CC BY
108
Неспецифический остеомиелит позвоночника, вызванный метициллино-резистентным стафилококком: рациональная антибиотикотерапия
А.А.Вишневский1, С.В.Бабак2 ^анкт-Перербургский НИИ фтизиопульмонологии; Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И.Мечникова 2Городская многопрофильная больница №2,
Санкт-Петербург
Локальный мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам на уровне стационаров и его верификация при пункционной биопсии является основой для выбора рациональной эмпирической терапии в лечении неспецифического остеомиелита позвоночника (НОП). Анализ хирургического лечения 196 пациентов с НОП показал, что в посевах преобладала грамположительная микрофлора (75,2%), из которых в 57,3% (51 пациент) верифицированы различные штаммы стафилококков. У 11 пациентов выявлены штаммы MRSA. В 6 случаях входными воротами стафилококковой бактериемии являлся подключичный катетер. Госпитальные штаммы MRSA характеризовались полирезистентностью.
Ключевые слова: метициллинорезистентный стафилококк, спондилит, неспецифический остеомиелит позвоночника, антибиотикотерапия.
Nonspecific Osteomyelitis of the Spine Caused by Methicillin-resistant Staphylococcus: Rational Antibiotic
Treatment
A.A.Vishnevsky1, S.V.Babak2 1St-Petersburg SRC for Phthisiopneumology, and I.I.Mechnikov North-West State Mediane University, St.Petersburg 2City Multihospital №2, St.Petersburg
Monitoring of pathogens types and their antibiotics resistance at a hospital level, as well as pathogens verifying after needle biopsy is the basis for the treatment of non-specific osteomyelitis of the spine (NOS). Data gained from 196 surgical inpatients with NOP showed that Gram-positive pathogens (75,2% of all cases) prevailed in crops, among them there were 57.3% various strains of staphylococci (51 patients). In 11 patients (12,3% of all cases) MRSA strains revealed. In 6 cases a gateway for staphylococcal bacteremia was subclavian catheter. Nosocomial MRSA strains were characterized by polyresistance.
Keywords: methicillin-resistant staphylococcus, spondylitis, nonspecific osteomyelitis of the spine, antibiotic treatment.
Проблема выбора рациональной антибиотикоте-рапии (АБТ) при хирургических инфекциях, и в частности при спондилитах, имеет не только медицинское, но и важное экономическое значение. Прежде всего, это определяется большими финансовыми затратами, обусловленными резистентными формами микроорганизмов. В бактериологических исследованиях послеоперационного материала при хирургическом лечении неспецифического остеомиелита позвоночника (НОП) в 70-80% случаев выявляют грамположительную микрофлору, которая более чем в половине случаев представлена различными штаммами золотистого стафилококка [1-3].
Рациональное применение антибиотиков имеет исключительное значение для хирургии, поскольку подразумевает не только получение хорошего результата при профилактике хирургической инфекции, но и при лечении уже развившейся нозо-комиальной инфекции (НИ). На основании многочисленных исследований установлено, что в 40-60% случаев стартовая эмпирическая антибактериальная терапия НИ является неадекватной [4, 5]. В большинстве случаев это объясняется полирезистентностью микрофлоры [6, 7]. В частности, в 8,0-12,3% всех случаев НИ выявляются госпитальные штаммы золотистого стафилококка, которые характеризуются тем, что они нечувствительные ко всему классу бета-лактамов, включая карбапе-немы [8-10].
В последние годы ВОЗ были разработаны специальные рекомендации, которым должны соответствовать препараты, применяемые для лечения инфекций: эффективность препарата не менее 95%, доступная цена, хорошая переносимость и малая токсичность, возможность однократного применения, пероральный прием, медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии [1]. При этом подразумевается и снижение расходов на антибиотикотерапию, являющейся одной из самых затратных видов фармакотерапии [12].
Таким образом, трудность терапии заболеваний, вызванных резистентными штаммами стафилококков, в первую очередь - MRSA, связана с ограничением выбора эффективных антибиотиков, а неадекватный эмпирический режим антибактериальной терапии существенно ухудшает прогноз, увеличивает длительность госпитализации и стоимость лечения.
