Нетравматические внутричерепные кровоизлияния в Ханты-Мансийском автономном округе: заболеваемость, смертность, Структура, факторы риска Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.831

АНАЛИЗ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

И.А. Лебедев1, С.А. Акинина1, Л.И. Анищенко1, Н.Е. Иванова2, А.А. Соколова3 1 Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск, Россия 2 Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический

институт им. проф. А.Л. Поленова», Россия 3 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Россия

NON-TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRAGES IN THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS DISTRICT: MORBIDITY, MORTALITY, STRUCTURE, RISK FACTORS

I.A. Lebedev1, S.A. Akinina1, L.I. Anishchenko1, N.E. Ivanova2, А.А. Sokolova3 1 Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk, Russia 2 Federal State Institution «Russian A.L. Polenov Research Neurosurgical Institute», Russia 3 Khanty-Mansi State Medical Academy, Russia

©Коллектив авторов, 2011 г.

Проанализированы все случаи всех форм нетравматических внутричерепных кровоизлияний (1174 наблюдений), зарегистрированных с января 2004 по декабрь 2007 гг. среди жителей автономного округа. Исследование основано на данных регистра инсульта, проводимого в изучаемом субъекте Российской Федерации. Ежегодная частота новых случаев геморрагического инсульта в изучаемом регионе равнялась 19,9 на 100 тыс. жителей. Показатель смертности составил 11,0 случаев на 100 тыс. населения в год. Уровень ранней летальности соответствовал 55,5 %. Наивысшая летальность имела место при кровоизлияниях, осложнённых прорывом крови в желудочковую систему мозга. В структуре геморрагических инсультов преобладали паренхиматозно-вентрикулярные кровоизлияния и внутримозговые гематомы, не сообщающиеся с ликворным пространством. Анализ полученных данных показал, что заболеваемость и смертность при геморрагическом инсульте среди жителей автономного округа достоверно ниже аналогичных показателей по Российской Федерации. Структура нетравматических внутричерепных кровоизлияний в Ханты-Мансийском автономном округе близка к аналогичной структуре среди жителей России. Установлено, что распространённость артериальной гипертонии и уровень ранней летальности среди жителей изучаемого региона близки по значению с аналогичными показателями по Российской Федерации.

Ключевые слова: геморрагический инсульт, заболеваемость, смертность, факторы риска.

All the cases of all the forms of non-traumatic intracranial hemorrhage in the Autonomous Area (1174 cases) among the inha.bitant.sof the Area, on record at the period of January 2004 through December 2007, were analyzed. The study was based on the Stroke Register data in the Russian Federation Area. Every-year new cases of hemorrhagic stroke in the Area under study made 19,9 per 100 thousand inhabitants. Mortality level made 11.0 cases per 100 thousand inhabitants per a year. Early mortality rate made 55,5%. The highest rate was observed in hemorrhages complicated with intraventricular bleeding. In the structure of hemorrhagic strokes parenchymal-ventricular hemorrhagic hematomas, non-communicating with CSF cavities, prevailed. The analysis of the data obtained revealed that frequency and mortality rates among the Autonomous Area inhabitants was significantly lower of the similar indexes for the Russian Federation. The structure of non-traumatic intracranial hemorrhages in the Khanty-Mansi Areaiscloseto thesimilarstructureforRussiainhabitants.Itwasrevealedthatfrequencyofarterial hypertension and early mortality level among the Area inhabitants are similar to the Russian Federation indexes.

Key words: hemorrhagic stroke, morbidity, mortality, risk factors.

Мозговой инсульт - одна из важнейших медицинских и социальных проблем современного общества в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией. Среди всех форм острых нарушений мозгового кровообращения

(ОНМК) нетравматические внутричерепные кровоизлияния лидируют по показателям смертности и первичной инвалидизации [1, 2, 3].

В рубрику «Цереброваскулярные болезни» Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) включены внутримозговые кровоизлияния (ВК), субарахноидаль-ные кровоизлияния (СК) и другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния.

