1 2,0 2,0 2,6 2,0 30
Др.социально-значимыех) 12,4 12,6 12,1 11,6 18,0 12,0 50
Итого 226,1 217,3 218,7 219,8 196,0 196,0 0
Сестринского ухода 0,9 1,1 1,4 1,4 3,0 3,0 0
Больничных коек - всего 227,0 218,4 220,1 221,2 199,0 199,0 100
Дневные стационары
Дневные стационары больниц 11,7 15,4 14,8 14,9 X 15,6 X
Дневные стационары АПУ 14,2 20,7 24,5 25,3 X 26,4 X
Профили коек (мест в дневном стационаре) Частота госпитализации населения (на 1 000 жителей)
Россия Федеральный норматив (на Нуждаемость населения в по- Отклонение Федерального норматива
2002 2005 2008 2009
Стационары круглосуточного пребывания
Дневные стационары на дому 3,0 3,1 3,6 2,7 X 4,7 X
Дневные стационары -всего 28,9 39,2 42,9 42,9 46,7 46,7 100
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Таблица 8
Сопоставление показателей нуждаемости в стационарной помощи с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и отчетными данными
Профили коек (мест в дневных стационарах) Число проведенных койко-дней в стационарах (на 1 000 жителей)
Россия Федеральный норматив (на 2011 г) Нуждаемость населения в помощи Отклонение Федеральногонорматива от показателей нуждаемости (%)
2002 2005 2008 2009
Стационары круглосуточного пребывания
Терапевтические - всего 1145 916 836 814 704 730 -4
Кардиологические 135 135 133 133 112 130 -14
Эндокринологические 30 29 28 28 25 30 -17
Гематологические 16 16 15 15 11 16 -31
Педиатриче ские 173 140 126 126 113 122 -7
Терапевтические 649 465 415 397 305 306 -1
Инфекционные 158 149 155 159 142 136 5
Патологии новорожденных 20 22 22 22 21 22 -5
Хирургические - всего 612 586 565 558 421 536 -21
Травматологические 117 111 105 103 81 112 -28
Урологические 60 57 56 55 39 49 -20
Нейрохирургические 37 35 34 34 18 36 -52
Кардиохирургиче ские 7 8 9 11 4 10 -60
Хирургические (общие) 311 298 283 278 220 248 -11
Онкологические 85 90 93 93 83 90 -8
Другие профили - всего 1321 1271 1236 1219 1409 1266 15
Акушерство-гинекология 81 73 79 80 75 84 -11
Отоларингологические 56 50 45 44 38 47 -18
Фтизиатрические 184 176 172 171 335 186 80
Др.социально-значимыех) 497 484 461 452 592 489 21
Итого 3341 3033 2908 2864 2780 2780 0
Сестринского ухода 47 51 55 54 Х 172 Х
Больничных коек - всего 3388 3085 2963 2918 Х 2952 Х
Дневные стационары
Дневные стационары больниц 145 178 164 167 Х 188,0 Х
Дневные стационары АПУ 167 236 283 290 Х 348,0 Х
Профили коек (мест в дневных стационарах) Число проведенных койко-дней в стационарах (на 1 000 жителей)
Россия Федеральный норматив (на Нуждаемость населения в Отклонение Федеральногонорматива
2002 2005 2008 2009
Стационары круглосуточного пребывания
Дневные стационары на дому 34 33 36 36 Х 54,1 Х
Дневные стационары -всего 346 448 484 492 590 590 100
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Нуждаемость населения разных возрастов в стационарной помощи при урологических заболеваниях (число госпитализаций на 1 000 населения) при среднем показателе для всего населения 4,8, составила для взрослых - 5,1, для детей - 3,4 (таблица 9).