Сведения об авторе:
Вишневский А.А. - д.м.н., руководитель отдела фтизиовертебрологии, С.-Пб НИИ фтизоиопульмонологии
О
го
го
-О
•н
.Ci
Таблица 1. Чувствительность штаммов S.aureus к различным антибиотикам (результат дискретного мониторинга бактериологического исследования 2002/2006/2010 гг.)
Антибиотик Резистентность, % Умеренная чувствительность, % Чувствительность, %
Амикацин 0/0/0 100/90,0/90,0 0/0/0
Ампициллин 100/100/100 0/0/0 0/0/0
Ванкомицин 10,5/3,7/ 20,2 47,4/12,2/16,6 42,1/84,1/68,2
Гентамицин 74,3/11,9/32,0 0/3,0/3,5 25,7/85,1/64,8
Клиндамицин 23,8/18,2/22,0 28,6/27,3/23,0 47,6/54,5/55,0
Цефаклор 43,8/45,2/43,0 37.5/37.0/38.0 18,8/18,0/19,0
Цефамандол 0/20,0/30,0 0/11,2/14,0 100/80,0/57,0
Цефотаксим 0/33,0/25,3 33,3/33,2/34,9 67,7/33,5/40,1
Цефазолин 26,9/12,5/23,8 15,4/8,0/4,2 57,7/79,6/73,6
Цефепим 100,0/100,0/95,0 0/0/0 0/0/5,0
Цефуроксим 0/12,5/15,0 0/0/3,0 100/87,5/82,0
Ципрофлоксацин 100,0/20,5/15,0 0/29,5/34,8 0/50,0/51,2
Цефалексин 21,1/0/12,0 31,6/18.8/8,8 47,4/100/79,2
Имипенем 0/0/20,0/20,8 0/0/19,2 100/50,3/60,5
Меропенем 0/0/12,2 50,3/56,4/37,4 50,0/50,4/54,6
Оксациллин 0/10,8/20,2 0/0/13,8 100/88,2/66,0
Рифампин 21,1/3,4/15,6 0/2,3/14,4 78.9/94,3/70,0
Эритромицин 0/25,6/21,2 50,0/52,3/48,2 50,0/22,1/30,6
Офлоксацин 0/0/5,6 11,8/0/18,2 88,2/100/74,2
О
сС
о
I—
PQ
го
-О
.О.
Материал и методы
В период с 1995 по 2012 гг. в Санкт-Петербургском Центре хирургии позвоночника (Городская многопрофильная больница №2) и Спб НИИ фтизио-пульмонологии было пролечено 196 больных НОП. Диагноз НОП у всех больных был верифицирован при гистологическом и бактериологическом исследованиях. Верификацию возбудителя проводили по методике культурологического типирования и определения чувствительности микроорганизма к антибиотику с применением дисков Научно-исследовательского центра фармакотерапии (С.-Петербург) и дисков фирмы Bristol Myers Squibb (Англия).
Результаты бактериологического исследования посевов крови позволили обнаружить микрофлору у 64 (32,6%) пациентов. При посевах крови и послеоперационного материала лишь у 89 (45,4%) больных верифицирована микрофлора. В посевах преобладала грамположительная флора - у 67 (75,2%) больных, у 22 (24,8%) пациентов выявлена грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла и т.д.). Среди грамположи-тельных микроорганизмов у 51 (57,3%) пациента верифицированы различные штаммы стафилококков. У 11 (12,3%) пациентов выявлены MRSA штаммы.
Проведенный анализ материала показал, что у штаммов Staphylococcus aureus отсутствует чувствительность к природным и полусинтетическим пени-циллинам, а также к цефалоспориновым актибио-тикам III-IV поколений (цефипим, цефатоксим). В то же время сохраняется умеренная чувствительность к цефлоспоринам I-II поколения (цефазоли-ну, цефамандолу, цефуроксиму) и в 50-70% случаев сохраняется чувствительность к гликопептидам (ванкомицин) и карбапенемам (меронем, имепи-нем) (табл. 1). Эти данные согласуются с результатами исследования С.В.Яковлева [9], который показал, что чувствительность госпитальных штаммов S.aure-us к оксациллину составляет 67%, к линкомицину -56%, к ципрофлоксацину - 50%.
