CC BY
31
П.В. Мазин, В.Г. Андреев, доцент В.Х Битеев, А.Г. Егорова, Д.Н.Субботин, И.Н. Шахторин, М.Д. Сватковский, профессор В.Н. Егиев
НЕКОТОРЫЕ ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ "ЛЕПСЕ" Г.
КИРОВА
Центр малоинвазивной хирургии КГКБ №6 "Лепсе " кафедра эндохирургии Российского университета Дружбы народов г. Москва
1. Введение.
Одной из самых популярных тем научных публикаций в отечественных хирургических изданиях нашего времени является тема осложнений лапароскопических операций. Различные авторы предлагают оригинальные классификации и пытаются полно осмыслить значение и сущность интраоперационных трудностей, конверсий и других нежела тельных хирургических феноменов, девальвирующих малоинвазивные вмешательства [1, 2, 4, 5]. Эта тенденция отражает стремление специалистов современной хирургической науки определить меру ответственности оперирующего врача, выработать систему принципов надежной защиты от избегаемых клинических ситуаций, найти гарантии спокойной, уравновешенной работы и взаимопонимания как со стороны коллег, так и общества.
Любое интра- и послеоперационное осложнение является неоднозначным медицинским феноменом, имеющим в себе как элемент правомерной или неправомерной субъективной несостоятельности "промах нувшегося" хирурга, так и определенный пласт юридической природы. Именно от правильной юридической квалификации компетентной инстанцией действий врача при неблагоприятном клиническом стечении обстоятельств зависит судьба хирурга, его карьера, его духовная твердость и здоровье.
Советский строй отличался превоз ношением государственных ценностей над ценностями простой человеческой жизни. По этой причине от медицины требовали популяционно-демографической отдачи, конкретные же ошибки и недочеты, даже ценой в жизнь пациента, как правило, не вызывали карательного резонанса со стороны правосудия и пенитенциарных структур.
Сегодня-другие приоритеты; неотчуждаемые естественные права человека в строящемся правовом государстве являются высшей ценностью, а связанный с нежелательным состоянием этой ценности медработник находится на траектории удара уголовного обвинения. Оперирующий хирург, принимая решения, делает роковые ставки и берет на себя обязательства относительно чужой жизни, уголовно-правовое отражение этого феномена на сегодняшний день отсутствует. Это, в свою очередь, делает очень актуальной проблему необоснованного привлечения врача к уголовной ответственности.
Необходимо поэтому подразделять интраоперационные осложнения в эндохи рургии на основании их юридических последствий для врача. Актуальным является поиск критериев уголовной правомерности в опасных, трудных стадиях лапароскопичес ких операций, разработка классификации эндовидеохирургических осложнений по признаку уголовной правомерности.
2. Уголовно-конфликтная ситуация в малоинвазивной хирургии.
Регламентируя стадию возбуждения уголовного дела, уголовно-процессуальное законодательство выделяет поводы и основания к такому шагу. Следовательно, перед каждым практикующим медицинским специалистом стоит задача своевременной фиксации клинических тенденций, чреватых возникновением подобных поводов и оснований. Для решения поставленной задачи мы предлагаем пользоваться концепцией уголовно-конфликтной ситуации в отношениях, связанных с оказанием малоинвазивной помощи. Недовольство пациента, неблагоприятный климат в коллективе, напряженность в отношениях с начальством, неожиданный поворот операции, осложнения или смерть пациента могут приводить к тому, что по факту недочетов конкретной оперативной медицинской услуги против врача возбуждается уголовное дело. Конечно, далеко не все предпосылки к промоции уголовного конфликта получают грозное развитие, однако клинический опыт хирурга, а тем более и эндовидеохирурга, не мыслим без таких ситуаций, в которых врач терзает себя этическими проблемами ("прав или не прав", "должен был или не должен"). Каждый оперирующий специалист хоть раз в жизни испытывает жесточайший стресс от неожиданного поворота операции ("можно ли выйти из живота без эксцессов"). Бывает и так, что лечащий врач, описывая протокол операции, не знает, возникнет ли необходимость при неблагоприятном течении послеоперационного периода и сопутствующей " разборке" переписать и заклеить составляемую на данный момент запись. Ряд уголовно-конфликтых ситуаций имеют длящийся и "скрытый" характер существования в рамках медицинской
услуги, "бумерангом" настигая медработника через некоторое время после окончания отношений между ним и пациентом. В реальной жизни могут встречаться и такие конфликты, которые получают мгновенную промоцию до юридического уровня существования противоречий прежде, чем врач успевает сориентироваться в происходящем.
