CC BY
30
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Проанализированы результаты комплексной диагностики 124 больных с подозрениями на холедохолитиаз. В результате комплексного обследования у 119 больных выявлены конкременты внепеченочных желчных протоках. Проведена оценка диагностических возможностей ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) при холедохолитиа-зе. На основании полученных результатов установлено, что наименьшей диагно стической ценностью в выявлении холедохолити-аза обладает УЗИ, чувствительность которого составила 60,7 %, специфичность - 71,4 % и точность - 61,3 %. Чувствительность МРХПГсоставила 93 %, специфичность - 83,3 % и точность -92,4 %. Наибольшей чувствительностью и точностью в сочетании с достаточно высокой специфичностью обладает метод ЭУС -94,7; 9S,2 и 100 % соответственно. ЭУС позволяет с высокой точностью выявлять холедохолитиаз, особенно при размере конкрементов менее 4 мм, превышая возможности трансабдоминального УЗИ и МРХПГ.
Ключевые слова: холедохолитиаз, ультразвуковое исследование, эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография.
SUMMARY
B. J. Boboev, V. P. Morozou
Modern radiological methods in choledocholithiasis diagnostics
The authors present the results of complex radiologic examination in 124 patients with suspected choledocholithiasis. Complex diagnosis revealed concrements in the common bile duct in 119 patients. The results obtained show that ultrasound (US) examination has the least diagnostic value in detection of choledocholithiasis, with its sensitivity being 60.7 %, specificity - 71.4 %, and accuracy - 61.3 %. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sensitivity, specificity and accuracy are 93, 83.3 and 92.4 % respectively. Endoscopic ultrasound (EUS) method demonstrates the greatest sensitivity (94.7 %) and accuracy (9S.2 %), and rather high specificity (100 %). EUS is most effective in detection of CBD small shones (size>4 mm) versus US and MRCP methods.
Key words: choledocholithiasis, common bile duct stone, ultrasound examinations, endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiopancreatography.
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 616.366-002-089
Р. А. Сопия, В. В. Григорян, К. М. Чернов, А. А. Попов, И. Ш. Татаев, А. Ю. Коробов
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХОЛЕЦИС-ТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА В УСЛОВИЯХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Городская больница № 9, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Желчнокаменная болезнь - заболевание гепатобили-арной системы, обусловленное, главным образом, нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием осложнений.
Первые упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в Х1У-ХУ вв. н. э. До настоящего времени она имеет значительное распространение в странах Европы и Северной Америки, поражая в основном возрастной контингент старше 40 лет. По данным литературы, заболеваемость холелитиазом неуклонно возрастает. Следует отметить, что желчнокаменная болезнь за последние годы значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. По статистическим данным, женщины страдают желчнокаменной болезнью чаще мужчин (соот-
ношение 3-5:1). Данная патология играет важную роль и с социальной точки зрения, так как часто выявляется в трудоспособном возрасте и характеризуется высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности.
Общеизвестным фактом является то, что единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Вектором развития современной хирургии является принцип малой инва-зивности. В настоящее время широкое распространение получила лапароскопическая методика холецистэк-томии. Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6-15,8 %, а летальность - 0,08-1,2 %. Однако сдерживающими факторами в применении метода являются наличие специфических противопоказаний, ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике. Несомненным преимуществом в этом отношении обладает методика холецистэктомии из мини-доступа по Прудкову с применением инструментов серии «Мини-ассистент». Ее суть заключается в удалении желчного пузыря через разрез брюшной стенки длиной 3-5 см. Концептуальной идеей метода является объединение преимуществ традиционного визуального способа и лапароскопического вмешательства. Холецистэктомия из мини-доступа оказалась особенно эффективной у пожилых больных и пациентов старческого возраста, у которых травматичность классического доступа резко повышает риск развития послеоперационных осложнений. Главными доводами в пользу широкого внедрения данного оперативного вмешательства являются возможность ранней активизации больных, отказ от наркотических анальгетиков, сокращение времени пребывания больного в стационаре после операции, снижение количества послеопе-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА. TQM XVII • №2 • 2010
рационных осложнений. Холецистэктомия из мини-доступа показана при острых и хронических формах калькулезного холецистита, причем наличие холедохо-литиаза не является ограничением для этой методики. Противопоказаниями для данного метода оперативного вмешательства являются некоторые осложнения острого холецистита, такие как разлитой перитонит, наличие плотного инфильтрата в перивезикальной области. Кроме того, условием, которое не позволяет выполнить малоинвазивное вмешательство, является наличие сочетанной патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы (деструктивные формы панкреатита).
