Нейробластома. Современные представлении о стадировании и прогнозе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 616-006.487-037

Казанцев А.П. НЕЙРОБЛАСТОМА.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИИ О СТАДИРОВАНИИ И ПРОГНОЗЕ

Казанцев Анатолий Петрович к.м.н. заведующий хирургическим отделением опухолей торако-абдоминальной локализации НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Адрес для переписки: 115478 РФ, Москва, Каширское шоссе, д. 24 ФГБНУ НИИ ДОГ «РОНЦ им Н.Н. Блохина», Казанцев Анатолий Петрович, oncoanat@mail. ru

Резюме

В статье представлены данные о стадировании нейробластом, влиянии таких факторов как возраст, ответ на терапию, гистологических и молекулярно-генетических факторов, хромосомных аномалий на прогназ забо-левания.Описаны методы диагностики и стадирования первичной нейробластомы.Показаны современые взгляды на лечение нейробластом группы низкого, промежуточного и высокого риска.Продемонстрированы результаты собсвенного опыта лечения пациентов с нейробластомой высокой группы риска.

Ключевые слова: нейробластома, факторы риска.

Kazantsev A.P. NUEROBLASTOMA

MODERN CONCEPTIONS OF STAGING AND PROGNOSIS Summary

The article presents data on neuroblastomas staging, the impact of such factors as age, response to therapy, histological and molecular - genetic factors , chromosomal abnormalities on disease prognosis. Diagnostics methods and the staging of primary neuroblastomas are described. The article reviews modern aspects of treatment of neuroblastomas of the low, intermediate and high-risk groups. Our own experience in treating patients with the high -risk neuroblastoma is shared.

Key words: neuroblastoma, risk factors

Нейробластома - самая распространенная экстракраниальная солидная опухоль, встречающаяся в практике детского онколога, заболеваемость которой составляет около 10 на 1 миллион детского населения (до 15 лет), что составляет около 8% от всех злокачественных новообразований у детей [1]. Около 37% всех нейробластом диагностируют у детей до 1 года и около 90% у детей до 5 лет. При этом средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 19-22 мес [2; 3]. В большинстве случаев опухоль локализуется в забрюшинном пространстве, преимущественно - в надпочечниках, реже - в средостении и на шее. Согласно обобщенным эпидемическим данным у 32% детей нейробла-стома выявляется в надпочечнике, у 28 % - в пара-вертебральном забрюшинном пространстве, у 15% -в заднем средостении, у 5,6% - в тазовой области и у 2 % на шее [3-6]. В 17% случаев речь идет о нейроб-ластомах с неустановленной первичной локализации, но уже имеющей отдаленные метастазы.

Нейробластома имеет тенденцию к метастази-рованию в определенные зоны, такие как кости, костный мозг, лимфатические узлы. Редко отсевы опухо-

ли встречаются в коже и печени; как исключение, поражается головной мозг. Нейробластомы раннего детского возраста (в возрасте до 1 года) обладают удивительной способностью, а именно, способностью к спонтанному созреванию в ганглионевромы [7]. Интересно, что нейробластома нередко случайно, при микроскопическом исследовании, обнаруживается у маленьких детей, погибших от неопухолевых заболеваний. Более того, популяционные исследования свидетельствуют о том, что случаев спонтанных регрессий/созреваний этой удивительной опухоли у маленьких детей не меньше, чем частота, с которой развивается клинически диагностируемая нейробластома [811]. Феномен спонтанного созревания отмечен не только у пациентов с локализованными формами, но и с распространенной 4S стадией [12]. Необходимыми условиями являются триплоидия ДНК, отсутствие амплификации N-Myc, делеции 1p36, экспрессии те-ломеразы Haras и рецептора нейротрофина TrkA [1316]. Так, в исследованиях COG спонтанная регрессия нейробластомы наблюдалась у 67 из 83 (81%) пациентов младше 6 мес с локализованными опухолями [17]. Сходные данные получены немецкими исследо-

вателями, наблюдавшими спонтанную регрессию или отсутствие прогрессирования у половины из 93 пациентов младше 12 месяцев с 1; 2 и 3 стадиями нейроб-ластомы без амплификации N-Myc [18].

Несмотря на существенные успехи в лечении детей с этим заболеванием в последние 3 десятилетия, все еще имеется много проблем, особенно при наличии отдаленных метастазов у детей старше 1 года. Последние, уже при установлении первичного диагноза, встречаются в 50-65% случаев. Улучшение результатов лечения достигнуто в первую очередь за счет стратификации пациентов по группам риска в зависимости от генетических и биологических факторов, а также широкого внедрения в клиническую практику риск-адаптированного адекватного хирургического вмешательства, различных методов лучевой терапии лекарственного лечения, включающего высокодозную химиотерапию, таргетные препараты, биотерапию и иммунотерапию. Однако совершенствование методов диагностики и лечения ней-робластомы у детей до настоящего времени остается одной из важнейших задач современной онкопедиатрии. С 1975 по 2010 гг. 5-летняя ОВ детей с нейробластомой возросла с 86 до 95 % и с 34 до 68 % среди пациентов в возрасте до 1 года и старше 1 года соответственно [19]. Если принять во внимание всех больных нейробласто-мой, то за последние 30 лет 5-летняя ОВ увеличилась с 52 до 74 % [20]. Однако увеличение выживаемости достигнуто в основном за счет пациентов низкой и средней групп риска, тогда как среди пациентов высокой группы риска (50-60% от всех больных нейробластомой) сохраняется чрезвычайно высокий процент рецидивов. Согласно данным INRG средний безрецидивный интервал в этой группе составляет 13,2 мес., а 73% пациентов находятся в возрасте старше 18 мес. Таким образом, 5-летняя ОВ в группе высокого риска составляет всего около 20 %, а 11-летняя не превышает 15 %, несмотря на использование максимально агрессивных подходов к их лечению [1; 21].

К сожалению, несмотря на предпринимаемые усилия, данных о том, кто из детей предрасположен к развитию нейробластомы, крайне мало. Не обнаружено никакой прямой связи с экспозицией родителей ребенка к вредным агентам. Обнаруженная делеция локусов 1р36 и 11q14-23 обнаруживается как в случае наследственной (не более 1-2% всех случаев), так и в случае спорадической нейробластомы [22]. В случае семейной нейробластомы герминативных клетках обнаруживается мутация гена ALK, а также гена PHOX2B, который у новорожденных связан с развитием синдрома врожденной центральной гиповентиляции (синдром внезапной смерти новорожденных) и болезнью Гирш-прунга [23; 24]. Было показано, что деления короткого плеча 1 хромосомы (del 1p36) присутствует в 70 % случаев нейробластом и коррелирует с повышенным риском рецидива у пациентов с локализованными опухолями [25]. В этой зоне обнаружен ген- супрессор CHD5, ответственный за пролиферацию, дифференци-ровку клеток и апоптоз. Исследования подтвердили, что экспрессия гена CHD5 значительно ниже у пациентов с делецией del1p36, в связи с чем наблюдается более бурная пролиферация нейробластов. В настоящее время этот ген рассматривают как кандидата для тар-

гетной терапии [26]. Изменения в длинном плече 17 хромосоме встречаются в 80 % случаев нейробластом. И хотя удвоение 17 хромосомы ассоциируется с благоприятным прогнозом в целом, несбалансированная транслокация 17q в комбинации с аномалиями в 1p или 11q негативно влияет на выживаемость и результаты лечения [27].

Значимые прогностические факторы у пациентов с нейробластомой:

♦ возраст на момент установления диагноза;

♦ расположение первичной опухоли;

♦ гистологическая картина опухоли;

♦ некоторые молекулярно-генетические и генетические факторы;

♦ поражение лимфатических узлов;

♦ наличие отдаленных метастазов;

♦ ответ на лечение.

Эти критерии использованы для разделения пациентов по группам риска до проведения оперативного вмешательства и выработки дифференцированного подхода к их лечению, в частности -INRG и COG (табл. 1 и 2). При распределении по группам риска в рамках критериев, рекомендованных INRG, необходимо учитывать IDRF. Проведение КТ или МРТ с хорошим разрешением и минимально возможным шагом помогает получить представление о степени потенциальной операбельности пациента уже на этапе первичной диагностики, а так же оценить распространенность процесса и степень повреждения. Разработанные радиологические факторы риска представлены в табл. 3 [28].

Возраст на момент постановки диагноза и стадия заболевания являются на настоящий момент наиболее значимым прогностическими критериями [29; 30]. Среди наиболее значимых биологических и генетических факторов следует отметить экспрессию и количество копий N-Myc, гистопатоло-гическую классификацию опухоли по Shimada, плоидность ДНК и делецию в коротком плече 1p36 хромосомы [31-34]. Вышеперечисленные критерии легли в основу разработанного COG принципа распределения пациентов по группам риска и подходов к лечению (табл. 2).

Стадирование

Впервые международные критерии для ста-дирования пациентов с нейробластомой были определены в 1988 году, и дополнены в 1993 [35]. INSS является системой, базирующейся на результатах оперативного вмешательства (полнота резекции первичной опухоли, оценка инвазии гомо- и контрлатеральных лимфатических узлов, переход опухоли за среднюю линию тела) и результатах патоморфологического анализа (табл. 4). Несмотря на то, что классификация по INSS имеет прогностическое значение, применение ее не всегда возможно. Агрессивная хирургическая тактика и опытный хирург могут повлиять на результаты резекции опухоли, а, соответственно, и на стадирование. Если в исследованных лимфатических узлах не обнаружено опухоли, нельзя быть абсолютно уверенным в

том, что были найдены и удалены все узлы и в оставшихся нет поражения. Наконец, если выбрана выжидательная тактика в отношении пациентов младшего возраста, то к ним данная система не применима вовсе. В 2009 г. INRG предложила классификацию по группам риска в зависимости от отсутствия (L1) или наличия (L2) одного или более из 20 IDRFs (табл. 3). Стадию. IV диагностируют у всех пациентов старше 18 мес с отдаленными метастазами. Максимальный возраст пациентов, когда при поражении кожи, печени и костного мозга возможно поставить стадию 4S, в этой классификации составляет менее 18 мес в отличие от INSS [28], IDRF-классификация опирается на свежие данные КТ/МРТ, позволяющие диагностировать поражение жизненно важных структур и органов, крупных сосудов и нервных стволов. Отсутствие радиологических факторов риска позволяет провести радикальную операцию на определенном этапе терапии, как это было показано ранее [36] Montclair et al., проанализировав результаты лечения 661 пациентов, показали, что больные с L1 имеют более высокую 5-летнюю БСВ по сравнению с больными из L2 группы (90 % vs. 78 %, p=0.001). COG в настоящее время

использует классификацию IDRF для набора клинических данных с целью определения значимости радиологических факторов на прогноз.

Возраст

Возраст пациента на момент постановки диагноза является еще одним статистически значимым независимым фактором прогноза. При всех стадиях, за исключением первой, БРВ больных в возрасте <12-18 мес (INSS-и INRG-системы стади-рования и определения групп риска, соответственно) достоверно более высокая, чем в старших возрастных группах [21; 37]. В настоящее время, с накоплением данных ретроспективного анализа европейскими и североамериканскими исследователями, имеется тенденция не только к повышению «благоприятного» возраста до 18 мес (460 дней), но и к переводу больных этой возрастной группы с 3 (при неблагоприятном/благоприятном гистологическом варианте) и, даже, 4 стадией нейробластомы (благоприятный гистологический вариант) из группы высокого в группу промежуточного риска, при условии отсутствия амплификации N-Myc и других неблагоприятных генетических факторов.