Современное уголовное право для полной и доказательной квалификации преступных посягательств пользуется теорией состава преступления с вычленением в производимой правонарушителем общественно опасной активности четырех составляющих: объекта преступления, объективной стороны такового, субъекта и субъективной стороны [6]. Объектом является отношение по поводу общественной ценности, которой конкретным деянием наносится вред. Объективная сторона - характер общественно-опасного деяния, обстановки его совершения, последствий, причинно-следственной связи между действием правонарушителя и наступившими последствиями. Это достигается доскональ ным описанием происшедшего, криминалис тической проработкой мельчайших нюансов преступления и подробным восстановлением картины происшедшего. Таким образом, если лапароскопическая операция продолжается конверсией на открытую и заканчивается стойкой утратой трудоспособности пациента вместо обещанных двух дней госпитализации, а родственники больного отсылают в прокуратуру жалобу на врача, то следователь при возбуждении уголовного дела ориентируется на то, что объектом предполагаемого посягательства со стороны медработников было отношение по уголовной охране здоровья граждан РФ. Объективная же сторона преступления заключалась в том, что хирургом было нанесено проникающее ранение брюшной полости, называемое "операционной раной" и квалифицируемое как "тяжкий вред здоровью"[6]. Если же "провинившийся" врач начинает оправдывать ся ссылками на показания, научные публикации и мнения авторитетов, то оказывается, что наука уголовного права не располагает подобным понятийным аппаратом, и значение показаний подозреваемого юридически маловесно.
Единственным юридическим средством защиты медработников в таких условиях является использование возможностей института обстоятельств, исключающих преступность деяния, в особенности крайней необходимости (ст. 39 УК РФ 1996) и обоснованного риска ст. 41 УК РФ) [6].
В общих чертах режимы последних очень сходны. У этих обстоятельств имеются лишь отдельные отличительные особенности. Крайняя необходимость всегда возникает по причине угрозы здоровью пациента, которую надо немедленно ликвидировать. Это сфера экстренных медицинских отношений. Являясь практически универсальным средством правовой защиты, крайняя необходимость может прикрывать клинические решения несертифицированных, "случайных" медработников, ввязавшихся в оказание помощи пациенту по причине отсутствия компетентных кадров. Более простые требования предъявляет уголовный закон к условиям правомерности крайней необходимости - непреодолимость угрозы общественной ценности (неблагоприятный прогноз хирургического заболевания), а также соизмеримость вреда медицинского вмешательства и вреда спонтанно протекающего танатогенеза. Практически всякая операция по жизненным показаниям оправдана с позиций крайней необходимости.
Обоснованный риск не требует в качестве необходимого условия правомерности наличия неотвратимой угрозы жизни и здоровью. Заболевания типа желчнокаменной болезни (ЖКБ) могут причинять весьма незначительный дискомфорт пациенту и годами не осложняться. Однако лапароскопи ческая холецистэктомия (ЛХЭ), как и любое медицинское вмешательство, сопряжено с высоким риском развития опасных для жизни осложнений (травмы крупных сосудов при первом троакарном вколе, иные сложности в процессе операции, осложнения анестезии и послеоперационного периода) [3]. Нежела тельные варианты развития подобных плановых лапароскопических услуг лучше "прикрывать" нормой об обоснованном риске. Условиями правомерности последнего в большинстве случаев являются высокий уровень подготовки хирурга в соответствии с государственными образовательными стан дартами (сертификат врача), направленность рисковой активности на общественно полезный результат (плановая операция во имя излечения больного, улучшения состояния его здоровья, качества жизни). Обязательным условием правомерности обоснованного риска является исключение элементов неосторож ности. В соответствии с современным уровнем медицинских знаний должны заблаговре менно просчитываться все возможные варианты развития операции и послеопера ционного периода, технические и иные трудности и осложнения в соответствии с их вероятностью и клиническим значением. Обоснованный риск является ведущим режимом плановой лапароскопической хирургии. По сути своей он более проблемен и сложен, чем крайняя необходимость.
3. Уголовно-правовая сущность этапов оказания лапароскопической услуги.
