CC BY
34
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ - ОПЫТ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ АВТОРОВ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Коссович Михаил Александрович -доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургии неотложных состояний ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия из 2 доступов, индекс массы тела
М.А. Коссович1, 2, А.М. Нечаенко1, 3, Ж.К. Нурмухаммадов1
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
3 МАУЗ «Химкинская центральная клиническая больница», Московская область
Актуальность. В последние годы в России двухпортовая хирургия желчнокаменной болезни вполне заслуженно и обоснованно завоевывает все большую популярность. Это реализуется как в выполнении операций по методике 5ИБ+, так и с помощью обычных лапароскопических инструментов. В статье представлен опыт выполнения различных вариантов лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов в нашей стране. Описан новый способ лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов.
Цель - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря путем разработки и внедрения нового способа лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов.
Материал и методы. По данной методике прооперированы 127 больных. Пациентов с желчнокаменной болезнью было 118 (92,9%), с полипозом желчного пузыря - 9 (7,1%). Хронический холецистит зафиксирован у 78 (66,1%), острый - у 40 (33,9%) пациентов. Результаты. Во всех наблюдениях операция закончилась успешным выполнением лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов. Случаев конверсии не было. Предложенный способ применим у пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2 и при деструктивных формах холецистита.
Заключение. Лапароскопическая холецистэктомия из 2 доступов, выполняемая по оригинальной методике, является перспективным и безопасным малотравматичным способом хирургического лечения желчнокаменной болезни, по удобству выполнения не уступающему традиционному методу, а по косметическому результату его превосходящему. Разработанная методика перспективна, легковоспроизводима и экономически целесообразна вследствие использования стандартных лапароскопических инструментов.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 40-47.
Laparoscopic cholecystectomy from two accesses - experience of domestic authors
CORRESPONDENCE Kossovich Mikhail A. - MD, Head M.A. Kossovich, A.M. Nechayenko, Zh.K. Nurmukhammadov
of the Department of Surgery
Emergency Conditions of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Professor Department of Hospital Surgery # 1 of I.M. Sechenov First 1 Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 3 Khimki Central Clinical Hospital, Moscow Region
Moscow State Medical University
E-mail: [email protected]
Actuality. In Last years in Russia 2-ported surgery for cholelithiasis deservedly and rightly is gaining in popularity. This is accomplished by operations according to methods SILS+ and by using of standard Laparoscopic instruments. The article presents the experience of performing of different versions of 2-ported Laparoscopic cholecystectomy in our country. A new method of 2-ported laparoscopic cholecystectomy is described. The purpose of the study is to improve the results of surgical treatment of patients with cholelithiasis and gallbladder's polyposis by developing and implementing a new method of 2-ported laparoscopic cholecystectomy. Material and methods. According to this method were operated 127 patients. 118 (92,9%) patients had cholelithiasis and 9 (7,1%) - polyposis of the gallbladder.
Chronic cholecystitis was detected in 78 (66,1%) cases and acute - in 40 (33,9%) one.
Results. 2-ported laparoscopic cholecystectomy was successfully performed in all cases. There were no cases of conversion. The proposed method can be applied in patients with BMI over 30 kg/m2 and destructive forms of cholecystitis.
Conclusions. 2-ported laparoscopic cholecystectomy according to the original method is the perspective and safe low-invasive method of surgical treatment of cholelithiasis. This method is comparable in convenience of execution with standard technique and excels its at cosmetic results. The developed method is economically perspective and rational due to use of standard laparo-scopic instruments. It is easily reproducible.
Keywords:
choLeLithiasis, 2-ported Laparoscopic choLecystectomy, body mass index
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - Р. 40-47.
В настоящее время продолжает увеличиваться число пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [3, 17]. Эта патология твердо заняла первое место среди заболеваний, встречающихся в хирургических стационарах. При этом на фоне увеличения числа хирургических вмешательств по-прежнему на высоких цифрах остаются показатели осложнений и летальности, что в большинстве случаев обусловлено запоздалой обращаемостью пациентов к врачу и наличием у многих из них тяжелой сопутствующей патологии с формированием недостаточности функции органов и систем.
Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является хирургический, которым более 100 лет оставалась традиционная холецистэкто-мия. Это оперативное вмешательство выполнялось через большой разрез на передней брюшной стенке и, как и все операции, сопровождающиеся лапаротомией, имело свои недостатки, связанные с вскрытием брюшной полости: выраженный болевой синдром, возможность инфицирования раны и брюшной полости с развитием послеоперационных грыж и спаечной болезни. Появление лапароскопических технологий заставило хирургов шире внедрять новую методику при лечении ЖКБ [4, 13, 17]. Этому также способствовали несомненные преимущества лапароскопической хо-лецистэктомии (ЛХЭ): ее малая травматичность, незначительный болевой синдром, хороший косметический эффект и быстрое восстановление трудоспособности. Постепенно ЛХЭ, выполняемая из 4 троакарных доступов, практически полностью заменила традиционное открытое вмешательство и стала «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с ЖКБ [13].
Тем не менее прогрессивно развивающиеся медицинские технологии стимулировали хирургов
к поиску менее травматичных методов оперативного вмешательства, позволяющих улучшить эстетический результат операций, уменьшить послеоперационный болевой синдром, а также снизить риск развития раневых осложнений и формирования послеоперационных грыж. Для того чтобы снизить травматичность и улучшить косметический эффект, необходимо уменьшить количество проколов на передней брюшной стенке [17]. Основываясь на данном принципе, и были сформированы 2 новых направления в хирургии: методика единого лапароскопического доступа (ЕЛД или SILS) и транслюминальная хирургия через естественные отверстия организма (NOTES).
Выраженный косметический эффект и малая травматичность стали основными причинами успеха методики ЕЛД (SILS) и технологии NOTES как у пациентов, так и у хирургов. Однако присущие этим способам выполнения операций недостатки не позволяют данным технологиям занять лидирующее место в хирургическом лечении ЖКБ. Основными причинами ограничения для широкого клинического применения методики ЕЛД (SILS) и технологии NOTES являются необходимость специального обучения как хирурга, так и ассистента, обусловленная непосредственной трудностью оперирования, и высокая стоимость деликатной эндоскопической аппаратуры и инструментария.
Помимо вышеперечисленных причин не менее существенным недостатком является ограничение по количеству используемых инструментов, а введение дополнительного троакара, согласно современным международным требованиям, приводит к исключению проводимой операции из группы ЕЛД (SILS) или NOTES-технологии [16, 17]. Кроме того, применение описанных методик весьма ограниченно в неотложной хирургии, хотя постепенно и такой опыт нарабатывается [11, 15, 16].
Стремление к достижению высокого косметического эффекта и минимизации болевого синдрома наравне с несовершенством и дороговизной оборудования и инструментов, а также невозможность применения описанных методик при остром холецистите и у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 привели к развитию хирургии ЕЛД (51ЬБ) с дополнительной троакарной поддержкой, что у некоторых авторов получило название Б1Ь5+ [3, 9, 11, 15]. Вмешательства подобного плана начали применяться и в МОТЕБ-технологии, получив название транслюминальная мини-лапароскопически ас-систированная холецистэктомия [14]. Поскольку подобные вмешательства имеют 2 доступа (один -в области пупка и второй, дополнительный, -в эпигастрии или правом подреберье, или трансвагинальный доступ и дополнительный - в области пупка), то, по мнению ряда авторов, их следует называть ЛХЭ из 2 доступов, или двухпортовой ЛХЭ, и выделять в отдельное направление лапароскопической хирургии [5-7, 10, 12].
В России двухпортовая ЛХЭ имеет 2 пути происхождения. Первый путь получил свое начало при попытке улучшения косметического эффекта и снижения болевого синдрома при традиционных че-тырехпортовых ЛХЭ путем уменьшения количества доступов [5, 6, 8, 10, 12]; второй - стал актуальным при широком применении хирургии ЕЛД, когда второй троакар устанавливался при невозможности закончить хирургическое вмешательство из единого доступа или это было крайне рискованно [2, 3, 9, 11, 15].
Ярким примером первого пути возникновения двухпортовой хирургии ЖКБ являются операции Г.И. Орехова [12], который сообщил о применении ЛХЭ из 2 доступов у 110 пациентов и назвал ее косметической модификацией ЛХЭ. Методика операции была следующей: первый троакар автор устанавливал трансректально на передней брюшной стенке в точке справа от срединной линии на расстоянии, равном 1/4 ширины прямой мышцы живота, выше пупочного кольца на 1,5 см, второй троакар - в эпигастральной области, третий 5 мм троакар вводили в рану рядом с первым трансректально. Операция заканчивалась дренированием подпеченочного пространства через трансректальный разрез. На основании полученного опыта автор сообщил о достижении хорошего косметического эффекта без финансовых затрат на приобретение дорогостоящего оборудования для ЕЛД.
