CC BY
19
УДК 616.831-001.34 DOI: 10.22141/2224-0713.2.96.2018.130477
Сайко О.В.
Вйськово-медичний l<лiнiчний центр Захдного репону, м. Львiв, Укра'на
Невролопчна симптоматика в гострому перiодi струсу головного мозку на етап медичноТ евакуацп з вiйськово-мобiльного госпiталю
Резюме. Обстежений 41 втськовослужбовець у гострому nерiодi струсу головного мозку, серед них 22 отримали травму повтряно-вибуховою хвилею. Уам потертлим проводився неврологiчний огляд з вивченням рекомендованих патологiчних рефлекав (з длянки обличчя, кистьових, ступневих). У не-врологiчному статуа виявлет пiрамiднi, мозочковi ознаки, симптоми меншгiзму. Проведене до^дження показало, що в гострому перiодi струсу головного мозку, отриманого вна^док ди повтряно-вибухово'Ч хвил^ виявляеться значна кльксть неврологiчних симптомiв, а саме патологiчнi акаальш та симетричш кистьовi й ступневiрефлекси. Наявшсть щег групи патологiчнихрефлекав е неодмщною ознакою струсу головного мозку, отриманого внаЫдок повтряно-вибухового удару. Ытчна оцнка неврологiчного статусу тдкреслюе значимсть цього доступного й простого методу.
Ключовi слова: вибухова травма; струс головного мозку; гострий перюд; патологiчнi рефлекси; медична евакуащя
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Як у людини, так i в держави найтяжча хвороба
починаеться з голови.
Гай Шлшш молодший
Вступ
У збройних конфл1ктах кшця ХХ та початку XXI столпъ кшьысть вибухових поранень 1 травм постшно зростае. Так, шд час вшни у В'етнам1 (1964—1973 рр.) частка мшно-вибухових пошкоджень у структур! саш-тарних втрат збройних сил (ЗС) США становила близь-ко 15 %. Шд час вшни в Афганюташ (1979—1989 рр.) до 30 % поранених з1 складу 40-1 арми ЗС СРСР мали мш-но-вибухов1 пошкодження. В окрем1 перюди збройних конфл1кт1в на Ш^вшчному Кавказ1 (1994—1997 рр., 1999—2002 рр.) частота мшно-вибухових травм досягала 76 %, у середньому в першш чеченськш вшш вона досягала до 28 %, шд час друго! — 35 %. Шлд час вш-ськово! операцп в 1раку (2003 р.) сан1тарн1 втрати ЗС США з мшно-вибуховими ураженнями досягли 31 %. Шонад половину (54 %) саштарних втрат х1рурпчно-го проф1лю ЗС Велико! Британп в операц1ях коал1а-
цiйних сил в 1раку та в Афгашсташ (2003—2009 рр.) становили мiнно-вибуховi пошкодження [1]. Бойова черепно-мозкова травма (ЧМТ) виникае в потерпших пiд час бойових дш i включае всю сукупшсть травм i поранень. Загальна летальнiсть при легкiй ЧМТ ста-новить 4,0—17 %, а при тяжкш — 70,0 %. 1нвалшами стають 19,0 % потерпiлих, а зниження працездатност вiдмiчаеться в 47,0—51 % потерпших [2]. Частка струсу головного мозку (СГМ) — найбшьш легко! та часто! форми травматичного ушкодження мозку — становить 70—80 % ушх випадыв ЧМТ [3]. Думка про те, що в гострому перiодi СГМ мае мюце мiзерна невролопчна симптоматика, е хибною. Абсолютизоване твердження про повне одужання вшх потерпiлих iз СГМ потребуе переогляду [4, 5]. Актуальним залишаеться суджен-ня: «Струс головного мозку не становить загрози для життя потерпших, але нерщко викликае наслiдки, що знижують якiсть життя» [6].
Посттравматичш розлади в пашенпв, якi перенесли СГМ, тривають довго. Тому в рамках проблеми СГМ простежуеться тенденцiя до перегляду поглядiв
© <Мжнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Сайко О.В., Вмськово-медичний клiнiчний центр Захiдного регiону УкраТни, вул. Личакiвська, 26, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: o.saiko@ukr.net For correspondence: 0. Saiko, Military Medical Clinical Center of the Western region of Ukraine, Lychakivska st., 26, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: o.saiko@ukr.net
ушкодження [13]. Тому будь-яка травма, а тим бшьше бойового походження, призводить до дифузного ак-сонального пошкодження головного мозку [14]. Дiа-гностика ЧМТ Грунтуеться на даних невролопчного, оториноларингологiчного, нейроофтальмологiчного, допплерографiчного, лабораторного, рентгенолопч-ного (комп'ютерна i магнiтно-резонансна томогра-фiя, рентгенографiя черепа, нейросонографiя) досль джень [15]. У сучасних вшськових конфлiктах легка ЧМТ, зумовлена повпряно-вибуховою хвилею, чинить значний негативний вплив на боездатшсть вшсько-вослужбовця [12, 13].