Таблица 9
Нуждаемость населения разного возраста в стационарной помощи (число случаев госпитализации на 1 000 населения)
Профили больничных коек (мест в дневных стационарах) Число госпитализаций на 1 000 соответствующего населения
Дети в возрасте: Взрослые в возрасте: Все население
0-14 лет 15-17 лет 0-17 лет 18-59 60+ Взрослые 18+
Стационары круглосуточного пребывания
Терапевтический - всего 79,1 52,7 73,6 39,4 80,3 49,9 54,2
Кардиологические 1,4 4,7 2,1 6,4 19,8 9,9 8,4
Эндокринология 1,3 1,8 1,4 1,9 2,7 2,1 2,0
Педиатриче ские 67,7 29,9 59,7 X X X 11,1
Терапия (общая) X X X 23,1 47,2 29,2 23,8
Инфекционные 55,0 13,2 46,2 8,0 4,6 7,1 14,4
Патологии новорожденных 8,2 0,0 6,5 X X X 1,2
Хирургические - всего 37,3 40,8 38,0 46,2 44,7 45,8 44,4
Травматологические 6,1 8,9 6,7 9,0 5,8 8,2 7,9
Урологические 3,3 3,4 3,4 3,7 6,3 5,1 4,8
Нейрохирургические 2,0 3,4 2,3 3,4 1,4 2,9 2,8
Кардиохирургиче ские 0,7 0,2 0,6 0,9 0,2 0,8 0,7
Хирургические (общие) 19,9 19,3 19,7 22,5 26,2 23,4 22,7
Онкологические 0,6 0,9 0,7 6,6 11,3 7,8 6,5
Другие профили - всего 25,1 47,3 29,8 99,9 44,9 85,9 75,4
Акушерско-гинекологические 0,7 18,0 4,4 63,3 2,4 47,6 39,5
Отоларингологические 8,9 9,8 9,1 4,7 2,3 4,1 5,0
Фтизиатрические 0,8 1,0 0,8 2,7 1,0 2,3 2,0
Др. социально-значимыех) 6,1 6,0 6,1 15,6 5,8 13,3 12,0
Все профили коек 205,3 154,8 194,6 200,0 185,7 196,5 196,0
Сестринского ухода 0,5 0,5 0,5 3,1 5,0 3,6 3,0
Все профили коек 205,8 155,3 195,1 203,1 190,7 200,1 199,0
Дневные стационары
Дневные стационары больниц 10,9 13,4 11,4 16,0 14,1 16,6 15,6
Дневные стационары АПУ 24,6 20,1 23,7 26,5 26,2 27,0 26,4
Дневные стационары на дому 3,2 4,9 3,5 4,8 4,4 5,0 4,7
Дневные стационары - всего 38,7 38,4 38,6 47,3 44,7 48,6 46,7
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Специальному рассмотрению была подвергнута действующая Программа государственных гарантий. Ее основные показатели представлены в таблицах 5 и 6. Как видно из таблицы 5, частота госпитализации в целом по всем специальностям с 203,9 случаев на 1 000 населения в 1997 году была сокращена до 196,0 в 2000 году и сохранялась на данном уровне все последующие годы. Соответственно уменьшился и показатель числа дней лечения - с 2 802 до 2 780 [7,8,12,15,16]. В рассматриваемом периоде имели место некоторые корректировки показателей по отдельным специальностям. На первом этапе (1997-2000 годы) были увеличены показатели частоты госпитализации по кардиологии, терапии, онкологии, фтизиатрии и другим социально-значимым профилям; одновременно были снижены показатели по эндокринологии, гематологии, инфекционным болезням, общей хирургии (таблица 7). В последующий период (2000-2011 годы) практически по всем специальностям показатели частоты госпитализации были стабилизированы. Лишь в 2011 году была проведена выборочная корректировка Программы государственных гарантий в сторону повышения показателя госпитализации по кардиологии, и «другим» социальным профилям (за счет наркологии); в сторону снижения - по терапии (с 24,2 до 21,7) и фтизиатрии (с 4,0 до 2,6). В определенной степени формирование показателей Программы государственных гарантий проводилось с учетом переноса части объемов помощи на дневные стационары, а другая часть исключена, как необоснованная госпитализация. Что касается показателей средней длительности пребывания больного на койке (14,2 дня в 2000-2011 годы), то снижение его значения против фактического значения (13 дней по России в целом, в 2009 году) является следствием исключения необоснованной (часто «краткосрочной») госпитализации.
