CC BY
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая, нейровизуализаиионная и нейрофункииональная характеристики осложнений у больных серозными менингитами в периоде реконвалесиениии
Хасанова Л.А.1, Мартынов В.А.1, Руднов А.В.2, Жданович Л.Г.1, Карасева Е.А.1, Агеева К.А.1
1 ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
2 Медицинский диагностический центр ООО «Нью МРТ и КТ на Зубковой», Рязань
В статье представлена комплексная оценка степени выраженности клинико-неврологического дефицита у больных серозными менингитами с учетом результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и акустических стволовых вызванных потенциалов в периоде реконвалесценции.
Обследованы 106 больных серозными менингитами. Обследуемым назначали МРТ головного мозга и определяли акустические стволовые вызванные потенциалы. Установлена высокая частота остаточных явлений у больных с перенесенными серозными менингитами. Проведена комплексная оценка данных нейровизуализационного исследования головного мозга с учетом определения параметров акустических стволовых вызванных потенциалов.
Акустические стволовые вызванные потенциалы и МРТ головного мозга при серозных менингитах являются чувствительными методами регистрации органического и функционального состояния головного мозга и стволовых структур.
Ключевые слова:
серозные менингиты, нейровизуализация головного мозга, акустические стволовые вызванные потенциалы
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 106-110.
Статья поступила в редакцию: 30.10.2017. Принята в печать: 08.12.2017.
Clinical neuroimaging and neurofunctional characteristic of complications in patients with serous meningitis in convalescent period
Khasanova L.A.1, Martynov V.A.1, 1 Ryazan State Medical University named after academician RudnovA.V.2, Zhdanovich L.G.1, I.P. Pavlov
Karaseva E.A.1, Ageeva K.A.1 2 Medical diagnostic center "New MRI and CT on Zubkova" Ltd,
Ryazan
The article presents a comprehensive assessment of the severity of clinical and neurological deficit in patients with serous meningitis in patients with serous meningitis, taking into account the results
Хасанова Л.А., Мартынов В.А., Руднов А.В., Жданович Л.Г., Карасева Е.А., Агеева К.А. КЛИНИЧЕСКАЯ, НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ И НЕЙРОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СЕРОЗНЫМИ МЕНИНГИТАМИ В ПЕРИОДЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ
of magnetic resonance imaging of the brain and acoustic stem potentials in patients with serous meningitis in the period of convalescence.
106 patients with serous meningitis were examined. The subjects were assigned magnetic resonance imaging of the brain and acoustic stem evoked potentials. A high incidence of residual events was revealed in patients with serous meningitis. A comprehensive evaluation of the neuroimaging data of the brain was carried out taking into account the definition of parameters of acoustic stem evoked potentials.
Acoustic stem evoked potentials and magnetic resonance imaging of the brain in serous meningitis are a sensitive method of recording the organic and functional state of the brain and stem structures.
Keywords:
serous meningitis, cerebral neuroimaging, acoustic stem evoked potentials
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 106-10.
Received: 30.10.2017. Accepted: 08.12.2017.
Остаточные явления у пациентов после перенесенных серозных менингитов встречаются как в раннем, так и в отдаленных периодах (до 2 лет) выздоровления и требуют своевременной диагностики [1, 2]. Преобладание в клинической картине больных серозными менингитами в период реконвалесценции общемозговых нарушений требует топической диагностики и контроля функциональной активности как стволовых и корковых отделов мозга, так и черепных нервов [3-9]. В настоящее время применяются современные медицинские технологии, которые позволяют исследовать структуры головного мозга с использованием неинвазивных методик. Потенциально перспективными методами исследования являются магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП). Однако исследования в этой области ограничиваются единичными наблюдениями, отсутствует сравнительная клинико-неврологическая, нейро-визуализационная и нейрофункциональная характеристика [10, 11].
Цель исследования - комплексная оценка степени выраженности клинико-неврологического дефицита у больных серозными менингитами с учетом результатов МРТ головного мозга и оценки АСВП в периоде реконвалес-ценции.