Рефлекси як прояв моторно! функци — важливий роздiл невролопчно! семюлогп. Патологiчнi рефлекси е важливою ознакою патологи центрального
Рисунок 1. Здоровий мозок шириною 16,5 см. Волокна, що з'еднують шву та правупiвкулi, мають червоний кол1р, волокна, що з'еднують головний и спинний мозок, подано сишм, а волокна, направлен спереду назад, — зеленим. http://neuronovosti.ru/ tracktography
щодо повного одужання bcíx потерпших шсля тако! травми. Вгтчизняними та шоземними авторами доведений факт, що основним парадоксом легко! ЧМТ е виникнення стшких шслятравматичних розладiв, що збериаються протягом багатьох мюяшв, а шко-ли й рокiв [7, 8]. Так, у пащенпв Í3 легкою ЧМТ при магнiтно-резонансному (МР) дослщженш в дифуз-но-тензорному режимi та при МР-спектроскопп па-толопчш змiни речовини головного мозку виявляли в 57 % спостережень, а за даними однофотонно! емь сшно! комп'ютерно! томографй' гiпоперфузiйнi змiни спостериалися в 61 % випадкiв [9]. При повторному дослщженш через 6 мюящв у цих осiб виявляли атро-фiю головного мозку. J.P. Seo, S.H. Jang через два роки шсля СГМ методом МР-трактографи реестрували по-мiтнi змiни спiноталамiчного тракту [10]. A.I.R. Maas, D.K. Menon у статт подали рисунок пошкодження волокон бшо! речовини головного мозку шсля СГМ [11] (рис. 1, 2).
Особливютю СГМ шд час бойових подш е повь тряно-вибухова хвиля вiд мши чи снаряда, дiя яко! нагадуе короткий швидкий масивний удар широкою щшьною поверхнею. Вiд потужного вибуху виника-ють значнi змiщення цереброспiнальноi' рщини, що призводять до перепаду внутршньочерепного тиску, забою дорсолатерально! префронтально! кори з по-шкодженням пiдкiркових структур [12]. Фронт ударно! хвилi являе собою перегргге повiтря, що спричи-няе термальне пошкодження шшри, органiв дихання, очних щiлин, додаткових пазух носа, кори головного мозку, протилежних мюцю прикладення, акустичнi пошкодження у виглядi травмування внутрiшнього вуха. Ступiнь ушкодження головного мозку залежить вiд вибухово! сили, вiдстанi вибуху, напряму вектора дп повiтряно!' сили та звуку на вщповщш анатомiч-нi структури головного мозку щодо вектора дшчого
Рисунок 2. Динамка даних МР-трактографп в па-ц1ентки з дифузним аксональним ушкодженням. Перше досл'щження — на 4-ту добу шсля травми (а, б): в'зуал'зуеться часткова вщсутн1сть волокон передньоI третини мозолистого тла, кортико-сп1нальн1 тракти в'щносно симетричш. Друге до-слщження — на 33-тю добу (в, г): в'зуал'зуються лише окрем'1 висхщн1 волокна в середшй третин1, а також у кол1н1 та валику мозолистого тла, аси-метр'я кортикосп1нального тракту — витончення волокон злiва. Трете досл'1дження — через 4 м1сяц1 псля травми (Г, д): визначаються тльки окрем'1 волокна в д 'тянц '! колна й валика мозолистого тла, мае мсце грубе асиметричне витончення кортикоспнальних тракт1в
шрамщного нейрона. Причиною ix появи е втрата корково-пiрамiдного контролю та розгальмування сш-нальних автоматизмiв, що в нормi здiйcнюють cтiйкий тормозний вплив на рефлекторну дугу цих рефлекшв. Дослщження патологiчниx рефлекciв на етапах хворо-би може давати певне уявлення не тльки про локаль зацiю патологiчного процесу, але й про характер i величину патолопчного вогнища в поеднаннi з шшими клiнiчними симптомами. Причини рiзниx клiнiчниx проявiв патологiчниx рефлекciв, наявшсть або вщ-cутнicть взаемозв'язтв мiж ними потрiбно шукати на етапах поcлiдовноi еволюцп моторики обличчя та кш-цiвок. Функцй' оральних м'язiв (смоктальш, жувальнi, ковтальш рухи) еволюцшно бiльш давнi, нiж функцй' м'язiв кiнцiвок. У здiйcненнi функцiй акшально'' гру-пи м'язiв беруть участь не ттьки структури пiрамiдноi системи, але й пiдкiрковi ганглй' (апарати вроджених безумовних рефлекшв хапання, смоктання, жування тощо) [16]. Патологiчнi рефлекси обличчя системати-зованi в п'ять груп: очнi, ротовi, ментальш, мандибу-лярнi, позалицьовь Оральнi, у свою чергу, подтяються на xоботковi, смоктальш та ангулярнi; мандибулярнi — рефлекси опускання та змикання; позалицьовi — цер-вшальш й абдомшальш. У науково-дослщнш роботi рекомендовано доcлiджувати таы акciальнi рефлекси: ротовий Бехтерева, долонно-шдборщний Марiнеcко — Радовiчi, рогiвково-пiдборiдний Флатау, носоочний Омховича, губопiдборiдний Норбутовича, тдборщний Святоплюка. 1нформативна cукупнicть перерахованих акшальних рефлекciв становить 99,0 % [16].
