CC BY
219
УДК 616.36-002.1-072.7
Т.Я. Чернобровкина*1, В.В. Никифоров1, Я.Д. Янковская1, С.В. Бурова1, Е.В. Кардонова2, О.А. Сафонова2
1 — ФГБОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, Москва, Россия
2 — ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ», Москва, Россия
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ЖЕЛТУШНЫМ СИНДРОМОМ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
T.Ya. Chernobrovkina*1, V.V. Nikiforov1, Ya.D. Yankovskaya1, S.V. Burova1, E.V. Kardonova2, O.A. Saphonova2
1 — Federal State budget institution of higher education «Pirogov Russian National Research Medical University», Department of Infectious Diseases and Epidemiology (general medicine faculty), Moscow, Russia
2 — Infectious Clinical Hospital № 1 of the Moscow Department of Healthcare, Moscow, Russia
DIAGNOSTIC SIGNIFICATION OF ICTERIC IN INFECTIOUS DISEASES
Резюме
Дифференциальный диагноз инфекционных заболеваний для врачей общей практики всегда представляет сложный процесс. Спектр нозологических форм, при которых возможно развитие желтухи, необычайно широк. Врач, прежде всего, должен исключить или подтвердить инфекционную природу желтухи, что продиктовано, в первую очередь эпидемиологическими правилами. В настоящем сообщении представлена клинико-эпидемиологическая характеристика основных заболеваний с желтушным синдромом. Проведен анализ частоты встречаемости инфекционной патологии с синдромом желтухи, по данным 18 отделения инфекционной клинической больницы № 1 г. Москвы за 2014-2015 годы.
Ключевые слова: вирусные гепатиты, желтуха, ранняя диагностика, инфекционные болезни с желтушным синдромом. Abstract
The differential diagnosis of infectious diseases for general practitioners is always a difficult process. The spectrum of clinical entities when jaundice may develop is unusually wide. First of all doctor must exclude or confirm infectious nature of the jaundice, which is dictated primarily by epidemiological rules. This report contains clinical and epidemiological characteristics of key diseases causing jaundice syndrome. Authors conducted analysis based on the data of the 18th department of the Moscow Infectious Hospital № 1 for the years 2014-2015 and revealed how common infectious diseases causing jaundice syndrome are.
Key words: viral hepatitis, icterus, early diagnosis, infectious disease with icteric syndrome. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-1-15-22
ВГ — вирусный гепатит, ГА — гепатит А, ГВ — гепатит В, ЦМВ — цитомегаловирус -• • •-
Введение
Инфекционные болезни широко распространены среди населения. Специалисты различных областей медицины (гастроэнтерологи, терапевты, гинекологи) постоянно сталкиваются с инфекционной патологией. К сожалению, до сих пор относительный
Контакты/Contacts. E-mail: [email protected]
дефицит врачей инфекционистов по сравнению с врачами общей терапевтической практики приводит к промедлению получения пациентами грамотной и своевременной консультации и помощи. Таким образом, первичный диагноз заболевания, сопровождающегося желтухой, довольно часто оказывается в руках многих специалистов, и вероятнее
всего — у терапевтов. Ранняя диагностика, целенаправленная госпитализация, своевременная терапия имеют наибольшее значение, как для самого пациента, страдающего инфекционным заболеванием, так и для его окружения (контактных лиц). Известно, что распознавание инфекционного заболевания для большинства врачей представляет собой сложный диагностический процесс. Наиболее важным в диагностике инфекционных болезней является детальный сбор эпидемиологического анамнеза в пределах инкубационного периода предполагаемой инфекции, начального периода и выявление патог-номоничных симптомов. Инфекционные болезни характеризуются определенными клинико-эпиде-миологическими особенностями, которые должны быть известны врачам общей практики.
Целью настоящего сообщения является описание основных принципов и алгоритма ранней дифференциальной диагностики основных заболеваний, протекающих с желтушным синдромом, в практике врача инфекциониста.
В структуре инфекционных болезней преобладают вирусные инфекции, прежде всего респираторные,
Таблица 1. Показатели инфекционной заболеваемости по РФ за 2015 г. на 100 тыс. населения. Table 1. Indicators of infectious diseases in the Russian Federation for 2015 by 100 thousand population.
