CC BY
132
Нейрофизиология серозных менингитов
В.Б. Войтенков, В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, Н.В. Матюнина
НИИ детских инфекции, Санкт-Петербург
Neurophysiology of serous meningitis
V.B. Voitenkov, V.N. Komantsev, N.V. Skripchenko, N.V. Matyunina
Research Institute of Children Infections, St-Petersburg
В обзоре данных литературы рассматриваются изменения, выявляемые с помощью основных нейрофизиологических методик (ЭЭГ, вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция), при серозных менингитах. Показано, что с точки зрения клинической практики основное применение эти методики находят в выявлении перехода воспалительного процесса на паренхиму мозга (развития менингоэнцефалита). С патогенетической точки зрения важным является вопрос о возможности развития на фоне серозного менингита диффузного поражения ЦНС, в первую очередь ее серого вещества. Неспецифические распространенные изменения, регистрируемые в части случаев при проведении нейрофизиологических методик, могут подтверждать эту гипотезу.
Ключевые слова: дети, серозный менингит, нейрофизиология, ЭЭГ, вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция.
The literature review considers changes detectable by basic neurophysiological techniques (EEG, evoked potential recording, transcranial magnetic stimulation) in serous meningitis. In terms of clinical practice, these techniques are shown to find main use in identifying the transition of an inflammatory process to the brain parenchyma (the development of meningoencephalitis). Whether diffuse lesion in the central nervous system, primarily its grey matter, may develop in the presence of serous meningitis is of importance from the pathogenic point of view. This hypothesis may be confirmed by the nonspecific common changes recorded during neurophysiological studies in some cases.
Key words: children, serous meningitis, neurophysiology, EEG, evoked potential recording, transcranial magnetic stimulation.
Большинство случаев асептических (серозных) менингитов, как считается, обусловлено вирусным поражением ЦНС, причем чаще всего этиологическим агентом являются энтеровирусы [1, 2]. Диагноз серозного менингита все еще базируется на исключении всех остальных возможных причин развития клинических симптомов, что в свою очередь требует активного применения дополнительных методик обследования, в частности нейрофизиологических [3, 4].
Электроэнцефалография
Основной и чаще всего применяемой в клинической практике нейрофизиологической методикой является электроэнцефалография (ЭЭГ). Ее изменения могут выражаться в общих нарушениях ритмической активности и формировании очаговых изменений,
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:29-32
Адрес для корреспонденции: Войтенков Вячеслав Борисович — к.м.н., ст.н.с. отдела функциональной диагностики, зав. отделением функциональной и лучевой диагностики НИИ детских инфекции ФМБА России Команцев Владимир Николаевич — д.м.н., в.н.с., рук. отдела функциональной диагностики того же НИИ
Скрипченко Наталья Викторовна — засл. деят. науки РФ, д.м.н., проф., зам. директора по научной работе того же НИИ
Матюнина Наталья Викторовна — мл.н.с. отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы того же НИИ 197022 Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д. 9
которые могут носить органический или эпилепти-формный характер [3, 4].
Замедление ЭЭГ до определенной степени отражает тяжесть состояния и распространенность процесса при менингитах. Типичным для бактериального менингита считается появление на ЭЭГ периодических латерализованных эпилептиформных разрядов. При серозных менингитах ЭЭГ часто не изменена, иногда наблюдаются медленноволновые паттерны, чаще тета-диапазона [5, 6]. Частота изменений ЭЭГ при серозных менингитах, как правило, невысока, у детей — в 20% случаев [7]. С другой стороны, у взрослых некоторые авторы описывают изменения на ЭЭГ (медленноволновую активность и острые волны) в 52% случаев [8]. При нейроинфекциях такое частое выявление ЭЭГ-изменений характерно не для всех нозологических форм, например, даже при развившемся менингоэнцефалите, обусловленном ВИЧ, изменения на ЭЭГ описываются только в 23% случаев [9]. Наличие на ЭЭГ дельта-активности при клинической картине менингита у пациента некоторые авторы считают характерным признаком, в большей части случаев исключающим диагноз асептического менингита; нормальная же ЭЭГ значительно чаще встречается при асептическом менингите и практически никогда — при бактериальном [10].
При изучении ЭЭГ-изменений при серозном менингите часто возникает вопрос: не является ли появление на ЭЭГ очаговых изменений признаком присоединения поражения паренхимы мозга? Как правило, до патоморфологического исследования в случае серозных менингитов дело не доходит, и вопрос об обусловленности очаговых нарушений местным очаговым воспалением вещества мозга либо инфекционной энцефалопатией остается дискуссионным [11].