Ошибка лечащего врача, приводящая к уголовному преследованию против него, может произойти на разных этапах оказания медицинской услуги пациенту. В лапароскопической хирургии целесообразно выделить пять уголовно-значимых стадий реализации медицинской помощи больному:
1). Принятие пациента в стационар для малоинвазивной операции требует от лечащего врача умения реалистично прогнозировать варианты развития конкретной медицинской услуги, четкой оценки возможностей хирургической службы в медицинской организации, не полного, но адекватного понимания болезни и планирования объемов предполагаемой медицинской помощи. Тактические ошибки на этой стадии чреваты чаще всего необоснованным отказом в медицинской помощи с последствиями вплоть до обвинения по ст. 124 УК РФ 1996г [6]. В экстренных случаях неверное решение врача на этой стадии способно вылиться в уголовное преследование с вменением медработнику в вину преступной небрежности или халатности.
2). Формулировка диагноза по сути своей отягощена перманентным несовершенством диагностических средств и алгоритмов. На этой стадии хирург рискует всегда. Если именно диагностическая ошибка является причиной уголовно-конфликтной ситуации, то защита врача осуществляется легче всего с использованием ст. 41 УК РФ 1996 г. об обоснованном риске с демонстрацией обвинителю и потерпевшему необычности патологии, весомости индивидуальных черт пациента, пороков диагностического потенциала медицинского учреждения [6].
3). Планирование лечения и согласование его с пациентом. Уголовно-правовое значение этого этапа столь велико и неоднозначно, что заслуживает целой серии отдельных публикаций. Риск состоятельности хирургического расчета в отношение всего дальнейшего лечения имеет сложные структурные оттенки из-за необходимости согласования воли врача и пациента.
4). Производство малоинвазивного оперативного вмешательства может содержать в себе элементы как крайней необходимости, так и обоснованного риска, либо же и то и другое на разных этапах. Операционный маневр начинается с обоснованного риска, в случаях же существенных интраоперацион- ных сложностей мотивацией тех или иных хирургических решений может быть и крайняя необходимость.
5). Послеоперационный период по своей уголовно-правовой структуре наиболее сложен и непредсказуем. В одних случаях спокойное гладкое течение его вполне удовлетворяет всех участников медицинских отношениях. Возникновение же осложнений является внушительным испытанием духа лечащего врача и делает необходимым дополнительный диагностический поиск, тактический риск и повторный поиск консенсуса с больным. Уголовно-правовой режим послеоперацион ного периода постигается легче при наличии навыка юридического осмысления предыду щих стадий оказания помощи с использова нием эндовидеохирургической методики.
4. Работа Центра малоинвазивной хирургии КГКБ №6 "Лепсе" за 1999 - 2000 г.
Если в 1999 году на нашей базе было произведено только 30 операций, то за 2000 год в активности Центра малоинвазивной хирургии Кировской городской клинической больницы №6 "Лепсе" (ЦМХ КГКБ №6) произошел прирост в 1343%. Иными словами, за 2000 года нами было выполнено 403 операции, из них 229 (56,8%) - лапароскопически. Гинекологические мало- инвазивные вмешательства (включая стерилизации) составили 43,2% хирур гической активности ЦМХ (173 вмеша тельства). Также было произведено около 20 эндовизиоурологических пособий (трансурет ральные резекции простаты и опухолей мочевого пузыря, лапароскопические диссекции яичковых вен). Предпринимались попытки лапароскопически-ассистированных вмешательств, операций из мини-доступа, малоинвазивных торакальных пособий.
Подавляющее большинство больных поступало к нам из г. Кирова. Около 70 пациен тов мы приняли из Кировской области. Чаще всего за лапароскопической помощью в ЦМХ КГКБ №6 обращались из Котельни-ческого (8), Кирово-Чепецкого (8), Оричев-ского (4), Слободского (4), Афанасьевского районов (3) (приведены цифры без учета лапароско пических стерилизаций). Также у нас лечились больные из других регионов России: из Москвы, Воркуты, Санкт-Петербурга, из Якутии, Тюменской области и с Камчатки.