п/н s/n Нозоформа/ Nosological form Показатель/ The value
1 ОИВДП/OIVDP 20657
2 Ветряная оспа/Varicella 562
3 ОКИ установленной этиологии/ Acute intestinal infection 168
4 ХГО/Chronic hepatitis C 38
5 Грипп/Flu 34
6 Сальмонеллезная инфекция/ Salmonella infection 25
7 ХГВ/Chronic hepatitis B 10
8 Шигеллез/Shigellosis 6,8
9 ГЛПС/HFRS 6,3
10 Энтеровирусная инфекция/ Enterovirus infection 5,3
11 Клещевой боррелиоз/Lyme borreliosis 5
12 Коклюш и ГА / Whooping cough and hepatitis A по 4,4
13 ОГС/Acute hepatitis C 1,4
14 ОГВ/Acute hepatitis B 1,1
Примечание* ОИВДП — острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации; ОКИ — острые кишечные инфекции; ХГС — хронический гепатит С; ХГВ — хронический гепатит В; ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; ГА — гепатит А; ОГС — острый гепатит С; ОГВ — острый гепатит В.
Note* OIVDP — acute infection of upper Airways of multiple and unspecified localization; AII — acute intestinal infection; HCV — chronic hepatitis C; HBV — chronic hepatitis B; HFRS — hemorrhagic fever with renal syndrome; HAV — hepatitis A; HCV — acute hepatitis C; HBV — acute hepatitis B.
включая грипп, ветряную оспу. Широко распространены кишечные инфекции вирусной и бактериальной этиологии, а также вирусные гепатиты (ВГ) [2, 5, 8]. Показатели инфекционной заболеваемости по РФ за 2015 г. в порядке убывания, представлены в таблице 1.
Желтуха — яркий клинический признак, который замечают сам пациент, люди, окружающие его, и врачи. Желтуха может проявляться изменением цвета кожи и слизистых оболочек (склеры, уздечка языка, небо), физиологических отправлений. Желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек может быть связано не только с поражением печени. Различают желтухи истинные, в основе которых лежит гипер-билирубинемия, и псевдожелтухи, имеющие разные причины.
При истинной желтухе, связанной с гипербили-рубинемией желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек становится заметным при определяемом в сыворотке крови пациента превышении нормального уровня билирубина в 2 раза [4, 6]. При констатации желтухи у пациента, необходимо использовать дневное естественное освещение, сравнивать цвет кожи больного с цветом кожи здорового человека, осматривать не только кожные, но и слизистые оболочки, обращать внимание на внепе-ченочные поражения (телеангиоэктазии, варикоз-но-расширенные вены на животе и грудной клетке, пальмарную эритему, отеки, артралгии, экзантемы, анемию и т.д.) и осматривать цвет физиологических отправлений [5, 6].
При псевдожелтухе желтушная кожа под светом синей лампы приобретает зеленоватый оттенок [4, 6].
Своеобразный желто-оранжевый оттенок кожи отмечается при избыточном употреблении пациентами каротинсодержащих продуктов (морковь, манго, шпинат, апельсин) или у пациентов при поражении печени с нарушением метаболизма каротина. В таком случае, более выраженная желтоватая окраска кожи отмечается в области стоп, ладоней и суставов. Общее самочувствие человека при этом не страдает и печень не увеличивается [3].
Кроме того, псевдожелтуха, вызванная гиперкаро-тинемией, наблюдается у больных гипотиреозом. Помимо желтушного (персикового) оттенка кожи у этих пациентов можно выявить другие симптомы данного заболевания, такие как сонливость, заторможенность, гипотермия, зябкость, ломкость и выпадение волос, периорбитальный отек (микседе-матозный отек), снижение аппетита, склонность к запорам и т.д. [2, 3].
Псевдожелтуха наблюдается у пациентов, принимающих акрихин для лечения малярии, некоторых
гельминтозов, кожного лейшманиоза. В процессе метаболизма акрихина в организме человека образуется вещество, окрашивающее кожу в желтый оттенок.
Таким образом, тщательно собранный у пациента пищевой и лекарственный анамнез, отсутствие у него эпидемиологического анамнеза, позволяющего предположить возможный источник заражения, отсутствие цикличности течения болезни (смены периодов, характерных для инфекционного заболевания), отсутствие других симптомов инфекционного заболевания (температура, сыпь, артралгия, лимфа-денопатия, гепатоспленомегалия и т.д.), отсутствие желтушной окраски слизистых оболочек и изменения окраски физиологических отправлений (ахолия стула), позволяет врачу уже на догоспитальном этапе провести дифференциальный диагноз и исключить псевдожелтуху.