В международных руководствах появление характерных изменений на ЭЭГ (периодических острых волн) при серозном менингите, обусловленном вирусом простого герпеса, расценивается как первые признаки развивающегося энцефалита [12, 13]. Диффузное замедление ЭЭГ на фоне серозного менингита также считается ранним признаком развития энцефалита, обусловленного вирусом Эпштейна — Бар [14]. Есть описания ритмической среднеамплитудной активности на ЭЭГ, ассоциированной с повторяющимся асептическим менингитом, которые расцениваются как признаки функциональных, но не органических нарушений со стороны стволовых структур, развивающихся на фоне серозного менингита [15]. Часть авторов считает появление периодической активности на ЭЭГ характерной чертой собственно менингита (герпесвирусного и ветряночного), не рассматривая ее как признак присоединившегося поражения паренхимы мозга [16]. При менингитах, обусловленных вирусом лихорадки западного Нила, появление на ЭЭГ генерализованной медленно-волновой активности не рассматривается как признак присоединения поражения паренхимы мозга, считается, что этот феномен отражает лишь общую энцефалопатию. Наличие же острых волн либо локализованной медленноволновой активности, в особенности периодической, расценивается как признак присоединения энцефалита [17].
Таким образом, единства мнений по поводу ЭЭГ-изменений, которые могут отражать переход асептического менингита в менингоэнцефалит, в настоящий момент не существует. Нет также и единого взгляда на частоту встречаемости изменений на ЭЭГ при собственно вирусном менингите. Это обусловлено, вероятно, большим количеством этиологических факторов, вызывающих этот тип менингита, а также объективными затруднениями с постановкой диагноза менингоэнцефалита, в особенности в педиатрической практике.
Вызванные потенциалы головного мозга
ЭЭГ по своей природе является методом регистрации суммарной активности мозга; для оценки состояния отдельных проводящих путей она не подходит [3]. Вызванные потенциалы позволяют точнее оценить поражение конкретных проводящих путей мозга вследствие своей избирательности и нацеленности
на конкретную систему (слуховую, зрительную и др.). Исследование с помощью ЭЭГ, слуховых и зрительных вызванных потенциалов у 4 новорожденных с асептическим менингитом показало отклонения от нормы у всех обследованных пациентов в течение 1-го месяца болезни по данным ЭЭГ и зрительных вызванных потенциалов. Акустические стволовые вызванные потенциалы были нормальными у 3 из 4 детей. Авторы работы рассматривают полученные результаты как свидетельства наличия у пациентов с серозным менингитом скрытого поражения вещества мозга, восстанавливающегося лишь через значительный промежуток после окончания проявления симптомов менингита [18]. У детей с бактериальным менингитом зрительные вызванные потенциалы на вспышку в начале развития заболевания были нормальными; через 1 мес, при наличии кортикального нарушения зрения, отмечалось снижение амплитуды основного пика при нормальной его латентности [19].
Патологические изменения акустических стволовых вызванных потенциалов были обнаружены у 21% пациентов детского возраста с асептическим менингитом [20]. С другой стороны, весьма близкий процент выявления нарушений при проведении данного исследования (29%) описывается другими авторами у детей при бактериальном менингите [21] и бактериальном гнойном менингите (20%) [22]. Наличие одинаковой частоты проявления нарушения слухового проведения при менингитах, разных по этиологии и патогенезу, заставляет предположить, что изменения акустических стволовых вызванных потенциалов в описанных случаях могут носить неспецифический характер. Это наблюдение подтверждается данными нашей работы [23], в которой у 30 детей с менингитами различной этиологии проводились исследования со-матосенсорных, зрительных, акустических стволовых вызванных потенциалов. В отношении соматосенсор-ных путей отмечалось нормальное время центрального сенсорного проведения при изменении амплитуд сенсорных пиков в сторону как их повышения, так и снижения; замедление проведения по стволовым слуховым путям выявлено в 17% случаев. Зрительные вызванные потенциалы в основном были нормальными, в 14% случаев имели место признаки снижения активности нейронов зрительной коры.
Из ограниченного числа исследований вызванных потенциалов при серозных менингитах можно отметить работу M. Kieslich и соавт. (2001) [7]. У детей с серозными менингитами при исследовании акустических вызванных потенциалов отклонения от нормы не были выявлены ни в одном случае; по данным со-матосенсорных потенциалов у всех пациентов отмечалось симметричное умеренное замедление времени центрального сенсорного проведения; также имело место симметричное легкое замедление зрительной афферентации в 33% случаев.