Патолопчш киcтьовi рефлекси — тонкий шди-катор патологй' центрального рухового нейрона, але ix проява, на вщмшу вiд ступневих, вiдноcно легко прив'язуеться с великим перелшом зовшшшх i вну-трiшнix факторiв, що знижуе ix cпецифiчнicть. Дiа-гностична цшшсть кистьових рефлекciв е суттевою на раннix етапах захворювання, коли iншi ознаки пiрамiдноi недоcтатноcтi вщсутш або е неперекон-ливими. У результат систематизацп патологiчниx кистьових рефлекав видiлено чотири групи: пальце-кистьов^ долонно-киcтьовi, тильнокиcтьовi, поза-киcтьовi [17]. Видшена група найбiльш шформатив-них патолопчних кистьових рефлекciв: Роccолiмо, Вендеровича, Бехтерева п'ясно-пальцевий, Жуков-ського кистьовий, Гофмана, Седенберга шрамщний променевий, Галанта, Вартенберга кистьовий, Гордона верхнш патологiчний. За даними доcлiдження, ш-формативнicть цих рефлекciв у сукупност становить 98,0 % [17].
Для вiрогiдноi реестрацп ступневих патологiчниx рефлекшв при доcлiдженнi неврологiчного статусу травмованих ми використовували так рекомендован рефлекси: Бабiнcького, подолання спротиву за Вартенбергом, Роccолiмо, Жуковського, Пуусеппа, Чаддока, Крафтса, Бехтерева — Менделя. Сукупна ш-формативнicть рекомендованих рефлекciв становила, за результатами доcлiдження, 97,6 % [18]. Патолопчш cтупневi рефлекси роздшяються на два типа: екстен-зорш (розгинальнi) та флекcорнi (згинальш). Рефлек-
си розгинального типу вiдповiдно до методу ix викли-кання подтеш на 4 групи: 1) стимуляшя поверxневоi чутливостi; 2) стимуляцiя глибокоi чутливостi; 3) метод пасивних pyxiB; 4) метод активних pyxiB. Рефлекси згинального типу викликаються використанням при-йомiв стимуляцп повеpxневоi й глибокоi чyтливостi [18].
Для критично" оцiнки, обговорення та всебiчно-го аналiзy генезу патологiчниx pефлексiв у неврологи найбтьш продуктивною залишаеться еволюцiйна (бiогенетична) концепцiя. Загальна еволюцшна за-кономipнiсть — вiд хапально-жувально-смоктальних глобальних, малодифеpенцiйованиx моторних актiв до тонких, точних, дискретних, чиких роздтьних ру-xiв. Усе, що виявилося на нових еволюцшних етапах незатребуваним, не вбудовувалося в складнi довтьш рухи, перетворилося на арха"чну, релштову моторику. Меxанiзми арха'1'чно'1' моторики е фтогенетично моло-дими та слабкими, тому можуть легко шддаватися не-гативним впливам фактоpiв зовнiшнього середовища, пов'язаним з ушкодженнями оpганiчноi чи функцю-нально" природи. Тому релштова моторика (патоло-гiчнi рефлекси) може бути реашмована piзноманiтни-ми шыдливими чинниками зовнiшнього середовища. Арха"чна моторика, що перебувае в загальмованому сташ, продовжуе лишатися субстратом старих реф-лекторних меxанiзмiв i успадкованих шстинктивних актiв [19].