Таблица 1

Классификация пациентов с нейробластомой по группам риска согласно критериям INRG

Ст. Возраст (мес.) Гистология Степень дифферен-цировки клеток N- Myc Аббе-рация 11q Плоидность Группа риска (до начала терапии)

L1/L2 Очень низкая

L1 Любая кроме, ГН зрелой, ГНБ смешанной Нет Очень низкая

Да Высокая

L2 < 18 Любая кроме, ГН зрелой, ГНБ смешанной Нет Нет Низкая

Да Промежуточная

> 18 Нодулярная ГНБ, Нейробла-стома Дифференцированная Нет Нет Низкая

Да Промежуточная

Недифференцированная Нет

Да Высокая

М < 18 Нет Гипер- Низкая

< 12 Нет Ди- Промежуточная

12-<18 Нет Ди- Промежуточная

< 18 Да Высокая

> 18 Высокая

MS < 18 Нет Нет Очень низкая

Да Высокая

Да Высокая

L1 - локализованная опухоль, располагающаяся в одной области тела, отсутствие радиологических факторов риска, L2-локорегиональная опухоль, один или несколько радиологических факторов риска, M- наличие отдаленных метастазов (кроме стадии MS), MS- метастатическое поражение кожи, печени и/или костного мозга (не более 10% опухолевых клеток от всех ядросодержащих в пунктате или биоптате) у детей младше 18 мес. From Cohn et al, The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Classification System: An INRG Task Force Report. J Clin Onc; 2009; Fig. 2, p.295)

Таблица 2

Стратификация по группам риска пациентов с нейробластомой по Children's Oncology Group в зависимости от стадии INSS, возраста и биологических факторов_

Группа стадия INSS Возраст Биология

Низкий риск

1

1 Любой Любая

2А/2В (> 50% удалено) Любой N-Myc (-), любая плоидность

4S <365 дн. N-Myc (-), благоприятная гистология, ДНК индекс >1

Промежуточный риск

2

2А/2В (< 50% удалено или биопсия) 0-12 лет №Мус (-), любая плоидность ДНК/ гистология*

3 < 365 дн. №Мус (-), благоприятная гистология, ДНК индекс >1*

3 > 365 дн. - 12 лет №Мус (-), благоприятная гистология*

4S (симптомы) < 365 дн. №Мус (-), благоприятная гистология, ДНК индекс >1*

3

3 < 365 дн. №Мус (-), неблагоприятная гистология, ДНК индекс =1*

4 < 365 дн. №Мус (-), благоприятная гистология, ДНК индекс >1*

4S < 365 дн. №Мус (-), неблагоприятная гистология, ДНК индекс =1, или неизвестная биология

4

4 < 365 дн. №Мус (-), неблагоприятная гистология или ДНК индекс =1

3 365-<547 дн. №Мус (-), неблагоприятная гистология, любая плоидность

4 365-<547 дн. №Мус (-), неблагоприятная гистология, ДНК индекс >1

Высокий риск

2А/2В, 3, 4S любая №Мус (+), любая гистология и плоидность1

3 > 547 дн. №Мус (-), неблагоприятная гистология, любая плоидность

4 365->547 дн. №Мус (-^неблагоприятная гистология или ДНК индекс = 1

4 >547 дн. Любая

*- если опухоль содержит аномалии 1p или 11q или если данные отсутствуют, пациент переводится в группу более высокого риска.

Таблица 3 Радиологические (по КТ или МРТ) факторы риска (IDRFs) для пациентов с нейробластомой согласно International Neuroblastoma Risk Group (INRG

Гомолатеральная опухоль, распространяющаяся на 2 области тела. Шея-грудная клетка, грудная клетка-брюшная полость, брюшная полость-таз.

Шея

Опухоль, включающая в себя сонные артерии и/или позвоночные артерии и/или внутреннюю яремную вену

Опухоль, распространяющаяся на основание черепа

_Опухоль, сдавливающая трахею_

Шейно-грудной переход

опухоль, включающая в себя плечевое сплетение подключичные сосуды и/или позвоночные и/или сонные артерии

_опухоль, сдавливающая трахею_

Грудная клетка

опухоль, включающая в себя аорту и/или крупные сосудистые стволы сдавливающая трахею и/или главные бронхи

опухоль, расположенная в средостении, инфильтрирующая реберно-позвоночные переход на уровне

_ТЪ9 и ТЫ2._

Торакоабдоминальная

_опухоль, включающая в себя аорту и/или НПВ_

Брюшная полость-таз

инфильтрирующая воротную вену и/или гепатодуоденальную связку включающая в себя ветви верхней брыжеечной артерии корня брыжейки включающая в себя чревный ствол и/или ствол верхней брыжеечной артерии инфильтрирующая одну или обе почечных ножки включающая в себя аорту и/или НПВ включающая в себя подвздошные сосуды

_тазовая опухоль в области седалищной вырезки_

Опухоль с распространением в спинномозговой канал (независимо от уровня)

распространение на более чем 1/3 спинномозгового канала в аксиальной проекции и/или не прослежи-

_вается лептоменингеальное пространство и/или сигнал от спинного мозга патологически изменен_

Инфильтрирует окружающие органы и структуры

_перикард, диафрагму, почку, печень, панкрео-дуоденальную зону, брыжейку_

Таблица 4

Стадиррвание нейробластомы согласно критериям INSS_

Стадия Ее характеристика

1 Локализованная опухоль макроскопически полная резекция, которой проведена (с или без микроскопически полной резекцией) Опухоль локализуется в пределах одного органа или ткани, из которых она возникла. Л/у с гомолатеральной стороны не поражены. Л/у прилежащие к опухоли или удаленные одним блоком с первичной опухолью могут содержать опухолевые клетки.

2А Локализованная опухоль выходит за пределы органа или ткани, из которых она произошла, но не пересекает среднюю линию. Макроскопически нерадикальная резекция опухоли. Л/у с гомолатеральной стороны, не прилежащие к первичной опухоли, не поражены.

2B Локализованная опухоль выходит за пределы органа или ткани, из которых она произошла, но не пересекает среднюю линию. Макроскопически нерадикальная резекция опухоли или биопсия (удалено менее 90% опухолевой ткани). Л/у с гомолатеральной стороны содержат опухолевые клетки. Контралате- ральные л/у негативны.

3 Нерезектабельная опухоль распространяется за пределы средней линии тела*, поражение гомолате-ральных л/у может иметь место, однако они могут быть и негативные. А так же локализованная опухоль с поражением контралатеральных л/у; или центрально-расположенная нерезектабельная опухоль с распространением в обе стороны от средней линии тела или с поражением регионарных л/у.

4 Генерализованная форма заболевания с наличием метастазов в костях скелета, костном мозге, легких, печени, отдаленных группах л/у и других органах.

4S В эту стадию включаются больные в возрасте не старше 12 месяцев, с 1, 2А и 2В стадиями, но имеющими метастазы в печень, кожу, костный мозг#, без признаков поражения костей скелета.

*Средняя линия тела проходит по середине позвоночного столба. Первичная опухоль, переходящая за среднюю линию тела, должна инфильтрировать ткани на противоположной стороне. #Поражение костного мозга для 4S должно быть минимальным, т.е. не более 10% от всех ядросодержащихся клеток впунктате или биоптате. Более массивное поражение переводит пациента в стадию 4. Сканирование с МГШ-! не должно свидетельствовать в пользу поражения костного мозга.

Таблица 5

Соотношение факторов прогноза согласно критериям INPC и классификации по Y. Shimada.

классификация INPC Классификация по Shimada Прогностическая группа

нейробластома | бедная шванновс-кими клетками1 бедная стромой

Благоприятная благоприятная благоприятная

< 1,5 лет слабо дифференциро-ванная, низкий ИМК2

1,5-5 лет дифференцированная, низкий ИМК

неблагоприятная неблагоприятная неблагоприятная

< 1.5 лет а) недифференцированная3

б) высокий ИМК2

1,5-5 лет а) недифференциро-ванная или слабо дифференцированная

б) промежуточный или высокие ИМК2

> 5 лет все опухоли

ганглионейробластома смешанная (богатая шванновс-кими клетками) богатая стромой, смешанная (благоприятная) благоприятная4

ганглионейрома, (преобладают Шван-новские клетками)

созревающая хорошо дифференцированная (благоприятная) благоприятная4

зрелая ганглионейрома

нодулярная ганглионейробластома Смешанная, строма богата Шванновс-кими клетками, Шванновкие клетки преобладают, бедная Шванновскими клетками богатая стромой, ноду-лярная (неблагоприятная) неблагоприятная

1Подтип нейробластомы подробно описан в литературной ссылке [39]. 2ИМК - индекс митотического кариорексиса. 3Редкий морфологический подтип нейробластомы, диагностируется в этой возрастной группе. 4Нет корреляции прогноза с возрастом пациента

Таблица 6

Биологические типы нейробластомы в зависимости от хромосомных и генетических аббераций._

Тип Характеристика

Тип 1 Характеризуется приобретением или потерей целой хромосомы/хромосом. Опухоли экспрессируют рецептор нейротрофина ТгкА. Характерна гиперплоидия Опухоли имеют тенденцию к спонтанной регрессии у пациентом в возрасте менее 12 месяцев.

Тип 2А Характеризуются потерей/повреждением части хромосом. Опухоли экспрессируют рецептор нейротрофина ТгкА и его лиганды, в них имеется дополнительная копия длинного плеча 17 хромосомы (17q). Потеря гетерозиготности по 14д и 11д. Геном данного типа опухоли нестабилен.

Тип 2В Обычно экспрессируют №Мус. Имеется дополнительная копия длинного плеча 17 хромосомы (17q), потеря 1р, экспрессируют рецептор нейротрофина ТгкА и его лиганды.

Таблица 7

Группа низкого риска по COG на базе критерием INSS, INPC, плоидности ДНК и амплификации N-Myc._

INSS стадия Возраст N-Myc INPC Плоидность ДНК

1 0-21 год любой любая любая

2А/2В < 365 дней любой любая любая

> 1-21 год негативный любая любая

4S < 365 дней негативный благоприятная > 1

Таблица 8

Группа промежуточного риска по COG на базе критерием INSS, INPC, плоидности ДНК и амплификации N-Myc_____

INSS стадия Возраст №Мус ШРС Плоидность ДНК2

2А/2В (< 50% удалено или биопсия) > 1-21 год негативный любая Любая1

3 < 12 мес негативный благоприятная ДНК индекс >11

3 > 12 мес-21 год негативный благоприятная любая1

3 < 12 мес негативный неблагоприятная ДНК индекс =11

3 12-18 мес негативный неблагоприятная ДНК индекс =11

4S симптомы) < 12 мес негативный благоприятная ДНК индекс >11

4S < 12 мес негативный неблагоприятная ДНК индекс =11

4 < 12 мес негативный благоприятная ДНК индекс >11

4 < 12 мес негативный неблагоприятная ДНК индекс =11

4 12-18 мес негативный неблагоприятная ДНК индекс >11

1 - если опухоль содержит аномалии 1р или или если данные отсутствуют, пациент переводится в группу более высокого риска, 2 - опухоли с индексом ДНК <1 рассматриваются как благоприятные

Таблица 9

Группа высокого риска по COG на базе критерием INSS, INPC, плоидности ДНК и амплификации N-Myc_

INSS стадия Возраст N-Myc INPC Плоидность ДНК

2А/2В, 3, 4S любой позитивный любая любая

3 > 18 мес. негативный неблагоприятная любая

4 < 12 мес. позитивный любая любая

4 12-18 мес. негативный неблагоприятная ДНК индекс =1

4 > 18 мес. любая любая любая

Таблица 1 0

Группа пациентов с 4S стадией нейробластомы по COG-P9631, COG-A3961 и COG-A3973 _

INSS стадия Возраст N-Myc INPC Плоидность ДНК Группа риска

< 12 мес негативный благоприятная > 1 Низкая

< 12 мес негативный любая = 1 промежуточная

4S < 12 мес негативный неблагоприятная любая промежуточная

< 12 мес позитивный любая любая Высокая

Гистологические факторы риска В 1984 г. Y. Shimada et а1. разработали связанную с возрастом пациентов систему классификации нейробластомы на основе морфологической картины [38]. На этой базе в 1999 г. создана ШРС (пересмотрена и дополнена в 2003 г. [39; 40]). Нейрогенные опухоли разделены на 4 гистологических подгруппы. Y.Shimada классифицировал опухоли на основе содержания образуемой шванновскими клетками стромы (богатые

стромой и бедные стромой) и целлюлярности (т. е. ИМК; табл. 5).

К благоприятному гистологическому типу относят опухоли, богатые стромой, хорошо дифференцированные и смешанные, а также подвид опухолей, обедненных стромой.

К неблагоприятным вариантам относятся богатые стромой узловатые, а также группы бедных стромой опухолей, которые включают недифференцированные варианты с повышенным ИМК.

Выделена нодулярная форма ганглионейроб-ластом смешанного типа с произвольно лежащими участками богатыми и бедными шванновскими клетками. Прогностически опухоли делят на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным течением болезни [41].

Для нодулярной нейробластомы важно определение экспрессии N-Myc, которая должна проводиться непосредственно в опухолевых фокусах (узлах).