Цель исследования: оценка эффективности лечения больных желчнокаменной болезнью с помощью рационального применения холецистэктомии из мини-доступа по методике Прудкова в сочетании с системной энзимо-терапией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось сотрудниками кафедры хирургических болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова на базе СПб ГУЗ «Городская больница № 9». С 2005 г. в нашей клинике холецистэктомия из мини-доступа по методике Прудкова произведена 132 больным с различными формами желчнокаменной болезни.
Средний возраст прооперированных больных составил 58,6 года (47,5 7 составили пациенты старше 61года). Самому молодому пациенту было 18 лет, а самому пожилому - 86 лет.
15 7 из общего числа оперированных поступили в клинику в плановом порядке с установленным диагнозом желчнокаменной болезни. Остальные 85 7 поступили в экстренном порядке как с осложненными, так и неосложненными формами болезни. Обследование этих пациентов проводилось непосредственно в нашей клинике.
Всем больным, включенным в наше исследование, выполнялось исследование клинического, биохимического анализов крови (билирубин, сахар крови, уровень остаточного азота, мочевины, креатинина, амилазы, АЛТ, АСТ, общий белок, фибриноген), а также определяли АПТВ, ПТИ. Из инструментальных методов использовались УЗИ органов брюшной полости, ФГЭДС, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. Лишь в единичных случаях нам пришлось прибегнуть к методу компьютерной томографии органов брюшной полости. Это было связано с необходимостью уточнения диагноза, в частности, исключения патологии поджелудочной железы, холедохолитиаза.
Холецистэктомия из мини-доступа выполнялась под эндотрахеальным наркозом. При выполнении оперативного вмешательства мы использовали универсальный
Универсальный базовый набор инструментов серии «Мини-ассистент»
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
базовый набор инструментов отечественного производства серии «мини-ассистент», показанный на рисунке. Выполнялась лапаротомия из парарек-тального доступа длиной 3-4 см. В брюшную полость вводились отграничивающие тампоны (от 3 до 5). После установления аппарата «Мини-ассистент» производилась ревизия области желчного пузыря, идентификация пузырных артерии и протока с пересечением последних между наложенными лигатурами. Холе-цистэктомия выполнялась с помощью электрохирургического крючка, в основном от шейки желчного пузыря. Ложе пузыря коагулировалось. В случаях, когда производилась ревизия общего желчного протока, дренирование последнего всегда осуществлялось по Вишневскому. К винслову отверстию подводилась контрольная дренажная трубка диаметром не более I см, выводимая через прокол тканей в правом подреберье.
С целью профилактики гнойных осложнений всем больным с хроническим калькулезным холециститом проводилась периоперационная антибиотикопрофилак-тика. За 30 минут до операции осуществлялось внутривенное введение 1000 мг цефазолина и 500 мг метронида-зола. Кроме того, эти пациенты получали системную эн-зимотерапию препаратом вобэнзим по схеме 3 драже 3 раза в сутки 2 дня до и 5 дней после операции. У двух больных в ходе операции было выявлено расширение общего желчного протока, в связи с чем производилась его ревизия. В обоих случаях произведено удаление конкрементов из общего желчного протока без каких-либо технических сложностей.
У 88 пациентов (66,7 %) с деструктивными формами калькулезного холецистита, наряду с периоперационной профилактикой, проводилась полноценная антибактериальная терапия, у 40 из них она дополнялась системной энзимотерапией. Необходимо отметить, что у 3 больных с флегмонозным калькулезным холециститом, из числа получавших энзимотерапию, в ходе операции были выявлены признаки холангита, в связи с чем производилась холедохотомия с ревизией, санацией и дренированием общего желчного протока.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Количественное соотношение осложнений и летальности в зависимости от характера изменений стенки желчного пузыря представлено в табл. 1.