Также к первому пути происхождения двухпортовой хирургии можно отнести работу Н.В. Левченко и соавт. [8], которые обобщили свой опыт лапароскопической хирургии ЖКБ. До 2000 г. авторы выполняли ЛХЭ посредством установки тро-
акаров в 4 стандартных точках. Далее до 2003 г. авторы использовали трехпортовый вариант выполнения ЛХЭ. После 2003 г. ЛХЭ выполнялась ими из 2 доступов - параумбиликального и суб-ксифоидального. С 2005 г. удалось успешно освоить операцию из одного параумбиликального разреза и выполнить ее у 205 пациентов. Авторы не сообщают о количестве больных, прооперированных по двухпортовой методике, но отмечают при этом уменьшение интенсивности и продолжительности болевого синдрома, а также очевидный косметический эффект.
Подобную методику используют А.В. Мин-галев и соавт. [10], которые описали свой опыт выполнения холецистэктомии из 2 доступов, назвав ее двухпрокольной ЛХЭ. Техника операции состоит в следующем: 10 мм троакар для лапароскопа вводят над пупком, далее первый 5 мм троакар устанавливают в эпигастральной точке, а второй - в пупочную рану рядом с 10 мм троакаром. По описанной методике было оперировано 354 пациента, при этом у 74 (21,1%) из них были выявлены определенные особенности выполнения данной операции и им была произведена конверсия в традиционную четырехпортовую ЛХЭ. У 2 (0,2%) пациентов возникли интраоперацион-ные кровотечения, которые потребовали установки дополнительных троакаров. У 34 (9,6%) пациентов произошла перфорация желчного пузыря, что также привело к переходу на традиционную ЛХЭ. Таким образом, у оставшихся 244 (68,9%) пациентов была выполнена двухпрокольная ЛХЭ. Авторы отметили хороший косметический результат, безопасность и экономичность данного метода, что было обусловлено отсутствием необходимости применения дополнительного оборудования и инструментов.
С.С. Ельцин и Г.М. Рутенбург [5], поставив перед собой задачу снижения травматичности лапароскопического доступа и достижения идеального косметического эффекта, использовали следующую методику: 10 мм троакар для лапароскопа и 5 мм троакар для зажима, с помощью которого выполняли тракцию желчного пузыря, вводили в области пупка, а второй 10 мм троакар для рабочих инструментов и клипатора устанавливали через прокол в левом подреберье - через него выполняли диссекцию и клипирование пузырных протоков и артерии. По такой технологии было выполнено 50 операций. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде в 1 случае отмечено нагноение раны в области пупка, что потребовало повторной госпитализации. Авторы констатировали, что разнесение 2 рабочих троакаров на удобное расстояние не увеличивает травматичность, но позволяет добиться удовлетворительного косметического эффекта,
сокращает время операции по сравнению с ЕЛД и позволяет избежать приобретения дорогостоящих инструментов.
Стремление уменьшить количество вводимых троакаров, не потеряв при этом удобство оперирования 4 инструментами, заставило хирургов использовать экстраперитонеальную тракцию желчного пузыря. Так, П.Г. Бронштейн и соавт. [1] используют лигатуры, проведенные через брюшную стенку. Авторы выполнили ЛХЭ из 2 доступов с использованием экстраперитонеальной тракции желчного пузыря у 67 больных и назвали ее марионеточной холецистэктомией. Методика операции заключалась в следующем: 10 мм троакар для лапароскопа устанавливали в пупочной области, второй - 3 мм троакар для инструментов - в эпи-гастрии. Для манипуляций с желчным пузырем использовали лигатуры, проведенные через брюшную стенку. Первую лигатуру проводили через дно желчного пузыря, а вторую - через шейку. При сравнении с традиционной четырехпортовой ЛХЭ было отмечено уменьшение болевого синдрома на 20%. При этом лучший косметический результат отметили 87% больных.