Ганглионейробластома смешанного типа и ганглионейрома чаще всего относятся к благоприятному морфологическому типу. Более того, ганг-лионейрома является, по сути, доброкачественной опухолью. Однако нередко опухоли этого типа могут достигать гигантских размеров и иметь ин-фильтративный характер роста. Они либо делают макроскопически полную резекцию невозможной, либо, при попытке ее выполнения, оперативное вмешательство сопровождается развитием серьезных, инвалидизирующих краткосрочных и отдаленных осложнений. Значимость INPC-классификации для определения прогноза и тактики лечения базировалась на результатах ретроспективного анализа [33]. В исследовании группы COG 5-летняя бессобытийная выживаемость больных с 1 и 2 стадиями нейробластомы с благоприятными морфологическими вариантами без амплификации N-Myc составила 90-94% по сравнению с 80-86% в группе пациентов с неблагоприятным морфологическим вариантом опухоли [42]. Аналогичные данные были получены при анализе результатов, полученных группами исследователей в Европе [43; 44].

D.Strother et al. (1995) изучали 2-летнюю БСВ 49 пациентов старше 1 года с 2В и 3 стадией по POG (стадия 3 по INSS) в исследованиях Педиатрической онкологической группы (POG), США (протоколы POG-8742 и 9244). Бессобытийная выживаемость (БСВ) при сроке наблюдения 3 года у детей с благоприятной гистологией по Y.Shimada (n=24) составила 92% в сравнении 58% у детей с неблагоприятной гистологией (n=15)(p=0,009).

В этом исследовании, пациенты группы средней риска с благоприятной гистологией по Y.Shimada получали 4 курса химиотерапии, тогда как пациенты с неблагоприятной гистологией получали 8 курсов [42].

Ответ на терапию

Является важным фактором, определяющим прогноз ОВ и БРВ. Исследованиями Seeger RC et al. на 466 пациентов с нейробластомой 4 стадии показано: персистенция опухолевых клеток, определяемых методом иммуногистохимии, в костном мозге после 2 курсов индуктивной ХТ коррелирует с 60 %-ной вероятностью рецидива в первые 3 года. Если после 12 недель терапии (4 курса конвенциональной ХТ) очистки костного мозга не произошло, риск рецидива возрастает до 90 % и более (р<0.001). Клиренс опухолевых клеток в процессе индуктивной терапии, наличие их в периферической крови и собранном для трансплантации мате-

риале являются независимыми от морфологии и амплификации N-Myc факторами прогноза [45]. С развитием технологий определения MRD в костном мозге (качественная RT-PCR, многоцветная проточная флоуцитометрия) стало возможным не только отслеживать клиренс клеток нейробластомы в процесс терапии, но и прогнозировать развитие рецидива заболевания на ранних доклинических уровнях [46].

Молекулярно-генетические факторы

С 1980-х гг. показано, что амплификация протоонкогена N-Myc происходит примерно в 25 % всех случаев первичной нейробластомы. Амплифи-цируется участок, находящийся на коротком плече 2 (2р24) хромосомы [47]. Частота амплификации N-Myc зависит от стадии болезни. Так в случае 3 и 4 стадий N-Myc определяется не менее чем в 40 % случаев против 5-10% у больных с небольшими опухолями [31]. Прогностически значимым уровень амплификации гена N-Myc считается при наличии 10 и более копий на 1 опухолевую клетку. Амплификация этого протоонкогена является статистически значимым, мощнейшим фактором, характеризующим агрессивное течение опухоли, ее склонность к рецидиву и определяющим неблагоприятный прогноз на выздоровление вне зависимости от всех других факторов риска [31; 32]. Исследователи из Японии показали, что 3-летняя выживаемость пациентов с 3 стадией нейробластомы в зависимости от амплификации N-Myc составляла 61,5% vs. 32,7% (р<0.01) в случае негативной и позитивной опухоли, соответственно. Интенсификация химиотерапии в группе пациентов с позитивной N-Myc опухолью позволила нивелировать разницу между группами. Для диссеминированной нейробластомы (4 стадия) усиление индуктивной терапии не привело к улучшению прогноза не зависимо от амплификации N-Myc (48). Сходные данные по локализованным формам нейробластомы получены группой французских исследователей в протоколе NBL-90. Ими показано, что выживаемость пациентов с нейробластомой 2 и 3 стадий у детей старше 18 месяцев достоверно коррелирует с амплификацией N-Myc (49). В протоколе CCG-3881 из 518 пациентов, амплификация N-Myc выявлена у 32 больных, в т.ч. у 38% детей с 4 стадией по INSS и у 2% детей со стадиями I, II, III и IVS. Все дети с местнораспространенным процессом и амплификацией N-Myc имели неблагоприятную гистологию по Y. Shimada. Из 4 больных с III стадией по INSS и амплификацией MYCN трое, которые были младше 1 года, находятся в полной ремиссии спустя 6, 18 и 40 месяце с момента установления диагноза, в то время как у одного пациента, который был старше 30 мес на этот момент, отмечено прогрессирование заболевания. Из 23 детей с IV стадией по INSS и амплификацией N-Myc 17 прогрессировали. У 2 пациентов с IVS стадией и количеством копий MYCN >10 прогрессия наблюдалась в течение 3 мес с момента установки диагноза. Таким образом, дети до года со стадиями INSS IV/ IVS по INSS и

амплифицированным MYCN попадают в группу высокого риска и не должны получать лечение по программам для пациентов с более благоприятным прогнозом.

Содержание ДНК (плоидность)

Нормальные соматические клетки человека содержат 46 хромосом - диплоидный набор. В 55% случаев нейробластомы в опухолевых клетках определяется триплоидный (69 хромосом) или «почти триплоидный» набор (58-80 хромосом). В остальных 45% случаев обнаруживается или «почти диплоидный (35-57 хромосом) или «почти тетраплоид-ный» (81-103 хромосомы) IV [50]. Пациенты, в опухоли которых индекс ДНК составляет 1,26-1,76, т.е. обладающие триплоидным или «почти трипло-идным» набором хромосом, имеют благоприятное течение болезни и, соответственно, лучший прогноз. При индексе ДНК <1,25/>1,77 прогноз достоверно хуже [51]. В настоящее время плоидность ДНК используют как фактор прогноза только у детей в возрасте 12-18 мес с IV/IVS стадиями (табл. 1 и 2). А. Look et al. (1991) расширили данный анализ прогностического значения плоидности ДНК и статуса амплификации N-Myc, включив в него данные 298 пациентов, которые получали лечение в учреждениях, входящих в POG. Диплоидные опухоли отмечены у 34 % детей, гиперплоидные - у 65 %. Амплификация N-Myc чаще встречалась в случае диплоидных опухолей (p<0.09). Плоидность ДНК достоверно определяла прогноз заболевания у пациентов до 1 года с диссеминированной нейробла-стомой (БСВ > 90% при гиперплоидной опухоли и 0% при диплоидной, p<0.001) и у пациентов в возрасте 12-24 мес (БСВ 60 % при гиперплоидной опухоли и 0 % при диплоидной, p<0.001). Плоид-ность ДНК не была прогностически значима при местнораспространенном процессе (POG стадия A, B или C), у детей со стадией IVS и у детей старше 24 мес. В исследовании POG-8743 было включено 172 ребенка с неоперабельной или метастатической нейробластомой со следующими стадиями: POG стадия C (INSS 2b/3), D (INSS 4) и DS (INSS 4S). Гиперплоидные опухоли имелись у 75% (130) больных; они получали лечение циклофосфамидом и доксорубицином. У 25% (42) пациентов имели диплоидные опухоли, они лечились цисплатином с тенипозидом с последующим переходом на терапию циклофосфамидом и доксорубицином. 3-летняя ОВ у пациентов с гиперплоидными опухолями составила 94 и 55 % (p<0,05) для пациентов с диплоидными опухолями соответственно [34].

Хромосомные аномалии

Несмотря на то, что практически во всех клетках нейробластомы определяются хромосомные аномалии, клиническими значимы лишь 2 из них. Это делеции 1р и 11q. Биологический смысл делеции одного из плеча хромосомы состоит в утрате генов-супрессоров опухолевого роста. Ранние исследования на клеточных линиях выявили, что чаще всего (не менее 15-18%) происходит делеция

короткого плеча 1 хромосомы [52]. В настоящее время путем FISH анализа показано, что данная аномалия присутствует в 30% всех случаев нейроб-ластом в 1р36 участке [53]. В случаях III и IV стадий нейробластомы делеция короткого плеча 1 хромосомы встречается значительно чаще, чем при I и II стадиях (70% случаев) и, как правило, ассоциируется с амплификацией N-Myc и другими биологическими и клиническими неблагоприятными факторами прогноза [53; 54]. Данная генетическая аномалия является независимым критерием, определяющим высокий риск рецидива, даже после адекватно проведенного лечения [55]. Ген CHD5, локализующийся на участке 1р36.31, является наиболее вероятным фактором сдерживания опухолевого роста, утрата которого ведет к повышению степени агрессивности нейробластомы [56].

На основании хромосомных аномалий выделено 3 биологических типа нейробластом [57], подробнее см. табл. 6. Отметим, что опухолевые клоны, содержащие хромосомные аномалии, могут видоизменяться в процессе терапии или при развитии рецидива заболевания.

Другие биологические факторы прогноза (активность теломеразы в опухолевых клетках, содержание и индекс VMA и HVA; профиль GABA-рецепторов; экспрессия CD44 и гена TrkA; уровни NSE, ЛДГ и ферритина не показали своей значимости, несмотря на активное исследование и многолетние наблюдения. Их не используют в современных протоколах для стратификации пациентов по группам риска [58].

Молекулярные аномалии

Приблизительно 6-10% всех спорадических нейробластом несут в себе соматические мутации, активирующие ALK ген, они ведут к фосфорилиро-ванию ALK и нарушению регуляции клеточного цикла с последующей неконтролируемой пролиферацией. Еще в 3-4% случаев обнаруживается высокая амплификация самого мутантного гена ALK. Ингибирование ALK-киназы - потенциальная цель таргетной терапии нейробластомы в случаях, когда этот ген амплифицируется или подвергается мутации [59]. Выявляется активность и других мутант-ных генов (PTPN11 - 2,9%; ATRX - 2,5%; N-ras -0,8%). Однако их прогностическое значение и связь с биологией нейробластомы не выяснены, а возможность использовать для таргетной терапии кажется уделом далекого будущего.

Методы диагностики

и стадирования первичной нейробластомы

Необходимый и достаточный набор методов для диагностики первичной нейробластомы и ее стадирования к настоящему времени четко определен и един вне зависимости от протоколов лечения. Он включает в себя: сканирование с mIBJ1 I123. В

1Препарат специфически накапливается в нейробластах, а степень его накопления напрямую зависит от активности опухоли. Несмотря на то, что небольшая доля первичных нейробластом

случаях позитивности нейробластомы по mIBJ I123 нет необходимости проводить дополнительное сканирование с технецием-99 для выявления костных метастазов [60; 61]. Сканирование с mIBJ I123 - более чувствительный и специфичный метод определения мягкотканых и костных метастазов нейроб-ластомы, чем ПЭТ-КТ - как при проспективном, там и при ретроспективном анализе [62]. Ретроспективно при анализе данных 60 пациентов с первичной нейробластомой показано, что ПЭТ с 18ФДГ имеет преимущество перед сканрованием с mIBJ I123 при определении распространенности процесса и оценки состояния резидуальной опухоли после хирургического вмешательства только для больных с I и II стадиями по INSS. Напротив. для IV стадии нейробластомы (где такие исследования наиболее важны с целью поиска отдаленных метастазов и оценки их динамики) ценность данных, полученных при проведении сканирования с mIBJ I123, на всех этапах достоверно выше для оценки метастазов к кости и костный мозг [63]. Для полуколичественной оценки степени накопления РФП при первичном обследовании и оценки эффективности проводимой терапии предложены 2 независимые шкалы Кюри и SIOPEN.

Шкала Кюри разработана для пациентов с IV стадией нейробластомы на основе оценки накопления РФП в 9 областях тела и содержит от 0 до 4 баллов. В рамках группы COG (протокол COG A3973) изучены данные 280 пациентов с первичной диссеминированной нейробластомой. При значении <2 баллов после окончания индуктивной терапии больные имели достоверно худшую 3-летнюю выживаемость по сравнению с больными со значениями > 2 (15,4 vs. 44.9 %; р<0,001 соответственно). Оценка по шкале Кюри в постиндуктивный период является достоверно значимым, независимым от других (возраст, N-Myc статус, плоидность, ИМК и т.п.) прогностическим фактором [64].