При неизвестном возбудителе все пациенты в качестве стартовой терапии в течении 2-х недель получали стартовую антибикотикотерапию (цефалоспо-
риновые антибиотики I-II поколения в сочетании с аминогликозидами) [9]. В дальнейшем, в соответствии с полученными результатами посевов крови и биопсии, пациенты были разбиты на 2 группы. В первую группу (I) вошли пациенты (n=40), у которых был были выявлены микроорганизмы с широкий спектром чувствительности к антибиотикам. В качестве этиотропной терапии были использованы оксациллин или цефалоспориновые антибиотики. При выявлении резистентных штаммов стафилококка у 11 пациентов (II группа) были использованы гликопептиды (ванкомицин, линезолид, тейко-планин), карбапенемы (имипенем, меронем) или рифампицин в сочтеании с ко-тримоксазолом. Курс антибиотикотерапии был не менее 6-8 нед, поскольку при коротких курсах (до 2-3-х недель) рецидивы заболевания возникают в 19-25% случаев [13, 14].
Своевременное назначение антибиотикотерапии дает лучшие результаты и позволяет в начальной стадии затормозить развитие НОП и снижает риск развития септического шока. Клиническая эффективность действия антибиотика проявляется снижением температуры тела, уменьшением выраженности болевого синдрома, как правило, на 2-3-и сутки после назначения. Однако ориентироваться только на клинические признаки не следует. Целесообразно оценивать выраженность системного воспалительного ответа, определять концентрацию антибиотика в крови пациента [1, 2].
Расчет для каждой альтернативной схемы лечения антибиотиков проводился отдельно и был представлен в виде затрат на единицу эффективности с последующим сравнением полученных результатов. Анализ «затраты-эффективность»(cost-effectiveness relationships - CER) применялся для сравнения разницы стоимости двух и более вмешательств, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах [15].
Затраты на АБТ разделяли на прямые и непрямые. Прямые затраты подразделяли на медицинские и немедицинские. При расчете прямых медицинских затрат были учтены следующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи:
Таблица 2. Стоимость одного дня антибактериальной терапии при выявлении различных штаммов стафилококка
Схема Режим введения Режим доз, г Стоимость затрат, руб.
мин макс
Цефазолин В/в, в/м 2,0x2 раза 96,4 144,0
Оксациллин В/в, в/м 2,0x4-6 раз 80,0 180,0
Ципрофлоксацин В/в 0,2x3 раза 33,0 280,0
Цефепим В/в 2,0x2 раза 368,0 1757,2
Тикарциллин/ клавуланат В/в 3,0x3 раза 3627,0 4570,0
Гентамицин В/м 0,08x3 раза 20,0 40,0
Клиндамицин В/в, в/м 0,3-1,2x2 раза 320,0 570,0
Ванкомицин (Эдицин) В/в 1,0x2 раза 570,0 2250,0
Линезолид (Зивокс) Per os, В/в 0,6x1 раз 0,2-0,6x2 раза 3400,0 3600,0
Меронем В/в 1,0x3 раза 1460,0 2350,0
Даптомицин (Кубицин) В/в 0,2-0,5x1 раз 1697,0 3500,0
Тигециклин В/в 0,05x 2 раза 4400,0 5600,0
Тейкопланин В/в 0,35-1,0x1 раз 4320,0 5420,0
Рифампицин В/в 0,3x2 раза 350,0 450,0
Таблица 3. Прямые и непрямые медицинские затраты при 4-х недельном курсе антибиотикотерапии
Группа Антибиотикотерапия, руб. Стоимость койко-дня отделения Стоимость койко-дня в ОРИТ CERmin CERmax
min max
I 6450 7780 29 000 9000 445,5 457,8
II 15 600 168 000 24 000 54 000 936,0 2460,0
1. Стоимость основной антибактериальной терапии.
2. Стоимость дополнительной антибактериальной терапии, назначенной в связи с неэффективностью основной антибактериальной терапии.
