CC BY
18
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
УДК 616-08-039.74
У.Е. Маханова, У.С. Солтанбекова, Д.С. Сулейменов, Ж.Т. Султанова, Р.Е. Жумабиев, М.М. Кошкарбай
Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования
НEOТЛOЖНAЯ ПOМOЩЬ И РEСПИРAТOРНAЯ ПOДДЕРЖКА ДЕТЕЙ С НЕЙРOТРAВМOЙ НA ЭТAПAХ МEДИЦИНСКOЙ ПOМOЩИ
В рaбoтe предстaвлен aнaлиз респиратoрнoй пoддeржки дeтям с тяжeлой черепнo-мoзгoвoй трaвмoй нa дoгoспитaльном (на месте происшествия, при транспортировке) и гoспитaльном (в условиях приемного покоя и госпитализации в специализированном учреждении) этaпaх оказания мeдицинскoй пoмoщи. Укaзaны нeдoстaтки вeсьмa вaжнoй прoблeмы, кoтoрыe нoсят oргaнизaциoнный и лeчeбнo-тaктичeский хaрaктeр. Вмeстe с тeм oтмечены путиустрaнeния нeдoстaткoв иулучшeния кaчeствa окaзaния мeдицинскoй пoмoщи дeтям с тяжeлoй трaвмoй.
Ключевые слова: дeти, трaвмa, чeрeпно-мoзгoвая трaвма, респирaторная поддeржкa
Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы была и остается весьма важной и актуальной не только у взрослых, но и у детей. Несмотря на усилия, направленные на снижение травматизма на общественных местах, случаи дорожно-траснпортных происшествий [ДТП] остаются не утешительными, частота детского травматизма не имеет тенденции к снижению. Рост численности населения, повышение интенсивности уличного движения на фоне широкого применения достижений научно-технического прогресса и урбанизация заметно способствовали росту травматизма во всех слоях населения. Последние являются причиной не только роста частоты травматизма, но и увеличение соотношение тяжести травм в качественном отношении. Травмы стали сочетанными, множественными с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций организма. По данным анализа ДТП в Московской области [3] при поступлении в стационар у 49,8% детей с травмами состояние расценивалось как тяжелое, у 23,5%- крайне тяжелое. Доминировали [56,1%) сочетанные формы травм, в структуре повреждений у 89% детей диагностирована черепно-мозговая травма различной степени тяжести. Значительное количество [48,2%) детей с травмой нуждались в лечении в условиях реанимации, а 24%- в проведении искусственной вентиляции легких. Как указывает Д.В.Садчиков с соавт. [1] в целом по РФ в категории трудоспособного населения мужского пола травмы и несчастные случаи, начиная с 1993 г., стабильно удерживают 2-е место среди причин смертности, "оттеснив" на 3-е место "традиционную"для экономически развитых стран онкологию. У лиц, не достигших совершеннолетия, сочетанная травма является причиной смерти в 80% случаев [2).
Таким образом, вследствие полученных травм в короткий срок времени, буквально в считанные часы совершенно полноценные здоровые детские населения впадают в угрожаемое жизни критическое состояние. При этом на фоне анатомо-физиологических возрастных особенностей детского организма часто и очень быстро развиваются шоковые изменения как проявление ответной реакции на воздействия экстремальных факторов. Как правило, тяжелая черепно-мозговая травма [ТЧМТ] является основным патогенетическим фактором острого нарушения кровообращения и дыхания центрального генеза и формирования церебрального шока. Поэтому данная проблема в педиатрической нейротравматологии и анестезиологии заслуживает особого внимания. Мы располагаем опытом лечения и результатами анализа детей с травмами, поступивших в приемный покой экстренной хирургии ЦДНМП г Алматы. Каждый день по дежурству из числа обратившихся за медицинской помощью в отделение экстренной хирургии 2\3 детей составляют травматологические. Из госпитализированных 13-15% детей помещаются в отделение реанимации и интенсивной терапии [ОРИТ] клиники. В отделении реанимации, где за последние три года находились на лечении по экстренным показаниям 1412 ребенка в возрасте от 1 месяца до 15 лет, с черепно-мозговой травмой было 683 детей, с ожогами- 471, с травмами скелета- 156, с сочетанной травмой- 102
пациентов с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По механизму травмы доминировало дорожно-транспортное происшествие, а по виду травмы - черепно-мозговая травма различной степени тяжести.