У 44 больных (33,3 %) с хроническим калькулезным холециститом не было гнойных осложнений, и все пациенты были выписаны на 2-3-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение амбулаторной службы по месту жительства.
В группе больных с флегмонозным и гангренозным калькулезным холециститом мы наблюдали 2 осложнения. Эти осложнения имели место у пациентов, не полу-
Таблица 1
Осложнения и летальность в зависимости от характера изменений стенки желчного пузыря
Морфология холецистита Число больных % Осложнения % Летальность %
Хронический калькулезный холецистит 44 33,3 0 0 0 0
Флегмонозный калькулезный 6В 51,5 1 2 0 0
холецистит
Гангренозный калькулезный холецистит 20 15,2 1 5 0 0
Всего 132 100 2 1,5 0 0
чавших энзимотерапию по тем или иным причинам. У одного больного сформировался подпеченочный абсцесс, диагностированный на 5-е сутки после операции. Здесь необходимо отметить, что у данного пациента, оперированного по поводу гангренозного калькулезного холецистита, в ходе операции был вскрыт перивезикальный абсцесс, т. е. изначально имелся повышенный риск гнойных осложнений. Еще у одного пациента с флегмоноз-ным калькулезным холециститом и на фоне сопутствующей патологии в виде сахарного диабета (тип II) произошло нагноение послеоперационной раны в пределах подкожно-жировой клетчатки. Этим больным производилось вскрытие и санация гнойников, с последующим ведением послеоперационного периода в соответствии с принципами гнойной хирургии.
Сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от характера изменений стенки желчного пузыря показаны в табл. 2.
У пациентов с хроническим калькулезным холециститом средний койко-день составил 4,4. После операции эти больные находились в стационаре в среднем 2,7 дня. Средний койко-день в группе больных с флегмонозным и гангренозным калькулезным холециститом составил 6,5 и 7,3 соответственно, при этом послеоперационный койко-день был 4,8 и 5,9 соответственно.
Сроки оперативного лечения и выбор метода адекватного хирургического пособия для конкретного пациента является важным фактором для достижения желаемого результата. Оптимальным сроком выполнения хирургического вмешательства при отсутствии перитонита мы считаем от 6 до 24 часов после поступления в стационар. Это время, затрачиваемое на диагностику и предоперационную подготовку. При наличии распространенного перитонита и плотного инфильтрата в перивезикальной области считаем, что предпочтение надо отдавать классической холецистэктомии. При хроническом калькулез-ном холецистите холецистэктомия из мини-доступа может применяться, наряду с лапароскопической методи-
Таблица 2
Послеоперационный и общий койко-день в зависимости от характера изменений стенки желчного пузыря
Морфология холецистита Койко-день (послеоперационный) Койко-день (общий)
Хронический калькулезный 2,7 4,4
холецистит
Флегмонозный калькулезный 4,8 6,5
холецистит
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №2 • 2010
кой, не являясь ее альтернативой. При ограниченных гнойно-деструктивных изменениях в желчном пузыре холе-цистэктомия из мини-доступа является методом выбора, значительно снижая травматичность оперативного вмешательства и не влияя на его качество. Особую значимость методика Прудкова приобретает у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. У этих больных в большинстве случаев имеются противопоказания к проведению лапароскопической операции, а выполнение классической холецистэктомии определенно утяжеляет их общее состояние.