3. Стоимость пребывания пациента в стационаре рассчитывалась как стоимость пребывания пациента в специализированном отделении, умноженная на среднее количество суток, в течение которых пациенты каждой подгруппы в нем находились.
Стоимость пребывания пациентов в отделении и в палате интенсивной терапии была взята из тарифов Спб НИИФ (соответственно 1000 и 9000 руб. в сутки). Средний срок пребывания пациентов в стационаре для I группы составил 37,2±2,4 дня, для II -57,1± 5,6 дня, для III - 54,4±2,8 дня. В данном исследовании стоимость оперативного вмешательства не учитывалась. Анализ прямых немедицинских затрат не проводился, так как все включенные в исследование пациенты с документированным диагнозом спондилит находились в отделении по поводу основного заболевания и прямые немедицинские затраты (транспортирование пациента в ЛПУ, спецодежда, питание, лабораторные материалы и др.) были приняты как одинаковые для обеих групп. Анализ непрямых затрат не проводился, т.к. протокол клинического исследования не предполагал сбор информации о социальном статусе пациентов и не представлялось возможным оценить затраты на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь и т.д. (табл. 2).
Данный тип анализа заключается в расчете для каждой альтернативной схемы лечения соотношения затраты/эффективность по формуле: СЕR = ДО+ГС )/Е,
где: СЕR - коэффициент «затраты/эффективность» (показывает затраты, необходимые на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного); DC - прямые затраты, включают прямые медицинские затраты и прямые немедицинские затраты; !С - непрямые затраты; Е - эффектив-
ность лечения (относительное количество вылеченных больных).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0, используя критерий K2. Значимыми считали различия при доверительном интервале равном 95% (p=0,05).
Результаты исследования и обсуждение
В настоящее время нет оптимального антибиотика для стартовой терапии НОП, но с учетом преобладания грамположительной флоры для выбора эмпирической антибиотикотерапии пациенты в течении 2-х недель получали антибиотики широкого спектра действия (комбинация оксациллина, цефа-лоспоринов 1-го поколения или ингибиторозащи-щенных пенициллинов в сочетании с аминогликози-дами). Таким образом, средние затраты на антибио-тикотерапию до выявления возбудителя (2-недель-ный курс) составили от 1220 руб. (при комбинации оксациллина и гентамицина) до 3880 руб. (при сочетании ципрофлоксацина и гентамицина).
При выявлении резистентных штаммов стафилококка (II группа) предпочтительно использовать гли-копептиды (ванкомицин, линезолид, тейкопланин), карбапенемы (имипенем, меронем) или циклические липопептиды (даптомицин). Менее затратным было использование рифампицина (0,45-0,9 г/сут) в сочетании с ко-тримоксазолом. Использовать рифампи-цин в качестве монотерапии нельзя в силу того, что к нему быстро развивается устойчивость. Месячный курс антибиотикотерапии во II группе составлял от 15 600 до 168 000 руб. (табл. 3).
С целью оптимизации антибиотикотерапии при лечении НОП необходимо придерживаться следующих принципов выбора препарата:
• определение спектра антимикробной активности препарата in vitro;
• доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях;
• определение способа введения препарата и его кратности;
о
го
го
-О
•н
.Ci
о сС
о
I—
PQ
го
-О
SÍ
.О.
• безопасность и отсутствие токсичности препарата;
• фармакоэкономическая обоснованность применения препарата.
Таким образом, при выборе эмпирической анти-биотикотерапии при НОП следует ориентироваться на спектр потенциального возбудителя, учитывать первичные данные микробиологического исследования (посевы крови и материала свищевого содержимого), уровень эндотоксемии, тяжесть состояния пациента (по шкалам SAPS, APACHE). Кроме того, при выборе той или иной схемы антибактериальной терапии необходимо учитывать не только механизм действия препаратов, их групповую характеристику, но и особенности взаимодействия лекарственных средств между собой, а также особенности чувствительности микрофлоры в конкретном стационаре.