Уголовно-конфликтные ситуации в нашей практике встречаются довольно часто. За два года существования Центра пришлось выполнить 11 конверсий, и 6 повторных лапароскопий. Зафиксировано 8 крупных осложнений (2,1% всех пациентов), 2 из которых привели к летальному исходу. В первом случае трудности интерпретации данных инструментального обследования вылились в неправильную формулировку клинического диагноза и обусловили высокую степень обоснованного риска на этой стадии, в результате чего запущенная онкопатология не была досконально проработана предопе- рационно. Пациенту с раком желчного пузыря IV клинической группы была выполнена масштабная операция с удалением желчного пузыря,
резекцией печени, двенадцатипер стной кишки и желудка по Бальфуру. Такой объем хирургической активности пришлось определять интраоперационно также в режиме обоснованного риска. В послеоперационном периоде возникли абсцесс подпечёночного пространства и панкреонекроз, затем, несмотря на повторную операцию, последовал exitus letalis. Второй случай смертельного осложнения имел место при попытке лапароскопической герниопластики грыжи больших размеров. Операция закончилась успешно, однако во время ее произошел точечный ожог петли толстого кишечника, последовала отсроченная перфорация полого органа, разлитой фибри- нозно-гнойный перитонит и exitus letalis. Данное осложнение обусловлено только техническим несовершенством оборудования (многократное использование одноразового инструментария, трудности в адаптации импортных аппаратов к российским сетям энергоснабжения и подачи газа, дефицит медицинской техники, ее "неконгруентность" интраоперационным особенностям). Призна ки виновности в травме внутреннего органа отсутствуют, ситуация, подобная описанной, встречается в клиниках разных уровней в России и за рубежом. Меры по профилактике данного осложнения (проверка инструмен тария перед операцией) были предприняты, насколько это было возможно. Условия право мерности обоснованного риска соблюдены.
Нам приходилось сталкиваться и с "проблемой первого вкола". Даже эндовидео- хирурги самого крупного масштаба не застрахованы от случайного повреждения внутренних органов при проведении первого троакара [3]. Статистика осложнений этой манипуляции свидетельствует о невозможнос ти выработать абсолютно эффективные теоретические рекомендации для полного устранения интраоперационных травм этого типа [3]. Первый троакарный вкол - самый показательный пример обоснованного риска в лапароскопической хирургии. В нашей практике такая уголовно-конфликтная ситуация встретилась один раз. Для лапароскопического лечения варикоцеле был принят мальчик 12 лет. Размер живота больного был значительно меньше, чем у взрослых пациентов, которых мы привыкли оперировать. Во время операции пришлось произвести установку троакаров при сравнительно низком давлении углекислого газа в животе. Операция прошла успешно, однако при ревизии брюшной полости была выявлена свободная кровь в ее просвете, в троакарной ране левой подвздошной области был установлен дренаж. Через два часа после окончания лапароскопической диссекции яичковой вены по дренажу - отделение алой крови струйкой. Пришлось производить экстренную ревизию брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, после чего наступило выздоровление.
Мы трактуем понятие "уголовно- конфликтной ситуации" максимально широко. Это всякое обстоятельство, увеличивающее вероятность нежелательного исхода медицин ских отношений между врачом и больным (возрастание возможности осложнений, летального исхода, недовольства пациента или его родственников). Например, разрыв желчного пузыря при ЛХЭ и истечение желчи в брюшную полость, не являясь осложнением формально, увеличивает риск послеопераци онных осложнений в виде перитонита, следовательно, является уголовно-конф ликтной ситуацией. В этих случаях прихо дится заканчивать операцию дренированием брюшной полости. Практика ЦМХ КГКБ №6 по производству ЛХЭ отработана в достаточной степени для того, чтобы считать эту операцию рутинной. Рельеф стандартной "уголовно-спокойной" лапароскопической услуги больным ЖКБ у нас представлен госпитализацией пациента на срок от 3 до 5 - 6 дней с производством обычного объема ЛХЭ. Дренирование брюшной полости при ЛХЭ, отклонения в объеме операции, удлинение сроков госпитализации до 10 дней и более, не говоря уж о повторных вмешательствах, являются признаками возникновения уголовно-конфликтных ситуаций. За 2000 год в ЦМХ КГКБ №6 было выполнено 118 ЛХЭ без значимой уголовной конфликтности, 21 операция такого типа потребовала дренирования брюшной полости, у 15 пациентов срок госпитализации для проведения ЛХЭ превысил 10 суток. Всего за указанный временной промежуток 34 ЛХЭ (около 22%) произведено с проявлением уголовно-конфликтных ситуаций. Таким образом, каждая пятая плановая ЛХЭ сопровождается теми или иными предпосылками к возникновению серьезных юридических последствий для лечащего врача и операционной бригады.