Досвiд бойових дш краш НАТО зумовив форму-вання доктрини окремих piвнiв надання медично" до-помоги з чiтко визначеними ii обсягами. У сучасних умовах медичного забезпечення пiд час проведення антитеpоpистичноi операцп (АТО) в УкраШ допомогу другого piвня надають пеpедовi вiйськовi мобiльнi гос-пiталi Мшютерства оброни Украши, що знаходяться в зош збройного конфлiктy Вiйськовослyжбовцi з невеликими пошкодженнями можуть повернутися до ви-конання службових обов'язюв пiсля нескладного лшу-вання в медичних закладах у зош збройного конфлш-ту. Решту готують до медичноi евакуацп на вищi piвнi надання медичноi допомоги [20]. Рiвень III — це най-вищий piвень у системi медичного забезпечення, який розгортають у зонi збройного конфлшту. Лiкyвальний процес даних госпiталiв додатково забезпечують центр переливання кров^ потужна клiнiчна лабоpатоpiя, центр пpоменевоi дiагностики з комп'ютерним томографом. Рiвень IV — це надання спецiалiзованоi та ви-сокоспецiалiзованоi медичноi допомоги в лiкyвальниx установах за межами зони бойових дш. Акцент робить-ся на pеабiлiтацii. Це комбшашя загальномедичного, xipypгiчного, псиxологiчного реабшггацшного лiкy-вання.
Мета дослщження: вивчити невролопчну симптоматику в гострому rop^i СГМ вибухового та невибу-хового характеру, отриманого вшськовослужбовцями пiд час проведення АТО, та обГрунтувати необхщшсть медичноi евакуацп з вiйськово-мобiльного госшталю (ВМГ) на вищий piвень [20] надання медичноi допо-моги.
Матерiали та методи
Було обстежено 22 потершлих у гострому перiодi СГМ повпряно-вибухово! етюлогп та 19 потершлих з шших причин. Середнш вiк хворих становив 28 роив. Середнш лiжко-день перебування в стацiонарi ВМГ — 3 доби. Уш хворi, якi отримали СГМ через повпряно-вибухову хвилю, вказували на втрату свщомосл без визначення чп-кого часу через дезорiентацiю в чаш та простора Серед 19 вшськовослужбовщв, що травмува-лися з шших причин, 12 не втрачали свщомосп; 7 осiб вказували на втрату свщомосп до 2—3 хвилин. У першу добу шсля отримання СГМ у приймальне вщдтення були доставлен 22 потерпiлi, серед них 18 мали травму через дiю повпряно-вибухово! хвилi, 4 отримали СГМ через власну необережнють. У приймальне вщдтення ВМГ на 2-гу добу вщ отримання травми було доставлено решту вiйськовослужбовцiв.
У всiх потершлих оцшювали соматичний i невро-лопчний статуси за загальноприйнятими методиками. Дослщжували патологiчнi рефлекси з обличчя, кистьовi та ступневi феномени. Окрiм невролога, усi травмованi були оглянул офтальмологом, оториноларингологом, торакальним хiрургом та нейрохiрургом. При надходженнi вшм пацiентам виконували рентге-нографiю черепа, легень, рентгенографш вогнепаль-них уражень тша, електрокардiографiю, проводили лабораторнi дослщження (загальнi клiнiчнi аналiзи кровi та сеч^. Хворим, якi скаржилися на нудоту та бшь в ешгастральнш дiлянцi, додатково проводили фiброгастродуоденоскопiчне дослщження. Ультра-звукове дослiдження внутрiшнiх оргашв проводилося вiйськовослужбовцям, у яких СГМ супроводжувався падiнням та травмуванням черевини та попереково! дiлянки. Решта необхщних лабораторно-шструмен-тальних дослiджень не проводилася за вщсутносп необхiдного медичного устаткування (апаратури). Уш пацiенти отримували медикаментозне лкування: перорально — цинаризин, карбамазешн, омепразол; парентерально — вiтамiни групи В, аскорбшову кислоту; 25% розчин магнш сульфату на 0,9% фiзiоло-гiчному розчинi внутрiшньовенно, краплинно; при психомоторному збудженш — 2 мл 0,5% розчину си-базону внутршньом'язово. Пiрацетам у таблетованiй
та iн'екцiйнiй формах ми не застосовували через шд-вищену подразливiсть i збудливють потерпiлих.
Лiкування та дослiдження проводилися на базi хь рургiчного вщдтення ВМГ (м. Покровськ Донецько! обласп).