Проведенный сравнительный анализ данных госпитализации в разрезе профилей больничных коек (таблица 7) показывает, что действующие нормативы по целому ряду больничных профилей, ниже разработанных нами показателей нуждаемости в медицинской помощи. Это касается кардиологии, эндокринологии, гематологии, травматологии, нейрохирургии, кардиохирургии, онкологии, акушерству-гинекологии. Превышение значений нормативов ПГГ отмечается только по оториноларингологии (5,7 в Программе государственных гарантий против 5,1 - по России за 2009 год) и фтизиатрии (2,6 в Программе государственных гарантий за 2011 год против стабильного фактического уровня по России в 2005-2009 годах - 2,1-2,0 случая на 1 000 населения). Это предполагает необходимость уточнения действующей нормативной базы Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
В таблицах 9 и 10 представлены основные результаты исследования - повозрастные показатели нуждаемости населения в стационарной помощи: частота госпитализаций по профилям больничных коек и соответствующее им количество койко-дней, - а также частота поступлений в дневные стационары и проведенные дни госпитализации.
Таблица 10
Нуждаемость населения разного возраста в стационарной помощи (число койко-
дней на 1 000 населения)
Профиль больничных коек (мест в дневных стационарах) Число койко-дней на 1 000 соответствующего населения
Дети в возрасте: Взрослые в возрасте:
0-14 лет 15-17 лет 0-17 лет 18-59 60+ Взрослые 18+ Все население
Стационары круглосуточного пребывания
Терапевтический - всего 897 724 860 518 1222 700 730
Кардиологические 19 68 29 94 322 153 130
Эндокринология 18 28 20 24 58 33 30
Профиль больничных коек (мест в дневных стационарах) Число койко-дней на 1 000 соответствующего населения
Дети в возрасте: Взрослые в возрасте:
0-14 лет 15-17 лет 0-17 лет 18-59 60+ Взрослые 18+ Все население
Стационары круглосуточного пребывания
Гематология 20 24 21 12 22 15 16
Педиатриче ские 731 371 655 X X X 122
Терапевтические X X X 280 656 377 306
Инфекционные 445 108 374 89 57 81 136
Патологии новорожденных 150 X 118 X Х X 22
Хирургические - всего 356 428 371 569 586 574 536
Травматологические 56 95 64 136 87 123 112
Чел-лицевой хирургии 14 20 15 16 7 14 14
Торакальной хирургии 7 3 6 13 14 13 12
Проктологические 2 0 1 12 12 12 10
Хирургические (общие) 161 181 165 246 326 267 248
Онкологические 13 15 14 84 177 108 90
Другие профили - всего 305 1050 463 1630 931 1449 1266
Акушерско-гинекологические 7,9 124,2 32,5 524,4 25,6 395,7 328,1
Отоларингологические 67 87 71 48 23 41 47
Фтизиатрические 78 103 84 250 94 210 186
Др. социально значимые х) 43 612 163 635 361 564 489
Все профили коек 2166 2326 2200 2891 2974 2913 2780
Сестринского ухода 16 20 17 95 533 208 172
Итого 2182 2346 2217 2985 3507 3121 2952
Дневные стационары
Дневные стационары больниц 119 146 125 174 244 202 188
Дневные стационары АПУ 387 317 372 321 450 343 348
Дневные стационары на дому 33 52 37 50 70 58 54
Дневные стационары - всего 539 514 534 545 764 603 590
Х) - включены койки психиатрические, наркологические, дермато-венерологические
Важным аспектом повозрастной разработки нуждаемости населения в медицинской помощи (в частности, стационарной) является возможность более адекватной адаптации показателей нуждаемости к любому субъекту Российской Федерации с учетом региональных особенной его возрастного состава. Так, например, по кардиологии показатель нуждаемости в госпитализации для возрастной группы 18-59 лет составляет 6,4 случая на 1 000 человек соответствующего возраста, в то время как для возраста 60 лет и старше - 19,8. Аналогично по онкологии показатели для соответствующих возрастных групп составляют 6,6 и 11,3, сестринскому уходу - соответственно 3,1 и 5,0. В то же время по травматологии, инфекционным болезням, нейрохирургии и кардиохирургии соотношений показателей обратное, Что касается коек акушерско-гинекологического профиля, то при показателе 63,3 случаев госпитализации на 1 000 соответствующего населения для возраста 18-59 лет, нуждаемость в данном виде помощи для возраста 60 лет и старше составляет только 2,4 случая.