Войтенков В.Б. и соавт. Нейрофизиология серозных менингитов
Поражения моторной системы у больных серозными менингитами, как правило, выражены относительно слабо. Тем не менее предпринятое еще в 60-е годы ХХ века подробное исследование моторных дефектов у пациентов с энтеровирусным менингитом показало наличие у них в периоде ре-конвалесценции таких нарушений, как ограничение пассивного движения, мышечное напряжение, снижение координации движений [24]. В этой связи интерес представляет объективизация поражения моторных путей при серозных менингитах с помощью нейрофизиологических методик. Изучение центральных моторных путей с помощью транскраниальной магнитной стимуляции при туберкулезном менингите показало, что появление нарушений, обнаруживаемых при использовании этой методики, расценивается как плохой прогностический признак [25]. По нашим наблюдениям, ограниченным пока небольшим количеством случаев, при серозном менингите отмечается значительное снижение активности мотонейронов коры при отсутствии явных признаков нарушения проведения по длиннику моторных путей. Других работ, оценивавших изменения моторных путей при серозных менингитах с помощью транскраниальной магнитной стимуляции, в доступном объеме литературы обнаружить не удалось.
Неспецифичность нарушения проведения по слуховым, зрительным и моторным путям, имеющая относительно обратимую природу, может объясняться не только функциональными нарушениями. Имеются сведения о выявляемых после перенесенного бактериального менингита у человека изменениях серого вещества мозга: билатеральной атрофии вещества гиппокампа, таламуса, цингулярной извилины и прочих структур лимбической системы, а так-
же височной доли [26]. Ранее сходные изменения описывались в ветеринарной практике у собак [27]. Возможно, при серозном менингите также имеются изменения серого вещества мозга, регистрируемые с помощью нейрофизиологических методик как неспецифическое билатеральное нарушение проведения. Нейрофизиологические методики, проводимые при различных нейроинфекциях и очаговом поражении головного мозга другой природы часто дают изменения, объем которых не может быть объяснен конкретным очаговым поражением ЦНС [28, 29]. Возможно, выявляемые нарушения могут обусловливаться неспецифическим распространенным поражением вещества мозга.
ВЫВОДЫ
В настоящий момент основной интерес при применении нейрофизиологических методик при серозном менингите представляет вопрос о раннем выявлении присоединения поражения паренхимы мозга, т. е. развития менингоэнцефалита. Считается, что одним из основных признаков этого служит появление на ЭЭГ очаговой активности.
Выявляемые в ряде случаев при серозных менингитах диффузные изменения показателей нейрофизиологических исследований расцениваются либо как неспецифические функциональные нарушения проведения, связанные с общей энцефалопатией, либо как диффузное поражение серого вещества. Вследствие недостаточного количества проведенных нейрофизиологических исследований, в особенности исследований проведения по моторным путям, нейрофизиология асептического менингита нуждается в дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Winn H.R. Youmans Neurological Surgery. Sixth Edition. Saunders, Philadelphia 2011; 505.
2. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции. Ст-Петербург 2012; 432. (Lobzin Y.V., Skripchenko N.V., Murina E.A. Enteroviral infectious diseases, St-Petersburg 2012; 432.)
3. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В. Возможности нейрофизиологических методов в оценке локализации поражения нервной системы при нейроинфекциях у детей. Журн инфектол 2010; 2: 40—44. (Komantsev V.N., Skripchenko N.V., Savina M.V. Neuro-physiology methods possibilities in evaluation of localisation of nervous system lesions in children with neuroinfections. Zhurn infektol 2010; 2: 40—44.)
4. Скрипченко Н.В. Горелик Е.Ю., Кривошеенко Е.М., Минченко С.^Гетерогенность судорожного синдрома при инфекционных заболеваниях у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2012; 6: 50—58. (Skripchenko N.V, Gorelik E.Y., Krivosheenko Е.М., Minchenko S.I. Getero-genity of convulsive syndrome in children with infectious diseases. Rossiiskiy vestnik perinatologii i pediatrii 2012; 6: 50—58.)
5. Siemes H, Siegert M. Prolonged nonbacterial meningitis: clinical aspects and cerebrospinal fluid findings. Klin Padiatr 1984; 196: 6: 347—354.
6. Aminoff M.J. Aminoffs Electrodiagnosis in Clinical Neurology. Sixth Edition. Saunders, Philadelphia 2012; 348.
7. Kieslich M, Acconci D, Berger A. et al. Diagnostik und
Klinischer Verlauf neurotroper Enterovirusinfektionen im Kindesalter. Klin Padiatr 2002; 214: 6: 327—331.
8. Wang R..J., Wang D.X., Wang J.W., Feng Z.J. Analysis of 62 adult patients with viral meningitis. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi 2009; 23: 3: 218—220.