Основная масса детей доставлены в первые часы после травмы врачами скорой и неотложной медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии с нарушениями жизненно важных функций организма и шока. Из числа детей с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии у 95% пострадавших отмечено нарушение сознания [кома, чаще III степени), переломы тазовых и крупных трубчатых костей конечностей, ушибы легких и сердца, повреждения внутренних органов
с кровотечением, аспирационно-обструктивное
расстройство дыхания и состояние острой кровопотери. Всем пострадавшим в экстренном порядке проводились лечебно-диагностические мероприятия: сбор анамнеза, клинико-лабораторные и биохимические анализы, газы и КОС крови, УЗИ и рентгено-компьютерные томографические исследования. Больным с ушибом органов брюшной полости выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия. На основании проведенных диагностических исследований установлен и уточнен характер и степень тяжести повреждения головного мозга и черепа, и других органов, определена лечебная тактика. В приемной экстренной хирургии в срочном порядке произведена интубация трахеи с переводом на ИВЛ 182 пострадавших с ТЧМТ. Дети со сдавлением головного мозга [внутричерепное кровоизлияние, внутримозговая гематома, вдавленные переломы свода черепа) оперированы. Нами в процессе анализа респираторной поддержки детей с травмами на всех этапах лечения выявлены проблемы, которые носят организационно-тактический характер и зависят от уровня профессиональной подготовленности врачей. Безусловно, при устранении отмеченных ситуаций можно было бы добиться улучшения показателей неотложной помощи и специализированной высококвалифицированной терапии на госпитальном этапе и снизить летальность детей с тяжелой травмой. Отмечено, что методика и качество респираторной терапии детей с ТЧМТ и ее адекватность в определенной степени зависит от места локализации пострадавшего и этапа лечения, где оно осуществляется. В частности, анализ показал, что на месте происшествия и на транспорте [догоспитальный этап), доставки пациентов в профильные или непрофильные учреждения, приемное отделение экстренной хирургии и госпитализации в ОРИТ [госпитальный этап) методика респираторной поддержки больным с ТЧМТ резко отличались от стандартных требований и протоколов лечения. В комплекс респираторной терапии входило налаживание оксигенотерапии, поддержание проходимости дыхательных путей [санация рото- и носоглотки, освобождение желудка от содержимого, вставление воздуховода, интубация трахеи), ИВЛ. Наш многолетний опыт наблюдения детей с тяжелыми нейротравмами позволяет указать на следующие
Vestnik KazNMU №1-2019
проблемы оказания экстренной медицинской помощи, от реализации которых зависит конечный результат. При ТЧМТ нарушение сознания считается эквивалентом проявления симптомокомплекса, который характеризуется нарушением церебрального кровообращения и ликвородинамики, органических повреждений и повышения внутричерепного давления (ВЧД), изменения метаболизма клеток и развития мембранной патологии, формирования отека головного мозга и церебральной циркуляторной гипоксии и т.д. Расстройство дыхания как следствие нарушения регулирующей роли ЦНС как компонент ТЧМТ в дальнейшем становится доминирующим в симптомокомплексе тяжелой травмы и определяющим исход травматической болезни ЦНС. Вот почему, сопорозно-коматозное состояние при тяжелых травмах является показанием не только оксигенотерапии и продленной интубации, но и проведения ИВЛ. Чем раньше начата респираторная терапия, тем исход поражения мозга становится положительным. Мы должны придерживаться стандарта о том, что кислород доставляется к тканям головного мозга не только оксигенотерапией или ИВЛ, а налаживанием нормализации перфузии. Надежность респираторной поддержки пострадавших обеспечивается восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (санация ротоглотки), вставление воздуховода. В стационарах можно использовать ларингеальных масок. Нами разработаны и предложены, что для поддержания проходимости дыхательных путей и ИВЛ детям с ТЧМТ предпочтение отдается продленной интубации трахеи. Трахеостомия производится в исключительных ситуациях (повреждения гортани и голосовых связок и др.); Данные наших исследований свидетельствуют, что из современных режимов вентиляции легких для обеспечения респираторной поддержки при интенсивной терапии детей с ТЧМТ преимуществом обладают ВчИВЛ и SIMV, отличающиеся созданием оптимальных условий для сохранности церебральной ауторегуляции, ИВЛ проводится в пределах нормовентиляции, допускается умеренная гипервентиляция под контролем РаСО2 (30-34 мм рт.ст), что оказывает положительное влияние на мозговой кровоток; В-третьих, выбор аналгетиков и противосудорожных препаратов при травмах, шоке в зависимости от возраста детей и тяжести состояния и т.д. Прослеживается нарушения в определении дозировки наркотических аналгетиков, особенно детям раннего возраста и больным в
коматозном состоянии. Как правило, дети с ТЧМТ более чувствительны к перечисленным препаратам, на фоне спонтанного дыхания это может быть причиной угрожаемых состояний. Хотим или не хотим, но следует отметить, что у больных с ТЧМТ в состоянии выраженной седации недостаточно или вовсе не ведется мониторинг жизненно важных функций организма (показатель частоты и адекватности дыхания, пульса, АД). Подобные недостатки имеют место при транспортировке врачами СМП, в приемном покое или в непрофильных лечебных учреждениях, куда были доставлены пострадавшие с тяжелой травмой. В этих ситуациях упускается момент интубации трахеи или у пациентов состояние прогрессивно ухудшается за счет присоединившихся легочных осложнений;
В-четвертых, требованиями времени являются не только повысить профессиональную подготовленность врачей СМП, отделений приемного покоя и ОРИТ, но и улучшения оснащенности современными лечебно-диагностическими технологиями, в частности, пульсоксиметры, портативные газоанализаторы и дефибрилляторы, набор интубационных трубок и аппараты ИВЛ, механический массажер сердца и кардиостимулятор и т.д.; Ввиду недостаточной оснащенности линейных бригад СМП дети с тяжелой травмой или в неотложном состоянии в крупных мегаполисных центрах госпитализируются либо в ближайшие непрофильные (взрослые) лечебные учреждения или доставляются в профильные учреждения в состоянии нарастающей недостаточности функциональных систем организма;
В-пятых, с целью контроля качества и улучшения результатов неотложной медицинской помощи детям с ТЧМТ на этапах лечения (транспортировка и доставка, госпитализация) следует наладить взаимосвязь и определить преемственность обмена информациями между ССМП и ЛПУ, что может быть осуществлено через областные или городские управления здравоохранения; Выше изложенные являются первоочередной задачей в проблеме улучшения качества неотложной медицинской, специализированной высококвалифицированной помощи детям при травмах на этапах лечения, решение которых способствует предупреждению осложнений и снижения летальности пострадавших от тяжелых черепно-мозговых повреждений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Садчиков, Д.В. Проблемы экстренной медицинской помощи при сочетанной травме в Саратовской области //Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С. 63-67.
2 Шах, Б.Н. Перфузионные нарушения и их коррекция в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанными моногенными повреждениями //Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С. 34-39.
3 Суворов С.Г., Лекманов А.У., Езельская Л.В., Розинов В.М., Пилютик С.Ф., Чоговадзе Г.А. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №1. - С. 34-36.