Материал и методы
Обследованы 106 больных серозными менингитами от 18 до 76 лет, пролеченных в ГБУ Рязанской области «Клиническая больница им. Н.А. Семашко» в 2014-2017 гг. Средний возраст пациентов составил 34 года. Больные наблюдались с момента поступления в стационар до 110-го дня от момента выписки из стационара. МРТ больным серозными менингитами назначали в остром периоде по показаниям, обусловленным тяжестью состояния и появлением неврологической симптоматики. АСВП назначали больным серозными менингитами в скрининговом порядке в катамнестический период наблюдения с 1-го по 110-й день с момента выписки из стационара.
Проводили сравнительную характеристику клинической симптоматики в резидуальном периоде у больных серозными менингитами с результатами исследования МРТ головного мозга, АСВП. Обработку данных осуществляли в программе Statistica 6.1 (StatSoft). Корреляционный анализ статистических данных проводился с помощью программы Stata 7.
Результаты
Этиологическая структура серозных менингитов представлена энтеровирусной - 23,6% (25 больных), герпетической - 2,8% (3), туберкулезной - 2,8% (3) и не-уточненной этиологии - 70,8% (75 больных). У пациентов с серозными менингитами в период реконвалесценции с высокой частотой - 63,2% (67 пациентов) регистрировали различные неврологические осложнения. Анализ клинико-неврологической симптоматики больных серозными менингитами в период реконвалесценции в зависимости от этиологии менингита показал высокую частоту головных болей при быстрой смене погоды (67,3+29,8%) во всех этиологических группах (энтеровирусной этиологии - 4%, герпетической - 66,7%, туберкулезной - 33,3%, неуточненной - 20%), на втором месте (46+25,1%) диагностировали жалобы на нарушения сна (впервые возникшая сонливость или бессонница). Нарушения сна наблюдали у больных серозными менингитами во всех этиологических группах (энтеровирусной этиологии -16%, герпетической и туберкулезной - по 66,7%, неуточненной - 34,7%). Симптом впервые возникших головных болей при быстрой смене погоды в период реконвалес-ценции часто встречался у больных менингитами энтеро-вирусной (20%), герпетической (66,7%) и неуточненной (61,3%) этиологии. Симптом впервые возникших головных болей (вне зависимости от перемены погоды) в наблюдаемый катамнестический период встречался у пациентов всех этиологических групп: энтеровирусной этиологии - в 4% случаев, герпетической - в 66,7% случаев, туберкулезной -в 33,3% случаев, неуточненной - в 20% случаев. Очаговая неврологическая симптоматика у больных серозными
менингитами наблюдалась в 3 этиологических группах: туберкулезной этиологии - 66,7%, герпетической - 33,3% и неуточненной - 1,3%. Симптом головной боли, сопровождающийся тошнотой, наблюдался у больных серозными менингитами туберкулезной (33,3%) и неуточненной (5,3%) этиологии. Симптомы впервые выявленного повышения артериального давления и головокружения наблюдали у больных серозными менингитами неуточненной этиологии в 4 и 2,7% случаев соответственно. Сравнивая частоту возникновения клинико-неврологической симптоматики у больных серозными менингитами разных этиологических групп, наибольшее количество осложнений наблюдали у больных герпетическим менингитом (р<0,05) по сравнению с больными энтеровирусными менингитами (табл. 1).
Корреляционный анализ зависимости процента обнаружения клинико-неврологической симптоматики от возраста пациента показал высокую прямую линейную зависимость (коэффициент Спирмена 0,8; р<0,05).
Анализ зависимости частоты возникновения клинико-неврологической симптоматики в резидуальном периоде
у пациентов с серозными менингитами в зависимости от степени тяжести острого периода показал достоверное увеличение клинико-неврологических симптомов у больных, перенесших серозный менингит тяжелой степени (р<0,05).
Нейровизуализационная картина патологии головного мозга регистрировалась у 80,6% (25 из 31 обследуемого) больных серозными менингитами. В большинстве случаев (48,5%, 15) у больных серозными менингитами визуализировались признаки наружной заместительной гидроцефалии. У ряда пациентов регистрировали сопутствующую ЛОР-патологию - 16,2% (5), ликворные кисты - 16,2% (5) и ишемические изменения белого вещества головного мозга - 16,2% (5). Основная визуализационная патология головного мозга больных серозными менингитами представлена в табл. 2.