Желтухи, обусловленные гипербилирубинемией, в зависимости от причин делятся на надпеченочные, печеночные и подпеченочные. Алгоритм дифференциальной диагностики желтух в клинической практике требует, прежде всего, установления типа желтухи и, в первую очередь, исключения заболеваний, протекающих с над- и подпеченочной желтухой. Далее проводится дифференциальный диагноз в группе печеночных желтух, в частности, с вирусными гепатитами, с желтушными формами других инфекционных болезней, алкогольным и лекарственным гепатитами [5].
Небольшая часть случаев надпеченочных желтух обусловлена разрушением клеток эритропоэтического ряда вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Это может наблюдаться при различных болезнях органов пищеварения с синдромом нарушенного всасывания и с синдромом недостаточного пищеварения. При некоторых гельминтозах ведущим механизмом желтухи является дефицит антианемических факторов, поэтому при дифференциальной диагностике помимо клинических признаков В12-дефицитной анемии, диспептического синдрома необходимо учитывать характерный пищевой и профессиональный эпиданамнез (рыбак, работник водного транспорта, употребление в пищу зараженной, недостаточно термически обработанной рыбы и икры) [5].
Гемолитическая желтуха может развиться при малярии и заподозрить ее возможно по характерной клинической картине: чередование малярийного приступа (быстрое повышение температуры до 39-40°С, с потрясающим ознобом, сменяющимся жаром и обильным потоотделением при критическом падении температуры) с периодами апирексии или так называемая цикличность лихорадки. По мере развития болезни увеличиваются печень и селезенка. Кожа приобретает бледный, субиктеричный оттенок. Важными критериями диагноза являются указания о пребывании пациента в зарубежных странах и некоторых районах нашей страны, неблагополучных по малярии, в течение последних 3-х лет, а также наличие сходных состояний среди окружающих.
Надпеченочные желтухи
Основной причиной надпеченочной желтухи являются гемолитические анемии, наследственные и приобретенные. Кроме того, она может развиться при болезнях, связанных с неэффективным эритро-поэзом, с возникновением дополнительных источников продукции билирубина (гемопротеинов) и недостаточностью транспортной системы — билирубин-альбуминового комплекса.
Больные с гемолитическими желтухами в инфекционные стационары поступают редко. Гемолитические желтухи неинфекционного генеза имеют ряд общих признаков, позволяющих легко отличить их от других видов желтух. К таким признакам относятся: отсутствие эпидемиологического анамнеза, отсутствие продромального (преджелтушного) периода, отсутствие интоксикационного синдрома (лихорадка), отсутствие боли в правом подреберье, слабо выраженная желтуха на фоне бледности кожных покровов (лимонная), другие проявления анемии (слабость, головокружение), увеличение селезенки при длительном течении болезни, отсутствие кожного зуда, отсутствие ахоличного кала [3, 7].
Подпеченочные желтухи
Больные с подпеченочной желтухой поступают в инфекционные стационары достаточно часто. Ошибочная диагностика инфекционных желтух у больных с хирургической патологией может привести к неблагоприятному прогнозу и исходу болезни и нарушению эпидемиологических мероприятий.
Подпеченочные желтухи обычно вызываются обструкцией желчевыводящих путей и традиционно подразделяются на опухолевые и калькулезные. К обструкциям могут приводить также стеноз общего протока, панкреатит и холецистит. Необходимо помнить, что обструкция желчевыводящих путей может осложняться воспалением (инфекцией), тогда пациенты предъявляют дополнительные жалобы на лихорадку.
Диагностически ориентировочными признаками опухолевых желтух можно считать: преимущественно пожилой возраст пациента (факультативный признак); общие проявления раковой болезни (анорек-сия, похудание, наклонность к анемизации, увеличение СОЭ); нередко серо-землистый оттенок желтухи;
нередкое повышение температуры на фоне желтухи; отсутствие цикличности течения болезни; длительную стабильную ахолию и холурию; раннее появление зуда (до желтухи) с наличием на коже следов расчесов; нередко — тупые боли в верхних отделах живота; гепатомегалию с плотной консистенцией печени, иногда бугристой поверхностью; отсутствие увеличения селезенки; симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь при пальпации) [5, 6].
Опорно-диагностическими признаками калькулез-ных желтух можно считать: отсутствие характерного для гепатитов преджелтушного периода; наличие в анамнезе жизни приступов печеночной колики; указание на низкую толерантность к жирной и жареной пище; появление желтухи после очередного болевого приступа с повышением температуры, ознобом, рвотой; выраженная болезненность при пальпации правого подреберья; отсутствие увеличения селезенки; симптом Ортнера (болезненность при поколачи-вании по правой реберной дуге).