У.Е. Маханова, У.С. Солтанбекова, Д.С. Сулейменов, Ж.Т. Султанова, Р.Е. Жумабиев, М.М. Цош^арбай
К,азац Медициналыц УздЫаз БШм беру Университетi
БАЛАЛАРДА АУЫР БАС-МИ ЖАРАЦАТЫ БОЛГАНДА МЕДИЦИНАЛЫЦ ЖЭРДЕМ КЕЗЕВДЕР1НДЕГ1 К6РСЕТ1ЛЕТШ РЕСПИРАТОРЛЫЦ К6МЕК
TYrnrn Ма;алада балаларда ауыр бас-ми жара;аты болганда госпиталга дешнп (оккига болган жерде, тасымалдау кезшде) жэне госпиталдык; (жараккаттангандарды кабылдау мен мамандандырылган емдеу мекемеа мумкшджтершше) медициналык; жэрдем кезецдершде керсетыетш респираторлык; кемек тал;ыланып, нэтижес кел^рыген. ¥йымдастыру жэне емдж-тактикалык; ете мацызды мэселелердщ кемiстiктерi керсетыген. Сонымен катар кемiстiктердi жою жэне ауыр бас-ми жара;аты бар балаларга керсетыетш медициналык; жэрдемнщ сапасын жа;сарту жолдары кел^рыген. ТYЙiндi сездер: балалар, жара;ат, бас-ми жара;аты, респираторлык; кемек
Вестник Ка^НМУ №1-2019
U.E. Makhanova, U.S. Soltanbekova, D.S. Suleimenov, Zh.T. Sultanova, R.E. Zhumabiev, M.M. Koshkarbay
The Kazakh Medical University of Continuing Education
RESPIRATORY SUPPORT FOR CHILDREN DURING SEVERE BRAIN INJURY AT THE STAGES
OF MEDICAL AID DELIVERY
Resume: The paper presents an analysis of respiratory support for children to have suffered severe brain injury at the pre-admission (at an accident's location or during transportation) and the hospital (at a receiving room and hospitalization at a specialized medical institution) stages of medical aid delivery. Disadvantages of quite an important problem having organizational nature have been indicated. Along with that, ways to eliminate the disadvantages and to improve the quality of medical aid delivery for children with a severe injury have been noted.
Keywords: children, injury, traumatic brain injury, respiratory support
ОЭК 616.21-053.2
Г. М^ханкызы, Т.А. Алимова, М.К. Эбдэл1мова, Е.Н. Геккель
Цожа Ахмет Ясауи атындагы ХК,ТУ, Жогаргы медициналъщ блмнен кешнг1 бглгм беру институты, Шымкент ц.
БАЛАЛАРДАГЫ БРОНХ ОБСТРУКЦИЯЛЬЩ СИНДРОМ: ЕСК1 МЭСЕЛЕНЩ ЖАНА ШЕШ1М1
Бронхобструктивтi синдром - балалар арасында Mui тараган патологиялыц жагдай. Бул синдромныц бронхтыц deMiKne Ke3iHde дамуына лейкотриендердщ цатысуымен ЖYрeтiн тыныс жолдарыныц шырышты цабаттарыныц аллергиялыц цабынуы экеледи Лейкотриендк рецепторларды монтелукаста препараттарымен блоктау тeраneвттiк эсер кврсeтiлeтiнi дэлелденген, соныц iшiндe 2 жастан асцан балаларда. Препараттар кeрi эсер^з, nосткYштeмeлiбронхосnазм туралы ескерте алады жэне кeйбiр клиникалыцжагдайларда глюкокартикоидтарга альтернатива ретнде цолдынала алады.
TyrnHdi свздер: балалар, бронхобструктивтi синдром, бронх дeмiкneсi, аллергиялыц цабыну, лейкотриендер, монтелукаст
Так;ырыптыц езектЫп.
Кунделж^ тэжiрибедепедиатрлар «бронхобструкциялык синдром» немесе «бронхты; обструкция синдромы» терминдерш айтарлыктай жш колданады. Бiрден айта кететш жайт, бул тусшж патологияныц формасын гана сипаттайды, жэне ездИнен диагноз болып табылмайды. Бронхобструкция синдромы маскасыныц астында кептеген ересектер мен балаларда кездесетш нозологиялык жэне патологиялык жагдайлар жасырынып жатыр. Тыныс жолдарыныц обструкциясы [лат. Obstruction - жабылу, шектеу, бегет)-бронх агашы бойындагы кандайда бiр тоскауылдыц болуына орай, ауа агымыныц етуiнiц киындауы. «Бронхтар обструкциясы» термин бронх сацылауыныц, соныц шшде алдымен кiшi калибрлi бронхтардыц, генерализденген тарылуы нэтижесiнде дамитын, комплекстiк керiнiстердi бiлдiредi. Нэтижесiнде тарылган бронхиолдар аркылы ауаны шыгару Yшiн адамга жогарылаган оц кысым кажет, ол тек KYштемелi режимде тыныс булшык еттершщжумысы нэтижесiнде гана кол жеткiзiледi. Эрi тыныс шыгарган кезде ауа агыны жылдамдыгыныц артуы орын алады. Бронхобструкция синдромыныц жалпы клиникалык жэне объективтi белгiлер катарына мыналарды жаткызады: жетел, ол кур^ак, усама тэрiздi, спастикалык, жэне аз продуктивтi болуы мYмкiн, сонымен катар ылгал, жабыскак, тYрлi консистенциялы какырыктыц шыгарулымен ЖYPуi MYMKiн. Ыскырыкты тыныс, ол алыстан еслледь Ентiгу тыныштык жагдайында жэне ярмен ойыгыныц, кабырга аралыктардыц тартылуымен, мурын канаттарыныц керiлуiмен ЖYредi. Тахипноэуйктаган кезде жэне физикалык KYштемеде. К^ургак жэне ыскырыкты сырылдар [ тыныс алып жэне шыгарганда екпенiц бYкiл бойында).