Согласно данным эпидемиологических исследований, заболеваемость геморрагическим инсультом в различных странах находится в пределах от 11,0 до 23,0 случаев на 100 тыс. населения ежегодно. У мужчин кровоизлияния встречаются несколько чаще, чем у женщин, с соотношением 3:2 [1]. Наибольшая встречаемость внутричерепных геморрагий наблюдаются у лиц в возрасте от 50 до 75 лет. Уровень летальности при геморрагических инсультах достигает 70-85%, при хирургическом лечении данный показатель снижается до 28-39% [3, 4]. Прорыв гематомы в желудочковую систему мозга значительно повышает летальность [1, 2].

По данным регистра, проводимого в Российской Федерации (РФ) по программе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) в 2001-2003 гг., доля всех видов внутричерепных нетравматических кровоизлияний в структуре мозговых инсультов равнялась 17,1% (14,1 % - внутримозговые кровоизлияния и 3,0% субарахноидальные кровоизлияния). Инфаркты мозга составили 65,6%, инсульты, тип которых остался неясным встречались в 18,8% случаев. Ежегодная частота новых случаев геморрагического инсульта, по результатам данного исследования, равнялась 57,0 на 100 тыс. жителей, уровень 28-дневной летальности составил 57,2% [2].

По результатам клинико-эпидемиологических исследований в различных регионах мира установлено, что среди всех видов ОНМК суба-рахноидальные кровоизлияния составляют 3 -6%. В США и странах Европы заболеваемость СК находится в пределах от 0,06 до 0,12 случаев на 100 тыс., в России данный показатель равняется 14,0 случаев на 100 тыс. населения, в год. Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 55 - 60 лет, 75-90% всех СК являются следствием разрыва артериальной аневризмы [1, 4, 5, 6, 7, 8]. У 7 - 15% больных СК причина кровоизлияния остаётся неустановленной. У больных пожилого и старческого возраста СК происходят на фоне нарушения целостности микроаневризм сосудов, формирующегося на фоне артериальной гипертонии [3, 4, 5]. Летальность при разрыве аневризмы составляет примерно 55%. Вероятность повторного кровоизлияния в первую неделю равна 30% и в даль-

нейшем уменьшается на 5% каждую неделю. При повторном кровоизлиянии летальность достигает 60%, а после третьего эпизода приближается к 100% [1, 5].

Проблема предупреждения развития мозговых инсультов особенно актуальна для регионов с тяжёлыми климатическими условиями, влияние которых на организм человека вызывает высокую распространённость и более раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. К таким регионам относится Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО), территориально расположенный на севере Тюменской области [9, 10,].

С января 2004 по декабрь 2007 гг. включительно в ХМАО проводился регистр инсульта, согласно результатам которого среди жителей изучаемого субъекта РФ было зарегистрировано 1174 случая нетравматических внутричерепных кровоизлияний, из которых в 651 случае имел место летальный исход в течение двадцати восьми дней от начала заболевания. Среди всех больных с геморрагическим инсультом преобладали мужчины - 684 человека (58,3%), женщин было 490 (41,7%).

По официальным данным, численность населения изучаемого региона в 2007 г. впервые превысила 1,5 млн человек. Средний возраст жителей в последний год исследования равнялся 33,4 года.

Сравнение полученных в данном исследовании соответствующих эпидемиологических показателей проводилось на основе расчета 95% доверительных интервалов (указаны в скобках) по методам Клоппера-Пирсона и Пуассона. Достоверность различия значений оценивалась по общепринятой в медико-биологических исследованиях методике (р<0,05).

Средний показатель заболеваемости всеми видами нетравматических внутричерепных кровоизлияний за исследуемый промежуток времени равнялся 19,9 (12,2-29,5) случаев на 100 тыс. населения. Ежегодная частота новых случаев геморрагического инсульта, рассчитанная на число жителей автономного округа в возрасте 20 лет и старше, составило 27,3 (18,1-38,3) случая на 100 тыс. жителей в год.

