CC BY
57
Al
SSM
5. Деменко С.Г. Оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями родильниц на основе отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования последа: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.02 / Деменко Светлана Григорьевна. Пермь, 2013.
Demenko S.G. Optimisacia epidemiologicheskogo i microbiologicheskogo monitoringa sa gnoino-septicheskimi infekciami rodilnic na osnove otechestvennix standartnich opredelenii sluchai i bacteriologicheskogo issledovania posleda: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.02.02 /Demenko Svetlana Grigorjevna, Perm', 2013.
6. Касабулатов. Н.М. Послеродовой эндометрит: патогенез, особенности клеточного и гуморального иммунитета, диагностика и лечение: автореф. дис.
... д-ра мед. наук: 14.00.01 / Касабулатов Нурлан Мухамедсадыкович. Москва, 2006.
Kasabulatov N.M. Poslerodovii endometrit: patogenez, osobennosti kletpchnogo b gumoralnogo immuniteta, diagnostika i lechenie: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk: 14.00.01 / Kasabulatov Nurlan Muchamedsadikovich. Moskva, 2006.
7. Цыбизова Т.И. Ранняя диагностика и активное лечение послеродового эндометрита: автореф. дис. ... к-та мед. наук: 14.00.01/ Цыбизова Татьяна Григорьевна. Волгоград, 1998.
Cibizova T.I. Rannaja diagnostika i aktivnoe lechenie poslerodovogo endometrita: avtoref. dis. ... k-ta med. nauk: 14.00.01 / Cibizova Tatjana Grigorjevna. Volgograd, 1998. __
УДК 313:616.98
НЕРЕШЕННЫЕ ЗАДАЧИ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ДАННЫХ О ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
М.Г. Дарьина12, И.Г. Техова12, К.Н. Мовчан12, Н.М. Хрусталева1, Ю.В. Горелик1, К.И. Русакевич2,
^Медицинский информационно-аналитический центр», г. Санкт-Петербург,
2«Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Дарьина Мария Геннадьевна - e-mail: [email protected]
Совершенствование оказания медицинской помоши в случаях внутриутробных инфекций (ВУИ) -одна из важнейших задач, решаемых в современном акушерстве и перинатологии. Реальная частота распространения ВУИ не известна. Одной из причин такой ситуации является отсутствие единых подходов к диагностике, учету и регистрации случаев ВУИ. Ключевыми вопросами решения проблемы внутриутробных инфекций являются: использование общепринятой терминологии, адаптированной к рекомедациям Всемирной организации здравоохранения, научная разработка и внедрение в практическую деятельность врачей стандартных определений случаев заболеваний применительно к различным ВУИ. Использование стандартного определения случая позволяет обеспечить обшие подходы к выявлению внутриутробных инфекций как в родильных домах, так и в стационарах для детей.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, новорожденные, стандартное определение случая.
Medical aid improvement in the cases of congenital infections (CI) is one of the most important problems in modern obstetrics and perinatology. The true incidence of congenital infections is not known. One of the reasons for this situation is the lack of common approaches to diagnostics and registration of congenital infections. The key questions to solve the problem of congenital infection are: using in national practice over world accepted terminology adapted to the recommendations World Health Organization, scientific development introducing in clinical practice the standard case definitions. Use of a standard definition of CI will allow providing the common approaches to diagnostics and registration of congenital infections both in maternity hospitals and hospitals for children.
Key words: congenital infection, newborn, standard definition of congenital infection.
Введение
В последние годы очевидно увеличение частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) в структуре акушерско-гинеко-логической патологии. Значимость изучения данных о ВУИ в перинатологии связана как с появлением новых информативных методов верификации возбудителей, так и с истинным увеличением частоты этой патологии, обусловленным возрастанием рисков инфицированности женщин репродуктивного возраста. В структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает 1-3-и позиции, обусловливая от 11 до 45% потерь от различных причин [1, 2, 3]. По данным С. МаЬюг еt а1. [4] ВУИ развиваются в 27,4-36,6% наблюдений у детей, родившихся живыми. По результатам изучения материалов аутопсий, осуществленных в детских стационарах Санкт-Петербурга,
частота выявления ВУИ колеблется в пределах 20-30% [5]. Случаи ВУИ не только сопровождаются высокой частотой летальных исходов, особенно в перинатальном периоде, но и являются в ряде случаев причиной глубокой инвали-дизации пациентов по причине формирования врожденных пороков развития и хронических заболеваний [6].