Дифференцированные по возрасту показатели нуждаемости в стационарной помощи детского населения выявляют для возрастных групп 0-14 лет и 15-17 лет существенные различия практически по всем профилям коек. Обобщая сказанное, констатируем, что возрастные группы 15-17 и 60 лет и старше нуждаются совершенно в другой структуре
помощи, чем базовые возрастные группы детей и взрослых. Показатели числа койко-дней, определяющих трудозатратность помощи, в разрезе вышеназванных возрастных групп приведены в таблице 10.
Важным компонентом разработки явилось проведение углубленного структурный анализ системы нормативных показателей действующей Программы государственных гарантий в динамике за 1997-2011 годы в сопоставлении с фактическими отчетными данными по России.
Комплексное изучение всех аспектов нормативного обеспечения стационарной помощи стране позволило разработать научно обоснованные показатели нуждаемости населения в различных видах специализированной стационарной помощи в целом, а также в разрезе основных (четырех) возрастных групп населения. Новизной и практической значимостью исследования является предложение использовать полученные данные для уточнения нормативной базы Федеральной Программы государственных гарантий по ряду специализированных видов помощи. Также предлагается ввести в состав показателей Программы государственных гарантий дифференцированные возрастные показатели для детского (0-14 и 15-17 лет) и взрослого (18-59 лет, 60 лет и старше) населения.
Представляется методически и практически важным предложение рассматривать показатели частоты госпитализации в качестве ключевых в системе нормативных показателей Программы государственных гарантий и изменить формат представления показателей. Предлагается давать его в расчете на 1 000 человек населения соответствующего возраста (в замен порядка расчета на все население показателей для детей и взрослых, используемого в действующей Программы государственных гарантий).
Предложенная углубленная дифференциация по возрасту показателей нуждаемости населения в стационарной помощи имеет важное значение для формирования адекватных Территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, так как позволяет рассчитывать Территориальные программы государственных гарантий с учетом региональных особенностей возрастной структуры регионов. При близких уровнях общих показателей для пожилых и лиц трудоспособного возраста имеет место принципиально разная потребность в структуре помощи. Также различается структура потребления стационарной помощи возрастных групп 0-14 лет и 15-17. Практическое значение имеет рациональное распределение нормативов медицинской помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса (между больничными учреждениями, дневными стационарами разного типа с разной ресурсозатратностью, койками сестринского ухода).
Использование предложенной нами системы показателей нуждаемости в стационарной помощи, дифференцированных по возрастным группам, позволит обеспечить более полное удовлетворение потребности всего населения региона в специализированной помощи, а использование ресурсосберегающих форм - дать экономическую эффективность.
Разработка показателей нуждаемости в госпитализации детского и взрослого населения и методическое обоснование приоритетности этого показателя в нормативной системе Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью позволит отойти от ресурсозатратной экстенсивно ориентированной практики использования в качестве нормативов для планирования койко-дней круглосуточного стационара и дней лечения в дневном стационаре.
Выводы
1. Результатом специального научного исследования явилась разработка
повозрастных показателей нуждаемости населения в стационарной помощи
(госпитализации, поступлений в дневные стационары, числе койко-дней, дней лечения в дневном стационаре) в разрезе всех профилей больничных коек, поименованных в Программе государственных гарантий. Это позволило провести обоснованное уточнение объемных показателей стационарного раздела Программы государственных гарантий, включая дневные стационары. Соответственно для дневного стационара разработаны раздельные нормативы для каждого типа с учетом их разной ресурсной затратности (дневные стационары больниц, дневные стационары поликлиник, стационаров на дому).
2. Предложенное нами уточнение нормативной базы Программы государственных гарантий позволяет конкретизировать задания Территориальной программы государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в отношении развития специализированных видов помощи, как важнейшего условия повышения качества медицинской помощи.