Усреднённое значение заболеваемости геморрагическим инсультом у мужчин значительно превышало аналогичный показатель у женщин. При сравнении уровней ежегодной частоты новых случаев нетравматических внутричерепных кровоизлияний в разных возрастных группах выявлено повышение данного показателя с уве-

личением возраста. Достоверный рост заболеваемости геморрагическим инсультом среди всех жителей автономного округа установлен начиная с возрастной группы 40-49 лет. Наибольшее увеличение ежегодной частоты новых случаев всех видов внутричерепных геморрагий среди мужчин и среди женщин выявлен, как и при ишемических инсультах, между возрастными категориями 30-39 лет и 40-49 лет.

Смертность при изучаемой форме ОНМК равнялась 11,0 (5,5-18,4) случаям на 100 тыс. населения в год. Уровень ранней летальности составил 55,5% (52,5-58,1). В 62,5% случаев летального исхода диагноз был подтверждён при патолого-анатомическом или судебно-медицинском исследовании. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы ХМАО, 168 человек внезапно умерли от кровоизлияния в головной мозг, находясь дома или на рабочем месте (14,3 % от общего числа больных; 25,8 % от числа умерших).

В структуре геморрагического инсульта преобладали паренхиматозно-вентрикулярные кровоизлияния и внутримозговые гематомы без прорыва в ликворную систему головного мозга, составившие 30,1% и 29,9% соответственно. Частота паренхиматозно-субарахно-идальных кровоизлияний равнялась 21,5%, а субарахноидальных кровоизлияний -16,9% от общего количества церебральных геморрагий случаев. У 1,6% больных характер кровоизлияния остался неустановленным (рис. 1).

Форма не установлена; 1,6% Субарахноидаль-ные; 16,9%

Внутримозговые / 1 \

гематомы; 30,0% 1 ^ Н Субарахноидально-V паренхиматозные; Ш 21,5%

^ Вентрикулярные 30,0%

Рис. 1. Структура нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Средний возраст пациентов с геморрагическим инсультом равнялся 57,0+0,4 годам. При сравнении значений среднего возраста пациентов с различными формами кровоизлияний статистически значимых различий не выявлено (рис. 2).

Наивысший показатель ранней летальности (78,5%) имелся при кровоизлияниях, осложнён-

Рис. 2. Возрастные характеристики больных с различными формами нетравматических внутричерепных кровоизлияний (р>0,05)

ных прорывом крови в желудочковую систему мозга, уровень летальности при субарахнои-дально-паренхиматозных геморрагиях равнялся 56,4%. Практически равная летальность установлена при субарахноидальных кровоизлияниях и внутримозговых гематомах - 39,4% и 39,0%, соответственно. Среди больных, перенесших геморрагический инсульт, тип которого не установлен, летальность составила 61,7% (рис. 3).

Полушарные поражения зафиксированы у 69,6% больных, стволовые - у13,9%, в остальных случаях локализация поражения осталась неизвестной. Среди полушарных инсультов правосторонние процессы наблюдались в 44,7% случаев, левосторонние, соответственно, - в 55,3%. Лобная локализация очага определена у 9,1% пациентов, кровоизлияния в височную и теменную доли имели место у 40,1% и 28,0% пациентов, геморрагии в затылочную долю головного мозга составили 2,1%.

Стационарное лечение получали 83% больных с геморрагическим инсультом. У 60% пациентов диагноз установлен с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, у 24% больных - с помощью исследования ликвора.

Распространённость артериальной гипертонии (АГ) у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями составила 92,9%. При близких значениях распространённости АГ среди пациентов с геморрагическим и ишемическим инсультом (91,3%) статистически достоверного различия не получено (р=0,08).