Аускультациядасырылдар естiледi, туншыгу устамалары, кейде жш рецедивтенушi. Баланыц жагдайыныц нашарлауы, коркыныш сезiмi, тыныс ала алмау сезiмi. Бронхобсруктивтi синдромныц дэстYрлi терт патогенетикалык нускасын ажыратады: инфекциялык -бронхтар мен бронхиолаларда вирусты жэне бактериологиялык кабыну нэтижесiнде дамиды; аллергиялык - кабынулыккерiнiстерден спастикалык керiнiстер басым ЖYретiн, бронхильды курылымдардыц
спазмы мен аллергиялык кабынуы нэтижесшде; обтурациялык - бронхтардыц бегде денемен аспирацялануынан немесе олардыц кысылуынан туындайды; гемодинамикалык - солжаккарыншалы типпен байланыскан ЖYрек жетiспеушiлiгiмен байланысты. Эрi бронхобструктивтi синдром жедел, созылмалы, рецидивтеушi жэне Yздiксiз рецидитеушi, езiнiц жецiл, орташа жэне ауыр дэрежелi обструкциясен дамуы мYмкiн. Бронхиальды обструкция синдромы -балалардагы тыныс бузылыстарыныц ец жиi себебi болып саналады. Цазакстанда жыл сайын БОС салдарынан бес ЖYЗ мыцга жуык бала госпитализацияланады. Обструктивтi бронхит Yш жаска дейiнгi балалардыц эрбiр Yшiншiсiнде бiр рет болсын жэне мектепке дешнп балалардыц жартысында кездеседi. Ерте жаста теменп тыныс жолдарыныц жедел респираторлы инфекциясы фонында БОС 5-40% жагдайларда кездеседь анамнезiнде аллергиясы бар жэне жш ауыратын балаларда -30-40%.Айта кетсек АКШ та алты жаска дешнп 826 бала катыскан когортты зерттеудiц нэтижесiнде 51% балада БОС ешкашан болмаганы аныкталды. К^алган жартысында Yш жаска дейiн транзиторлы [20%), персистирлеушi [14%), жэне кеш деп аталатын БОС [алты жаска дешнп балаларда 15%). Педиатр тэжiрибесiнде БОС-тыц ец жиi себептерiне аллергияны, гастроэзофагальдырефлюкс жэне жедел вирусты инфекцияларды жаткызады [жедел бронхиолиттер жэне бронхиттер). Кейбiр жагдайларда БОС-тыц дамуныа баска да жагдайлар себепкер болып жатады: трахеобронхиальды агаш пен екпе тамырларыныц туа бiткен даму акаулар; муковисцидоз; бронхоекпелiк дисплазия; иммуно тапшылык; бiрiншiлiк циллиарлыдискинезия, бронхтардагы бегде зат; облитерациялыкбронхиолит; ЖYрек кан тамыр ЖYЙесi аурулары; медиастенальды жарыктар; ЛОР агзалар патологиялары; трахео жэне бронхоецештiк жыланкездер; ауатасымал жолдарында жаца тYзiлiмдер; орталык жэне перифериялык нерв ЖYЙесi аурулары; дауыс байламдарыныц дисфункциялары; TYCiндегi обструкциялык апноэ синдромы. БОС-тыц даму механизмi бiрнеше катар ЖYретiн патологиялык процесстердi косуы MYMKiн: тыныс жолдарыныц шырышты кабатыныц iсiнуi; шырыш кабатыныц гиперплазиясы мен метаплазиясы;
