CC BY
29
НЕПОСЗРЕДСГВЕННЫЕИОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
И\ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
АД .ТИМОШИН, АЛ. ШЕСТАКОВ, А.В.ЮРАСОВ, АЛ.БАРНАЕВ
Отделение общей хирурпшРНЩ РАМН. АбрикосовааШ пер., д.2, Москва, Россия, 119874.
Обобщены результаты лечения больных с заболеваниями желчных путей с использованием малоинвазивных хирургических методик. Обсуждаются достоинства и недостатки лапароскопической холецистэктомии и операции из минилапаротомного доступа, уточняются показания и противопоказания, встречаемость осложнений и причины изменения доступа.
Достоинства лапароскопической холецистэктомии и операции из минилапаротомного доступа сделали эти вмешательства основными в хирургии желчных путей. Общеизвестно, что первые малоинвазивные операции были внедрены в клиническую практику, буквально, в течение нескольких лет и к началу 90-х годов в печати уже появились сообщения, объединяющие опыт лечения тысяч больных [3,4,5]. На сегодняшний день достаточно велик и опыт выполнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа [1,2]. Накопленный за последние годы опыт продемонстрировал как несомненные достоинства, так и серьезные недостатки и ограничения, присущие этим операциям. Кроме того, настала необходимость четко и беспристрастно оценить встречаемость непосредственных и отдаленных осложнений малоинвазивных методик, а также причин отказа от использования того или иного доступа.
Лапароскопическая холецистэктомия
К декабрю 2002 года в отделении общей хирургии РНЦХ РАМН лапароскопические
холецистэктомии выполнены 808 больным, главным нью. Было 126 мужчин и 682 женщины в возрасте 49,8±0,5 лет). Заболевания желчного пузыря указаны в табл. 1. Заболевания желчного п образом с желчнокаменной болез-от 11 до 82 лет (средний возраст Таблица 1 узыря
Характер заболевания Количество операций
Желчнокаменная болезнь 770
Полипоз, холестероз желчного пузыря 28
Бескаменный холецистит 8
Рак желчного пузыря 1
Разделенный желчный пузырь 1
Всего: 808
Острый холецистит, а также воспалительные и деструктивные осложнения со стороны желчного пузыря были у 119 больных (14,7%). Характер осложнений указан в табл.
2.
Таблица 2
Воспалительные и деструктивные осложнения желчнокаменной болезни
Воспалительно-деструктивные осложнения Количество больных
Водянка желчного пузыря 22
Эмпиема желчного пузыря 46
Флегмона желчного пузыря 16
Перивезикальный инфильтрат 23
Перивезикальный абсцесс 4
Инфильтрат в области шейки желчного пузыря 23
В отделении общей хирургии сочетанные операции с использованием видеоэндо-скопической техники выполнены 67 больным. Чаще всего холецистэктомия сочеталась с лапароскопической аппевдэктомией, герниопластикой, фенестрацией кист печени и яичников. Кроме того, у 96 больных лапароскопические операций сочетались с традици-
онными вмешательствами, в том числе с резекцией щитовидной железы, грыжесечением, сафенэктомией.
Наш опыт включил также 26 больных (3,2%), потребовавших эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки в связи с холедохолитиазом или стенозом сосочка. В 23 случаях была выполнена эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия. Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась больным в сроки до 5 суток после вмешательства на БСДК, до развития острого воспаления желчного пузыря.
Хорошие результаты были получены у 92,2% больных, интраоперационные и послеоперационные осложнения были у 7,8% больных.
Интраоперационные осложнения отмечены у 8 больных (1,0%). Интраоперационно во время лапароскопической холецистэктомии кровотечение из ложа желчного пузыря потребовало лапаротомии и ушивания ложа пузыря у одной больной, во втором случае ушивание ложа пузыря было выполнено из минилапаротомного доступа. В последнем случае кровотечение из пузырной артерии было остановлено лапароскопически. Пнев-маторакс и пневмомедиастинум справа, в связи с травмой диафрагмы троакаром, развились во время операции у 1 больной. Был установлен дренаж в правую плевральную полость. Дальнейшее течение заболевания без осложнений.
Травма общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии была у 3 больных (0,4%). У 2 больных при лапаротомии выявлена травма протока клипсами с развитием механической желтухи и последующей перфорацией протока у одного больного. В обоих случаях потребовалось дренирование Т-образным дренажем. У одной больной термическое повреждение общего печеночного протока привело к развитию механической желтухи и желчного перитонита. Наложен гепатикодуоденоанастомоз, выполнена санация и дренирование брюшной полости.
Лапароскопическая холецистэктомия, как известно, оказывается невыполнимой у части больных. В настоящем исследовании переход к лапаротомии потребовался 27 больным (3,3%). Наиболее частым основанием для перехода явился выраженный воспалительный инфильтрат желчного пузыря, преимущественно в области шейки. Переход на лапаротомию почти в два раза чаще потребовался у мужчин и у больных старше 60 лет, хотя достоверных различий получено не было. Встречаемость перехода на лапаротомию была также достоверно выше при эмпиеме желчного пузыря (р<0,05) и выраженном перивезикальном воспалении (р<0,01).
Послеоперационный период протекал благоприятно у большинства больных. Средняя продолжительность госпитализации составила 13,9±0,3 суток, продолжительность послеоперационной госпитализации - 6,9±0,2 суток. Сроки послеоперационной госпитализации у больных достоверно (р<0,05) повышались с возрастом, что объясняется тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде были у 46 больных (5,7%). Характер основных осложнений указан в табл. 3.