Анализ частоты встречаемости таких факторов риска, как липидемические нарушения, заболевания сердца, злоупотребление алкоголем, факта стресса, сахарного диабета, наличия мерцательной аритмии и инфаркта миокарда в

Рис. 3. Уровни ранней летальности при различных формах нетравматических внутричерепных кровоизлияниях

Курение и злоупотребление алкоголем статистически значимо преобладали у мужчин. Частота встречаемости АГ, липидемических нарушений, наличия сердечной патологии и сахарного диабета достоверно преобладала среди женщин.

Таблица 1

Частота распространения факторов риска геморрагического и ишемического инсультов (%)

с достоверностью их различия

анамнезе при геморрагических и ишемических инсультах показал их достоверно большую распространённость при инфарктах мозга. Различия частоты курения были статистически не значимыми (табл. 1).

Фактор риска (%) Геморрагический инсульт Ишемический инсульт Р

Артериальная гипертония 92,9 91,3 Р II , О оо

Липидемические нарушения 42,6 54,9 р<0,05

Курение 34,9 36,4 р>0,05

Заболевания сердца 14,9 34,3 р<0,05

Злоупотребление алкоголем 12,3 23,8 р<0,05

Стресс 15,2 22,4 р<0,05

Сахарный диабет 6,7 15,6 р<0,05

Мерцательная аритмия 5,7 15,7 р<0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе 2,7 9,2 р<0,05

Установлено отсутствие достоверного различия частоты стрессового воздействия, мерцательной аритмии и наличия инфаркта миокарда в анамнезе среди мужчин и женщин (табл. 2).

У 81 больного (6,9%) тот или иной вид кровоизлияния произошёл в результате разрыва арте-риовенозной мальформации или аневризмы. Доля мужчин среди больных данной категории

Таблица 2

Встречаемость факторов риска геморрагинического инсульта среди мужчин и женщин

Фактор риска (%) Мужчины Женщины Р

Артериальная гипертония 91,6 94,6 р<0,05

Липидемические нарушения 38,2 47,7 р<0,05

Курение 62,8 6,1 р<0,05

Заболевания сердца 12,8 17,8 р<0,05

Злоупотребление алкоголем 15,9 7,7 р<0,05

Стресс 13,1 18,0 р>0,05

Сахарный диабет 5,0 9,1 р<0,05

Мерцательная аритмия 4,7 7,0 р>0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе 3,4 1,8 р>0,05

вдвое превысила долю женщин, 66,7% и 33,3%, соответственно. Пациентов с аневризмами было 68 (84,0%), с мальформациями - 13 (16,0%) человек. У 14 больных (17,3%) в анамнезе имелся тот или иной вид ОНМК. В 70,4% случаев маль-формация или аневризма были установлены с помощью КТ- или МРТ-ангиографии, у остальных больных данные сосудистые аномалии были выявлены или подтверждены на аутопсии. В 14,8% случаев было выполнено ликворологи-

ческое исследование. Полушарные кровоизлияния отмечались у 75,4% больных, стволовые - у 12,3% пациентов из изучаемой группы. В остальных 12,3% случаев локализация очага поражения осталась неустановленной.

Средний возраст больных с разорвавшимися артериовенозными мальформациями был достоверно ниже, чем средний возраст пациентов с внутричерепными кровоизлияниями на фоне разрыва аневризмы (рис. 4).

Рис. 4. Возрастные характеристики пациентов с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями ( р<0,05)

Наиболее частой формой внутричерепных кровоизлияний при разрывах артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций являлись субарахноидальные кровоизлияния, составившие половину всех случаев. На втором месте по частоте встречаемости были кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему мозга, составившие пятую часть от видов кровоизлияний среди изучаемой группы пациентов (рис. 5).

Анализ структуры летальности среди пациентов, умерших от кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, показал, что, как и при гипертонических кровоизлияниях, наивысшая летальность наблюдалась у больных с внутричерепными кровоизлияниями, осложнёнными прорывом крови в желудочковую систему (75,0%). Частота летального исхода при субарахноидально-па-

Рис. 5. Структура кровоизлияний среди пациентов с артериальными аневризмами и артериовенозными

мальформациями

Внутримозговые гематомы, не сообщающиеся ликворной системой мозга отмечены в 16,0% случаев, а субарахноидально-паренхи-матоэные геморрагии имели место в 11,0% наблюдений. В 3% случаев тип кровоизлияния остался неустановленным.