5. Обсуждение результатов:
1). Любая операция, связанная с нарушением целостности кожных покровов и иных анатомических структур, содержит в себе признаки объективной стороны такой группы преступлений, как нанесение вреда здоровью той или иной степени тяжести. Лапароскопическая операция неминуемо сопряжена с нанесением тяжкого вреда здоровью, и потому всегда чревата необоснованной уголовной ответственностью операционной бригады. Квазиуголовный и высокорисковый характер деятельности эндовизиохирургов является юридической чертой их профессии, в достаточной степени обосновывающей необходимость принятия федерального закона
" О статусе медицинских работников" с неизбежным закреплением в этом источнике права гарантий высокого материального и социального положения "человека в белом халате" и эффективных средств защиты от необоснованной юридической ответственности.
2). В работе любого эндовидеохирурга следует ожидать высокие частоты применения для принятия клинических решений уголовного субъинститута обоснованного риска. Условием правомерности последнего является подготовка к осуществлению каждого шага лечащим врачом с исключением всякого элемента преступной неосторожности. Это подразумевает необходимость беспрепят ственного доступа хирурга к любой информации, необходимой для снижения угрозы жизни больного. Иными словами, важнейшим условием медицинской деятельности, в частности лапароскопической хирургии, должна стать информационная безопасность как первое по существенности условие труда медицинского работника. Мы считаем необходимым закрепить это положение на уровне федерального закона в следующих аспектах:
а). Всякое хирургическое отделение, в том числе и проявляющее эндовизиохирургичес- кую активность, должно быть оснащено самыми современными средствами компьютерной, сотовой и телефонной коммуникации с возможностью подключения к глобальным сетям (типа " Интернет") без ограничения временного лимита. Также указанные структурные единицы медицинских организаций должны иметь материальные возможности для покупки медицинской литературы, регулярного ее обновления посредством приобретения самых современ ных изданий, подписки на получение медицинской периодики (в том числе не менее двух наименований иностранных медицин ских журналов). Нарушение описанных норм информационной безопасности должно являться основанием для привлечения к уголовной ответственности государственных служащих аппаратов муниципальной и исполнительной власти, ответственных за адекватное фшгансирование здравоохранения, а также для простоя хирургических служб медицинских организаций.
б). Непременным принципом информа ционной безопасности медицинской деятельности должно стать закрепление на уровне федерального закона норм о гарантиях высокого жалования медицинским работникам. Врач должен иметь достаточные резервы нерабочего времени каждый день, чтобы посредством чтения надлежащих книг или же высококультурной рекреации подготовиться к грядущим операциям (каждая из которых, как нам удалось продемонстрировать, чревата уголовным преследованием). Социальная ситуация, при которой хирург, вместо указанных мер по поддержанию себя в функциональном состоянии, вынужден окучивать картошку или собственноручно чинить вышедшую из строя канализацию, может являться правомерным основанием для простоя хирургических служб.
3). На сегодняшний день необходимо создание областной ассоциации специалистов, занимающихся малоинвазивной хирургичес кой деятельностью для обеспечения юриди ческой защиты членов этой организации, информационной безопасности их повседнев ной деятельности и стимулирования научно-исследовательской работы хирургических коллективов Кировской области.
Список использованной литературы
1). С. В. Байдо, А. А. Галкин, В. П. Байдо. Ана лиз причин конверсий при выполнении лапаро скопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия, 2001, №2, с. 7.
2). А. А. Голубев, А. Д. Никольский, А. Г. Ереме ев, С. В. Волков, А. В. Чистяков, В. В. Блохин. Шес тилетний опыт выполнения лапароскопической холецитсэктомии (ЛХЭ) в хирургическом отделении областной больницы. Эндоскопическая хирургия, 2001, №2, с. 13-14.
3). И. А. Корешкин, А. А. Паншин. Сквозное троакарное повреждение правых подвздошных сосудов при лапароскопической холецистэктомии. Вестник хирургии, 2000, №3, с. 53 D54.
4). В. М. Седов, В. В. Юрлов, С. С. Ельцин, Е. В. Иваниха. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Вестник хирургии, 1996, №2, с. 72-75.
. И. А. Корешкин, А. А. Паншин, А. А. Лойт, А. К. Лебедев. Причины неудачных попыток лапароскопической холецистэктомии. Вестник хирургии, 2000, №1, с. 50 -54.
Комментарий к Уголовному Кодексу РФ. Под ред. А. В. Наумова. М., "Юристь", 1996, 823 с.