Корреляционный анализ зависимости нейровизуали-зационной патологии от этиологии серозных менингитов выявил сильную прямую связь обнаружения признаков латеральной дислокации (коэффициент Спирмена 1) и поражения вещества головного мозга - менингоэнцефалита
Таблица 1. Распределение симптомов поражения головного мозга, выявленных нейровизуализационным методом в группе больных серозными менингитами
Клинико-неврологические симптомы больных серозными менингитами | Этиология поражения головного мозга |
энтеровирусная (п=25) герпетическая (п=3) туберкулезная (п=3) неуточненная (п=75)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Головная боль (вне зависимости от погоды) 1 4 2 66,7 1 33,3 15 20
Головная боль при быстрой смене погоды 5 20 2 66,7 0 0 46 61,3
Головная боль, сопровождающаяся тошнотой 0 0 0 0 1 33,3 4 5,3
Нарушения сна 4 16 2 66,7 2 66,7 26 34,7
Повышение артериального давления (впервые выявленное) 0 0 0 0 0 0 3 4
Головокружение (впервые выявленное) 0 0 0 0 0 0 2 2,7
Очаговая неврологическая симптоматика 0 0 1 33,3 2 66,7 1 1,3
Таблица 2. Распределение нейровизуализационной симптоматики у больных серозными менингитами
Заключение магнитно-резонансной томографии Больные серозными менингитами (п=31)
абс. %
Патологии не выявлено 6 19,4
Ишемические изменения в белом веществе головного мозга различной степени 5 16,2
Проявления менингоэнцефалита в виде кортикальных и лептоменингеальных изменений либо воспалительные отек и инфильтрация вещества и оболочек мозга 2 6,5
ЛОР-патология сопутствующая 5 16,2
Последствия черепно-мозговой травмы (постконтузионные рубцово-атрофические изменения вещества мозга) 1 3,2
Ликворные кисты 5 16,2
Наружная заместительная гидроцефалия (расширение конвекситального субарахноидального пространства и легкая кортикальная атрофия) 15 48,5
Наружняя и внутренняя гидроцефалия 2 6,5
Тривентрикулярная гидроцефалия 1 3,2
Латеральная дислокация (срединных структур) головного мозга 1 3,2
Венозная мальформация 1 3,2
Аномалия Арнольда-Киари (дистопия миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие более чем на 0,5 см) 1 3,2
Хасанова Л.А., Мартынов В.А., Руднов А.В., Жданович Л.Г., Карасева Е.А., Агеева К.А. КЛИНИЧЕСКАЯ, НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ И НЕЙРОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СЕРОЗНЫМИ МЕНИНГИТАМИ В ПЕРИОДЕ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ
(коэффициент Спирмена 0,96) - от герпетической этиологии менингита. Сильной зависимости нейровизуализационной патологии от других этиологий серозных менингитов не обнаружено.
Исследование корреляционной связи между регистрируемой нейровизуализационной патологией головного мозга и возрастом обследуемых в группе больных серозными менингитами и группе контроля выявило прямую зависимость такой патологии, как ишемические проявления в белом веществе головного мозга (коэффициент Спирмена 0,65), сопутствующая ЛОР-патология (коэффициент Спирмена 0,5), последствия черепно-мозговой травмы (коэффициент Спирмена 0,41), наружная и внутренняя гидроцефалия (коэффициент Спирмена 0,5), тривентрикулярная гидроцефалия (коэффициент Спирмена 0,54), венозная мальформация (коэффициент Спирмена 0,39), аномалия Арнольда-Киари (коэффициент Спирмена 0,48). Однако регистрация признаков менингоэнцефалита, ликворных кист, латеральной дислокации и наружной заместительной гидроцефалии у больных серозными менингитами не имела корреляционной зависимости от возраста обследуемых.
Корреляционный анализ зависимости данных нейрови-зуализации головного мозга больных серозными менингитами выявил сильную прямую связь (р<0,01) регистрации признаков менингоэнцефалита (коэффициент Спирмена 0,95), ликворных кист (коэффициент Спирмена 0,62) и дислокации головного мозга (коэффициент Спирмена 0,9) с тяжестью серозного менингита.