Единые подходы к диагностике, учету и регистрации ВУИ в Российской Федерации пока окончательно не выработаны, поэтому судить об истинной частоте распространения ВУИ затруднительно. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ 10) врожденные/ внутриутробные инфекции обозначены в подрубриках «Врожденная пневмония» (код Р23) и «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» (коды Р35-Р39). Государственному статистическому учету
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(статистическая форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 20__год») подлежат заболевания, соответствующие кодам по МКБ 10: А54.3, Р23, Р35-Р37. Регистрация случаев внутриамниотической инфекции (Р39.2) и инфекции, специфичной для перинатального периода (Р39.9), службой Роспотребнадзора не предусмотрена. В связи с этим данные о количестве случаев ВУИ, учтенные в акушерских и детских стационарах отличаются от данных, представленных в статистической форме № 2. По этой причине необходимость внедрения современных информационных технологий в процесс сбора, обработки и хранения данных о профилактике и результатах лечения при ВУИ имеет важное значение для практического здравоохранения. Необходимость системного подхода при оценке перинатальной патологии признается многими авторами, однако практические рекомендации по его реализации в настоящее время не разработаны [5]. Кроме того, в настоящее время существует проблема неоднозначности трактовки и применения некоторых терминов, используемых в данной области медицины. Частое применение различных терминов («внутриутробная инфекция», «врожденная инфекция», «перинатальная инфекция», «внутриутробное инфицирование») для обозначения одной и той же клинической ситуации вносит определенную путаницу [7].
Цель исследования: определить спорные вопросы и нерешенные задачи статистического учета ВУИ в акушерских стационарах Санкт-Петербурга для создания и разработки новых информационных технологий по сбору, обработке и хранению данных в ЛПУ с разной специализацией оказания медицинской помощи.
Материал и методы
В Санкт-Петербурге отмечается рост численности контингента родившихся детей в учреждениях родовспоможения и родильных отделениях стационаров города: 2009 г. - 46 205 чел., 2010 г. - 49 032 чел., 2011 г. - 48 536 чел., 2012 г. - 52 903 чел., 2013 г. - 53 792 чел., 2014 г. -54 983 чел. В 2014 году удельный вес недоношенных детей составил 5,9% (2011 г. - 6,0%, 2012 г. - 5,8%, 2013 г. -5,9%). Показатели заболеваемости новорожденных ВГСИ в 2014 году снизились и составили 3,0 на 1000 новорожденных (2009 г. - 5,10 на 1000, 2010 г. - 4,62 на 1000, 2011 г. -4,97 на 1000, 2012 г. - 4,10 на 1000, 2013 г. - 3,51 на 1000). При этом количество случаев ВУИ, регистрируемых в Санкт-Петербурге, в последние годы несколько возрастает. В частности, в 2014 году в учреждениях родовспоможения и родильных отделениях стационаров Санкт-Петербурга зарегистрировано 1028 случаев ВУИ среди новорожденных (2009 г. - 318 сл., 2010 г. - 504 сл., 2011 г. -534 сл., 2012 г. - 629 сл., 2013 г. - 960 сл.). Однако, при анализе данных статистической формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» на территории Санкт-Петербурга за 2014 год зарегистрированными оказываются лишь 274 случая ВУИ. Это происходит потому, что Роспотребнадзором регистрация случаев внутриамниотической инфекции (Р39.2) и инфекции, специфичной для перинатального периода (Р39.9), не предусмотрена.
