CC BY
41
Организация и совершенствование медицинского 1- обеспечения и государственного санитарно -
эпидемиологического надзора. Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций
Л.П. Радченко, В.М. Чернышев, К.А. Есипова, Т.А. Лейтан
НЕКОТОРЫЕ ПОДХОДЫ К РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФГУ Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России, г Новосибирск
L.P. Radchenko, V.M. Chernyshev, К.A. Esipova, Т.А. Leytan
SOME APPROACHES ТО RATIONALIZATION OF FUNDS APPLICATION IN HEALTHCARE
AGENCIES
FSO Siberian regional medical centre FMBA of Russia, Novosibirsk
Ключевые слова хозяйственный расчет, экономические методы управления Key words self-sustained budget, economic management methods
Цель На основе анализа данных литературы и опыта ЛПУ г Новосибирска выявить недостатки в существующей системе распределения финансовых средств в учреждениях здравоохранения и предложить подходы к созданию схем их движения, которые обеспечат рационализацию оплаты деятельности подразделений и оптимизацию структуры медицинской организации В настоящее время в здравоохранении в целом и в ЛПУ в частности недостаточно используются экономические методы управления, обеспечивающие материальную заинтересованность в качественном выполнении своих обязательств в полном объеме В статье приведены основные принципы организации движения финансовых средств в ЛПУ, которые позволяют повысить эффективность их использования и обеспечивают справедливую оплату деятельности подразделений с учетом реально выполненной ими работы с учетом качества
Выводы В условиях проводимых преобразований в здравоохранении в целях более рационального использования возможностей ЛПУ, целесообразно более широкое применение экономических методов управления, прежде всего на основе хозяйственного расчета, для обеспечения рационального использования финансовых средств и оптимизации организационной структуры.
The objective is on basis of analysis of data from literature sources and TPO (Novosibirsk) experience to reveal shortcomings of the current funds distribution system in agencies and to suggest approaches to creating funds drive schemes that are to provide subdivisions activity payment rationalization and medical organization structure optimization.
Nowadays economic management methods that provide material incentive in appropriate fulfdlment of its obligations in corpore, are insufficiently used in public health in whole and in TPO particularly. Main principles of funds drive organization in TPO are cited in the article. These principles are to enable to increase funds application efficiency and provide fair subdivisions activity payment in compliance with the work they execute and its quality.
Resume: In conditions of reorganization in public health for the purpose of more rational use of TPO potential it is reasonable to more widely use economic management methods, first of all based on selfsustained budget, to provide rational funds application and organized structure optimization.
Развитие рыночной экономики, введение медицинского страхования (добровольного и обязательного), приносящая доход
деятельность, реально формирующаяся конкуренция между лечебно -
профилактическими учреждениями (ЛПУ) всех форм собственности требуют
совершенствования экономической стратегии в здравоохранении. Все преобразования отрасли должны преследовать решение главных задач — обеспечение необходимого уровня доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи (МП). С учетом ограниченных финансовых ресурсов немаловажную роль в решении указанных задач играет фактор экономичности и рациональности их использования.
Объективно все медицинские организации заинтересованы в повышении качества МП. Однако эта мотивация недостаточно реализуется в современных условиях, когда резко снизились возможности использования административных рычагов управления, а материальные стимулы все еще не стали главенствующими и определяющими.
Парадокс современного управления в отечественном здравоохранении состоит в том, что расходы медицинского учреждения планирует и контролирует его руководитель, а основной объем затрат производит лечащий врач. Попытки административными рычагами за
ставить врача работать эффективно, то есть при минимизации затрат достигать максимального клинического результата, нередко приводит к еще более затратным действиям со стороны специалиста, в связи с отсутствием материальной заинтересованности его в результатах своей деятельности. Кроме того, в последние годы Российское здравоохранение значительно продвинулось в направлении расширения высокотехнологичной медицинской помощи, включающей в себя дорогостоящие виды диагностики и лечения. В таких условиях на лечащего врача возложена ответственность не только за уровень медицинской помощи, но и за расходование средств, выделенных на эти цели. Вместе с тем, недостаточная квалификация, иногда нежелание отстаивать свои позиции в спорах с экспертами страховых организаций, приводят к перестраховке, которая проявляется в избыточных назначениях. Сегодня у врача нет стимулов к проведению анализа эффективности лечения пациента по принципу «затраты — конечный результат». Не являются редкостью факты необоснованного применения доро -гостоящих медицинских исследований, вместо более дешевых скрининговых. Не изжиты пресловутые невостребованные анализы, при этом специалисты, назначившие их, и отделения, в которых они работают никакой материальной ответ
ственности (затрат) не несут.
Обязательным условием, стимулирующим интенсификацию работы, является
материальная заинтересованность и
ответственность за результаты своей де -ятельности, как всей медицинской организации, так и ее структурных подразделений, отдельных сотрудников.
Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными или муниципальными ЛПУ, определяется соглашением финансирующей стороны (страховые медицинские организации, органы управления здравоохранения, финансовые организации) и осуществляется до момента оказания помощи, то есть оплачивается согласованный объем по «внешним ценам».
Для более широкого использования экономических методов управления
необходимо обретение ЛПУ статуса самостоятельно-хозяйствующего субъекта. Они должны располагать определенной свободой ни только в поисках источников финансирования, но и в использовании полученного дохода по своему усмотрению в пределах действующего законодательства. Самостоятельно формировать штатное расписание, структуру учреждения, адекватную объему и специфике выполняемой работы и позволяющей оптимизировать ее деятельность. Для получения доходов учреждение должно использовать все имеющиеся возможности, которыми оно располагает — излишки помещений, земельный участок, недостаточно интенсивно
функционирующее оборудование и др.
Не менее важным, чем получение дохода для ЛПУ является рациональное и справедливое распределение заработанных средств внутри него, с целью повышения заинтересованности структурных подразделений и отдельных сотрудников не только в собственном финансовом благополучии, но и в успешной деятельности медицинской органи
зации в целом. Основным условием для этого является определение принципов и порядка распределения средств между структурными подразделениями. При этом одни должны экономить средства, являясь
«фондодержателями» (лечебные отделения в стационарах и участковая служба в поликлиниках), а другие «зарабатывать» (параклинические службы, консультанты и др.).
В связи с этим, особую важность приобретает внутриучрежденческий хозрасчет, основанный на «зарабатывании» денег всеми структурными подразделениями, что исключает (ограничивает) выполнение лишней работы (невостребованные анализы, консультации «узких» специалистов, абсолютной
необходимости в которых нет и т.д.), способствует оптимизации структуры ЛПУ.
Хозрасчет основан на планомерном регулировании деятельности учреждения с использованием товарно-денежных отношений и материальной заинтересованности. Сущность хозрасчета состоит в соизмерении в денежной форме затрат на оказание медицинских услуг и достижении определенных результатов, на возмещение расходов учреждений (подразделений) за счет их дохода и обеспечения прибыли.
Бюджет учреждения формируется из поступлений из страховых медицинских организаций, их бюджетов субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, а так же от приносящей доход деятельности (ПДД).
В самом учреждении из полученных средств формируют несколько фондов «общего пользования» - резервный, развития учреждения, жизнеобеспечения и другие (см. рисунок).
В учреждении должен формироваться резерв финансовых средств за счет экономии, возникающей в результате оптимизации структуры, сокращения необоснованных затрат и отчислений от до
хода. В резерве могут аккумулироваться средства, которые ЛПУ получит при использовании излишних мощностей (площади, земельные участки, недостаточно интенсивно используемое оборудование и др.), прибыль от ПДД.
Формирование резерва финансовых средств гарантирует ЛПУ стабильное функционирование. Во-первых, из него можно покрывать «коридор риска» - возможные отклонения фактических объемов от плановых, в пределах которых выплачивается согласованная сумма, как в случае превышения плановых показателей, так и при их недовыполнении. Во-вторых, эти средства возможно использовать для обучения медицинского персонала, на поощрения, выплаты отпускных и т.п.
Отчисление на содержание служб жизнеобеспечения должно быть прямо пропорциональным доходам (согласованная доля) ЛПУ. Такой подход заинтересовывает всех сотрудников в успешной деятельности учреждения. Установленная доля зависит не только от дохода медицинской организации, но и от качества работы службы, т.е. является диф -ференцированной. При добросовестном выполнении в полном объеме своих обязательств с хорошим качеством договорная сумма выплачивается в полном объеме и даже предусматривает премирование. При выявлении недостатков в работе, администрация имеет право на применение штрафных санкций, т.е. уменьшение выплачиваемой суммы.
Фонд развития формируется для укрепления материально-технической базы медицинской организации, в т.ч. обновления оборудования, ремонта и реконструкции зданий и помещений, которыми располагает, создания служб, структурных подразделений в соответствии с новыми задачами, для внедрения в практическую деятельность учреждения инновационных технологий и др.
По усмотрению администрации по согласованию с коллективом формируются другие фонды, чаще всего для реализации целевых программ (рисунок).
После того, как ЛПУ определит порядок формирования фондов, необходимо определить и условия распределение заработанных средств между отделениями стационара и поликлиники, параклиническими службами.
Для обеспечения объективности при распределении средств между лечебными подразделениями ЛПУ проводится детальный расчет стоимости нозологии, определяется стоимость отдельных работ в отделении и их вклад в общий доход учреждения.