Мониторинг показателей вызванных потенциалов у больных серозными менингитами выявил достоверное снижение латентности IV пика (р<0,01), что соответствует восходящим слуховым волокнам в ростральной части моста, удлинение латентности межпиковых интервалов 1-111 пиков (р<0,01), соответствующих билатеральному верхнему оливарному комплексу, и пиков (р<0,05), соответствующих нижним буграм четверохолмия. Достоверных различий изменений параметров АСВП у больных серозными менингитами от этиологии возбудителя и тяжести заболевания не выявлено.
Оценка корреляционной зависимости показателей АСВП у больных серозными менингитами от возраста обследуемых не выявила достоверной корреляционной связи.
Анализ корреляционной зависимости показателей акустических стволовых вызванных потенциалов больных серозными менингитами от времени обследования катамне-стического периода показал прямую связь (коэффициент Спирмена 0,37) восстановления показателя латентности II пика с длительностью катамнестического периода.
Учитывая изменение параметров латентности АСВП соответствующим интрамедуллярным зонам головного мозга, у больных серозными менингитами в период реконвалес-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ценции, был проведен корреляционный анализ показателей потенциалов с данными нейровизуализации головного мозга по значимым изменениям нейровизуализации.
Установлена статистически значимая (р<0,01) прямая сильная корреляционная связь удлинения всех регистрируемых показателей латентности АСВП у больных серозными менингитами в период реконвалесценции с обнаружением на МРТ/КТ головного мозга в остром периоде ликворных кист, однако топическая локализация данных образований не соответствовала регистрируемым изменениям АСВП.
Обсуждение
Таким образом, выявлена высокая частота остаточных явлений у пациентов, перенесших серозные менингиты. Наибольшая частота поздних осложнений обнаружена у больных менингитами герпетической этиологии, что совпадает с мнением некоторых исследователей [1, 2]. Частота возникновения клинико-неврологической симптоматики в период реконвалесценции зависела от тяжести течения острого периода серозного менингита (р<0,05) и возраста пациентов (коэффициент Спирмена 0,8).
Нейровизуализационное обследование головного мозга у больных серозными менингитами показало высокую частоту выявления (80,7%) различной патологии вещества головного мозга, зависящей от тяжести течения острого периода болезни. Визуализируемая патология, такая как явления менингоэнцефалита (коэффициент Спирмена 0,96), наличие ликворных кист (коэффициент Спирмена 0,73), и дислокации головного мозга (коэффициент Спирмена 1,0), коррелировала с герпетической этиологией менингита.
Ухудшение проводимости на АСВП у больных серозными менингитами коррелировало с обнаружением ликворных кист на МРТ головного мозга в острый период болезни, однако топическая локализация нейровизуализационной патологии не соответствует топическим изменениям стволовых потенциалов. Вероятно, функциональные изменения связаны с последствием нарушения ликвородинамики мозга в остром периоде болезни.
Улучшение параметров АСВП в динамике инфекционного процесса указывает на то, что возникающие нарушения проводимости по стволу мозга носят преходящий характер и, вероятно, обусловлены отеком головного мозга.
Вывод
АСВП и МРТ при серозных менингитах являются чувствительными методами регистрации органического и функционального состояния головного мозга и стволовых структур и позволяют оценить динамику и прогноз органических и функциональных нарушений при данных нейроинфекциях.
Хасанова Людмила Александровна - ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом инфектологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Мартынов Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом инфектологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Руднов Алексей Васильевич - главный врач Медицинского диагностического центра ООО «Нью МРТ и КТ на Зубковой», Рязань E-mail: [email protected]
Жданович Людмила Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом инфектологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Карасева Елена Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом инфектологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Агеева Кира Александровна - ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом инфектологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Деконенко Е.П. Полиморфизм герпесвирусных поражений нервной системы // Рос. журн. кож. и вен. бол. Прил. «Герпес». 2006. № 2. С. 4-12.