Таблица 3
Осложнения лапароскопической холецистэктомии в раннем ________________послеоперационном периоде_________________________
Осложнения в раннем послеоперационном периоде Количество больных
Нагноение параумбиликальной раны 12
Скопление жидкости в ложе пузыря 4
Механическая желтуха 4
Желчный перитонит 3
Послеоперационный панкреатит 3
Желудочно-кишечное кровотечение 1
Оценка отдаленных результатов (на основании обращения больных) выявила послеоперационную параумбиликальную грыжу у 6 больных в различные сроки после операции, лигатурный свищ - у 1 больного, холедохолитиаз, потребовавший ЭПСТ, - у 1 больного.
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа.
Лапароскопическая методика, обеспечивая хорошие результаты у большинства больных с заболеваниями желчных путей, в ряде случаев оказывается невыполнимой. Для этих больных разработаны методики операции из минилапаротомного доступа, что также обеспечивает малую травматичность. Нами используются при операциях на желчных путях ранорасширители-ретракторы и инструменты для минилапаротомного доступа фирмы “SAN Ltd” (г.Екатеринбург).
Показания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа ставились у больных после ранее перенесенной верхнесрединной лапаротомии с выраженным спаечным процессом в верхних отделах брюшной полости, с инфильтратом в правом подреберье на фоне хронической эмпиемы желчного пузыря, с холедохолитиазом и расширением внутрипеченочных желчных протоков, а также у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы и легких (как противопоказание к наложению карбоксиперитоне-ума).
Операции, выполненные их минилапаротомного доступа, показаны в табл. 4.
Таблица 4
Операции, выполненные из минилапаротомного доступа________________
Характер операции Количество больных
Холецистэктомия 130
Завершение лапароскопической холецистэктомии 5
Холецистэктомия, дренирование холедоха 5
Холецистэктомия, холедохолиютомия, холедоходуоденостомия 3
Резекция культи пузырного протока 1
Всего: 144
Гладкое течение операции и послеоперационного периода было у 85,7% больных. Продолжительность госпитализации составила 17,7±0,8 суток, послеоперационного лечения - 8,7±0,4 суток. Общее количество осложнений составило14,3%.
Расширение доступа потребовалось больным в связи с воспалительными изменениями в области шейки пузыря; подтеканием желчи из ложа пузыря и из дефекта стенки протока в области слияния культи пузырного протока и общего печеночного протока, а также у одной больной с ожирением 4 ст. в связи со значительной толщиной передней брюшной стенки и глубоким расположением шейки желчного пузыря. В целом, переход к стандартной лапаротомии потребовался в 5 случаях.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 11,8% больных. Наиболее частыми осложнениями были нагноения и инфильтраты послеоперационной раны, встретившиеся в начале освоения методики из-за неправильной установки рано-расширителей.
Современные малоинвазивные хирургические методы охватывают почти весь спектр заболеваний желчного пузыря, а показания к операциям из традиционного доступа возникают лишь при наличии тяжелых осложнений желчнокаменной болезни, требующих санации брюшной полости, а также при обоснованном подозрении на злокачественную опухоль желчного пузыря и ряде сопутствующих заболеваний. По нашим данным, лапароскопическая холецистэктомия выполнима более чем у 80% больных, холецистэктомия - у 15%. На долю традиционного вмешательства приходится менее 5% всех операции, выполняемых по поводу заболеваний желчевыводящих путей.
Таким образом, лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни, несомненно, являются операцией выбора. Холецистэктомия с использованием ввдеоэндо-скопической техники возможна не только при неосложненном холецистите, но и при осложненных формах заболевания, в том числе при заболеваниях общего желчного протока. Мы полагаем, что нет необходимости придерживаться особой тактики и торопиться переходить от лапароскопического вмешательства к обычному доступу у больных с осложнениями желчнокаменной болезни. Число случаев перехода на лапаротомию, в целом, невелико, и,
кроме того, по мере накопления опыта, от лапароскопического доступа приходится отказываться все реже. В тех случаях, когда это необходимо, показано применение минилапаро-томного доступа В делом, практически во всех случаях вмешательства на желчных путях можно выполнить с применением малоинвазивных методик.
Литература
1. Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Щулутко AM. Миннлапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита. // Эндоскопическая хирургия. -1996. - № 2. - С. 12-16.
2. ШулуткоАМ., Данилов АЛ., Маркова З.С., Корнев Л.В. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита II Хирургия. -1997. - №1. - С.36-37
3. Cappuccino Н., Cargill S., Nguyen Т. Laparoscopic cholecystectomy: 563 cases at a community teaching hospital and a review of 12,201 cases in the literature. Monmouth Medical Center Laparoscopic Cholecystectomy Group // Surg.Laparosc.Endosc. -1994. -№3. -P.213-221
4. CroceE, AzzolaM, GoliaM., RussoR, Pompa С. Laparochokcystectomy. 6,865 cases frcm Italian institutions // Surg Endose. -1994. - №.-P.1088-1091
5. Go PM., Schol F., Gouma D.J. Laparoscopic cholecystectomy in The Netherlands // Br.J.Surg. -1993. - №9. -P.1180-1183.
EARLY AND LATE COMPLICATIONS AFTER MINI-INVASIVE BILIARY SURGERY
A.D.TIMOSHIN, A.L.SHESTAKO V, A.V.YURASOV, A.L.BARNAEV
Department of General Surgery National Research Centre of Surgery. Abrikosovsky per., 2, Moscow,
Russia, 119874
We present a retrospective study of the results of mini-invasive biliary surgery. Advantages, indications and contraindications to laparoscopic and mini-access treatment, early and late complications is discussed.