Шкала SIOPEN используется европейскими исследователями, делит тело на 12 сегментов и содержит от 0 до 6 баллов максимально. При ретроспективной оценке данных 58 пациентов с IV стадией нейробластомы показано, что при 4 и менее баллах после 4 курсов индуктивной терапии выживаемость пациентов достоверно выше, чем при более высоких значениях. Однако после 6 и более курсов индуктивной терапии данная шкала не может быть применена, т.к. не дает достоверных данных о влиянии сохраняющегося накопления РФП на частоту рецидивов [65].

КТ и/или МРТ являются необходимыми исследованиями как для первичной диагностики, так и в динамике. Всегда необходимо исследовать грудную клетку, брюшную полость и область малого таза. КТ/МРТ черепа и головного мозга с контрастированием рекомендовано проводить, если

не накапливают этот РФП, более 90 % позитивны по mIBJ, что позволяет уверенно использовать его для выявления всех очагов опухоли у пациента, а так же отслеживать динамику в процессе лечения.

есть клинические признаки поражения этих областей или сканирование с mIBJ I123 позитивно в этих областях. Для оценки распространенности процесса в спинномозговой канал и степени компрессии спинного мозга при нейробластоме параспинальной локализации (в том числе типа "песочных часов") рекомендовано проведение МРТ с контрастированием. УЗИ даже в 3-D формате не дает необходимой полной информации о первичной опухоли.

Исследование костного мозга должно быть обязательно проведено при первичном обследовании при подозрении на нейрогенную опухоль.

Рекомендовано не только проведение тонкоигольной пункции (4-10 точек в зависимости от протокола лечения), но и обогащение на центрифугах типа Cytospin (cytospin-препараты) и обязательная трепанбиопсия. Проведением только пункции костного мозга можно ограничиться лишь у пациентов с заведомой 1 стадией опухоли. Материал, полученный при трепанбиопсии, должен содержать "столбик" костного мозга не менее 1 см в длину, не учитывая хрящевую ткань [66].

Катехоламины мочи. Перед началом терапии и в процессе лечения рекомендовано проводить исследование в моче уровня метаболитов катехо-ламинов - ванилилминдальной и гомованилиновой кислот. Сам по себе уровень метаболитов на момент диагностики не является достоверным прогностическим фактором, но при сохранении высокого уровня в процессе терапии можно говорить о резистентности опухоли и плохом прогнозе.

Биопсия опухоли. Выполнение биопсии необходимо для получения гистологического материала и оценки биологических и генетических маркеров с целью дальнейшей стратификации пациентов по группам риска. Согласно INPC распределение больных с III-IVS стадиями и больных <18 мес с IV стадией по группам риска осуществляется на основании патоморфологической картины (классификация Y. Shimada). Также проведение биопсии обеспечивает возможность получения достаточного количества материала для определения N-Myc, индекса плоидности ДНК, аномалий 11q и 1p. Для пациентов >18 мес с IV стадией. у которых имеется не менее 30-40% опухолевых клеток в костном мозге, проведение биологических и генетических исследований возможно без биопсии первичной опухоли на основании пунктатов костного мозга. В случае интранатального или перинатального обнаружения небольших опухолей надпочечника можно воздержаться от проведения биопсии и осуществлять пристальное динамическое наблюдение, учитывая большую вероятность спонтанной регрессии/созревания нейробластомы в раннем детском возрасте. В исследовании COG хирургического вмешательства удалось избежать у 81% пациентов ранней возрастной группы [67]. Допустимость наблюдения за пациентами в возрасте до 3 мес была подтверждена детскими онкологами из Германии.

Ни у одного из 25 пациентов с предполагаемой нейробластомой, наблюдаемых без биопсии от 1 до 18 мес, результаты последующего лечения (ес-

ли оно было необходимо) и прогноз на выздоровление не были скомпрометированы выжидательной тактикой [68]. Однако не все исследователи разделяют данную точку зрения, требующую самого пристального динамического наблюдения, понимания серьезности проблемы со стороны врачей и родителей.

Морфологический диагноз должен быть выставлен врачом-патоморфологом, имеющим достаточный опыт работы с детскими опухолями. При покраске гематоксилин-эозином в ряде случаев очень не просто различить клетки нейробластомы от других мелко-кругноклеточных опухолей с ба-зофильной цитоплазмой (лимфомы, опухолей семейства саркомы Юинга, рабдомиосаркомы, гер-миногенных опухолей и т.п.). В этом случае обязательно проведение иммуногистохимического и ци-тогенетического исследования.

Лечение нейробластом группы низкого риска

В группу низкого риска можно отнести примерно 50% всех первично диагностированных ней-робластом.

В настоящее время большинство программ, в частности - группы COG - исследуют возможность уменьшения интенсивности терапии у детей этой группы. Для них существуют несколько подходов к лечению, дополняющих друг друга:

1. Проведение только хирургического вмешательства и дальнейшее наблюдение

2. Проведение химиотерапии в комбинации с оперативным вмешательством или без такового (для нейробластом с выраженными клиническими симптомами на момент диагноза или нерезектабедьных и/или прогрессирующих после оперативного вмешательства опухолей)

3. Наблюдение без проведения биопсии (для перинатальных небольших нейроб-ластом надпочечника).

Пациенты низкой группы риска (в нынешнем виде сформулированы в протоколе COG-Р9641) по критериям INSS и INPC представлены в табл. 7.

Пациентам со стадиями 2А и 2В с компрессией спинного мозга, неврологическим дефицитом и другими клинически выраженными симптомами химиотерапия должна быть начата в максимально короткий срок. Им предусмотрено проведение 4 курсов химиотерапии.

Пациенты с 4S стадией, благоприятной гистологией и клинической симптоматикой получают 2-4 курса химиотерапии до исчезновения клинических симптомов: (респираторный дистресс-синдром, гепатомегалия, компрессия спинного мозга и другие признаки поражения ЦНС, компрессия НПВ, ишемия почек, обструкция на любом уровне мочевыводящей системы или ЖКТ, синдром ДВС, не контролируемый заместительной терапией). Подробнее о подходах к лечению и результатах в соответствующем разделе обзора литературы [42].

Для пациентов с резектабельной опухолью последняя должна быть удалена на первом этапе лечения. Резектабельность опухоли оценивается в рамках классификации IINRG в зависимости от отсутствия (L1) одного или более из 20 радиологических факторов риска IDRFs (см. выше, табл. 1 и 3). Если морфология опухоли благоприятная и отсутствуют негативные биологические факторы, даже наличие остаточной опухоли не расценивается как неблагоприятный фактор развития рецидива. В таком случае, возможно, достаточно только резекции более 50% опухоли даже стадий 2А-В. Ретроспективный анализ показал, что пациенты с благоприятной гистологией и остаточной опухолью имеют 5-летнюю БСВ и ОВ 90 и 99-100%, соответственно ibidem, 69]. Что касается асимптоматиче-ских пациентов со 2А и 2В стадиями, выживаемость в этих случаях составила около 95%. Сравнимые результаты были достигнуты и группой японских исследователей [70]. Химиотерапия в этой группе назначают, если имеется амплификация N-Myc при 1 и 2 стадиях (при 2В стадии у детей >18 мес при отсутствии амплификации N-Myc и при наличии неблагоприятной гистологии или индексом ДНК=1 [42; 71]). Химиотерапия в этой группе включает максимум 4 курса комбинации карбоплатина, циклофосфамида, доксорубицина и этопозида. Суммарные кумулятивные дозы всех препаратов минимальны с целью предупреждения возможных отдаленных эффектов.

В протоколе COG-P9641 5-летняя БСВ и ОВ у асимптоматических пациентов со 2А и 2В стадиями (n=306) составили 87 и 96 % соответственно. БСВ была достоверно выше у пациентов со 2А стадией по сравнению со 2В (92% vs. 85%, р=0,032 соответственно), однако этот факт не сказался на общей выживаемости в этих группах (98 vs. 96%, р=0,29). Вероятность рецидива достоверно зависела от наличия неблагоприятных биологических факторов в клетках опухоли. Так, БСВ и ОВ в группе 2В у детей >18 мес при неблагоприятной гистологии по Y. Shimada и диплоидном наборе хромосом составила всего 72 и 86 %, 75 и 84 % соответственно. Комбинация этих двух фактором приводила к еще более низкой БСВ и ОВ (54 и 70 % соответственно). При обнаружении в данной группе пациентов аномалии 1p БСВ была равна 0%. В рамках анализа результатов данного протокола было показано негативное влияние амплификации N-Myc на выживаемость. У пациентов без амплификации 5-летняя БСВ и ОВ составили 93 и 99 %, против 70 и 80 % при амплификации N-Myc (р=0,004 и р<0,001 соответственно).

Опираясь на результаты терапии благоприятной локализованной нейробластомы и 4S стадии, полученных в США, Европе и Японии, можно суммировать существующие на данный момент принципы лечения для этой группы. Резекция более 50% опухоли с последующим пристальным динамическим наблюдением может являться единственным способом лечения для асимптоматических пациентов 1, 2А и 2В стадий, при условии отсутствия ам-

плификации №Мус и благоприятного морфологического варианта опухоли. В остальных случаях, а так же при компрессии спинного мозга показано проведение максимально щадящей химиотерапии.

Протокол COG ANBLOOP2 исследует тактику поведения в отношении пациента с перинатальной нейробластомой. Критериями, позволяющими избежать биопсии, являются: наличие опухоли надпочечника, не выходящей за пределы органа, у детей до 6 месяцев, объем солидного компонента < 16 см3, или <65 см3 при наличии не менее 25% кист (от общего объема опухоли). За такими пациентами осуществляется динамическое наблюдение. Результаты находятся в процессе подготовки к публикации.

Лечение нейробластомы

промежуточного риска

Группа промежуточного риска включает в себя всех пациентов без амплификации №Мус с 3 стадией (для пациентов >18 мес обязательно наличие благоприятной гистологии), пациентов <18 месяцев с 4 стадией (для пациентов 12-18 мес обязательно наличие благоприятной гистологии и индекса ДНК>1). Также в эту группу входят больные с 4S стадией с наличием клинической симптоматики, связанной с опухолевым процессом, и морфология опухоли у которых неблагоприятна, а индекс ДНК=1. Пациенты с 2А и 2В стадиями без амплификации №Мус переводятся в группу промежуточного риска, если во время операции было удалено менее 50% опухолевой массы. Подробнее о распределении пациентов в промежуточной группе риска см. табл. 8.

Как и для группы низкого риска, одной из основных задач в современных протоколах стоит четкая стратификация пациентов группы промежуточного риска для назначения им минимально необходимой терапии с целью получить максимально возможные результаты БРВ и БСВ. В протоколе COG-A3961, проведенном с 1998 по 2006 гг., 464 пациента из группы промежуточного риска (3, 4, 4S стадии) получали от 4 до 8 курсов ХТ (в зависимости от гистологии опухоли), содержащей комбинацию циклофосфамида, доксорубицина, карбопла-тина и этопозида. Протокол предусматривал интенсификацию терапии за счет соблюдения четкого интервала между курсами - 21 день. ЛТ по окончанию ХТ применяли только в случаях, если было удалено менее 50% первичной опухоли, а ее гистология была неблагоприятной (2,5%). 3-летняя БСВ составила 92 % у пациентов с 3 (п=269) стадией; 90 % у больных с 4S (п=31) стадией и 81% у больных с 4 (п=176) стадией (р <0,001 для 3 и 4S vs. 4 стадии). ОВ пациентов составила 98 %; 97 % и 93 % в зависимости от стадии соответственно. ОВ в зависимости от гистологии составила 98 % при благоприятной против 93 при неблагоприятной морфологической картине по Y. Shimada [72]. Для опухолей с благоприятной гистологией не отмечено разницы в ОВ между группами пациентов, получивших 4 vs. 8 курсов ХТ. Проведение предоперационной ХТ по-

зволило провести частичную или полную резекцию первичной опухоли у 99,6% пациентов. Протокол COG-A3961 показал, что уменьшение интенсивности лечебного воздействия (ХТ, ЛТ, хирургия) не ухудшает ОВ у пациентов этой группы риска, но существенно снижает частоту и тяжесть непосредственных и отдаленных побочных эффектов. Сходные данные были получены группой из Японии для 3 стадии нейробластомы без амплификации N-Myc [70]. В проспективном исследовании группы из Германии, включающем 340 пациентов <12 мес с 1; 2 и 3 стадиями с благоприятной гистологией и без амплификации N-Myc, химиотерапию получили 57 (17%) больных. Опухоль удалось полностью удалить у 190 (56%) пациентов без проведения калечащей операции, а у 93 (27%) было удалено <50% опухолевой массы, либо хирургическое вмешательство не было проведено в связи с тесной связью с окружающими сосудами или органами [73]. 3-летняя ОВ в группе получивших ХТ составила 95 %. Не было выявлено разницы в частоте метастатического прогрессирования между больными с резецированными опухолями и больными, не получившими хирургического пособия. Из 93 пациентов, наблюдаемых без лечения, у 44 (47%) наблюдалась спонтанная регрессия нейробластомы, однако 39 (53%) прогрессировали и получили тот или иной вид лечения.