Результати та обговорення
Провiдними скаргами травмованих розривами мiн чи снарядiв були бiль голови пульсуючого та дифузного характеру, зниження слуху, загальна слабысть, голово-кружiння, нудота, блювота, загальмованiсть, бiль при рухах очних яблук (симптом Гуревича — Манна), тремор рук, бть у дтянщ серця та шлунка. Хвор^ яю отри-мали СГМ небойового характеру, скаржилися переваж-но на загальну слабюсть, бiль голови в лобно-скроне-вих дiлянках, запаморочення, хитюсть при хода, нудоту. Тi вiйськовослужбовцi, яю надiйшли на 2-гу добу, скаржилися на порушення нiчного сну, напади немотивова-но! тривоги, серцебиття, загально! пiтливостi, тремору та тремтшня всього органiзму, зниження концентраци уваги, гостроти зору та пам'ять Гематоми на обличчi були в 46 % потерптих, голови — у 37 %. В ушх хворих при рентгенолопчному дослiдженнi переломiв исток склешння черепа не виявлено. Шыра обличчя в пере-важно! бшьшосп була блiдою (68 %), тахшардш мали 83,8 % хворих, брадикардш — 13 %, коливання артерь ального тиску зi схильнiстю до гшертензи спостерта-лося в 71 %. У 24 % спостережень мала мюце гшотошя. У невролопчному статусi визначалися пiрамiднi, мо-зочковi ознаки, симптоми подразнення менiнгеальних оболонок. Пригшчення свiдомостi за типом оглушення було в 36 % потершлих, горизонтальний нiстагм спо-стерiгався у 80 % травмованих, ослаблення конверген-цй — у 78 %, асиметрiя носогубних складок була в 32 %, девiацiю язика мали 17 %, ашзорефлексш — 12 %, ви-снаження та вщсутшсть черевних рефлексiв — 12 %, гшо-, гiперрефлексiю — 28/42 %, мозочковi симптоми — 29 %, на розлади чутливосл вказували 33 % потерпших. Емоцшш реакци у виглядi роздратованостi та копролали спостерiгалася в 77 %. Привертало увагу те, що патолопчш рефлекси з обличчя мали 100 % у гострому перiодi СГМ рiзноl етюлоги. Значно часпше за iншi ознаки зустрiчалися патолопчш рефлекси в поеднанш з шшими феноменами шрамщно! недостатностi.
Таблиця 1. Частота аксальних патологчних рефлексв (%) у постраждалих iз СГМ
Рефлекси СГМ вибухового характеру(n = 22) СГМ невибухового характеру(n =19)
Ментальний: пальмоментальний МарЫеско та Радовiчi 68,7 48,6
Оральний: ротовий Бехтерева 59,9 32,4
Оральний: губний феномен Thiemich'а 59,7 29,7
Очний: глабелярний 18,4 17,2
Ментальний: ропвково-пщборщний Флатау 13,8 11,2
Очний: носоочний ^мховича 10,2 8,2
Ментальний: губопщборщний Норбутовича 9,7 8,5
Ментальний: пiдборiдний Святоплюка 8,9 8,7
З акшальних рефлексiв (табл. 1) найчастше ви-значалися ментальнi патологiчнi рефлекси. Оральш феномени переважали над очними. У бойових умовах вшськовому неврологу можна рекомендувати досль джувати три патолопчш аксiальнi рефлекси: пальмо-ментальний Марiнеско i Радовiчi, ротовий Бехтерева, губний феномен ТЫетю^а, що визначалися в бiльше нiж половини травмованих вiйськовослужбовцiв. Па-тологiчнi рефлекси з обличчя визначалися самостшно й у комбшаци з кистьовими. На нашу думку, рефлекси замикаються в стовбурi головного мозку (V i VII пара) та шийних сегментах спинного мозку.
Ступневi патологiчнi рефлекси (табл. 2) були у 38 % потерпших iз СГМ через повпряно-вибуховий удар. У пацieнтiв iз СГМ з шших причин данi рефлекси не визначалися. 1з восьми патолопчних ступневих реф-лексiв п'ять належать до рефлекшв розгинально! (екс-тензорно!) групи. Причиною клшчно! манiфестацii рефлекав екстензорно! групи, на нашу думку, було масивне ураження ударною хвилею шрамщних шля-хiв людського головного мозку — фшогенетично мо-лодих, еволюцшно не вдосконалених для захисту вщ негативних неприродних зовнiшнiх впливiв.