В любом вызывающем подозрении случае внепече-ночная обструкция с желтухой у больного должна подтверждаться дополнительными методами обследования, например, применением ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, холангиографии, ангиографии [4, 7]. Эти методы также позволят выявить внутрипеченочный холестаз, связанный с первичными и метастатическими злокачественными опухолями, кистами, в том числе паразитарными, а также другими опухолями печени и абсцессами.
Печеночные желтухи
Самыми сложными для дифференциальной диагностики у врачей являются печеночные желтухи, так
как повышение билирубина при этом типе желтух может быть связано как с недостаточностью захвата билирубина печеночной клеткой, так и с нарушением конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой и нарушением экскреции билирубина из гепатоцитов в желчные канальцы. Печеночные желтухи представлены большим количеством нозологических форм и прежде всего — вирусными гепатитами и желтушными формами инфекционных болезней (инфекционного мононуклеоза, леп-тоспироза, псевдотуберкулеза). Неспецифический гепатит и желтуха могут развиться при герпетической, цитомегаловирусной, энтеровирусной и аденовирусной инфекциях, при желтой лихорадке и протозойных инфекциях (токсоплазмоз, опистор-хоз, фасциолез) [1, 4]. Печеночный тип желтухи развивается и при поражении печени неинфекционной этиологии — это желтухи беременных, пигментные гепатозы, токсические гепатиты. Также следует учитывать развитие печеночно-клеточных желтух при различных хронических заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) [1, 7]. В любом случае в основе раннего (догоспитального) дифференциального диагноза печеночных желтух также лежит тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление клинических симптомом (синдромов), характерных для инфекционного заболевания и исключение, в первую очередь, среди них всех видов вирусных гепатитов (А, В, С, Д и Е).
Одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, сопровождающихся увеличением печени и развитием печеночной желтухи, является вирусный гепатит (ВГ). Анализируя этиологическую структуру заболеваемости ВГ населения г. Москвы за последние годы, среди острых вирусных гепатитов традиционно преобладает гепатит А с фекаль-но-оральным механизмом заражения (таблица 2).
Таблица 2. Сведения о заболеваемости ВГ населения города Москвы по данным Роспотребнадзора за 2014-2015 гг. Table 2. Information on the diseases of viral hepatitis in the population of Moscow for 2014-2015
2015 г. 2014 г. 2015 г. 2014 г. Темп прироста/ Rate of increase
п/н n Нозоформа/ Diseases Всего/All Всего/All на 100 т. населен./ 100 thous. population на 100 т. населен./ 100 thous. population
1 Острые гепатиты/Acute hepatitis 683 1300 5,67 10,94 -48,0%
2 из них: ГА/of them: HAV 264 775 2,19 6,5 - в 3,0 р.
3 ОГВ/Acute HBV 220 282 1,83 2,37 -22,8%
4 ОГС/Acute HCV 174 209 1,44 1,75 -17,7%
5 ХВГ/Chronic hepatitis 11391 8907 94,58 74,74 +26,5%
6 ХГВ/Chronic HBV 1786 1470 14,83 12,33 +20,3%
7 ХГС/Chronic HCV 9560 7382 79,38 61,94 +28,2%
8 Носительство вируса ГВ/Carriers of HBV 3670 4642 30,47 38,95 -21,8%
Примечание* ГА — гепатит А; ОГВ — острый гепатит В; ОГС — острый гепатит С; ХВГ — хронические вирусные гепатиты; ХГВ — хронический гепатит В; ХГС — хронический гепатит С.
Note* HAV — hepatitis A; acute HBV — acute hepatitis B; acute HCV — acute hepatitis; CVH — chronic viral hepatitis; Chronic HBV — chronic hepatitis B; Chronic HCV — chronic hepatitis C.
Среди впервые установленных хронических вирусных гепатитов достоверно преобдадает удельный вес хронического гепатита С, что соответствует данным литературы. Также отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами В и С в 2015 г. по сравнению с 2014 г., на 20,3 и 28,2%, соответственно. Все это подтверждает актуальность изучения желтушного синдрома при ВГ.
Для исключения ГА врачи должны учитывать преобладание детского и молодого возраста в структуре заболеваемости; преимущественную осенне-зимнюю сезонность; характерный эпиданамнез с групповой заболеваемостью (случаи гепатита в семье, школе, саду, на работе; профессиональную занятость пациента: слесарь-сантехник, торговец овощами и фруктами и другие причины, дающие возможность реализации фекально-оральному механизму инфекции); инкубационный период болезни от 7 до 50 дней; острое начало болезни с повышения температуры до 38-39°С, минимальный катаральный синдром, диспепсические проявления; гепатоспленомегалию; отсутствие ухудшения состояния больного при появлении желтухи, крайне редкое развитие тяжелых форм болезни и отсутствие хронизации процесса [1, 4, 5].