Врачи SIOPEN при анализе данных пациентов со 2 и 3 стадиями в возрасте 12-18 мес с благоприятными биологическими факторами по INPC добилась БСВ 98% на фоне ХТ. Результаты данного исследования полностью совпали с результатами протокола COG-A3961 [74]. De Bernardi et al. показали, что у детей <12 мес с 4 стадией с метастазами в кости, легкие и ЦНС (n=46) 2-летняя ОВ составила 96 % на фоне проведения ХТ [75].

ЛТ в группе промежуточного риска проводят пациентам, только если болезнь прогрессирует после оперативного вмешательства и/или на химиотерапии, либо когда имеются жизнеугрожающие симптомы (ОРДС, печеночная недостаточность, компрессия спинного мозга и т.п.) или когда сохраняется большая резидуальная опухоль после проведенной программной терапии.

Подытоживая результаты ретроспективных и проспективных исследований лечения нейробла-стомы промежуточного риска, отметим: все современные программы для этой группы пациентов имеют своей целью проведение максимально щадящей терапии, учитывая прекрасные результаты по ОВ и БСВ. Пациентам с благоприятными прогностическими (биологическими и клиническими) факторами проводится дальнейшая дезэскалация терапии. Напротив, при обнаружении хромосомных аномалий 1р и 11q терапия должна проводиться в полном объеме [55]. В частности протокол COG ANBL-0531, начатый в октябре 2007, предусматривает проведение для таких пациентов химиотерапии с комбинацией 4 препаратов. Длительность химиотерапии зависит от наличия тех или иных неблагоприятных факторов. Подробно деление по

подгруппам внутри группы промежуточного риска в таблице 2. Вся группа (за исключением подгруппы 4, стадия 4 у детей в возрасте до 12 мес) получает редуцированные варианты лечения. В группе 2 и 3 речь идет о сокращении длительности терапии, а в группе 4 о снижении ее интенсивности по сравнению с группой высокого риска. Однако пациенты из группы 2 и 3 с потерей гетерозиготности 1p или наличием несбалансированной аномалии 11q получают не 4, как это было в протоколе COG A3961, а 8 курсов химиотерапии.

Лечение нейробластомы высокого риска

В связи с очень плохим прогнозом, лечение нейробластомы группы высокого риска включает в себя все возможные существующие на данный момент терапевтические и хирургические опции. Все современные протоколы лечения включают в себя минимум 3 этапа терапии.

Индукция, включающая в себя минимум 5-6 курсов химиотерапии и хирургический этап.

Консолидация, включающая в себя высоко-дозную химиотерапию с трансплантацией ГСК и ЛТ на первичную опухоли (иногда на солитарные резидуальные метастатические очаги). В режим кондиционирования могут входить не только хи-миопрепараты, но и моноклональные антитела ан-ra-GD2 ch14.18 (в комбинации с ИЛ-2 , ГМ-КСФ) и радионуклидная ЛТ MIBJ I131.

Группа высокого риска подробно представлена в табл. 9. В опухоли 8-10% детей с нейробла-стомой 4S стадии определяется амплификация N-Myc. Эти пациенты должны получать лечение по программе высокого риска независимо от возраста и других клинико-биологических факторов. ОВ и БСВ в период 2-5 лет у детей в возрасте <18 мес составляет не более 30 % [76]. 3-5 летняя ОВ составляет около 54%, при этом нередки поздние (в срок более 5 лет) рецидивы [77-79].

Анализ международной базы данных по ней-робластоме позволил выделить 146 пациентов с отдаленными метастазами в лимфатические узлы (4N стадия), прогноз на выздоровление, у которых оказался благоприятным.

Так 5-летняя ОВ составила 85%, что позволило предложить в этой группе менее интенсивную терапевтическую программу [80].

Чаще всего индуктивная терапия включает в себя назначение курсов цисплатина с этопозидом, чередующихся с курсами, включающими винкри-стин, циклофосфамид и доксорубицин. При этом препараты используют в субмаксимальных дозах, а для соблюдения дозовой интенсивности, интервалы между курсами предусмотрены в 21 день [81]. Включение новых препаратов, показавших активность на клетки нейробластомы in vitro (топотекан) изучают на рецидивных больных [82]. Ответ на индуктивную терапию коррелирует с БСВ и вероятностью развития рецидива у пациентов, получивших консолидацию [83].

Целью проведения консолидации, включающей высокодозную терапию с последующей

трансплантацией аутологичных ГСК, является эра-дикация МОБ. Как уже было указано выше, большое значение имеет время исчезновения клеток нейробластомы из костного мозга (если поражен) и периферической крови. Сбор ГСК следует проводить не ранее, чем после 2 курсов химиотерапии, после констатации факта ремиссии по костному мозгу. Большие рандомизированные исследования показали преимущество проведения высокодозной химиотерапии перед продолжением стандартной (3-х летняя БСВ составила 31-47% vs. 22-31%, соответственно) [84-86]. В качестве режимов кондиционирования в большинстве программ используются комбинации на базе мелфалана с карбоплати-ном и этопозидом или бусульфаном. В последние годы активно стал внедряться режим, включающий показавший свою активность in vitro треосульфан [87]. В попытке обеспечить максимально возможную эрадикацию резидуальных клеток нейробла-стомы активно изучают токсичность, переносимость и эффективность тандемной ВДХ [88-89]. Для усиления эффекта на опухолевые клетки некоторые группы исследователей в один из режимов кондиционирования включают ЛТ. Все большее распространение получает радиоизотопная терапия MIBJ I131 в комбинации с химиопрепаратами. ТОТ в современных режимах используется не так часто, как 20-25 лет назад, в связи с высокой вероятностью развития тяжелых отдаленных последствий [90]. Для пациентов с рефрактерными опухолями изучается возможность и целесообразность проведения тандемной трансплантации с включением MIBJ I131, винкристина и иринотекана [91].

ЛТ на первичную опухоль (независимо от полноты ее удаления) и на позитивные по MIBJ I123 метастазы, оставшиеся после индукции, можно проводить до, во время или после ВДХ. Чаще всего ЛТ начинают через 5-7 недель от момента ау-тоТКМ. В поле облучения включают зону первичной опухоли, оставшуюся после проведения консолидации, но до оперативного вмешательства (если проведено), с захватом 1-1,5 см вокруг. Зона проведения ЛТ не меняется, даже если была проведена полная резекция опухоли. Пациенты, достигшие полного ответа на индукцию, получают 21,6 Гр, а если определяется большая остаточная опухоль (> 50% от первичной), - 36 Гр.

Метастатические очаги облучают одновременно. Следует помнить, что в зону облучения не должно попасть более 25% зон локализации красного костного мозга (в основном - плоские кости). В противном случае, может развиться вторичная аплазия кроветворения и связанные с ней тяжелые, нередко фатальные, осложнения.

Оптимальная доза ЛТ на метастазы на сегодня не определена. Результаты проведения протонной терапии являются предварительными и требуют дальнейшего изучения и подтверждения на большой группе пациентов [92].

Поддерживающая биотерапия в подавляющем большинстве программ представлена производной 13-цис ретиноидной кислоты (изотретино-

ин)2. Поддерживающая биотерапия назначается в посттрансплантационном периоде в фазу восстановления кроветворения на 6-9 месяцев в зависимости от переносимости (93). Для усиления эффективности биотерапия может быть комбинирована с иммунотерапией моноклональными антителами против ганглиозидазы-2 (GD2), рецептора, представленного на опухолевых клетках. Предварительные результаты показали, что введение химерных антител анти-GD2 ch14.18 в посттрансплантационный период увеличивает БСВ пациентов высокой группы риска [94; 95]. БСВ в группе пациентов, получавших биотерапию и иммунотерапию, была выше, чем в группе получавших только биотерапию (66 % vs. 46 соответственно). В настоящее время, эти результаты исследований III фазы являются основой для назначения поддерживающей терапии COG.

Проведение всего комплекса лечебных мероприятий, включая высокодозную терапию с трансплантацией аутологичных ГСК и поддерживающую терапию, достоверно снижает риск развития рецидива у пациентов, относящейся к высокой группе риска. В рандомизированном исследовании, сравнивающем аутологичную трансплантацию (трансплантат был предварительно очищен от опухолевых клеток) с 3 интенсивными немиелоабла-тивными курсами консолидирующей химиотерапии, 5-летняя БСВ составила 30 % vs. 19 (р=0,04) соответственно. Достоверно выше была и ОВ у пациентов, переживших 3 года после трансплантации [93]. В этом же исследовании показано, что 5-летняя БСВ пациентов, получивших биотерапию изотретиноином, была выше по сравнению с теми, кому она не была назначена (42 % vs. 31). Разница не была статистически достоверной. К сожалению, высокий риск развития рецидива нейробластомы высокого риска после 5 лет наблюдения сохраняется, а показатели БРВ и ОВ продолжают прогрессивно снижаться. Создается впечатление, что интенсификацией терапии и добавлением в нее новых компонентов мы оттягиваем срок рецидива, но не влияем на факт его возникновения.

Попытка снизить контаминацию опухолевыми клетками трансплантата, и, тем самым, уменьшить риск рецидива, путем инкубации с ма-фосфамидом и 4-гидроксициклофосфаном, а также, позднее, с МКА, не оказала достоверного влияния на выживаемость, но существенно увеличило трудоемкость и стоимость лечения [96].

Результаты терапии пациентов из группы нейробластомы высокого риска, полученные в НИИ ДОГ за последние 20 лет лечение, в целом соответствуют тенденциям в мировой практике. Так, проведение программы NBIV-963 (1996-1998 гг.) позволило достичь 7-летней ОВ в 17% по сравнению с более ранними программами без консолидации, где все пациенты рецидивировали и погибли

2Этот препарат, действую на эпигеномном уровне, влияет на

дифференцировку нейробластов.

3включающей ВДХ без последующей биотерапии.

[97]. Возможно, чрезвычайно высокая посттрансплантационная летальность в тот период (24%) не позволила получить более высокие результаты.

Следующий протокол, NBIV-99, сопровождался достоверно меньшей посттрансплантационной летальностью (11%) и включал в себя 6 курсов биотерапии изотретиноином. С этими двумя факторами связано увеличение 7-летней ОВ до 25% с формированием плато на кривой после 5 лет наблюдения. При сравнении групп пациентов (n=38), получивших высокодозную терапию в консолидацию, с пациентами, которые получили стандартную поддерживающую химиотерапию [n=25], 7-летняя ОВ составила 21,4 % vs. 4 (р < 0,05). В группе без трансплантации жив один пациент, у которого ней-робластома IV стадии была диагностирована в возрасте до 12 мес (рис.). В группе с высокодозной химиотерапией у 3 пациентов диагностирована III стадия, у 3 - IV без поражения костей (4N стадия), у 2 - IV стадия в возрасте до 18 мес и только выживший 1 пациент с IV стадией был старше 18 месяцев на момент диагноза [97].