9. del Saz, S.V., Sued O., Falcó V. et al. Acute meningoencepha-litis due to human immunodeficiency virus type 1 infection in 13 patients: clinical description and follow-up. J Neurovirol 2008; 14: 6: 474—479.
10. Bartel P., Schutte C.M., Becker P., van der Meyden C. Discrimination between viral and nonviral meningitis by visually analyzed and quantitative electroencephalography. Clin Elec-troencephalogr 1999; 30:2: 35—38.
11. Pollak L, Klein C, Schiffer J. et al. Electroencephalographs abnormalities in aseptic meningitis and noninfectious headache. A comparative study. Headache 2001; 41: 1: 79—83.
12. Solomon T., Michael B.D., Smith P.E. et al. Management of suspected viral encephalitis in adults — Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect 2012; 64: 4: 347—373.
13. Adams J.A. Emergency Medicine: Clinical Essentials. Second Edition. Saunders, Philadelphia 2013; 171.
14. Doja A., Bitnun A., Jones E.L. et al. Pediatric Epstein-Barr virus-associated encephalitis: 10-year review. J Child Neurol 2006; 21: 385—391.
15. Arita J., Tomikawa M., Matsushima H. et al. Rhythmic fast activity on EEG in a patient with Mollaret's meningitis. No To Hattatsu 2003; 35: 3: 239—242.
16. Moniuszko A., Pancewicz S.A., Czupryna P. et al. Diagnostics of selected viral infections of central nervous system. Przegl Epidemiol 2010; 64: 3: 355—360.
17. Gandelman-Marton R., Kimiagar I., Itzhaki A. et al. Electroencephalography findings in adult patients with West Nile virus-associated meningitis and meningoencephalitis. Clin Infect Dis 2003; 37: 11: 1573—1578.
18. Kitamoto I., Nakayama M., Miyazaki C. et al. Evoked potentials in neonates and infants with aseptic meningitis. Pediatr Neurol 1990; 5: 6: 342—346.
19. Thun-Hohenstein L., Schmitt B, Steinlin H. et al. Cortical visual impairment following bacterial meningitis: magnetic resonance imaging and visual evoked potentials findings in two cases. Eur J Pediatr 1992; 151: 10: 779—782.
20. Bao X., Wong V. Brainstem auditory-evoked potential evaluation in children with meningitis. Pediatr Neurol 1998; 19: 2: 109—112.
21. Duclaux R, Sevin F, Ferber C. et al. Brainstem auditory evoked potentials following meningitis in children. Brain Dev 1994; 15: 5: 340—345.
22. Jiang Z.D. Outcome of brain stem auditory electrophysiology in children who survive purulent meningitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 5: 429—434.
23. Скрипченко Н.В., Савина М.В, Команцев В.Н, Иванова Т.П. Возможности использования вызванных потенциалов мозга при вирусных энцефалитах у детей. Медицина экстремальных ситуаций 2013; 1: 43: 82—91. (Skripchenko N.V., Savina M.V., Komantsev V.N., Ivanova G.P. Evoked potentials application in viral encephalitis in children. Meditsina ehkstremal'nykh situatsij 2013; 1:43: 82—91.)
24. Lepow M.L., Coyne N, Thompson L.B. et al. A clinical, epi-demiologic and laboratory investigation of aseptic meningitis during the four-year period, 1955—1958. II. The clinical disease and its sequelae. N Engl J Med 1962; 266: 1188—1193.
25. Misra U, Kalita J., Roy A. et al. Role of clinical, radiological, and neurophysiological changes in predicting the outcome of tuberculous meningitis: a multivariable analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:3: 300—303.
26. Focke N.K., Kallenberg K., Mohr A. et al. Distributed, Limbic Gray Matter Atrophy in Patients after Bacterial Meningitis. Am J Neuroradiol 2012; 23: 345—354.
27. Salvadori C, Baroni M, Arispici M, Cantile C. Magnetic resonance imaging and pathological findings in a case of canine idiopathic eosinophilic meningoencephalitis. J Small Anim Pract 2007; 48:8: 466—469.
28. Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. Вызванные потенциалы в оценке характера и степени поражения центральной нервной системы при критических состояниях. Медицина критических состояний 2013; 2: 44—50. (Voitenkov V.B., Komantsev V.N., Skripchenko N.V. Evoked potentials in evaluation ofex-tent and character of central nervous system lesion in critical illness. Meditsina kriticheskikh sostoyanij 2013; 2: 44—50.)
29. Voitenkov V.B., Komantsev V.N., Skripchenko N.V., Klim-kin A.V. Varicella Encephalitis-Related EEG Modifications in Children. Neurophysiology 2013; 45: 3: 219—222.
Поступила 28.08.13