3. Обоснована целесообразность отказа от показателя койко-день в качестве нормативного показателя стационарной помощи и помощи в дневном стационаре (дней лечения в дневном стационаре) и перехода к показателю случая госпитализации/поступления в дневной стационар. Использование показателя койко-дня (дней лечения в дневном стационаре) в качестве норматива потребности рассматривается как экстенсивный путь развития, тормоз в осуществлении необходимой интенсификации лечения, внедрения новых медико-организационных технологий, организации долечивания, эффективного восстановительного лечения. Предложенное существенное уточнение (в сторону увеличения) нормативов по специализированным видам помощи, обеспечивает возможности для рациональной организации межрайонных специализированных отделений, важнейшего условия приближения к месту жительства населения специализированной медицинской помощи и тем самым доступности и качества оказания медицинской помощи.
4. Системный поход, использованный при разработке показателей нуждаемости населения в различных видах помощи, обеспечивает возможности формирования в регионах Территориальных программ государственных гарантий, сбалансированных по уровню и интенсивности лечебно-диагностического процесса. Это позволяет провести разработку рациональных многоуровневых моделей (схем) сети учреждений здравоохранения, обеспечивающих достижение структурной эффективности отрасли в целом.
Список литературы
1. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В., Бешлиев Д.А. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики //Урология. 2008. №3. С. 3-9.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики //Экспериментальная и клиническая урология. 2010. №1. С. 4-11.
3. Богатырев И.Д., Яруллина РА., Королькова ТА. Методические подходы к определению степени воздействия некоторых факторов на нормативную базу здравоохранения в процессе разработки долгосрочных прогнозов //Советское здравоохранение. 1972. №5. С. 9-14.
4. Вялков А.И., Кравченко Н.А, Флек В.О. Методология формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации медицинской помощью. М.: ГЭОТАР- Мед. 2001. С. 204.
5. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи /Под редакцией проф. И.Д. Богатырева. Москва: Медицина. 1967. С. 487.
6. Здоровье и здравоохранение в Нидерландах /Под редакцией Ф.Й.П. Шрийверса. Киев: Сфера. 1998. 324 с.
7. Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 4076-СВ, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 3986/40-3/и от 22 августа 2005 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=354905 (Дата обращения: 23.12.2011)
8. Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 10407-ТГ от 31.12.08 г. «О формировании и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 году». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc;base=LAW;n=84075 (Дата обращения: 23.12.2011)
9. Информационное письмо Минздравсоцразвития России №20-2/10/2-12028 от 17 декабря 2010 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». URL:
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/8 (Дата обращения: 23.12.2011)
10.Кравченко Н.А., Баженова А.И. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2004 году: комментарий к экономическрму обоснованию //Здравоохранение. 2003. № 8. С. 21.
11.Кацкоров К. Към въпроса за планирането, прогнозирането и распределинието на прироста на больничните легла. София: Хигиена. 1975; XVIII(3):229-234. (С.80).
12.Постановление Правительства Российской Федерации № 1387 от 5 ноября 2005 г. «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc;base=EXP;n=207098 (Дата обращения: 23.12.2011)
13.Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утв.
Минздравом РФ № 2510/9257-01, ФФОМС № 3159/40-1 28.082001). URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=35057 (Дата обращения: 23.12.2011)
14.Миняев В.А. О планировании специализированной стационарной помощи и развитии ее в Ленинграде //Советское здравоохранение. 1974. № 7. С. 8-13.
15.Михневич Н.Н. Организация и планирование медико-социальной помощи лицам пенсионного возраста на муниципальном уровне (методические материалы).
М.: НИИ им. Н.А. Семашко. 1998. 111 с.
16.Постановление Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 года № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=92778 (Дата обращения: 23.12.2011)
17.Приказ Минздрава РФ № 146 от 21 июня 1993 г. «Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Базовую программу обязательного медицинского
страхования различных контингентов населения Российской Федерации на 1993 год. Москва, 2003. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc;base=EXP;n=297266 (Дата обращения: 23.12.2011)
18.Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Стационаро-замещающие формы организации медицинской помощи. М.: ЦНИИОИЗ, 2001. 212 с.