Отдельно следует остановиться на хирургической тактике в отношении пациентов с нейробла-стомой высокого риска. В противоположность пациентам со 2А/2В стадиями с благоприятными биологическими фактора прогноза, где резекция менее 50% опухоли увеличивает риск рецидива, в том числе локального, необходимость удаления опухоли 3, а особенно 4 стадии, не была показана в проведенных ранее исследованиях. Хирург должен стремиться максимально сократить размер опухоли на любом этапе проведения программного лечения, однако следует избегать расширенных операций, увеличивающих интервал до начала послеоперационной химиотерапии. Некоторые исследования указывают на позитивную роль расширенной резекции при нейробластоме 3 и 4 стадий, однако при тщательном анализе создается впечатление, что положительный эффект связан не столько с объемом операции, сколько с наличием благоприятных биологических факторов в этой группе больных (отсутствие N-Myc амплификации и 1р, 11q аномалий, благоприятной гистологией и т.д.; [99, 100]). В других исследованиях позитивную роль расширенной резекции в этой группе пациентов доказать не удалось [101; 102]. E.Kiely et al. (1994 г.) опубликовал обзор 129 случаев за 10-летний период. Для пациентов со стадиями 3 и 4 полное удаление не увеличило выживаемость (35 % выживаемость при полном удалении и. 37,5 % при неполном соответственно). Для пациентов с 4 стадией послеоперационные осложнения имели место у 37 (29%) из 128, 2 летальны [ исхода [102].

Однако, несмотря на неясную, на данный момент, роль расширенной резекции первичной опухоли, в группе пациентов с высоким риском, целый ряд современных протоколов, включая COG, рекомендует максимальное удаление не только первичного очага, но и регионарных лимфатических коллекторов. Многим пациентам проводится отсроченная операция после 5 и более курсов хи-

миотерапии, даже если опухоль стабилизируется ранее [103]. Другие исследователи рекомендуют оперировать, как только резекция первичной опухоли станет возможной по данным МРТ/КТ исследования [104].

В целом, в группах пациентов с 1-2В стадиями необходимо стремиться к наиболее полной резекции опухоли, тогда как при 3 и 4 стадиях необходимо взвешено подходить к ее выполнению. В случае 4S стадии выполнение оперативного вмешательства не является необходимым для всех.

Лечение нейробластомы 4S стадии

Большинство пациентов с нейробластомой 4S стадии не требуют проведения лечения. Не существует стандартизованного подхода к лечению нейробластомы 4S стадии. Терапию назначают в случаях, если опухоль имеет неблагоприятную гистологию или есть клинические симптомы дыхательной и печеночной недостаточности, невроло-

гические нарушения и коагулопатия. Такие пациенты получают лечение по программам низкого или промежуточного риска (табл. 10). Среди пациентов, нуждающихся в проведении того или иного вида терапии, в 9-10% определяется амплификация N-Myc. В этом случае больные включаются в группу высокого риска (76). Полнота и сам факт резекция опухоли не улучшают выживаемости в этой группе [12; 105]. В редких случаях после проведения ХТ и/или ЛТ у детей с массивным поражением печени развивается цирроз, требующий в дальнейшем ор-тотопической трансплантации [106].

Среди пациентов этой группы следует выделить больных в возрасте <2 мес, которые, при массивном опухолевом поражении, имеют чрезвычайно высокие шансы погибнуть без лечения от развития острой органной недостаточности. Gigliotti A.R. et all. проанализировав течение нейробластомы 4S у 45 новорожденных, отметили наличие дыхательной недостаточности, связанной с гепатомегалией у 16 из них.

ВХТ, n=38

ОВ=21,4%, срок наблюдения 96 мес.

Без ВХТ, n= 25

ОВ=4%, срок наблюдения 108 мес.

36

72

108

144

Рис. Общая выживаемость пациентов с нейробластомой 2009, проведенных в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Половина из этих пациентов (п=8) погибло в первые недели наблюдения. [107]. Анализ 35 детей с 4S стадией по критериям INSS позволил выделить из них 13 в возрасте <4 нед с массивным поражением печени. Семеро из них (54%) погибли от дыхательной недостаточности или других осложнений. Для сравнения, летальность в этой группе среди детей в возрасте старше 4 недель (п=21) составила 14% [108].

Причинами смерти явились инфекции, ДВС-синдром, дыхательная недостаточность и послера-диационный нефрит.

высокой группы риска в протоколах N0^-96, 99 и

Для лечения детей с 4S стадией предложено множество химиотерапевтических режимов, включающих монотерапию циклофосфамидом, комбинацию карбоплатин/этопозид, циклофосфа-мид/доксорубицин/винкристин. Препараты используют в минимально эффективных дозах с пересчетом на вес пациентов - следует избежать развития острых и отдаленных побочных эффектов лечения. В протоколе COG-P9641, где проанализированы данные 90 таких пациентов, 5-летняя ОВ и БСВ составила 91 % и 77 соответственно [109]. В группе асимптоматических больных, получивших только

хирургическое лечение (n=41), ОВ и БСВ составила 84 % и 63 против 97 % и 95 в группе симптоматических пациентов (n=39), получивших комбинированное лечение (БСВ р=0,002, ОВ р=0,13). Асим-птоматическим пациентам с отсутствием амплификации N-Myc химиотерапии. назначав только при наличии признаков прогрессии болезни.

В проспективном исследовании, проведенном De Bernardi et al., включающем 123 пациента с 4S стадией, было показано, что проведение 2^4 3-дневных курса ХТ карбоплатином и этопозидом, позволяет достичь 97% 5-летней БСВ у симптоматических пациентов [72]. В исследовании не отмечено разницы в 2-летней ОВ между пациентами, которым была проведена резекция опухоли и теми, кто не получил хирургического пособия (100 % vs. 97). Наличие очагов патологического накопления в костях, но при отсутствии в этих местах радиоло-гически подтвержденных дефектов кортикального слоя, не явилось прогностически неблагоприятным фактором для больных 4S стадии (2-летняя ОВ 100% vs. 97% в группах негативной и позитивной по M-IBJ I123 в костях соответственно).

Новые препараты

и подходы к лечению нейробластомы

Появление препаратов группы ингибиторов топоизомеразы I (топотекан, иринотекан), активных в отношении клеток нейробластомы in vitro, позволяет их рассматривать в качестве кандидатов на включение как в схемы индуктивной, так и вы-сокодозной терапии для пациентов из группы высокого риска. Рандомизированные исследования использования топотекана в монотерапии vs. комбинации топотекан-циклофосфамид у больных с рецидивом нейробластомы показали большее число позитивных ответов на терапию (19 % vs. 32) и удлинение безрецидивного интервала во второй группе [110]. Топотекан в комбинации с циклофосфа-мидом может использоваться как в индуктивной терапии (протокол TOG ANBL-02P1), так и в режиме высокодозной химиотерапии с поддержкой ГСК. Эффективность режима зависит от курсовой дозы препарата. Эффективность препарата (до 7584% позитивных ответов на 1-2 курса) показана, начиная с дозы 1,2-1,4 мг/м2/день в течение 5 дней [111; 112]. В дозах 0,75 мг/м2/день в течение 5 дней, препарат не показал эффективности в плане ответа опухоли по сравнению со стандартными режимами [113]. При использовании высоких курсовых доз (до 8 мг/м2 топотекана в комбинации с 4200 мг/м2 циклофосфамида) у больных с рецидивной нейроб-ластомой отмечены выраженная миелотоксичность и развитие тяжелых мукозитов [110; 114]. Несмотря на обнадеживающие результаты, полученные на небольших группах пациентов высокого риска в плане непосредственной эффективности топотека-на при приемлемой токсичности, необходимы дальнейшие исследования для определения максимально переносимых доз и места этого препарата в индуктивной и консолидирующей терапии.

В качестве агента для лечения нейробласто-

мы высокого риска активно изучается терапия радиоактивным йодом, комбинированным с метайо-добензилгуанидином (mIBJ-I131 терапия). Препарат, специфически накапливаясь в клетках нейробла-стомы, излучает р-частицы и позволяет обеспечить высокую концентрацию радиоактивного йода в резидуальных опухолевых очагах. Препарат показал свою эффективность (около 33% позитивных ответов) у пациентов с рецидивными и резистентными опухолями [115, 116]. MIBJ-I131 терапию можно применять только с поддержкой ГСК (радиоактивные частицы, воздействуют не только на опухолевые, но и на нормальные клетки, прежде всего костного мозга, вызывая длительные и стойкие аплазии кроветворения). Комбинации МГВД-^31 и химиотерапевтических агентов (мелфалана, трео-сульфана, иринотекана и т.д.) используют в экспериментальных программах для больных из группы высокого риска. Одной из проблем является относительное длительное действие Р-частиц на окружающие ткани, что может вызывать необратимые повреждения в клетках в нормальной ДНК. В настоящее время идет изучение препаратов (MIBG-I125) , излучающих а-частицы, т.к. их радиус действия, а значит - и повреждающее действие на ткани, значительно меньше [117; 118].

Ингибиторы ангиогенеза, таргетные препараты, направленные на различные тирозинкиназы, существующие в опухоли, деметилирующие агенты и т.п. либо не показали эффективности, либо находятся еще на доклинических этапах испытаний [119-121].

Проведение аллогенной трансплантации КПГ- как самостоятельно, так и в тандеме с ауто-логичной трансплантацией - изучается во многих одноцентровых и кооперированных исследованиях как способ контроля МОБ после проведенного лечения. Однако на сегодня анализ результатов 147 аллогенных трансплантаций, проведенный Международным центром Трансплантации клеток крови и костного мозга, не выявил преимуществ данного метода терапии перед другими методами консолидации [122]. В группе из 8 пациентов с нейробла-стомой высокого риска, рецидивировавших после проведения высокодозной терапии и биотерапии, которым в рамках экспериментального протокола НИИ ДОГ ФГБНУ РоНц им. Н. Блохина была проведена аллогенная трансплантация от одного из родителей. ОВ 1,5 года составила 32 % без формирования плато на кривой. Двое больных прожили в полной или частичной ремиссии более 2 лет. Однако все дети погибли от прогрессирования заболевания в течение 3,5 лет после трансплантации [123].

Статус иммунной системы пациента имеет решающее значение для формирования иммунного ответа. Создание дендритных вакцин различного рода - еще один вид иммунотерапии, который в настоящее время проходит I фазу клинических испытаний [124; 125]. Основная цель противоопухолевой вакцинации - создание противоопухолевого клона специфических Т-лимфоцитов. Благодаря функционированию тимуса, у детей наблюдается

более быстрое восстановление уровня СД4+ Т-лимфоцитов после химиотерапии, чем у взрослых [126]. Это позволяет рассчитывать на максимальный эффект от стимуляции собственной иммунной системы и формирование ответа на опухолевые антигены.

С другой стороны, интенсивность детских онкологических программ для нейробластомы высокого риска чрезвычайно высока. В процессе лечения у подавляющего большинства пациентов повреждаются как гуморальное, так и клеточное звенья иммунитета.

Только 19 % больных демонстрируют нормализацию иммунного клеточного ответа через 12 мес от окончания терапии [127]. В настоящее время идет поиск путей преодоления этой проблемы. Создаются РНК-направленные дендритные вакцины, которые целенаправленно влияют на клеточное звено иммунитета, позволяя раньше формировать ответ на опухолевые антигены [128].

В заключении отметим: нейробластома у детей представляет собой весьма гетерогенную группу опухолей, различающихся по морфологическим, биологическим, генетическим факторам, ответу на терапию и прогнозу. Разделение на группы риска и проведение риск-адаптированной терапии позволяет, с одной стороны, добиться максимально возможного на данный момент процента излечения, а, с другой стороны, не перелечивать пациентов из групп с благоприятным прогнозом.

Для групп низкого и промежуточного рисков достигнуты результаты выживаемость, близкие к 100 %, и исследования ведут в плане возможной дезэскалации терапии без уменьшения эффективности. Для группы высокого риска результаты продолжают оставаться крайне неудовлетворительными, несмотря на использование всего арсенала, имеющегося в распоряжении детского онколога. Совершенствование подходов к лечению в этой группе является одной из основных задач в детской онкологии.

Литература

1. Young JL Jr, Ries LG, Silverberg E, et al. Cancer incidence, survival, and mortality for children younger than age 15 years. Cancer. 1986; 58:598-602.

2. London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al.: Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 23 (27): 6459-65, 2005.

3. Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. М., Мед., 1984.

4. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations). Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2012. Also available online. Last accessed April 2, 2015.

5. Gurney JG, Ross JA, Wall DA, et al.: Infant cancer in the U.S.: histologyspecific incidence and 6. trends, 1973 to 1992. J Pediatr Hematol Oncol 19 (5): 428-32, 1997 SepOct.