В ходе нашего исследования мы убедились в несомненных преимуществах холецистэктомии из мини-доступа. Это малая травматичность, низкая частота ранних и поздних осложнений, отсутствие нарушения функции внешнего дыхания и пареза кишечника, возможность ранней двигательной активности больного и быстрое восстановление трудоспособности, отказ от наркотических анальгетиков, сокращение послеоперационного периода и времени пребывания больного в стационаре. Сходность техники и приемов оперирования из мини-доступа с классической холецистэктомией и визуальный контроль за этапами операции снижает риск ятрогенных осложнений, позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и быстро перейти к открытой лапаротомии, если возникают технические трудности. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 3-5 раз меньше лапароскопической операции. Перечисленные преимущества холецистэктомии из мини-доступа с использованием отечественного инструментария делают ее привлекательной для хирургов. В настоящее время во многих лечебных учреждениях нашей страны холецистэктомия из мини-доступа вытеснила открытый метод оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
Холецистэктомия из мини-доступа является методом выбора оперативного вмешательства при наличии ограниченных гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре. При хроническом калькулезном холецистите это оперативное вмешательство ничем не уступает, а в ряде моментов даже превосходит лапароскопическую методику. Процент послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из мини-доступа составил 1,5 %. Осложнения наблюдались у больных с деструктивным холециститом и наличием сопутствующей соматической патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин, Б. С. Возможности и трудности холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях / Б. С. Брискин [и др.] // Анналы хирург. гепа-тол. - 2001. - Т. 6. - № I. - С. 88-98.
2. Захаров, О. В. Тактика лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического рис-
ка в условиях общехирургического стационара / О. В. Захаров, С. А. Колесников, О. Б. Захарченко // Вестник хирург. гастроэнте-рол. - 2006. - № I. - С. 106-107.
3. Лозовой, А. В. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А. В. Лозовой. - Волгоград, 2002. - 20 с.
4. Ломидзе, О. В. Выбор способа операции при остром деструктивном холецистите / О. В. Ломидзе // Материалы межрегион. науч.-практ. конф. «Хирургия деструктивного холецистита». - Екатеринбург, 2002. - С. 19-20.
5. Ломидзе, О. В. Клинико-экономический анализ различных способов холецистэктомии : автореф. дисс. . канд. мед. наук / О. В. Ломидзе. - М., 200S. - 163 с.
6. Прудков, М. И. Мини-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита / М. И. Прудков, А. Г. Бебуришвили, А. М. Шулутко // Эндоскоп. хирургия. - 1996. - № 2. - С. 12-16.
7. Прудков, М. И. Мини-лапаротомия и открытые «лапароскопические операции» в лечении больных желчнокаменной болезнью / М. И. Прудков // Хирургия. - 1997. - №1. - С. 32-3S.
8. Рычагов, Г. П. Алгоритм хирургического лечения кальку-лезного холецистита и современные возможности его совершенствования / Г. П. Рычагов [и др.] // Мед. новости. - 2001. - № 12. -С. 33-3S.
9. Шулутко, А. М. Желчнокаменная болезнь / А. М. Шулутко [и др.]. - М., 2000.
10. Al-Tameen, М. М. Minilaparotomy cholecystectomy / М. М. Al-Tameen // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1993. - № 8 (3). - P. 1S4-1S7.
11. Barcun, J. S. Cost-effectiveness of laparo-scopic and mini-cho-lecystectomy / J. S. Barcun [et al] // Am. J. Surg. - 2003. - P. 466-471.
12. O'Kelly, J. Cholecystectomy through a S cm subcostal incision / J. O'Kelly // Br. J. Surg. - 1991.
13. Olsen, D. O. Mini-lap cholecystectomy / D. O. Olsen // Am. J. Serg. - 1993.
РЕЗЮМЕ
P. А. Сопия, В. В. Григорян, К. М. Чернов, А. А. Попов, И. Ш. Татаев, А. Ю. Коробов
Опыт применения холецистэктомии из мини-доступа в условиях общехирургического стационара
Анализируется опыт применения холецистэктомии из мини-доступа в лечении 132 больных различными формами калькулез-ного холецистита. Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность данной методики оперативного вмешательства у больных, как при хроническом холецистите, так и при деструктивных его формах.
Ключевые слова: холецистэктомия, мини-доступ, системная энзимотерапия.
SGMMARY
R. A. Sopiya, V. V. Grigoryari, К. М. Chernov, A. A. Popov, I. Sh. Tataev, A. Yu. Korobov
Experience in mini-laparoscopic cholecystectomy in surgical practice
The article presents the results of cholecystectomy through a mini-open approach in treatment of 132 patients with various forms of calculous cholecystitis. Analysis of the results has shown high efficiency of the given technique of operative intervention in patients both with chronic cholecystitis as well as with its destructive forms.
Key words: cholecystectomy, mini-approach, system enzymotherapy.