Критериями острого ГВ являются: преимущественная заболеваемость взрослого населения, длительный преджелтушный период (постепенное начало заболевания с астеновегетативным и артралгиче-ским синдромами); парентеральный эпиданамнез (беспорядочные незащищенные половые связи, операции, различные медицинские и немедицинские повреждения кожи и слизистых в течение 1-6 месяцев); ухудшение самочувствия больного при появлении желтухи; возможность хронизации процесса и развития тяжелого течения с печеночной комой.
При подозрении на хронический гепатит В необходимо учитывать отдаленный парентеральный анамнез (свыше 6 мес.), указания пациента на перенесенный в прошлом гепатит или желтуху, эпизоды ухудшения самочувствия со снижением работоспособности, потемнением мочи и посветлением кала, увеличение печени плотной консистенции и увеличение селезенки, наличие геморрагий и внепече-ночных знаков.
Желтушные формы инфекционного мононуклеоза составляют 10% от всех случаев этого заболевания и чаще всего требуют дифференцировки с гепатитом А [3]. Заподозрить эту инфекцию достаточно просто, так как клинические проявления желтухи возникают на фоне основных признаков заболевания: интоксикационного синдрома, катарального синдрома с явлениями ангины, генерализованной лимфаденопатии (главным образом шейных групп лимфоузлов).
Принципиально важной задачей является ранняя дифференциальная диагностика желтушных форм вирусных гепатитов и лептоспироза, так как несвоевременное выявление лептоспироза способствует развитию почечно-печеночной недостаточности, массивному геморрагическому синдрому и менингоэнцефалиту [2, 6]. Для желтушной формы лептоспироза характерна настолько яркая клиническая картина, которая не вызывает значительные затруднения в распознавании ее. Лептоспироз всегда начинается остро, с высокой лихорадки, сопровождающейся сильными головными и мышечными болями. Причем миалгии (боли в мышцах шеи, поясницы, икроножных мышцах), достигают такой силы и значимости, что считаются патогно-моничными для этого заболевания. Желтуха при лептоспирозе появляется, как правило, с 5-7-го дня болезни, достаточно яркая и может сопровождаться кожным зудом [2, 8]. С 3-го дня болезни возможно появление экзантем и различных проявлений (признаков) геморрагического синдрома. Но самым важным является поражение почек со всеми клиническими проявлениями прогрессирующей острой почечной недостаточности. Нельзя проигнорировать и характерный эпиданамнез (купание и использование для бытовых нужд воды из открытых водоемов; при рыбной ловле; во время сельскохозяйственных работ на заболоченных почвах; при уходе за больными животными; наличие в доме мышей, собак) в пределах инкубационного периода, для ранней диагностики желтушной формы лептоспироза [5].
В дифференциальном диагнозе вирусного и токсического гепатитов большое значение имеют сведения пациента о контактах с гепатотоксичными ядами. Для этого врачу необходимо тщательно расспросить больного о характере работы пациента, употреблении лекарственных препаратов и алкоголя (этанолсодержащих продуктов).
Чаще всего лекарственные гепатиты вызывают ту-беркулостатические препараты, аминазин, антидепрессанты, цитотоксические средства, некоторые гормональные и антибактериальные препараты. Всем известно, что развитию лекарственного гепатита способствует полипрагмазия, длительность приема, повышенная дозировка препаратов, а также заболевания печени в анамнезе.
Ориентировочными признаками лекарственного гепатита, кроме тщательно собранного лекарственного анамнеза, можно считать наличие других проявлений лекарственной аллергии (сыпь, зуд, стоматит, артралгия, лихорадка), сведения о плохой переносимости этих препаратов в прошлом и длительной (затяжной, не интенсивной) желтухи при долгом применении лекарственных препаратов.
Алкогольное поражение печени заслуживает отдельного рассмотрения, поскольку врачам первого звена нередко приходится решать задачу дифференциального диагноза между вирусным и алкогольным гепатитами. По данным ВОЗ, до 40% населения систематически употребляют алкоголь. Выделяют три формы алкогольного поражения печени, которые представляют собой стадии алкогольной болезни печени. Это жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит (острый и хронический) и цирроз печени [4]. В наркологической практике существует комплекс клинико-лабора-торных исследований, позволяющий разграничить эти стадии между собой. Для врача общей практики вероятными клиническими признаками алкогольного гепатита можно считать: алкогольный анамнез (отдаленный, ближайший); наличие температуры в период желтухи; жалобы на тошноту, рвоту и тяжесть в правом подреберье в фазу желтухи; анорексию (отвращение к пище) до появления желтухи и нередко снижение массы тела с расстройством стула.