6. Esiashvili N, Anderson C, Katzenstein HM. Neuroblastoma. Curr Probl Cancer. 2009; 33:333-360.

7. Everson TC, Cole WH. Spontaneous regression of cancer. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1966. pp. 6-7.

8. Beckwith JB and Perrin EV. In situ neuroblastoma. Am J Path 43: 1089-1104, 1963.

9. Takeuchi LA, Hachitanda Y, Woods WG, et al.: Screening for neuroblastoma in North America. Preliminary results of a pathology review from the Quebec Project. Cancer 76 (11): 2363-71, 1995.

10. Woods WG, Gao RN, Shuster JJ, et al.: Screening of infants and mortality due to neuroblastoma. N Engl J Med 346 (14): 104-16, 2002.

11. Schilling FH, Spix C, Berthold F, et al.: Neuroblastoma screening at one year of age. N Engl J Med 346 (14): 104753, 2002.

12. Nickerson HJ, Matthay KK, Seeger RC, et al.: Favorable biology and outcome of stage IVS neuroblastoma with supportive care or minimal therapy: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 18 (3): 477-86, 2000.

13. . Ambros PF, Brodeur GM: Concept of tumorigenesis and regression. In: Brodeur GM, Sawada T, Tsuchida Y: Neuroblastoma. New York, NY: Elsevier Science, 2000, pp 21-32.

14. Hiyama E, Hiyama K, Yokoyama T, et al.: Correlating telomerase activity levels with human neuroblastoma outcomes. Nat Med 1 (3): 249-55, 1995.

15. . Kitanaka C, Kato K, Ijiri R, et al.: Increased Ras expression and caspaseindependent neuroblastoma cell death: possible mechanism of spontaneous neuroblastoma regression. J Natl Cancer Inst 94 (5): 358-68, 2002.

16. Brodeur GM, Minturn JE, Ho R, et al.: Trk receptor expression and inhibition in neuroblastomas. Clin Cancer Res 15 (10): 3244-50, 2009.

17. Nuchtern JG, London WB, Barnewolt CE, et al.: A prospective study of expectant observation as primary therapy for neuroblastoma in young infants: a Children's Oncology Group study. Ann Surg 256 (4): 573-80, 2012.

18. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.

19. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014.

20. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010; 362:2202-2211.

21. London WB, Matthay KK, Ambros PF, et al. Clinical and biological features predictive of survival after relapse of neuroblastoma: A study from the International Neuroblastoma (NB) Risk Group (INRG) Database. J Clin Oncol. 2010; 28:9518.

22. Mosse Y, Greshock J, King A, et al.: Identification and highresolution mapping of a constitutional 11q deletion in an infant with multifocal neuroblastoma. Lancet Oncol 4 (12): 769-71, 2003.

23. Mossé YP, Laudenslager M, Longo L, et al.: Identification of ALK as a major familial neuroblastoma predisposition gene. Nature 455 (7215): 93- 105, 2008.

24. Mosse YP, Laudenslager M, Khazi D, et al.: Germline PHOX2B mutation in hereditary neuroblastoma. Am J Hum Genet 75 (4): 727-30, 2004.

25. Van Roy N, De Preter K, Hoebeeck J, et al. The emerging molecular pathogenesis of neuroblastoma: implications for improved risk assessment and targeted therapy. Genome Med.; 1:74, 2009.

26. Fujita T, Igarashi J, Okawa ER, et al. CHD5, a tumor suppressor gene deleted from 1p36.31 in neuroblastomas. J Natl Cancer Inst.; 100:940-949, 2008.

27. Ishola TA, Chung DH. Neuroblastoma. Surg Oncol.; 16:149-156, 2007.

28. Monclair T, Brodeur G.M,. Ambros PF, et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Staging System: An INRG Task Force Report. J Clin Oncol 27:298-303, 2008.

29. Breslow N, McCann B. Statistical estimation of prognosis for children with neuroblastoma. Cancer Res.; 31:2098103, 1971.

30. Evans AE, D'Angio GJ, Propert K, et al. Prognostic factor in neuroblastoma. Cancer.; 59:1853-9, 1987.

31. Brodeur GM, Seeger RC, Schwab M, et al. Amplification of N-myc in untreated human neuroblastomas correlates with advanced disease stage. Science.; 224:1121-4, 1984.

32. Seeger RC, Brodeur GM, Sather H, et al. Association of multiple copies of the N-myc oncogene with rapid progression of neuroblastomas. N Engl J Med.; 313:1111-6, 1985.

33. Shimada H, Umehara S, Monobe Y, et al. International neuroblastoma pathology classification for prognostic evaluation of patients with peripheral neuroblastic tumors: a report from the Children's Cancer Group. Cancer.; 92:2451-61, 2001.

34. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al. Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol; 9:581-91, 1991.

35. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol; 11:1466-77, 1993.

36. Cecchetto G, Mosseri V, De BB, et al. Surgical risk factors in primary surgery for localized neuroblastoma: the LNESG1 study of the European International Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma Group. J Clin Oncol.; 23:8483-9, 2005.

37. Cohn SL, Pearson AD, London WB, et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol.; 27:289-97, 2009.

38. Shimada H, Chatten J, Newton WA Jr, et al. Histopathologic prognostic factors in neuroblastic tumors: definition of subtypes of ganglioneuroblastoma and an age-linked classification of neuroblastomas. J Natl Cancer Inst. 73:405-16, 1984.

39. Y.Shimada. Shimada H, Ambros IM, Dehner LP, et al.: The International Neuroblastoma Pathology Classification (the Shimada system). Cancer 86 (2): 364-72, 1999.

40. Peuchmaur M, d'Amore ES, Joshi VV, et al. Revision of the International Neuroblastoma Pathology Classification: confirmation of favorable and unfavorable prognostic subsets in ganglioneuroblastoma, nodular. Cancer. 98:227481, 2003.

41. Chatten J, Shimada H, Sather HN, et al. Prognostic value of histopathology in advanced neuroblastoma: a report from the Childrens Cancer Study Group. Hum Pathol; 19:1187-98, 1988.

42. Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al.: Outcome after surgery alone or with restricted use of chemotherapy for patients with lowrisk neuroblastoma: results of Children's Oncology Group study P9641. J Clin Oncol 30 (15): 18428, 2012.

43. Perez CA, Matthay KK, Atkinson JB, et al.: Biologic variables in the outcome of stages I and II neuroblastoma treated with surgery as primary therapy: a children's cancer group study. J Clin Oncol 18 (1): 1826, 2000.

44. Matthay KK, Sather HN, Seeger RC, et al.: Excellent outcome of stage II neuroblastoma is independent of residual disease and radiation therapy. J Clin Oncol 7 (2): 23644, 1989.

45. Seeger RC, Reynolds CP, Gallego R, et al.: Quantitative tumor cell content of bone marrow and blood as a predictor of outcome in stage IV neuroblastoma: a Children's Cancer Group Study. J Clin Oncol 18 (24): 4067-76, 2000.

46. Bochennek K, Esser R, Lehrnbecher T, et al.: Impact of minimal residual disease detection prior to autologous stem cell transplantation for posttransplant outcome in high risk neuroblastoma. Klin Padiatr 224 (3): 139-42, 2012.

47. Schwab M, Alitalo K, Klempnauer KH, et al. Amplified DNA with limited homology to myc cellular oncogene is shared by human neuroblastoma cell lines and a neuroblastoma tumour. Nature, 305:245-8; 1983.

48. Suita S, Tajiri T, Sera Y et al. Improved survival for patients with advanced neuroblastoma after high-dose combined chemotherapy in part of N-myc amplification. J Pediatr Oncol 35 (12):1737-41, 2000.

49. Rubie H, Hartmann O, Michon J et al. N-Myc gene amplification is a major prognostic factor in localized neuroblastoma: results of the French NBL 90 study. Neuroblastoma Study Group of the Société Française d'Oncologie Pédiatrique. J Clin Oncol. Mar;15(3): 1171-82; 1997.

50. Kaneko Y, Kanda N, Maseki N, et al. Different karyotypic patterns in early and advanced stage neuroblastomas. Cancer Res.: 47:311-8; 1987.

51. Look AT, Hayes FA, Nitschke R, et al. Cellular DNA content as a predictor of response to chemotherapy in infants with unresectable neuroblastoma. N Engl J Med.: 311:231-5; 1984.

52. Brodeur GM, Sekhon G, Goldstein MN. Chromosomal aberrations in human neuroblastomas. Cancer.; 40:2256-63, 1977.

53. Fong CT, Dracopoli NC, White PS, et al. Loss of heterozygosity for the short arm of chromosome 1 in human neuroblastomas: correlation with N-myc amplification. Proc Natl Acad Sci USA; 86:3753-7, 1989.

54. Gilbert F, Feder M, Balaban G, et al. Human neuroblastomas and abnormalities of chromosomes 1 and 17. Cancer Res; 44:5444-9, 1984.

55. Attiyeh EF, London WB, Mosse YP, et al. Chromosome 1p and 11q deletions and outcome in neuroblastoma. N Engl J Med; 353:2243-53, 2005.

56. Fujita T, Igarashi J, Okawa ER, et al. CHD5, a tumor suppressor gene deleted from 1p36.31 in neuroblastomas. J Natl Cancer Inst.; 100:940-9, 2008.

57. Lastowska M, Cullinane C, Variend S, et al.: Comprehensive genetic and histopathologic study reveals three types of neuroblastoma tumors. J Clin Oncol 19 (12): 3080-90, 2001.

58. Riley RD, Heney D, Jones DR, et al.: A systematic review of molecular and biological tumor markers in neuroblas-toma. Clin Cancer Res 10 (1 Pt 1): 4-12, 2004.

59. George RE, Sanda T, Hanna M, et al.: Activating mutations in ALK provide a therapeutic target in neuroblastoma. Nature 455 (7215): 975-8, 2008.

60. Brisse HJ, McCarville MB, Granata C, et al.: Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 261 (1): 243-57, 2011.

61. Vik TA, Pfluger T, Kadota R, et al.: (123)ImIBG scintigraphy in patients with known or suspected neuroblastoma: Results from a prospective multicenter trial. Pediatr Blood Cancer 52 (7): 784-90, 2009.

62. Papathanasiou ND, Gaze MN, Sullivan K, et al.: 18FFDG PET/CT and 123I-metaiodobenzylguanidine imaging in high-risk neuroblastoma: diagnostic comparison and survival analysis. J Nucl Med 52 (4): 51925, 2011.

63. Sharp SE, Shulkin BL, Gelfand MJ, et al.: 123I-MIBG scintigraphy and 18FFDG PET in neuroblastoma. J Nucl Med 50 (8): 1237-43, 2009.

64. Yanik GA, Parisi MT, Shulkin BL, et al.: Semiquantitative mlBG scoring as a prognostic indicator in patients with stage 4 neuroblastoma: a report from the Children's oncology group. J Nucl Med 54 (4): 541-8, 2013.

65. Decarolis B, Schneider C, Hero B, et al.: Iodine-123 metaiodobenzylguanidine scintigraphy scoring allows prediction of outcome in patients with stage 4 neuroblastoma: results of the Cologne interscore comparison study. J Clin Oncol 31 (7): 944-51, 2013.

66. Russell HV, Golding LA, Suell MN, et al.: The role of bone marrow evaluation in the staging of patients with otherwise localized, low-risk neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 45 (7): 916-9, 2005.

67. Nuchtern JG, London WB, Barnewolt CE, et al.: A prospective study of expectant observation as primary therapy for neuroblastoma in young infants: a Children's Oncology Group study. Ann Surg 256 (4): 573-80, 2012.

68. Hero B, Simon T, Spitz R, et al.: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95S and NB97. J Clin Oncol 26 (9): 1504-10, 2008.

69. Matthay KK, Perez C, Seeger RC, et al.: Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. J Clin Oncol 16 (4): 1256-64, 1998.

70. Iehara T, Hamazaki M, Tajiri T, et al.: Successful treatment of infants with localized neuroblastoma based on their MYCN status. Int J Clin Oncol 18 (3): 389-95, 2013.

71. Bagatell R, BeckPopovic M, London WB, et al.: Significance of MYCN amplification in international neuroblas-toma staging system stage 1 and 2 neuroblastoma: a report from the International Neuroblastoma Risk Group database. J Clin Oncol 27 (3): 365-70, 2009.

72. Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al. Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med.; 363:1313-23, 2010.