Соотношение ВБИ к ВУИ в 2014 году составило 1:6,2 (2011 г. -1:2,15, 2012 г. - 1:2,8, 2013 г. - 1:4,9,). В структуре ВУИ, по данным годовых отчетов родильных домов Санкт-
Петербурга, в соответствии с кодами по Международной классификации Х пересмотра (МКБ 10) в 2013 году преобладали: внутриамниотические инфекции (Р39.2) - 61%, инфекции, специфичные для перинатального периода (Р39.9) - 28% и другие инфекции - 11%. В 2014 году внутриамниотические инфекции (Р39.2) составили 42%, инфекции, специфичные для перинатального периода (Р39.9) - 51%, другие инфекции - 7%.
Результаты и их обсуждение
При внутриутробных инфекциях констатируется тесная связь с состоянием организма матери и последа. Поэтому патология плода должна рассматриваться в рамках единой системы «мать-плацента-плод». В настоящее время о частоте той или иной инфекционной перинатальной патологии суждение обычно выносится ретроспективно, на основании выявления заболеваний у детей, так как тотальный скрининг на перинатально значимые инфекции не проводится, то не учитываются и случаи, когда у инфицированных матерей рождаются здоровые дети. Некоторому искажению показателей инфицированности, заболеваемости, риска вертикальной передачи возбудителей способствует и отсутствие микробиологического мониторинга препаратов плодов при прерванной беременности, а также игнорирование обязательной микробиологической оценки тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, а также родов больного, слабого или маловесного ребенка.
Необходимо различать такие понятия, как «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». Эти термины - не синонимы. Под внутриутробным инфицированием понимаются только проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение при отсутствии признаков и проявлений инфекционной болезни плода. Внутриутробное инфицирование отражает только факт инфекционного заражения плода в период внутриутробного развития или во время родов. В то же время ВУИ представляют собой инфекционные процессы, вызванные возбудителями, которые проникли к ребенку от матери либо до родов, либо в процессе рождения ребенка. В этой связи термин «инфицирование» несет эпидемиологический смысл, тогда как термин «инфекция» имеет более широкое толкование.
Инфицирование новорожденного может произойти и в послеродовом периоде: с молоком матери, при переливании крови, в случае нарушения требований гигиены рук, в том числе медицинских работников и через контаминиро-ванные изделия медицинского назначения (таблица).
ТАБЛИЦА.
Пути передачи возбудителей инфекционных заболеваний плоду/новорожденному
Периоды инфицирования плода/новорожденного в родах Пути передачи
до родов • трансплацентарный
• восходящая инфекция
во время • при контакте с инфицированными выделениями из гениталий, кровью, калом
после • при кормлении молоком
• при переливании крови
• посредством внутрибольничного инфицирования
▲1
5щ
Профилактика, диагностика и лечение при ВУИ, с одной стороны, могут быть несвоевременными, с другой - отмечаются гипердиагностика, проведение недостаточно обоснованной антимикробной терапии в антенатальном периоде, что всегда не безопасно для плода [8].
Малосимптомные варианты клинического течения ВУИ обусловливают трудности ее верификации в антенатальном периоде и определения прогноза исхода для новорожденного. Поэтому диагностика ВУИ должна основываться, прежде всего, на целенаправленной оценке данных анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, результатов исследования показателей иммуно-реактивности и интерферонового статуса организма матери. При этом необходимо учитывать, что использование инвазивных методов исследования повышает риск инфицирования плода.
Специалисты учреждения родовспоможения весьма ограничены в возможности точной верификации ВУИ как по времени (ограниченный срок пребывания матери и ребенка в роддоме), так и по техническим возможностям (в частности, недостаточные, низкие возможности лабораторной диагностики). Постановка диагноза ВУИ, как правило, осуществляется на основании данных истории жизни матери и клинических проявлений патологии беременности, что недостаточно, так как позволяет лишь предположить возможность внутриутробного инфицирования [9]. На основании клинических данных новорожденного переводят в стационар, где и проводится полное обследование с использованием методов лабораторной диагностики, включающих исследование матери, последа и плода. Бактериологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование плаценты и оболочек должно осуществляться обязательно. Инфицирование плода может закончиться инфекционным процессом, санацией организма с формированием иммунитета или носительством с развитием отсроченной патологии. Поэтому смысл в проведении лабораторной диагностики ВУИ всем новорождённым отсутствует (антитела могут присутствовать в организме вследствие того, что ребёнок контактировал с возбудителем или переносит инфекцию в латентной форме, когда нет необходимости в лечении).