19.Шипова В.М., Левин А.М. Экономические механизмы оптимизации деятельности специализированной медицинской помощи /Под редакцией проф. О.П. Щепина. М.: ГРАНТЪ. 2002. 320 с.
20.Эльштейн Н.В. Терапевты и специализация медицины. Таллин: Валгус. 1973.
С. 230.
21.Eichhorn S. Integrietre medizinische und pflegerischeVersorgung. Rrankenhaus (Stuttg.) 1975;48(4): 141-178.
22.Fingerhut L.A. Health and disease in United States. Ann. Rev. publ. Hlth 1980;(1):1-
4.
23.Focke K. Das Krankenhaus heute und morgen. Krankenhaus 1975;67(1): 15-23. References
1. Apolikhin O.I., Kakorina Ну.Р., Sivkov A.V., Beshliyev D.A. Sostoyaniye urologicheskoy zabolevayemosti v Rossiyskoy Federatsii po dannym ofitsialnoy statistiki [Urological morbidity in the Russian Federation by the official statistical data]. Urologiya 2008;(3):3-9.
2. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Beshliyev D.A., Komarova V.A. Analiz uronefrologicheskoy zabolevayemosti v Rossiyskoy Federatsii po dannym ofitsialnoy statistiki [Analysis of uronephrological morbidity in the Russian Federation by the official statistical data]. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya 2010;(1):4-11.
3. Bogatyrev I.D., Yarullina R.A., Korolkova T.A. Metodicheskiye podkhody k opredeleniyu stepeni vozdeystviya nekotorykh faktorov na normativnuyu bazu zdravookhraneniya v protsesse razrabotki dolgosrochnykh prognozov [Methodological approaches to determination of a level of impact of some factors on the regulation healthcare basis during the process of long-term prognosis development]. Sovetskoye zdravookhraneniye 1972;(5):9-14.
4. Vyalkov A.I., Kravchenko N. A, Flek V.O. Metodologiya formirovaniya territorialnykh programm gosudarstvennykh garantiy obespecheniya grazhdan Rossiyskoy Federatsii meditsinskoy pomoshchyu [Methodology for formation of the Regional Programs on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation]. Moscow: GEOTAR- Med; 2001. P. 204.
5. Zabolevayemost gorodskogo naseleniya i normativy lechebno-profilakticheskoy pomoshchi [Urban population morbidity and regulations for treatment and prevention care]. Bogatyrev I.D., editor. Moscow: Meditsina; 1967. P. 487.
6. Zdorovye i zdravookhraneniye v Niderlandakh [Health and health care in Nederland]. Shriyvers F.Y.P., editor. Kiev: Sfera; 1998. 324 p.
7. Informatsionnoye pismo Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya RF № 4976-SV, Federalnogo Fonda obyazatelnogo meditsinskogo strakhovaniya № 3986/40-3/i ot 22 avgusta 2005 g. «O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorialnoy programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi na 2006 god» [Information letter of the Ministry of Health and Social Development of the RF № 4976-СВ, and the Federal Fund of Mandatory Health Insurance № 3986/40-3/и of 2005, August 22 “On formation and economic grounds of the Regional Program on State Guarantees to Deliver Free medical Care to the Citizens of
the Russian Federation in 2GG6”]. [Internet] 2GG6 [cited 2G11 Dec 23]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=3S49GS
8. Informatsionnoye pismo Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya RF i Federalnogo Fonda obyazatelnogo meditsinskogo strakhovaniya №1G4G7-TG ot 31.12.G8g. «O formirovanii i realizatsii territorialnykh programm gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v 2GG9 godu». [Information letter of the Ministry of Health and Social Development of the RF № 4976-СВ, and the Federal Fund of Mandatory Health Insurance №10407-ТГ of 2008, December 31 “On formation and economic grounds of the Regional Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in 2009”]. [Internet] 2009 [cited 2011 Dec 23]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc;base=LAW;n=84075
9. Informatsionnoye pismo Minzdravsotsrazvitiya Rossii №20-2/10/2-12028 ot 17 dekabrya 2010 g. «O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorialnoy programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi na 2011 god» [Information letter of the Ministry of Health and Social Development of the RF № 4976-СВ, the Federal Fund of Mandatory Health Insurance №20-2/10/2-12028 of 2010, December 17 “On formation and economic grounds of the Regional Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in 2011”]. [Internet] 2010 [cited 2011 Dec 23]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/
1G.Kravchenko N.A., Bazhenova A.I. Programma gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v 2004 godu: kommentariy k ekonomicheskomu obosnovaniyu [The Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in 2004: comments to economical grounds]. Zdravookhraneniye 2003;(8):21.