73. Rubie H, De Bernardi B, Gerrard M, et al.: Excellent outcome with reduced treatment in infants with nonmetastatic and unresectable neuroblastoma without MYCN amplification: results of the prospective INES 99.1. J Clin Oncol 29 (4): 449-55, 2011.

74. Kohler JA, Rubie H, Castel V, et al.: Treatment of children over the age of one year with unresectable localised neuroblastoma without MYCN amplification: results of the SIOPEN study. Eur J Cancer 49 (17): 3671-9, 2013.

75. De Bernardi B, Gerrard M, Boni L, et al.: Excellent outcome with reduced treatment for infants with disseminated neuroblastoma without MYCN gene amplification. J Clin Oncol 27 (7): 1034-40, 2009.

76. Canete A, Gerrard M, Rubie H, et al.: Poor survival for infants with MYCN-amplified metastatic neuroblastoma despite intensified treatment: the International Society of Paediatric Oncology European Neuroblastoma Experience. J Clin Oncol 27 (7): 1014-9, 2009.

77. Maris JM: Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med 362 (23): 2202-11, 2010.

78. Cotterill SJ, Pearson AD, Pritchard J, et al.: Late relapse and prognosis for neuroblastoma patients surviving 5 years or more: a report from the European Neuroblastoma Study Group "Survey". Med Pediatr Oncol 36 (1): 235-8, 2001.

79. Mertens AC, Yasui Y, Neglia JP, et al.: Late mortality experience in five-year survivors of childhood and adolescent cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 19 (13): 3163-72, 2001.

80. Morgenstern DA, London WB, Stephens D, et al.: Metastatic neuroblastoma confined to distant lymph nodes (stage 4N) predicts outcome in patients with stage 4 disease: A study from the International Neuroblastoma Risk Group Database. J Clin Oncol 32 (12): 1228-35, 2014.

81. Kushner BH, LaQuaglia MP, Bonilla MA, et al.: Highly effective induction therapy for stage 4 neuroblastoma in children over 1 year of age. J Clin Oncol 12 (12): 2607-13, 1994.

82. Park JR, Scott JR, Stewart CF, et al.: Pilot induction regimen incorporating pharmacokinetically guided topotecan for treatment of newly diagnosed high-risk neuroblastoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol 29 (33): 4351-7, 2011.

83. Cheung NK, Heller G, Kushner BH, et al.: Stage IV neuroblastoma more than 1 year of age at diagnosis: major response to chemotherapy and survival durations correlated strongly with dose intensity. Prog Clin Biol Res 366: 567-73, 1991.

84. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13cisretinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.

85. Berthold F, Boos J, Burdach S, et al.: Myeloablative megatherapy with autologous stem cellrescue versus oral maintenance chemotherapy as consolidation treatment in patients with high-risk neuroblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (9): 649-58, 2005.

86. Pritchard J, Cotterill SJ, Germond SM, et al.: High dose melphalan in the treatment of advanced neuroblastoma: results of a randomised trial (ENSG1) by the European Neuroblastoma Study Group. Pediatr Blood Cancer 44 (4): 348-57, 2005.

87. Scheulen ME, Hilger RA, Oberhoff C et al. Clinical phase I dose escalation and pharmacokinetic study of highdose chemotherapy with treosulfan and autologous peripheral blood stem cell transplantation in patients with advanced malignancies. Clin Cancer Res.. 11: 4209-16, 2000.

88. Granger M, Grupp SA, Kletzel M, et al.: Feasibility of a tandem autologous peripheral blood stem cell transplant regimen for high risk neuroblastoma in a cooperative group setting: a Pediatric Oncology Group study: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 59 (5): 902-7, 2012.

89. Seif AE, Naranjo A, Baker DL, et al.: A pilot study of tandem high-dose chemotherapy with stem cell rescue as consolidation for high-risk neuroblastoma: Children's Oncology Group study ANBL00P1. Bone Marrow Transplant 48 (7): 947-52, 2013.

90. Sung KW, Son MH, Lee SN et al. Tandem high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in patients with high-risk neuroblastoma: results of SMC NB-2004 study. Bone Marrow Transplant 48 (1): 68-72; 2013.

91. French S, DuBois SG, Horn B, et al.: 131I-MIBG followed by consolidation with busulfan, melphalan and autologous stem cell transplantation for refractory neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 60 (5): 879-84, 2013.

92. Hattangadi JA, Rombi B, Yock TI, et al.: Proton radiotherapy for high-risk pediatric neuroblastoma: early outcomes and dose comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (3): 1015-22, 2012.

93. Matthay KK, Reynolds CP, Seeger RC, et al.: Long-term results for children with hig-risk neuroblastoma treated on a randomized trial of myeloablative therapy followed by 13cisretinoic acid: a children's oncology group study. J Clin Oncol 27 (7): 1007-13, 2009.

94. Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al.: Anti-GD2 antibody with GM-CSF, interleukin-2, and isotretinoin for neuroblastoma. N Engl J Med 363 (14): 1324-34, 2010.

95. Cheung NK, Cheung IY, Kushner BH, et al.: Murine anti-GD2 monoclonal antibody 3F8 combined with granulo-cyte-macrophage colonystimulating factor and 13cisretinoic acid in high-risk patients with stage 4 neuroblastoma in first remission. J Clin Oncol 30 (26): 3264-70, 2012.

96. Kreissman SG, Seeger RC, Matthay KK, et al.: Purged versus non-purged peripheral blood stem cell transplantation for high-risk neuroblastoma (COG A3973): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (10): 999-1008, 2013.

97. В.К.Бояршинов, И.С.Долгополов, Р.С.Равшанова, Г.Л. Менткевич. Высокодозная химиотерапия с тран-плантацией гемопоетических стволовых клеток в лечении нейробластомы высокого риска. Детская онкология, 3: 22-26, 2003.

98. И.С.Долгополов, Г.Л. Менткевич. Современные подходы к лечению нейробластомы высокого риска. I Евразийский конгресс «Трансплантация стволовых клеток», 25-27 сентября 2013, Минск, Республика Беларусь.

99. La Quaglia MP, Kushner BH, Su W, et al. The impact of gross total resection on local control and survival in high-risk neuroblastoma. J Pediatr Surg.; 39:412-7, 2004.

100.Moon SB, Park KW, Jung SE, et al. Neuroblastoma: treatment outcome after incomplete resection of primary tumors. Pediatr Surg Int.; 25:789-93, 2009.

101.Castel V, Tovar JA, Costa E, et al. The role of surgery in stage IV neuroblastoma. J Pediatr Surg.; 37:1574-8, 2002.

102.Kiely EM. The surgical challenge of neuroblastoma. J Pediatr Surg.; 29:128-33, 1994.

103.Medary I, Aronson D, Cheung NK, et al. Kinetics of primary tumor regression with chemotherapy: implications for the timing of surgery. Ann Surg Oncol; 3:521-5, 1996.

104.Davidoff AM, Corey BL, Hoffer FA, Santana VM, Furman WL, Bowman LC, et al. Radiographic assessment of

resectability of locoregional disease in children with high-risk neuroblastoma during neoadjuvant chemotherapy. Pediatr Blood Cancer; 44(2):158-62, 2005.

105.Guglielmi M, De Bernardi B, Rizzo A, et al.: Resection of primary tumor at diagnosis in stage IVS neuroblastoma: does it affect the clinical course? J Clin Oncol 14 (5): 1537-44, 1996.

106.Steele M, Jones NL, Ng V, et al.: Successful liver transplantation in an infant with stage 4S(M) neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 60 (3): 51-57, 2013.

107.Gigliotti AR, Di Cataldo A, Sorrentino S, et al.: Neuroblastoma in the newborn. A study of the Italian Neuroblastoma Registry. Eur J Cancer 45 (18): 3220-7, 2009.

108.Hsu LL, Evans AE, D'Angio GJ: Hepatomegaly in neuroblastoma stage 4s: criteria for treatment of the vulnerable neonate. Med Pediatr Oncol 27 (6): 521-8, 1996.

109.Strother DR, London WB, Schmidt ML, et al.: Outcome after surgery alone or with restricted use of chemotherapy for patients with low-risk neuroblastoma: results of Children's Oncology Group study P9641. J Clin Oncol 30 (15): 1842-8, 2012.

110.London WB, Frantz CN, Campbell LA et al. Phase II randomized comparison of topotecan plus cyclophosphamide versus topotecan alone in children with recurrent or refractory neuroblastoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol; 28(24):3808-15, 2010.

111.Panetta JC, Schaiquevich P, Santana VM, Stewart CF. Using pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling and simulation to evaluate importance of schedule in topotecan therapy for pediatric neuroblastoma. Clin Cancer Res; 14(1):318-25, 2008.

112.Park JR, Scott JR, Stewart CF, London WB et al. Pilot induction regimen incorporating pharmacokinetically guided topotecan for treatment of newly diagnosed high-risk neuroblastoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol;29(33):4351-7, 2011.

113.Kretschmar CS, Kletzel M, Murray K et al. Response to paclitaxel, topotecan, and topotecan-cyclophosphamide in children with untreated disseminated neuroblastoma treated in an upfront phase II investigational window: a pediat-ric oncology group study. J Clin Oncol.; 22(20):4119-26, 2004.

114.Kushner BH, Kramer K, Modak S, Yataghene K, Cheung NK. High-dose cyclophosphamide-irinotecan-vincristine for primary refractory neuroblastoma. Eur J Cancer; 47(1):84-9, 2011.

115.DuBois SG, Matthay KK. Radiolabeled metaiodobenzylguanidine for the treatment of neuroblastoma. Nucl Med Biol.; 35(Suppl 1):S35-S48, 2008.

116.Matthay KK, Yanik G, Messina J, et al. Phase II study on the effect of disease sites, age, and prior therapy on response to iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy in refractory neuroblastoma. J Clin Oncol.; 25:1054-60, 2007.

117.Boyd M, Mairs RJ, Keith WN, et al. An efficient targeted radiotherapy/gene therapy strategy utilising human te-lomerase promoters and radioastatine and harnessing radiation-mediated bystander effects. J Gene Med.; 6:937-47, 2004.

118.Hoefnagel CA, Smets L, Voute PA, et al. Iodine-125-MIBG therapy for neuroblastoma. J Nucl Med.; 32:361-2, 1991.

119.Kim ES, Serur A, Huang J, et al. Potent VEGF blockade causes regression of coopted vessels in a model of neuroblastoma. Proc Natl Acad Sci USA.; 99:11399-404, 2002.

120.Maris JM, Morton CL, Gorlick R, et al. Initial testing of the aurora kinase A inhibitor MLN8237 by the Pediatric Preclinical Testing Program (PPTP). Pediatr Blood Cancer.; 55:26-34, 2010.

121.Teitz T, Wei T, Valentine MB, et al. Caspase 8 is deleted or silenced preferentially in childhood neuroblastomas with amplification of MYCN. Nat Med.; 6:529-35, 2000.

122.Hale GA, Arora M, Ahn KW, et al.: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for neuroblastoma: the CIBMTR experience. Bone Marrow Transplant 48 (8): 1056-64, 2013.

123.Dolgopolov IS, Subbotina NN, Pimenov RI, Mentkevich GL. Haploidentical stem cell transplantation in children with advanced malignacies. Bone Marrow Transplant, v45, suppl 2: 87s, P605.

124.Geiger JD, Hutchinson RJ, Hohenkirk LF et al. Vaccination of pediatric solid tumor patients with tumor lysate-pulsed dendritic cells can expand specific T-cells and mediate tumor regression, Cancer Res, 61: 8513-19, 2001.

125.Casuro DA, Orme LM, Neale AM et al. Results of a Phase I study utilizing monocyte-derived dendritic cells pulsed with tumor RNA in children and young adults with brain cancer, Neurooncology, 6:236-46; 2004.

126.Mackall CL, Fleisher TA, Brown MR et al. Age, thymopoiesis, and CD4+ T-lymphocyte regeneration after intensive chemotherapy. N Engl J Med, 332: 143-9, 1995.

127.Bergsagel DE. An assessment of massive-dose chemotherapy of malignant diseases. Can Med Assoc J, 104:31-6, 1971.

128.Caruso DA, Orme LM, Amor GM et al. Results of a Phase I study utilizing monocyte-derived dendritic cells pulsed with tumor RNA in children with stage 4 neuroblastoma. Cancer, 103: 1280-91, 2005.