При подозрении на ВУИ показано лабораторное обследование новорожденного. Проводить его необходимо в первые часы жизни ребёнка, так как в более поздние сроки положительные результаты лабораторных тестов возможны и при постнатальном инфицировании. Диагноз ВУИ устанавливается на основании положительных результатов лабораторной диагностики, полученных в первые семь дней после рождения, а при использовании культурально-го метода обнаружения возбудителя в биологических жидкостях - в первые три недели жизни ребёнка. Серологические результаты при ВУИ могут быть и отрицательными, если синтез иммуноглобулинов недостаточен из-за слабого антигенного раздражения или вследствие иммунодефицита (например, у недоношенных новорожденных) [1].
Нерешенной задачей при ВУИ является отсутствие стандартного определения случая (СОС), что значительно ограничивает возможности регистрации данной патологии, а также мер по профилактике, диагностике и лечению.
Разработка СОС - одно из неотложных мероприятий в создании общей системы мониторинга внутриутробных инфекций. Достоверность диагностики ВУИ новорожденных влияет не только на качество и эффективность лечения, но и на адекватность мероприятий как профилактических, так и противоэпидемических. В связи с этим для полного и своевременного выявления всех случаев ВУИ целесообразно пользоваться набором стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у индивидуума определенного заболевания/состояния.
Использование на практике СОС обеспечивает возможность единообразной диагностики каждого наблюдения, независимо от времени, места возникновения и уровня его выявления. Кроме того, использование понятия СОС позволяет сравнить количество случаев, возникших в определенное время (в конкретном месте), с количеством случаев, возникших в другое время (в другом месте). В целом, применение СОС позволяет убедиться, что различия, выявленные при сравнении количества случаев (показателей частоты их возникновения) в различных группах населения (на неоднородных территориях, в разные периоды времени), связаны не с различиями в способах диагностики заболеваний, а с действием иных причин. СОС не всегда совпадает с клиническим определением случая, поскольку предназначено не для клинической диагностики и выбора лечения, а для того чтобы, пропустив все многообразие спектра клинических и лабораторных проявлений данного заболевания через призму определения случая, отделить случаи от «не случаев». Задача эпидемиолога, анализируя данные о популяции людей, разделить их на случаи и «не случаи» для оценки, прежде всего, частоты заболеваний как отражения действия причинных факторов и, применяя одно и то же определение случая, сопоставить данные, полученные в различных ситуациях. В эпидемиологической практике применение СОС позволяет обеспечить активное выявление случаев при эпидемиологических расследованиях даже тогда, когда клинический диагноз оказывается несформулированным.
В СОС входит, как правило, набор клинических и лабораторных критериев, объединенных (в идеале) в виде алгоритма, обеспечивающего недвусмысленное применение этих критериев. Использование СОС позволит обеспечить унификацию учета и регистрации ВУИ различными специалистами во всех типах учреждений, обеспечит единые подходы к выявлению внутриутробных инфекций, как в родильных домах, так и в отделениях новорожденных детских стационаров. Диагностически значимые проявления ВУИ нуждаются в дополнительном изучении в связи с отсутствием официально признанных СОС, значительно возросшими в последние годы возможностями лабораторных и инструментальных исследований. Существующие протоколы диагностики и лечения ВУИ не пересматривались с 2002 года (зарубежная практика развитых стран -пересмотр каждые два года).
Заключение
В настоящее время в Санкт-Петербурге мультидисци-плинарная рабочая группа специалистов, состоящая из акушеров-гинекологов, неонатологов, неонатологов-реаниматологов, инфекционистов, неврологов, эпидемиологов и патоморфологов, осуществляет разработку научно
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
обоснованной Системы профилактики и борьбы с ВУИ, включающей стандартное определение случая ВУИ; стандарты диагностики и терапии врожденных инфекций; единые критерии проведения анализа случаев заболевания с использованием принципов доказательной медицины; внесение изменений в нормативные документы по клинической и лабораторной диагностике врожденных/ внутриутробных инфекций, систему их регистрации.