Кистьовi феномени (табл. 3) у травмованих вщ вибухiв снарядiв чи мш становили 86 % i були симе-
тричними, тодi ж як при СГМ невибухового характеру симетричшсть була нестiйкою та мала мюце в 76 %. Виявлення даних рефлекшв iнтерпретоване нами як прояв ушкодження моторно! кори, глибоких вщдшв бшо! речовини, хоча виявлений нами рефлекс Яш-шевського до класичних кистьових патологiчних фе-номешв не належить. Частiше визначалися патолопч-нi кистьовi рефлекси: Вартенберга пальцекистьовий, Жуковського долонно-кистьовий, Россолiмо — Венде-ровича пальцекистьовий, Бехтерева тильнокистьовий. Отже, в гострому перiодi бойового СГМ визначаеться значна кiлькiсть симптомiв у виглядi поеднано! групи акшальних, кистьових та ступневих патологiчних реф-лексiв. Найбiльш частими були поеднання акшальних Марiнеско — Радовичi, ротового феномена Бехтерева та губного ТЫетю^а зi ступневими Вартенберга, Ба-бшського, Чаддока та кистьовими Вартенберга, Жуковського, Россолiмо — Вендеровича, Россолiмо — Тремнера. Комбiнацiя аксiальних, кистьових i ступневих рефлексiв спостер^алась у половинi спостережень. При чому кистьовi та ступневi патологiчнi рефлекси при СГМ, отриманому шд час бойових дай, були симе-тричними. СГМ небойово! етюлогл супроводжуеться поеднанням лише акшальних i кистьових рефлекшв. Ступневi патологiчнi рефлекси у вшськовослужбовщв,
Таблиця 2. Ступнев! патолопчн1 рефлекси в постраждалих iз СГМ (%)
Рефлекси СГМ вибухового характеру(n = 22) СГМ невибухового характеру(n =19)
Розгинальний (екстензорний): подолання супротиву пщошовно!' флексп ступы Вартенберга 36,4 -
Розгинальний (екстензорний) Бабшського 25,6 -
Розгинальний (екстензорний) Чаддока 24,5 -
Розгинальний (екстензорний) Пуусеппа 17,9 -
Розгинальнй (екстензорний) Крафтса 13 -
Згинальний (флексорний) Бехтерева — Менделя - -
Згинальний (флексорний) Жуковського - -
Згинальний (флексорний) Россолiмо - -
Таблиця 3. Кистьов! патолопчн1 рефлекси в постраждалих ¡з СГМ
Рефлекси СГМ вибухового характеру(n = 22) СГМ невибухового характеру(n =19)
Пальцекистьовий Вартенберга 84 76
Долонно-кистьовий Жуковського 62,1 59,1
Пальцекистьовий Роcсолiмо — Вендеровича 57,8 60
Тильнокистьовий Бехтерева 51,3 47,2
Пальцекистьовий Роcсолiмо — Тромнера 44 42
Пальцекистьовий (верхнм) Гоффманна 38,4 32
Позакистьовий Гордона 25,9 -
Долонно-кистьовий (хапальний) Яншевського 22,1 21,7
Долонно-кистьовий Галанта 19 13,5
Позакистьовий променевий Седенберга 11,8 -
ят отримали СГМ не в бойових умовах, не визначали-ся. Окремо! комбшаци аксiальних рефлексiв зi ступне-вими не було.
Розладiв чутливостi тотального типу, вщсутносп реакци зiниць на свiтло, вщсутносп рухiв очних яблук, больових мiмiчних реакцiй, порушення чутливостi за типом гемишестези, вiдсутностi чутливостi в язику, смаку, нюху, на вщмшу вщ наших колег [13], ми не спостериали.
Завдяки розвитку високотехнологiчних нейровь зуальних технологiй доведено, що СГМ може трак-туватися як легкий стешнь дифузного аксонального пошкодження головного мозку. Поряд з кшшчними, морфолопчними, нейрофiзiологiчними та бiохiмiч-ними дослщженнями спостерiгаеться тенденцiя до переосмислення багатьох щей i пiдходiв щодо СГМ. Багатогранш клiнiко-неврологiчнi прояви СГМ вка-зують на потребу негайного подальшого обстеження та лшування дано! категорй' хворих. А це проведення комп'ютерно-томографiчного дослщження, вимiрю-вання тиску цереброспiнально!' рщини, вимiрювання мозкового кровотоку та судинного опору, бюелектрич-но! активностi головного мозку, поглиблене обстежен-ня когнггивно! сфери iз залученням нейропсихологiв. Проведене нами дослщження показало, що в гострому перiодi СГМ, отриманого в бойових умовах ударом вщ вибухово! хвилi, виявлено значну кiлькiсть невроло-гiчних симптомiв, а саме патолопчш аксiальнi та си-метричнi кистьовi феномени, ступневi рефлекси, якi е неодмшною ознакою бойового СГМ. Кшшчна оцiнка неврологiчного статусу пiдкреслюе значимють цього доступного та простого методу.
Висновки
Встановлено, що основними невролопчними про-явами гострого перiоду СГМ, отриманого внаслщок повiтряно-вибухово! хвилi, е мозочково-шрамщна симптоматика, вегетативна дисфункцiя, ашзорефлек-сiя з групою патологiчних акаальних, кистьових та ступневих феноменiв. Вщсутшсть патологiчних ступ-невих рефлексiв характерна для СГМ не повпряно-ви-бухово! етiологi!.