О.В. Кудрявцева и соавт. [7] при выполнении двухпортовой ЛХЭ использовали специально разработанную иглу-манипулятор, которая представляет иглу диаметром 1,5 мм с изгибом радиусом 2,5 см и гарпунообразным острием. Троакары для лапароскопа и рабочих инструментов авторы устанавливали в пупочной и эпигастральной областях, а иглы-манипуляторы, которые служили для захвата и тракции желчного пузыря в области дна и кармана Гартмана, вводили через дополнительные проколы передней брюшной стенки. Авторы выполнили 6 операций по данной методике, при этом отметили хороший косметический эффект и незначительный болевой синдром. Случаев конверсии не было. Средняя продолжительность вмешательства составила 65 мин.
Лидерами применения однопортовой хирургии при ЖКБ в России являются К.В. Лядов и В.Н. Еги-ев, которые в 2013 г. с коллегами обобщили опыт 300 операций [9]. При этом они сообщили, что в 24% случаев устанавливали дополнительный троакар в эпигастрии или в правом подреберье. Эти операции были отнесены к группе Б1Ь5+, т.е. к двухпортовой методике хирургического вмешательства. Причинами установки дополнительных троакаров были острый холецистит, спаечный процесс и перфорация желчного пузыря. Авторы сообщают, что применение дополнительного 5 мм троакара не ухудшает косметический эффект или безболезненность вмешательства и является выходом из сложного положения в нестандартных ситуациях. К.В. Лядов и В.Н. Егиев рекомендуют использовать методику Б1Ь5+ при
освоении техники ЛХЭ из ЕЛД и в клиниках, редко использующих ЕЛД.
Л.В. Ветюгова и соавт. [2] применили методику ЕЛД у 42 больных с ЖКБ. При этом у 23 (54,7%) их них потребовалось введение дополнительного троакара. Авторы считают, что при использовании методики ЕЛД и двухпортовой ЛХЭ травма передней брюшной стенки сведена к минимуму, а эстетический эффект превосходит таковой при традиционных лапароскопических вмешательствах, при этом двухпортовый метод более удобен и безопасен, чем методика ЕЛД.
Т.А. Гришина и А.Г. Лунев [3] сообщают о применении однопортовой ЛХЭ в модификации Б1Ь5+ у 48 больных. Операции выполнялись по стандартной методике: трансумбиликально в брюшную полость устанавливали порт для ЕЛД, а для тракции желчного пузыря вводили 5 мм троакар ниже правой реберной дуги по передней подмышечной линии. Авторы подтверждают перспективность применения данного доступа, отмечают отличные функциональные и косметические результаты.
А.П. Уханов и соавт. [15] в 2011 г. сообщили о применении ЛХЭ из ЕЛД у 104 больных острым холециститом. При этом чреспупочным доступом (Б1Ь5) удалось прооперировать 76 (73,1%) пациентов. У 7 больных потребовалось введение дополнительного троакара в эпигастрии или правом подреберье, что было названо методикой 511_Б+. У 15 больных авторы применили ЛХЭ из 3 доступов, у 6 больных использовалась стандартная ЛХЭ. Дополнительное введение троакаров было обусловлено применением методики БИБ у больных с ожирением и деструктивными формами холецистита. Длины стандартных лапароскопических инструментов у этих пациентов было недостаточно. Из 17 больных острым гангренозным холециститом закончить операцию из ЕЛД удалось только у 4. Обобщая результаты своей работы, авторы отметили снижение болевого синдрома и отсутствие видимых рубцов на передней брюшной стенке через 2 мес после операции, снижение числа послеоперационных осложнений и сокращение периода пребывания в стационаре. А.П. Уханов с коллегами констатировали, что чреспупочная ЛХЭ является перспективным методом удаления желчного пузыря по поводу ЖКБ и ее осложнений, но при этом не анализировали применение методики Б1Ь5+, так как она расценивалась авторами как вынужденная мера.