2. Деконенко Е.П., Рудометова Ю.Ю., Рудометов Ю.П. и др. Характер нейропсихологических изменений при герпетическом энцефалите // Неврол. журн. 2007. № 5. С. 15-21.
3. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., Савина М.В., Иванова Г.П. Вызванные потенциалы головного мозга при нейроин-фекциях у детей // Журн. инфектологии. 2013. Т. 5, № 2. С. 55-62. (от: 10.22625/2072-6732-2013-5-2-55-62.
4. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции : руководство для врачей. СПб., 2012. 432 с.
5. Мартынов В.А., Рослый И.М., Колобаева О.В. Диагностика метаболизма эритроцитов при тяжелых формах менингококковой инфекции и гнойных менингитов у детей // Тер. арх. 1996. № 11. С. 40-44.6 МУ
3.1.1.2363-08 «Эпидемиологический надзор и профилактика энтерови-русной (неполио) инфекции».
7. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-переизд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2007. 1032 с.
8. Хасанова Л.А., Мартынов В.А. Трудности диагностики герпетического менингоэнцефалита на примере клинического случая // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики (естественные и технические науки). 2017. № 7-8. С. 136-139.
9. Hamaguchi T., Fujisawa H., Sakai K. et al. Acute encephalitis caused by intrafamilial transmission of enterovirus 71 in adult // Emerg. Infect. Dis. 2008. Vol. 14, N 5. P. 828-830.
10. Koskiemi M., Manninen V., Valeri A. et al. Acute encephalitis // Acta Med. Scand. 1981. Vol. 209, N 1-2. P. 115-120.
11. Lewis H., Gibbon F.M. Management of viral meningitis and encephalitis // Curr. Paediatr. 2000. Vol. 10. P. 110-115.
REFERENCES
1. Dekonenko E.P. Polymorphism of herpesviral lesions of the nervous system. Rossiiskii zhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznei [Russian Journal of Skin and Venereal Diseases]. Appendix "Herpes". 2006; (2): 4-12. (in Russian)
2. Dekonenko E.P., Rudometova Yu.Yu., Rudometov Yu.P., et al. The characteristic pattern of neuropsychological changes in patients with herpes encephalitis. Nevrologicheskiy zhurnal [Neurological Journal]. 2007; (5): 15-21. (in Russian)
3. Komantsev V.N., Skripchenko N.V., Voytenkov V.B., Savina M.V., Ivanova G.P. Evoked potentials in neuroinfections in children. Zhurnal in-fektologii [Journal Infectology]. 2013; 5 (2): 55-62. doi: 10.22625/20726732-2013-5-2-55-62. (in Russian)
4. Lobzin Yu.V., Skripchenko N.V., Murina E.A. Enterovirus infections: guidance for doctors. St. Petersburg, 2012: 432 p. (in Russian)
5. Martynov V.A., Roslyy I.M., Kolobaeva O.V. Diagnosis of erythrocyte metabolism in severe forms of meningococcal infection and purulent meningitis in children. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 1996; (11): 40-4. (in Russian)
6. MU 3.1.1.2363-08 "Epidemiological surveillance and prevention of enterovirus (nonpolio-) infection". (in Russian)
7. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya. Lectures on infectious diseases. 3rd reissue, revised and enlarged. Moscow: Meditsina, 2007: 1032 p. (in Russian)
8. Khasanova L.A., Martynov V.A. Difficulties of diagnostics of her-pethenic meningoencefalite on the example of a clinical case. Sovre-mennaya nauka: aktual'nye problemy teorii i praktiki (estestvennye i tekhnicheskie nauki) [Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice]. 2017; (7-8): 136-9. (in Russian)
9. Hamaguchi T., Fujisawa H., Sakai K. et al. Acute encephalitis caused by intrafamilial transmission of enterovirus 71 in adult. Emerg Infect Dis. 2008; 14 (5): 828-30.
10. Koskiemi M., Manninen V., Valeri A., et al. Acute encephalitis. Acta Med Scand. 1981; 209 (1-2): 115-20.
11. Lewis H., Gibbon F.M. Management of viral meningitis and encephalitis. Curr Paediatr. 2000; 10: 110-5.