Вiйськовим неврологам, якi проходять службу в зош бойових дш у вiйськово-мобiльних госпiталях, у травмованих вшськовослужбовщв для встановлення чи тдтвердження клiнiчного дiагнозу СГМ рекомендовано проводити дослщження таких патологiчних рефлекшв: з обличчя — пальмоментального Маршеско i Радовiчi, ротового Бехтерева й губного ThiemichX ступневих — подолання супротиву тдошовно! флексй' ступнi Вартенберга, Бабшського й Чаддока; кистьових — Вартенберга пальцекистьового, Жуковського долонно-кистьового, Россолiмо — Вендеровича пальцекистьового, Бехтерева тильнокистьового, пальцекистьового Роcсолiмо — Тромнера.
Рефлекси з обличчя вщносять до групи найбiльш шформативних патологiчних рефлексiв, що мають схильнють до негайно! манiфестацi! на самому ранньо-му етапi становлення процесу хвороби через поеднан-
ня функцюнування м'язiв руки та обличчя. При оцшщ пов'язаностi патологiчних рефлексiв з обличчя з кис-тьовими та ступневими рефлексами вiдмiчався пря-мий позитивний зв'язок. Детальний збiр анамнезу та ретельне ктшчне дослiдження дозволили нам дiагнос-тувати гостру патолопчну симптоматику в дано! категорй' потерпших. Виявлення подiбно! симптоматики потребуе винятково! уваги та монiторингу через iмо-вiрнiсть iнiцiальних ознак дебюту актуального патоло-гiчного процесу. Своечасне визначення та розшзнання неврологiчно! патолопчно! симптоматики може мати виключно цшне клiнiчне значення. Тому потерпiлi вш-ськовослужбовцi iз СГМ потребують спецiалiзованого стацiонарного лiкування на III—IV рiвнях надання ме-дично! допомоги з метою забезпечення !м нейровiзу-альних методiв дослiдження, дозованого режиму пращ та вщпочинку, лiкарського спостереження, сучасного медикаментозного й фiзiотерапевтичного лiкування, профтактики, у томi числi психотерапевтично!, з метою запобпання розвитку посттравматичним стресо-вим i дiенцефальним розладам, етлептичним нападам, прогресуванню когнiтивно! дисфункци, розвитку та прогресуванню травматично! енцефалопати.
Конфлiкт iHTepeciB. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Свирида В.С. Особенности повреждения у личного состава экипажа бронетехники при ее подрыве (экспериментальное исследование): Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.17/ Свирида Валерий Степанович; Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России. - СПб., 2013. - С. 3.
2. Семчишин М.Г. Особливостi клтки та перебщ закритоi' черепно-мозковоi' травми легкого ступеня тяжкостi у воятв антитерористичноi операци у вiддаленому перiодi/ М.Г. Семчишин, В.М. Шевага, Б.В. Задорожна // Бук. мед. вiсник. — 2016. — Т. 20, № 3(79). — С. 142-145.
3. Полщук М.6. Закрита черепно-мозкова травма. Сучас-ний погляд на проблему/М.6. Полщук, О.М. Гончарук//Мiж-народний неврологiчний журнал. — 2015. — № 6(76). — С. 58.
4. Михайленко А.А. Актуальные вопросы организации медицинской помощи пораженным с легкой закрытой травмой головного мозга/А.А. Михайленко//Военно-медицинский журнал. — 1993. — № 7. — С. 17-18.
5. Одинак М.М. Невропатология сочетанной черепно-мозговой травмы: Дис... докт. мед. наук: спец. 14.00.12/ Одинак Мирослав Михайлович; ВМеДА им. С.М. Кирова. — СПб., 1995. — 44 с.
6. Яхно Н.Н. Частная неврология /Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов. — М.: Мед. информ. агентстово, 2006. — 186 с.
7. Слизкова Ю.Б. Катамнестические наблюдения больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, сотрясение головного мозга с проявлениями посткоммоционного синдрома / Ю.Б. Слизкова, В.А. Брюзгин //Давиденковские чтения: сб. тезисов Всероссийской конференции. — СПб. : Человек и его здоровье, 2015. — С. 247-249.
8. Ткачов А.В. Клiнiко-дiагносmичнi особливостi перебiгу гострого перюду струсу головного мозку в динамц комплек-
сного лжування з використанням ноотропних 3aco6ie: Автореф. дис... канд. мед. наук / Ткачов Анатолш Володимирович. — К, 2009. — С. 1-18.
9. Hofman P.A. MR imaging, single-photon emission CT, and neurocognitive performance alter mild traumatic brain injuri / P.A. Hofman [et al. // AJNR. Am. J. neuroradiol. — 2001. — Vol. 22, № 3. — P. 441-449.
10. Seo J.P. Injury of the spinothalamic tract in a patient with mild traumatic brain injuri: diffusion tensor tractography / J. P. Seo, S. H. Jang // J. Reabil. Med. — 2014. — Vol. 46, № 4. — P. 374377.
11. Maas A.I.R. Traumatic brain injury: rethinking ideas and approaches / A.I.R. Maas, D.K. Menon // Lancet. Neurol. — 2012. — Vol. 11, № 1. — P. 12-13.