Об активном использовании технологии Б1Ь5+ в 2014 г. сообщили И.В. Михин и соавт. [11]. Они представили опыт лечения 129 пациентов с ЖКБ, при этом 77 пациентов страдали хроническим калькулезным холециститом, остальные - острым воспалением желчного пузыря. Для выполнения
ЛХЭ из 2 доступов ими была использована система для ЕЛД Х-СОМБ и дополнительный троакар. В 121 (93,8%) случае 51ЬБ+ операции были благополучно завершены. У 4 пациентов попытки выполнения ЛХЭ по технологии Б1Ь5+ успехом не увенчались: в половине случаев был переход на традиционную четырехпортовую методику, в остальных 2 случаях операция была завершена из 3 доступов. Причиной неудач в этих ситуациях стали технические трудности выполнения манипуляций в зоне треугольника Кало из 2 ранее установленных портов. В 2 наблюдениях был зарегистрирован летальный исход. В первом случае ранний послеоперационный период осложнился двусторонней вирусной пневмонией, которая привела к смерти от прогрессирующей дыхательной недостаточности на 9-е сутки после операции. Во втором случае причиной смерти был каловый перитонит, возникший вследствие перфорации толстой кишки, обусловленной ущемлением фрагмента ее стенки системой для ЕЛД Х-СОМБ. Тем не менее авторы констатировали возможность использования технологии 51ЬБ+ не только при хроническом калькулезном холецистите, но и при его деструктивных формах, а также отметили ее хороший косметический эффект.
Свой опыт транслюминальной мини-лапаро-скопически ассистированной холецистэктомии в 2014 г. представили К.В. Пучков и соавт. [14]. Методика операции заключалась в следующем. После наложения карбоксиперитонеума по внутреннему краю пупка вводили 5 мм троакар, затем через задний свод влагалища в брюшную полость устанавливали удлиненный 10 мм троакар и лапароскоп. В 5 мм троакар вводили диссектор. Тракцию желчного пузыря осуществляли с помощью использования марионеточных швов. В правом подреберье дополнительно устанавливали 3 мм инструмент. Поскольку при зашивании швы накладывались только на 5 мм рану в пупочной области и задний свод влагалища, данную операцию также условно можно отнести к двухпортовой технологии. По описанной методике были прооперированы 49 пациенток с ЖКБ и полипозом желчного пузыря. В 2 случаях потребовалось дополнительное введение 5 мм порта в правом подреберье. Авторами было отмечено, что пациентки, оперированные по данной методике, не требовали обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.
Подводя итоги вышесказанного, ясно, что традиционная четырехпортовая ЛХЭ, являющаяся эталоном хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных путей, на настоящем этапе развития хирургии хронологически и идеологически несколько устарела и требует определенных изменений. Дальнейшее совершенство-
вание данного хирургического вмешательства эволюционно должно идти по пути минимизации оперативного доступа, улучшения косметических результатов лечения, снижения операционной травмы, не потеряв при этом удобства традиционной четырехпортовой техники при минимуме экономических затрат и операционных рисков. Необходимо признать, что операции через ЕЛД и транслюминальные вмешательства, хотя и имеют определенные преимущества перед традиционным способом выполнения ЛХЭ, довольно дороги и сложны в выполнении, а потому вряд ли могут рекомендоваться к широкому применению. Кроме того, эти вмешательства технически выполнимы только при отсутствии у больных лишней массы тела и ограничены I степенью ожирения с ИМТ в пределах 30-35 кг/м2. Применение технологий ЕЛД и NOTES также резко ограничено при деструктивных формах ЖКБ [4, 9, 13, 14, 17].
Основываясь на данных литературы, определенный интерес в этом плане представляют вмешательства из 2 доступов, которые, сохраняя основные преимущества малой травматичности, значительно упрощают и удешевляют вмешательство, делая его менее опасным и более доступным. При этом термин SILS+ необходимо исключить из оборота, поскольку он не имеет отношение к хирургии ЕЛД, а является типичным примером хирургии 2 доступов. В литературе обсуждается применение различных методик двухпортовых вмешательств при ЖКБ, однако все они имеют определенные недостатки.
Все вышеизложенное свидетельствует о большой научно-практической значимости рассматриваемой проблемы и указывает на необходимость ее дальнейшего изучения. В связи с этим нами был предложен новый способ ЛХЭ из 2 доступов.
Цель - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с патологией желчного пузыря путем разработки и внедрения нового способа ЛХЭ (патент на изобретение № 2 398 546 от 10.09.2010).
Материал и методы
Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов. Положение пациента на операционном столе европейское с разведенными ногами, при этом хирург располагается между ног пациента, а ассистенты -с обеих сторон. По верхнему контуру пупочного кольца производится разрез кожи, через который вводятся два 10 мм троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой (левый троакар по отношению к больному) и стандартных рабочих инструментов (правый троакар). На боковой поверхности живота по передней подмышечной линии выполняется второй раз-
рез, через который вводятся два 5 мм троакара, служащих для проведения тракционных зажимов (рис. 1).