11.Katskorov K. Km vprosa za planiraneto, prognoziraneto i raspredelinieto na prirosta na bolnichnite legla [On the problem of planning, prognosis and distribution of growth in hospital beds]. Sofiya: Khigiyena. 1975; XVIII(3):229-234.
12.Kontseptsiya razvitiya zdravookhraneniya i meditsinskoy nauki v Rossiyskoy Federatsii [Conception of health care and medical science development in the Russian Federation]( [Internet] 1997 [cited 2011 Dec 23]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=
13.Metodicheskiye rekomendatsii po poryadku formirovaniya i ekonomicheskogo obosnovaniya territorialnykh programm gosudarstvennykh garantiy obespecheniya grazhdan Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchyu [Methodical recommendations on the order of formation and economical grounds for the Regional Programs on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation].
[Internet] 1998 [cited 2011 Dec 23]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=
14.Minyayev V.A. O planirovanii spetsializirovannoy statsionarnoy pomoshchi i razvitii eye v Leningrade [On planning special inpatient care and its development in Leningrad]. Sovetskoye zdravookhraneniye 1974;(7):8-13.
15.Mikhnevich N.N. Organizatsiya i planirovaniye mediko-sotsialnoy pomoshchi litsam pensionnogo vozrasta na munitsipalnom urovne (metodicheskiye materialy). [Organization and planning of medical and social care to retirement-age persons at a municipal level. Guidelines]. Moscow: NII im. N.A. Semashko;1998. 111 p.
16.Postanovleniye Pravitelstva Rossiyskoy Federatsii ot 2 oktyabrya 2009 goda № 811 «O programme gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi na 2010 god». [Regulation of the Government of the
Russian Federation № 811 of 2009, October 2 “ Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in 2010”]. [Internet] 2009 [cited 2011 Dec 23]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc;base=LAW;n=92778
17.Prikaz Minzdrava RF № 146 ot 21 iyunya 1993 g. «Ob utverzhdenii perechnya vidov meditsinskoy pomoshchi, profilakticheskikh, lechebno-diagnosticheskikh meropriyatiy, vkhodyashchikh v Bazovuyu programmu obyazatelnogo meditsinskogo strakhovaniya razlichnykh kontingentov naseleniya Rossiyskoy Federatsii na 1993 god. [The order of MoH&SD of the RF №146 of 1993, June 21 ‘On approving the list of medical care, prevention, and treatment-diagnostic measures included in the Basic Program of mandatory health insurance for various contingents of the population of the Russian Federation]. [Internet] 1993 [cited 2011 Dec 23]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=297266
18.Starodubov V.I.. Kalininskaya A.A., Shlyafer S.I. Statsionaro-zameshchayushchiye formy organizatsii meditsinskoy pomoshchi [Hospital-replacing forms of healthcare organization]. Moscow. 2001. P. 212.
19.Shipova V.M., Levin A.M. Ekonomicheskiye mekhanizmy optimizatsii deyatelnosti spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi [Economical mechanisms for optimizing special medical care]. Shchepin O.P., editor. Moscow: Grant; 2002. 320 p.
2G.Elshteyn N.V. Terapevty i spetsializatsiya meditsiny [Therapists and specialization of medicine]. Tallin: Valgus; 1973. P. 230.
21.Eichhorn S. Integrietre medizinische und pflegerischeVersorgung. Rrankenhaus (Stuttg.) 1975;48(4):141-178.
22.Fingerhut L.A. Health and disease in United States. Ann. Rev. publ. Hlth 198G;(1): 1-
4.
23.Focke K. Das Krankenhaus heute und morgen. Krankenhaus 1975;67(1): 15-23.