12. Коршняк В.О. Вплив вибуховоi хвилi на формування не-врологiчноi симптоматики у хворих i3 бойовою черепно-мозко-вою травмою / В.О. Коршняк // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2016. — № 5(83). — С. 83-87.
13. Кас Ю.В. Оcобливоcтi гострог закритоi черепно-мозко-во1 травми, зумовленог вибуховою хвилею, в учаснитв бойових дш на Сходi Украгни/Ю.В. Кас, В.О. Коршняк, В.Т. Полщук// В^ник наукових до^джень. — 2015. — № 2. — С. 41.
14. Скоромец А.А., Скромец А.П., Скоромец Т.А. / Нервные болезни: Учебное пособие//А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 552 с.
15. Шевага В.М. Церебральна гемодинамжа у хворих з легкою черепно-мозковою травмою в гострому та вiддаленому пе-piodi/В. М. Шевага, А.В. Паенок, Б.В. Задорожна//Актуальт питання медичноi науки та практики: Зб. наук. праць. — Запо-piжжя: Дике поле, 2004. — Вип. 67(1). — С. 211-216.
16. Аношина Е.А. Клиническая значимость патологических рефлексов области лица в неврологической практике: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12/Аношина Елена Алексеевна. — СПб.: 2014. — C. 3-22.
17. Литвиненко Е.В. Патологические кистевые рефлексы: классификация, частота выявления, клиническая значимость: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12/Литвиненко Елена Валентиновна. — СПб., 2014. — С. 6-22.
18. Гусева Н.А. Частота встречаемости и информативность патологических стопных рефлексов: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12/ Гусева Наталья Александровна. — СПб, 2004. — С. 7-20.
19. Нумман М. Патологические рефлексы: клинико-нейро-визуализационные корреляции: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.12/Мансур Нумман. — М., 2007. — 16 с.
20. Бондаревський А.0.1Чвт медичного забезпечення сучас-них збройних кoнфлiктiв / А.О. Бондаревський, В.М. Коваль // Хipуpгiя Украти. — 2015. — № 4. — С. 7-13.
Отримано 20.02.2018 ■
Сайко А.В.
Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов, Украина
Неврологическая симптоматика в остром периоде сотрясения головного мозга на этапе медицинской эвакуации из военно-мобильного госпиталя
Резюме. Обследован 41 военнослужащий в остром периоде сотрясения головного мозга, среди них 22 человека получили травму воздушно-взрывной волной. Всем пострадавшим проводился неврологический осмотр с изучением спектра рекомендованных патологических рефлексов (области лица, кистевых, стопных). В неврологическом статусе обнаруживались пирамидные, мозжечковые признаки, симптомы менингизма. Проведенное исследование показало, что в остром периоде сотрясения головного мозга, полученного от воздушно-взрывной волны обнаруживается значительное
количество неврологических симптомов, в том числе патологические аксиальные, симметрические кистевые и стопные рефлексы. Наличие данной группы патологических рефлексов является непременным признаком сотрясения головного мозга, полученного в результате воздушно-взрывного удара. Клиническая оценка неврологического статуса подчеркивает значимость этого доступного и простого метода. Ключевые слова: взрывная травма; сотрясение головного мозга; острый период; патологические рефлексы; медицинская эвакуация
O.V. Saiko
Military Medical Clinical Center of the Western region of Ukraine, Lviv, Ukraine
Neurological symptoms in the acute period of brain concussion at the stage of medical evacuation from the military mobile hospital
Abstract. Forty one soldiers were examined in the acute period of the concussion of the brain, among which 22 were injured due to shock wave. All injured underwent neurological examination with the study of recommended pathological reflexes (from face, hands and feet). Pyramidal, cerebellar signs, symptoms of meningism were revealed in neurological status. The conducted research showed that in the acute period of brain concussion resulting from shock wave, a significant number of neurological symptoms were detected, namely pathological axial and symmetrical carpal and foot reflexes. The defined group of pathological reflexes is an indispensable feature of the concussion of the brain due to air blast. Clinical evaluation of neurological status emphasizes the importance of this af-
fordable and simple method. Timely identification and recognition of pathological symptomatology may have an extremely valuable clinical significance. Therefore, injured persons with brain concussion require specialized in-patient treatment (level III—IV medical care) to provide them with neurovisual methods of investigation, dosage regimen of work and rest, medical supervision, modern medical and physiotherapeutic treatment, prophylaxis, including psychotherapeutic one, in order to prevent the development of post-traumatic stress and diencephalic disorders, epileptic seizures, the development of traumatic brain disease.
Keywords: explosive trauma; brain concussion; acute period; pathological reflexes; medical evacuation