Пигментные гепатозы — это заболевания, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина проявляющиеся перемежающей желтухой без выраженных изменений функций печени. К ним относят синдромы Жильбера, Криглера-На-
яра, Дабина-Джонсона и Ротора. Всем известны трудности разграничения пигментных гепатозов с другими заболеваниями печени и о возможности постановки достоверного диагноза только с использованием специальных методов исследования: бромсульфалеиновой пробы, холецистографии, биопсии печени и генетических исследований [1].
Материалы и методы
Для оценки качества диагностики инфекционной патологии, с желтушным синдромом, за 20142015 гг. были проанализированы годовые отчеты лечебной работы заведующей 18 гепатологическо-го отделения ИКБ № 1 г. Москвы Сафоновой О.А. Оценивалась частота подтверждения (верификации) диагноза вирусного гепатита, сравнивался процент встречаемости неинфекционных желтух.
Результаты и обсуждения
В 2014-2015 гг. с подозрением на вирусный гепатит в 18 отделение было госпитализировано 1 459 и 1 559 пациентов с проявлениями желтухи, соответственно (таблица 3). Вирусная этиология гепатита подтверждалась серологическими маркерами:
Таблица 3. Диагнозы, установленные в 18 гепатологическом отделении ИКБ № 1 пациентам с желтухой. Table 3. The diagnoses of 18 Department of infectious diseases hospital No. 1, patients with jaundice (icterus).
2014 г. 2015 г.
п/н n Диагноз/ Diagnoses Количество пациентов/ All patients % от общего числа/ Percent Количество пациентов/ All patients % от общего числа/ Percent
i Гепатит А/HAV i32 9,04 75 4,8
2 Острый гепатит В/Acute HBV бТ 3,9 89 5,7
3 Острый гепатит С/Acute HCV бб 3,7 78 5,0
4 Гепатит Е/HEV 2 0,1 1 0,06
б Хронический гепатит В/Chronic HBV 99 6,8 121 7,7
б Хронический гепатит С/Chronic HCV б42 37,1 426 27,3
Т Микст-инфекция: ХГВ+ХГС/ Mixed infection: chronic HBV+HCV ii 0,7 10 0,6
S ХГВ+ХГД/chronic HBV+HDV í5 1,03 9 0,57
9 ХГВ+ХГД+ХГС/Chronic HBV+HDV+HCV S 0,5 7 0,4
i0 ХВГ с исходом в цирроз печени/ Chronic HBV with the cirrhosis 34б 23,7 412 26,4
ii Гепатит неуточненной этиологии/ Hepatitis of unknown etiology бб 3,8 144 9,2
i2 Хронический алиментарный гепатит/ Alimentary chronic hepatitis 4б 3,1 80 5,1
i3 Механическая желтуха/Obstructive jaundice Si 5,5 107 6,8
i4 Лептоспироз/Leptospirosis 9 0,6 0 0
Итого/All 1459 100 1559 100
Примечание * ХГВ+ХГС — хронический гепатит В + хронический гепатит С; ХГВ+ХГД — хронический гепатит В + хронический гепатит Дельта. Note * Chronic HBV+HCV — chronic hepatitis B + chronic hepatitis C; Chronic HBV+HDV — chronic hepatitis B+chronic hepatitis Delta.
Таблица 4. Распределение диагнозов по этиологии и течению вирусных гепатитов. Table 4. Distribution of diagnoses the etiology and course of viral hepatitis.
Нозологические формы/ Diagnoses Пролечено больных/ All patients
2014 г. 2015 г. Всего/ all
Острые вирусные гепатиты/Acute viral hepatitis 246 (1000%) 243 (100%) 491
Гепатит A/HAV 132 (53,6%) Т5 (30,8%) 20Т
Хронические вирусные гепатиты/Chronic viral hepatitis 6Т5 (100%) 5Т3(100%) 1248
Хронический гепатит C/Chronic HCV 542 (80,3%) 426 (Т4,3%) 968
для гепатита А — обнаружением в сыворотке крови пациента апйНАУ 1дМ и 1дО; для гепатита В — обнаружением НБзАд, ап1гНБсоге 1дМ и 1дО, апйНБеАд, НВеАд; для гепатита С — апйНСУ 1дМ и 1дО; для Дельта-инфекции — апйНЭУ 1дМ и 1дО; для гепатита Е — апйНЕУ 1дМ и 1дО. Из пролеченных пациентов в 2014 и 2015 гг. у 1267 (86,8%) и 1228 (78,7%), соответственно, установлена вирусная этиология гепатита. Высокий процент подтверждения вирусной этиологии поражения печени среди госпитализированных пациентов с желтухой свидетельствует о правильной ранней диагностике заболеваний печени.