Частота АГ у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, произошедшими на фоне разрыва аневризмы или сосудистой мальформации, равнялась 63,0%.

Уровень ранней летальности у пациентов данной группы составил 53,1% (38,5% среди больных с мальформациями и 55,9% среди пациентов с аневризмами). Из 43 умерших пациентов 15 (34,9%) больных внезапно умерли на рабочем месте или дома, все остальные пациенты получали лечение в условиях стационара. Патолого-анатомиче-ское или судебно-медицинское исследование было проведено в 44,4% случаев летального исхода.

ренхиматозных геморрагиях составила 66,7% (рис. 6).

Наиболее высокий уровень ранней летальности отмечен среди больных с неустановленным типом кровоизлияния - 50,0%, и среди пациентов, перенесших субарахноидальные кровоизлияния - 46,3%. Наименьший уровень летальности, 38,5%, отмечался у больных с вну-тримозговыми гематомами.

При анализе характера трудовой деятельности пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями установлено, что 26,1% больных были работниками физического труда, «кабинетный» характер работы имелся у 11,2% пациентов, 56,6% больных на момент развития инсульта официально не работали, 58 человек (4,9%) перенесли геморрагический инсульт, работая на территории автономного округа вахтовым методом.

Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что основные эпидемиологические показатели геморрагического инсульта

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

<ххххххххххххххх>с<хххх><хх><хх><хх>о<х><хххххххххххх>с><х>с<хххх><хх><хх>о<х><хх><хххххххххххх>с<хххх><хх><хх><хх><хх><хххххххххххх>с<х>с<хххх><хх><хх>о<х><хххххххххххх>с><х>с<хххх><^

Г ем атомы

Субарахноидальные

Неустановленная

форма

Субарахноидально-

паренхиматозные

Паренхим атозно-вентикулярные

1 1 1 8,50% 30% 50% ,70%

-

40

-

-

66

-

75,0

0%

□ 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%

Летальность (%)

Рис. 6. Уровни ранней летальности при различных формах внутричерепных кровоизлияний, развившихся у больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями

среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа находятся на относительно невысоком уровне. При статистически значимом преобладании ежегодной частоты новых случаев нетравматических внутричерепных кровоизлияний у мужчин над аналогичным показателем у женщин заболеваемость и смертность при данном виде ОНМК в ХМАО достоверно ниже, чем такой же показатель по РФ, что, очевидно, связано с меньшим средним возрастом жителей изучаемого региона.

Частота геморрагических инсультов в структуре всех видов инсультов и значение летальности при данном виде ОНМК (55,5%) близки к аналогичным показателям, полученным в исследовании, проводимом в 1995-1999 гг. в г. Ханты-Мансийске (17,0% и 56,7%, соответственно) [9].

Структура нетравматических внутричерепных кровоизлияний у жителей автономного округа сопоставима с аналогичной структурой по России. Отмечаются близкие значения встречаемости внутримозговых и субарахноидаль-ных кровоизлияний среди всех форм инсультов у жителей изучаемого региона (18,0%) и в среднем по РФ (17,1 %). Соотношение форм кровоизлияний, произошедших в результате разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, отличается от аналогичного соотношения гипертонических кровоизлияний с преобладанием частоты субарахноидальных геморрагий на фоне сосудистых аномалий.

Уровень ранней летальности при кровоизлияниях с прорывом крови в желудочковую систе-

му был наивысшим как при гипертонических геморрагиях, так и при кровоизлияниях на фоне сосудистых аномалий.