Непосредственно сама ЛХЭ производится классическим способом с использованием трех рабочих инструментов, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей для хирурга и опасности для больного. Желчный пузырь извлекается через умбиликальный доступ с предварительным объединением проколов от 2 смежных троакаров в один общий разрез. При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубка выводится через боковой доступ. Умбиликальный доступ в предлагаемом способе выполнения ЛХЭ после объединения проколов от 2 смежных троакаров в один разрез имеет оптимальные размеры для извлечения желчного пузыря любого размера, что значительно сокращает время операции и уменьшает количество раневых осложнений воспалительного характера. Ушивание всех слоев ум-биликальной раны происходит после достижения полноценного гемостаза, проведения адекватной санации антисептическими растворами и под четким визуальным контролем, что способствует хорошей адаптации тканей и практически исключает образование послеоперационных вентральных грыж.
По данной методике прооперированы 127 пациентов. Женщин было 107 (84,3%), мужчин -20 (15,7%). Пациентов с ЖКБ было 118 (92,9%), с полипозом желчного пузыря - 9 (7,1%). Хронический холецистит зафиксирован у 78 (66,1%), острый - у 40 (33,9%) пациентов. Возраст пациентов колебался от 17 до 76 лет, составив в среднем 54,3±7,8 года, а ИМТ был в пределах от 18 до 55 кг/м2, равняясь в среднем 35,7±5,9 кг/м2. Необходимо подчеркнуть, что какого-либо специального отбора пациентов для выполнения операции из 2 доступов не проводилось.
Результаты
Во всех наблюдениях операция закончилась успешным выполнением ЛХЭ из 2 доступов. Случаев конверсии не было. Продолжительность опе-
Рис. 1. Места введения троакаров и инструментов при выполнении лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов
рации на этапе разработки и освоения способа колебалась от 42 до 157 мин. Впоследствии при накоплении опыта время операции не превышало 60-90 мин, составив в среднем 67+15 мин. Большинство операций - 119 (93,7%) из 127 - прошли без осложнений. В 5 (3,9%) наблюдениях произошло непреднамеренное повреждение стенки желчного пузыря, в 3 (2,4%) случаях было отмечено интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено с помощью электрокоагуляции. Все больные отмечали незначительный болевой синдром и отличный косметический результат вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке (рис. 2). Через несколько месяцев следы вмешательства были практически не видны. Послеоперационных вентральных грыж при максимальном сроке наблюдения до 5 лет не зафиксировано ни в одном случае.
Исходя из полученных результатов можно сделать заключение, что идеология лапароскопических вмешательств из 2 доступов проста, логична и вполне обоснованна. По сути, хирургическое вмешательство проводит один человек - оператор, а ассистенты, как и положено им, лишь активно помогают ему в обеспечении оптимальной визуализации зоны вмешательства и проведении адекватной контртракции органов и тканей. Учитывая это, становится понятно, почему оператору, имеющему 2 рабочие руки, удобно и просто выполнять необходимые действия именно двумя руками
через 2 различных порта, желательно с приемлемым манипуляционным углом оперативного действия - около 45°, который является оптимальным. В то же время ассистенты из соображений эстетической целесообразности могут подстроиться под оператора, вводя свои инструменты и устройства через те же 2 порта, что и основные рабочие инструменты оператора. Конечно, в данном способе проведения хирургического вмешательства есть свои особенности, связанные прежде всего с возможным конфликтом традиционных лапароскопических инструментов. Однако они при определенной сработанности бригады и едином понимании всеми ее членами идеологии двухпортового вмешательства, а также при обязательном использовании 30° оптики, вполне преодолимы и не способны вызвать какие-либо технические трудности при выполнении операции, что мы и видим на практике.
Заключение
ЛХЭ из 2 доступов по оригинальной методике является безопасным оперативным вмешательством. При этом по удобству выполнения она не уступает традиционному четырехпортовому методу, поскольку производится классическим способом с использованием трех рабочих инструментов, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря.
Косметическим преимуществом предлагаемого метода является выполнение операции из 2 мини-
Литература
1. Бронштейн П.Г., Могильников С.В., Гусейнов Т.А. и др. Марионеточная холецистэктомия // Эндоскоп. хир. Материалы XIV Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М., 2011. - С. 52-53.