В структуре диагноза «вирусный гепатит» в 2014 и 2015 гг. преобладали пациенты с хроническим поражением печени, вызванным вирусом гепатита С. В структуре острых вирусных гепатитов за истекшие 2 года, количество больных сохранялось на одинаковом уровне. Однако этиологическим агентом острого вирусного гепатита в 2014 г. чаще являлся вирус гепатит А, а в 2015 г. — вирус гепатита В (таблица 3, 4).
Диагноз хирургического заболевания (механическая желтуха) был выявлен у 81 (5,5%) и у 107 пациентов (6,8%) в 2014 и 2015 гг. соответственно. Все эти пациенты в течение 2-х суток были обследованы и переведены в профильные отделения.
Обращают на себя внимание определенные трудности в дифференцировке желтушной формы леп-тоспироза, так как в 2014 году с подозрением на вирусный гепатит было госпитализировано 9 (0,6%) пациентов с лептоспирозом, что подтверждает значимость настоящего сообщения.
Затруднения представляла верификация острых и хронических гепатитов неустановленной (неясной) этиологии. Этим пациентам после выписки рекомендовалось самостоятельное обследование на ТТ-инфекцию, О гепатит, цитомегаловирусную инфекцию и аутоиммунный гепатит.
За истекший период наблюдения необходимо отметить высокий уровень частоты встречаемости хронических вирусных гепатитов с исходом в цирроз печени в группе хронических гепатитов.
Таким образом, анализ частоты подтверждаемости вирусных гепатитов в гепатологическом отделение ИКБ № 1 за 2 года, выявил высокий процент совпадения направительного диагноза с профилем отделения (вирусный гепатит), что соответствует хорошей подготовке и высокому уровню знаний врачей кли-нико-эпидемиологической (ранней) диагностики инфекционных заболеваний с поражением печени.
Клинический пример
Показательным примером может служить история болезни пациента с цитомегаловирусным гепатитом, в которой имеется сочетание многих факторов, обусловливающих сложность дифференциального диагноза и с которым может встретиться врач общей практики.
Больной С., 25 лет заболел 3 недели назад. Беспокоили общая слабость, снижение аппетита, субфебриль-ная температура, периодическая тяжесть в эпига-стрии, дискомфорт в горле и головные боли. За время болезни пациент обратил внимание на однократное потемнение мочи. Из эпиданамнеза известно, что в окружении все здоровы, из Москвы в течение 2-х лет не выезжал, парентеральный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние расценено как средней тяжести, нормального телосложения, температура тела 37,4°С. Склеры субиктеричные, кожные покровы обычной окраски, геморрагий нет. Пальпировались мелкие безболезненные шейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Миндалины рыхлые, налетов нет. На твердом небе и передних небных дужках множественные энантемы (элементы вези-кулезной сыпи до 1мм в диаметре). Пальпировались увеличенная печень на 2 см ниже края правой реберной дуги и край селезенки. Стул был окрашен, моча насыщенно-желтого цвета. Пациент направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит. В анализах крови повышена активность АЛТ до 315 Ед/л, АСТ до 159 ЕД/л, уровень общего билирубина — 29 мкмоль/л, показатель ГГТ — 90 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов А, В и С не обнаружены. Антител к ВИЧ не обнаружено. В клиническом анализе крови лейкоциты 11х109, лимфоциты 55, моноциты 13. Диагноз вирусного гепатита А, В и С
был снят, высказано предположение о гепатите гер-песвирусной этиологии. Диагноз получил подтверждение при серологическом и молекулярно-биологи-ческом обследовании: в крови пациента обнаружены антитела к цитомегаловирусу 1дО 32 (пол.>15), 1дМ 19 (пол .>1,0), авидность 1д0<50%, обнаружена ДНК цитомегаловируса (ЦМВ). Терапия цитомегалови-русного гепатита до конца не разработана. Пациенту в стационаре была назначена дезинтоксикацион-ная и патогенетическая терапия гептралом 400 мг, реамберином 1,5% 400мл, тиотриазолином 25 мг 4 мл, урсосаном 250 мг по схеме с положительным эффектом. Учитывая иммуносупрессивное действие вируса, был назначен изопринозин 500мг 3 раза в день. Учитывая улучшение самочувствия пациента на 5-й день пребывания в стационаре, от введения противоцитомегаловирусных препаратов (валган-цикловир, цитотект) воздержались. В анализах крови при выписке (10-й день пребывания в стационаре) активность АЛТ снизилась до 209 ЕД/л, АСТ до 59 ЕД/л. Пациент выписан под наблюдение врача инфекциониста по месту жительства.