Мы не проводим операции на позвоночнике по поводу спондилита на фоне генерализованного септического состояния или при выраженном системном воспалительном ответе. В течение 2-3-х недель необходима подготовка к операции, включающая дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, рациональную антибиотикоте-рапию и т.д. Эти мероприятия позволили исключить возможные осложнения и летальные исходы при операциях.
При септических состояниях и SAPS>20 рекомендуется применение максипима в сочетании с метро-нидазолом или карбопенемы (0,5-1,0 3 раза в сутки), а при SAPS<20 - цефоперазон (цефобид) в дозе 2,0 г, аугментин в сочетании с метронидазолом или ле-вофлоксацин [17]. При неотягощенном течении заболевания следует выбирать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриак-сон), что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Широкий спектр антибактериальной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкая токсичность делают цефалоспорины при НОП средствами выбора. В то же время ограничением применения цефалоспориновых антибиотиков III поколения являются резистентные штаммы микро-рганизмов продуцирующих b-лактамазы. Гликопеп-тидный антибиотик ванкомицин в течение многих лет оставался препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA. Однако чрезмерное его использование привело к появлению первых случаев резистентности.
В клинической практике появились антибактериальные препараты широкого спектра действия фторхинолонового ряда (левофлоксацин, моксиф-локсацин), а также гликопептид тейкопланин, комбинация стрептограминов хинупристин/дальфо-пристин и представитель нового класса циклических липопептидов - даптомицин. Их отличает высокая активность в отношении типичных и атипичных возбудителей, в том числе при сепсисе и остеомиелите. Представляет интерес представитель нового класса антибиотиков оксазолидонов -линезолид, который обладает высокой эффективностью в отношении резистентных к другим антибиотикам грамположительных бактерий, в том числе и к метициллинорезистентным и ванкомици-норезистентным штамамам стафилококка.
При назначении рациональной антибиотикотера-пии мы не только ориентировались на спектр потенциального возбудителя инфекции, переносимость препарата пациентом, но и на его стоимость. Как показали наши исследования, практически все резистентные штаммы стафилококка имели высокую чувствительность к ванкомицину и рифампицину,
что позволило минимизировать прямые медицинские затраты. Коэффициент «затраты-эффектив-ность» для терапии во II группе пациентов был в 2-3 раза выше, чем в I группе. Однако в некоторых случаях, при резистентных формах стафилококка, цена антибиотикотерапии c использованием препаратов резерва, может увеличиваться в 20 раз.
С учетом всех медицинских затрат (включая стоимость оперативного лечения) составляющая часть антибиотикотерапии в структуре CER занимала от 10 до 40%. Эти данные совпадают с мнением других авторов, которые указывают на то, что в бюджете многопрофильного стационара на антибактериальные препараты приходится от 25 до 40% общих расходов на лечение пациентов НИ [17, 18].
Заключение
Для проведения рациональной АБТ НОП целесообразно учитывать эпидемилогическую ситуацию, сложившуюся в конкретном лечебном учреждении, поэтому участие клинического фармаколога имеет решающее значение. При верификации стафилококка используются оксациллин и фторхинолоно-вые препараты 1-2 ряда, а в качестве альтернативной терапии, особенно при выявлении MRSA, целесообразно применение антибиотиков фторхиноло-нового ряда (левофлоксацин, моксифлоксацин), гликопетидов (тейкопланин, меропенем) или дапто-мицина. При выборе препарата для рациональной АБТ нельзя исходить из практики «минимизации» расходов, так как при недостаточной эффективности антибиотиков возможен переход НОП в хроническую форму, а это в свою очередь, ведет к удорожанию общей стоимости лечения и реабилитации больного. Получение достоверных сведений о том, как на практике осуществляется антибиотикопро-филактика, а, следовательно, и контроль ее качества, должны обеспечить фармакоэпидемиологиче-ские исследования.
Выводы
1. Бактериологическая верификация позволила выявить возбудитель НОП у 89 (45,4%) оперированных пациентов. В большинстве случаев (51 пациент - 57,3%) были обнаружены различные штаммы стафилококка.