При поэлементном расчете стоимости лечения врач неизбежно становится участником процесса расчета и планирования. Это делает его реальным участником управления оказанием МП. Спланировав определенный ее объем по реальным затратам, врач несет ответственность за качество собственных планов, назначает те процедуры и лекарственные средства, которые вошли в ресурсное наполнение спланированных случаев. В свою очередь, это ведет к разработке технологической схемы лечебно -
диагностической работы по каждой выбранной нозологии. Технологическая схема должна включать в себя перечень и количество медикаментов, изделий медицинского назначения, а также перечень и количество параклинических услуг, необходимых для ведения случая по каждой нозологии. Естественно, эта работа осуществляется с учетом федеральных документов,
регламентирующих оказание медицинской помощи.
Поэлементный расчет позволяет оценить поступления в отделения, определить границы безубыточной работы отделения, появляется возможность поэлементного анализа стоимости каждого случая для поиска зон неэффективно
сти. Такая «прозрачность» информации дает возможность адекватно перераспределять средства между лечебными структурами учреждения.
При внедрении хозяйственного расчета отношения между администрацией и коллективами подразделений строятся на основе договоров, в которых определяются порядок оплаты деятельности, поощрения за добросовестное выполнение условий договора и меры административного и дисциплинарного воздействия при неисполнении или недобросовестном исполнении обязательств.
«Распорядителем» (фондодержателем) финансовых средств в учреждении должны стать те подразделения, которые непосредственно «зарабатывают» деньги, т.е. лечебные отделения в стационаре и участковая служба в поликлинике. Только через них «проходят» финансовые средства,
предназначенные для параклинических и других служб, услугами которых они пользуются (лабораторные, функциональные исследования, физиотерапевтические
процедуры, консультации и др.). Оплата указанных структур и привлекаемых для консультаций специалистов осуществляется по гонорарному принципу, т.е. за количество фактически предоставленных услуг, с учетом их каче
ства (рисунок).
В целях реализации предлагаемого механизма в лечебных учреждениях открываются субсчета для всех структурных подразделений, на которых концентрируются средства, полученные ими за пролеченных пациентов для лечебных отделений, а для параклинических — за предоставленные услуги. С указанных счетов производится оплата всех расходов, которые несут отделения. Для лечебных — это исследования и процедуры, получаемые пациентами, для параклинических служб — расходные материалы и др.
Обязательным условием успешного функционирования подразделения является достаточная свобода их в распределении заработанных средств, естественно, с обеспечением «защиты» определенных видов расходов: расходные материалы, заработная плата и другие.
Заключение. Одним из условий рационализации и более экономичного использования ресурсов, в том числе финансовых, внутри учреждения, является организация оплаты деятельности его подразделений с учетом объема и качества реально выполненной работы. Такой подход приведет и к оптимизации структуры медицинской организации и более эффективному ее функционированию.
Рис 1 Движение финансовых средств в ЛПУ в усювиях внутриучрежденческого хозрасчета
Литература
1. Болтенко H.H. Совершенствование системы экономического управления / H.H.Болтенко, Т.И.Краснобаева // Здравоохранение Российской Федерации. -1999. - № 3 . - С. 37 - 38.
2. Гусев O.A. Анализ некоторых эконо -мических показателей деятельности крупного многопрофильного стационара в современных условиях / О.Ф. Гусев, В.Г.Губин // ГлавВрач. — 2005. - № 4. — С. 10-13.
3. Духанина И.В. Роль управленческого учета в планировании финансового результата работы стационарных отделений ЛПУ / И.В. Духанина, М.В. Духанина // ГлавВрач. - 2005. - № 8. - С. 31-34.
4. Кадыров Ф.Н. Организационно -экономическая схема создания автономной некоммерческой организации для оказания лабораторных услуг// Здравоохранение. — 2007. - № 4 . — С. 23-32.
5. Линденбратен А.Л. Экономические методы управления деятельностью ЛПУ: планирование ресурсов и мотивация персонала / А.Л. Линденбратен [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003. - № 2. - С. 21-22.
6. Мерзликин А.Д. О распределении де -нежных средств, полученных от оказания платных медицинских услуг / А.Д.
Мерзликин, Л.А.Сосюра // ГлавВрач. -2002. -№3. - С. 7- 13.
7. Основы экономики: рыночные отношения в здравоохранении // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2009. - № 10.-С. 46- 55.
8. О методологических подходах к эконо-мической оценке эффективности медицинской помощи // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2009. - № 12. - С. 55 - 65.
9. Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2009. - № 10. - С 36 - 45.
10. Светличная Т.Г. Здравоохранение в рыночной системе экономических отношений / Т.Г. Светличная // ГлавВрач. -2008. - № 8. - С. 58 - 63.
11. Шляпников В. В. Основные принципы формирования затратного механизма в целях обеспечения пациентов медицинской помощью по программам медицинского страхования / В.В. Шляпников // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. - № 5 . — С. 14 - 17.