Внедрение Системы профилактики и борьбы с ВУИ в учреждениях родовспоможения города в значительной степени будет способствовать снижению частоты случаев врожденных/внутриутробных инфекций, что в свою очередь должно оказаться существенным вкладом в решение задач по устранению демографических проблем как в Санкт-Петербурге, так и в России в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Идрисова Л.С. Современные представления о диагностике внутриутробной инфекции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. № 1. С.12-17.
Makarov O.V., Bahareva I.V., Gankovskaja L. V., Idrisova L. S. Sovremennye predstavleniya o diagnostike vnutriutrobnojinfekcii.Rossijskij vestnikakushera-ginekologa. 2006. № 1. S. 12-17.
2. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 749 с.
Volodin N.N. Neonatologiya. Nacional'noe rukovodstvo. M.:GEHOTAR-Media. 2008. 749 s.
3. Боровкова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. Т. 4. № 56. С. 12-17.
Borovkova E.I. Vzaimodejstvie vozbuditelej infekcii s organizmom beremennoj kak faktor riska vnutriutrobnogo inficirovaniya ploda. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2005. Т 4. № 56. S. 12-17.
4. Maher C., Haran M., Farrell D. Ureaplasma urealiticum chonoamnionitis. Am J Obstet Gynec. 2001. № 34 (4). Р. 477-479.
5. Цинзерлинг В.А. Внутриутробные инфекции: современный взгляд на проблему. Журнал инфектологии. 2014. Т. 6. № 4. С.13-18.
Cinzerling V.A. Vnutriutrobnye infekcii: sovremennyj vzglyad na problemu. ZHurnal infektologii. 2014. Т. 6. № 4. S. 13-18.
6. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. СПб: Элби СПб. 2002. 352 с.
Cinzerling V.A., Mel'nikova V.F. Perinatal'nye infekcii. Voprosy patogeneza, morfologicheskoj diagnostiki i kliniko-morfologicheskih sopostavlenij: prakticheskoe rukovodstvo. SPb: EHlbi SPb. 2002.352 s.
7. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2002. 104 с.
Protokoly diagnostiki, lecheniya i profilaktiki vnutriutrobnyh infekcij u novorozhdennyh detej. Izdanie 2-e, pererabotannoe i dopolnennoe. M.: GOU VUNMC MZ RF. 2002. .104 s.
8. Catherine S. Peckham. Инфекции в период беременности. Врожденные и перинатальные инфекции: предупреждение, диагностика и лечение / под ред. Мари-Луис Ньюэлл и Джаймса Мак-Интайра; пер. с англ. проф. А.В. Михайлова. Санкт-Петербург. 2004. С. 12-26.
Catherine S. Peckham. Infekcii v period beremennosti. Vrozhdennye i perinatal'nye infekcii: preduprezhdenie, diagnostika i lechenie / pod red. MariLuis N'yuehll i Dzhajmsa Mak-Intajra; per. s angl. prof. A.V. Mihajlova. Sankt-Peterburg. 2004. S. 12-26.
9. Врожденные инфекции: клиника, диагностика, лечение, профилактика: Учебное пособие для врачей. Издание 2-е, исправленное и дополненное / под ред. заслуженного деятеля науки РФ, акад. РАМН Ю.В. Лобзина. Санкт-Петербург: Тактик-Студио, 2013. 104 с.
Vrozhdennye infekcii: klinika, diagnostika, lechenie, profilaktika: Uchebnoe posobie dlya vrachej. Izdanie 2-e, ispravlennoe i dopolnennoe / pod red. zasluzhennogo deyatelya nauki RF, akad. RAMN YU.V. Lobzina. Sankt-Peterburg: Taktik-Studio, 2013. 104 s. [J!i