2. Наибольшая чувствительность золотистого стафилококка сохраняется к оксациллину и фторхи-нолоновым антибиотикам (цефамандолу, цефу-роксиму, офлоксацину, цефотаксиму). При выделении MRSA предпочтительно использовать препараты резерва - рифампицин в сочетании с котримоксазолом, линезолид или гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
3. С учетом всех медицинских затрат (включая стоимость оперативного лечения) составляющая часть АБТ, при расчете коэффициента «эффективность/стоимость», составляла от 10 до 40%. Стоимость лечения пациентов с НОП на фоне резистентных штаммов стафилококка возрастала в 2-3 раза.
Литература
Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника у взрослых (клиника, диагностика и лечение). Автореф.дис. д.м.н. С.-Пб.: 2008; 40.
2. Musher D.M., Lamm N., Darouiche R.O. et al. The current spectrum of Staphylococcus aureus infection in a tertiary care hospital. Medicine 1994; 73: 186-208.
3. Carragee E.J. Pyogenic vertebral osteomyelitis J. Bone Joint Surg. 1997; 79-A: 6: 874-880.
4. Kolef M. Inadequate antimicrobial treatment: an inmortante determinant of outcome for hospitalized patients. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (Suppl. 4): S131-S138.
5. Kollef M. Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections. Drugs 2003; 63:20: 2157-2168.
6. Trouillet J.-L., Chastre J., Vuagnat A. et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 2: 531-539.
7. Cosgrove S., Kaye K., Eliopoulous G., Carmelli Y Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species. Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1: 185-190.
8. Вишневский А.А., Бабак С.В., Тиходеев С.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника как проблема внутрибольничной инфекции. Труды ГМПБ № 2., Из-во Ольга, 2003; 175-183.
9. Яковлев С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекции: «горячие точки» резистентности. Хирургия. Приложение № 1. 2005; 31-36.
10. Como-Sabetti К., Harriman K.H., Buck J.M. et al. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Trends in Case and Isolate Characteristics from Six Years of Prospective Surveillance. Public Health Rep.2009; 124: 3: 427-435.
11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: 2007; 248.
12. Хвещук П.В., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапии. Спб: Из-во ВМА. 2003; 235.
13. Sapico F.L., Montgomerie J.Z., Vertebral osteomyelitis. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1990; 4: 539-550.
14. Currier B.L. Spinal infections, in An HS (ed): Principles and Techniques of Spine Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998; 567-603.
15. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие / Под ред. В.И. Петрова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 336.
16. Хирургические инфекции. Под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гель-фанда, С.А.Шляпникова. Спб.: Издат.дом «Питер», 2003; 853.
17. Шаповалова Ю.С. Оптимизация использования антимикробных препаратов в отделениях многопрофильного стационара на основе данных клинико-экономического анализа и фармакоэпиде-миологического мониторинга. Автореф.дис. к.м.н. Челябинск, 2008: 23.
18. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. Ю.Б.Бе-лоусова, М.В.Леоновой. М.: Бионика, 2002; 1: 368.
Календарный план мероприятий непрерывного повышения квалификации медицинских работников на 2014 год
I полугодие 2014
2-5 апреля III Российский мастер-класс с международным участием «Современная функциональная ринохирургия». Председатель и научный руководитель: Профессор А.С.Лопатин, научный руководитель по оториноларингологии ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, Президент Российского общества ринологов Место проведения: ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ (Волынская)
24 апреля XV Юбилейная научно-практическая «Фармакотерапия аллергических заболеваний с позиций доказательной медицины». Председатель и научный руководитель: Профессор Л.А.Горячкина, главный аллерголог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующая кафедрой клинической аллергологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ Место проведения: ЦДУ РАН, Москва, ул. Пречистенка, д.16
20 мая VI научно-практическая конференция по офтальмологии. Председатели и научные руководители: Академик РАМН С.Э.Аветисов, главный офтальмолог Главного медицинского управление УД Президента РФ, директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН; Профессор В.П.Еричев, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН; Профессор И.Э.Иошин, заведующий отделением офтальмологии ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ Место проведения: Здание Правительства Москвы, Москва, ул.Новый Арбат, д.36/9