Частота встречаемости наиболее значимых факторов риска у женщин, перенесших геморрагический инсульт за исследуемый промежуток времени, достоверно преобладала над таким же показателем у мужчин при большей частоте новых случаев внутричерепных кровоизлияний среди мужского населения автономного округа. Распространённость АГ у больных с кровоизлияниями на фоне артериальных аневризм и арте-риовенозных мальформаций была значительно меньшей, чем такой же показатель при гипертонических кровоизлияниях.

При сопоставлении показателя распространённости АГ у пациентов, перенесших ту или иную форму геморрагического инсульта, полученного в настоящем исследовании, и такого же показателя, полученного в эпидемиологическом исследовании 1995 - 1999 гг. среди жителей г. Ханты-Мансийска (92,0%), являющегося административной столицей автономного округа, выявляется их почти полное совпадение по значению.

Встречаемость АГ у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в ХМАО и аналогичный показатель, полученный в мультицентровом исследовании, проводимом в РФ согласно программе НАБИ в 2001 - 2005 гг., близки по значению. Наибольшая частота АГ среди жителей РФ выявлена при ВК (96,3%), по сравнению с аналогичным показателем при ишемических инсультах (93,3%) и СК (89,2%).

Выводы

1. Заболеваемость геморрагическим инсультом и смертность при данном виде ОНМК среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа значительно ниже, чем в Российской Федерации, что, очевидно, связано с меньшим средним возрастом жителей изучаемого региона.

2. Частота новых случаев геморрагического инсульта среди мужского населения ХМАО значительно превышает аналогичный показатель среди женского населения при меньшей распространённости основных факторов риска инсульта у мужчин.

3. Структура нетравматических внутричерепных кровоизлияний в ХМАО близка к аналогичной структуре по РФ. Значения ранней летальности при геморрагическом инсульте в автономном округе (55,5%) и по РФ и (57,2%) близки между собою.

4. Соотношение различных форм кровоизлияний, произошедших в результате разрыва артериальной аневризмы или артериовеноз-ной мальформации, несколько отличается от аналогичного соотношения форм гипертонических кровоизлияний. При этом уровни ранней летальности при различных формах кровоизлияний той или иной этиологии были близкими между собою.

5. Распространённость АГ у жителей автономного округа, перенесших геморрагический инсульт близка к такому же показателю по России. Частота встречаемости артериальной гипертонии у больных, перенесших ту или иную форму внутричерепного нетравматического кровоизлияния, проживающих на территории изучаемого региона, более чем в два раза превышает распространённость второго по значи-

мости фактора риска липидемических нарушений.

Литература

1. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. - СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. - 288 с.

2. Скворцова В.И., Крылов В.В. / Под ред. / Геморрагический инсульт. - М. : ГЭОТАР, 2008.

3. Быковников Л.Д. Кровоизлияния из артериальных аневризм мозга // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова - 1991. - № 7. - С. 14-19.

4. Лебедев В.В. и др. Клинико-ангиографиче-ские проявления сосудистого спазма в остром периоде разрыва аневризм // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова - 1993. - № 3. - С. 22-27.

5. Джеймс Ф. Тул Сосудистые заболевания головного мозга. / Перевод с анг. / Под ред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф. А.Б. Гехт / Руководство для врачей : 6 изд. - М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2007. - 608 с. : ил.

6. Neurologie Compact. Leitlinien fur Klinik und Praxis. 3-te Ausgabe. Hrsgb. A. Hufschmidt, C. Lucking. Thieme. 2003. - 588 s.

7. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Rises, Promoting Healthy Life. Available at: http://www.who.int/ whr/2002/en/

8. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Рук. для врачей. - М., 2000.

9. Евзельман М.А. Ишемический инсульт. -Орёл, 2003. - 255 с. : ил.

10. Кравцов Ю.И., Богданов А.Н. Проспективное исследование эпидемиологии и факторов риска ишемического инсульта в Среднем Приобье // Сосудистая патология нервной системы. 1998. - С. 219-221.

Лебедев И. А.

Тел. 8-911-972-70-40 E-mail: lebedef@inbox.ru