Заключение
В настоящем сообщении мы попытались проанализировать этапы ранней дифференциальной диагностики некоторых заболеваний с синдромом желтухи без использования лабораторных методов исследования. Спектр нозологических форм, при которых возможна гипербилирубинемия и желтуха, необычайно широк и установление диагноза в определенных случаях представляет значительную сложность.
Разграничение желтух в клинической практике требует, прежде всего, установления типа желтухи и исключения в первую очередь заболеваний, протекающих с надпеченочной и подпеченочной желтухой. Самыми сложными для клинициста являются печеночно-клеточные желтухи, дифференциальный диагноз которых проводится, прежде всего, между вирусными гепатитами, желтушными формами других инфекционных болезней и токсическими гепатитами.
Разграничивать врачу этиологические формы вирусного гепатита на догоспитальном этапе не обязательно, важно среди всех желтух уметь исключить инфекционную болезнь и хирургическую патологию. Исключение или подтверждение инфекционной природы желтухи продиктовано, в первую очередь, эпидемиологическими соображениями и необходимостью скорейшего назначения адекватной терапии.
Развитие гепатита с желтухой при герпетической, цитомегаловирусной, энтеровирусной, аденовирусной инфекциях, при желтой лихорадке и протозой-
ных инфекциях, всегда требует использования лабораторных методов исследования.
Врач не должен пренебрегать знаниями эпидемиологического анамнеза инфекционных заболеваний, который является особенно ценным для ранней диагностики инфекций со скудной (стертой, малосим-птомной) клинической картиной заболевания или
микст-инфекцией. -®
Список литературы:
1. Герасун Б.А., Грицко Р.Ю., Герасун А.Б., Малинникова Е.Ю., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты в схемах, таблицах и рисунках. — Львов.: Кварт, 2012; 122с.
Gerasun B.A., Gritsko R.Yu, Gerasun A.B., Malinnikova E.Yu., Mikhailov M.I. Viral hepatitis in schemes, tables and figures. Lions.: Quarts, 2012; 122 p. [in Russian].
2. Инфекционные болезни. Курс лекций. под редакцией
В.И. Лучшева, С.Н. Жарова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014; 512с. Infectious diseases. A course of lectures. under the editorship of V.I. Luchsheva, S.N. Zharov. M.: GEOTAR-Media, 2014; 512 p. [in Russian].
3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М.: ООО «МИА». 1999: 85-152.
Kazantsev A.P., Zybik T.M., Ivanov K.S., Kazantsev V.A. Differential diagnosis of infektsionnyye. M.: OOO "MIA". 1999: 45-84 [in Russian].
4. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Издание третье, переработанное и дополненное. М.: Медицина, 1998: 264-278.
Podymova S.D. Liver Disease. A guide for physicians. Third edition, revised and enlarged. M.: Medicine, 1998: 264-278 [in Russian].
5. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. СПб: Гиппократ, 1993; 320 с.
Sorinson S.N. Infectious diseases in outpatient practice. St. Petersburg: Hippocrates, 1993; 320 p. [in Russian].
6. Шувалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний. СПб: Питер, 2001: 81-97. Shuvalova E.P., Zmushko E.I. Syndromic diagnosis of infectious diseases.-Saint Petersburg: Piter, 2001: 81-97 [in Russian].
7. Шлоссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. пер. с англ. М. СПб.: «Издательство БИНОМ»-«Невский Диалект», 2000: 119-129.
Schlossberg D., Shulman I.A. Differential diagnosis of infectious diseases. per. s angl. M.-SPb.: "Publishing house BINOM"-"Nevsky Dialect", 2000: 119-129 [in Russian].
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа, 2010; 1056 с. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya. Communicable diseases: National guidelines. M.: GEOTAR-Media, 2010; 1056 p. [in Russian].
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Статья получена/article received 21.04.2016 г.