2. Ветюгова Л. В., Старков Ю.Г., Шишин К. В. и др. Современное понимание хирургии единого лапароскопического доступа и опыт института хирургии // Эндоскоп. хир. Тезисы докладов XVI Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М., 2013. - Т. 1. - С. 212-213.
3. Гришина Т.А., Лунев А.Г. Первый опыт одно-портовой видеолапароскопической холецистэктомии по методике SILS+ // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 44.
4. Доскалиев Ж.А., Ташев И.А., Хасенов Р.Е. и др. Однопортовая технология в лечении желчнокаменной болезни. // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. -С. 24-27.
5. Ельцин С.С., Рутенбург Г.М. Двухпрокольная трех-портовая холецистэктомия. // Тихоокеан. мед. журн. -2011. - № 4. - С. 79-81.
разрезов, причем один из них прячется в углублении пупка, а второй - располагается на боковой поверхности живота, имеет небольшие размеры и практически не заметен.
Разработанная методика перспективна, легко-воспроизводима и экономически целесообразна вследствие использования стандартных лапароскопических инструментов.
Предложенный метод применим у пациентов с ИМТ >30 кг/м2 и у пациентов с деструктивными формами холецистита.
Таким образом, основываясь на данных литературы, ЛХЭ из ЕЛД, как и МЮТЕБ-технологии, несмотря на их определенную популярность в некоторых кругах хирургов и пациентов, которая преимущественно носит имиджевый характер, достаточно тяжелы в исполнении, сопровождаются несколько большим риском развития осложнений и требуют строгого отбора пациентов. Их использование ограничено исключительно неосложнен-ными формами хронического калькулезного холецистита, в то время как двухпортовая методика оперирования применима и при деструктивных формах воспаления желчного пузыря, а также у больных с ожирением. По нашему мнению, ЛХЭ из 2 доступов является перспективным малотравматичным методом хирургического лечения ЖКБ, вполне заслуженно и обоснованно завоевывающим все большую популярность и, по всей видимости, в настоящее время уже нуждается в выделении в отдельное направление лапароскопической хирургии.
6. Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Нечаенко А.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов // Хирургия. - 2013. - № 4. - С. 43-47.
7. Кудрявцева О.В., Бронштейн П.Г., Данилина О.А. Оптимизация выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов // Эндоскоп. хир. Материалы XIV Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М., 2011. - С. 33.
8. Левченко Н.В., Хрячков В. В., Шавалиев Р. Р. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием единого доступа // Эндоскоп. хир. Тезисы докладов XVI Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М., 2013. - Т. 1. - С. 167-168.
9. Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А. и др. Результаты лапароскопических однопортовых холецистэктомий: опыт 300 операций // Эндоскоп. хир. Тезисы докладов XVI Съезда Российского общество эндоскопических хирургов. - М., 2013. - Т. 1. - С. 204-205.
10. Мингалев А.В., Севастьянов А.П., Кошеваров И.Н. Двухпрокольная холецистэктомия у больных геронтоло-гического профиля // Материалы XV международной на-
учно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». - М., 2010. - Т. 16. - № 9-10. - С. 52-53.
11. Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А. и др. Дифференцированный подход к выбору варианта мало-инвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита // Эндоскоп. хир. - 2014. - № 1. - С. 3-8.
12. Орехов Г.И. Косметическая модификация лапароскопической холецистэктомии из двух доступов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2011. -Т. 6, № 1(1). - С. 65.
13. Пучков К.В., Пучков Д.К., Коренная В.В. Сравнение однопрокольной и традиционной лапароскопической холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни // Эндоскоп. хир. - 2013. - № 1. - С. 27-30.
14. Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транс-люминальная минилапароскопически ассистированная,
однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскоп. хир. -2013. - № 6. - С. 16-22.
15. Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В. и др. Использование чреспупочной лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита // Эндоскоп. хир. - 2011. - № 4. - С. 19-24.
16. Фаев А.А., Баранов А.И., Смирнова А.В. и др. Единый лапароскопичекий доступ в неотложной хирургии (обзор литературы) // Хирургическая практика. -2013. - № 3. - С. 4-9.
17. Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита // Эндоскоп. хир. - 2014. -№ 1. - С. 58-61.
