CC BY
76
■ В. Ф. Учайкин и др. Отлаленные результаты интерферонотерапии при хроническом гепатите С
лизующих антител к интерферону, с чем связывают возможность неэффективности интерферонотерапии при хронических вирусных гепатитах [14, 15].
На основании полученных данных можно полагать о необходимости противовирусной терапии интерфероном альфа в виде его неинвазивной формы — виферона у детей с ХГС. По-видимому, продолжительность курса интерферонотерапии должна быть все же не меньше 1 2 месяцев; 6-ти месячный срок терапии при данном заболевании представляется недостаточным для получения устойчивой ремиссии патологического процесса.
Литература:
1. D. Lavanch. The importance of surveillance for the management of viral hepatitis // J. clinikal virology. — 2006. — V. 36 (suppl). — P. 12.
2. Естественные пути передачи вируса гепатита С — современный взгляд на проблему / О. Н. Ершова и др. // Детские инфекции. — 2006.— Т. 5. — №l. — С. l6—18.
3. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко. — М., 2003. — С. 171 —236.
4. Клиническая картина и исходы вирусного гепатита С у детей / Л. Г. Горячева, Н. В. Ступникова, В. А. Тихонова, Л. М. Тяпа // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. — С-Пб., 1996. — С. 89—92.
5. Учайкин В. Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.
6. Randomised trial of interferon a-2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon a-2b plus placebo for 48 weeks for
treatment of chronic infection with hepatitis С virus / T. Poynard et al. // Lancet. - 1998. - V. 352. - Р. 1426-1432.
7. Плюснин С. В. Эффективность лечения хронического гепатита С отечественным реафероном в течение 6 месяцев / С. В. Плюснин, В. И. Васенко, А. И. Хазанов // РЖГГК. - 2001. - № 5, (приложение № 15) - С. 86.
8. An analysis of published trials of interferon monotherapy in children with chronic hepatitis C / K. R. Jacobson et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2002. - V. 34. - Р. 52-58.
9. Котович М. М. Роль этиотропной и патогенетической терапии в клинической и морфологической эволюции хронических гепатитов у детей: Автореф. дисс. ... д. м. н. - М., 2003. - 35 с.
10. Орлова И. И. Оценка результатов интерферонотерапии у детей с хроническим гепатитом С / И. И. Орлова, Т. В. Строкова, Б. С. Каганов// Вопр. совр. педиатрии.- 2004.- Т. 4, приложение 3. - С. 73.
1 1. Горячева Л. Г. Особенности диагностики и лечения вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом году жизни / Л. Г. Горячева, А. Л. Мукомолова // Вестник С.Пб ГМФ им. И. И. Мечникова. - 2005. - № 2. - С. 57-62.
1 2. Каришева А. В. Отдаленные (пятилетние) результаты лечения интерфероном-альфа 2а больных хроническим гепатитом С: Автореф. дисс. ... к. м. н. - М., 2001. - 22 с.
13. Отдаленные результаты интерферонотерапии острого HCV-ге-патита / И. Г. Никитин, С. Л. Кузнецов, Г. И. Сторожаков, Н. В. Петренко // РЖГГК. - 1999. - Т. IX. - № 1. - С. 50-53.
14. PorresJ. C. Interferon antibodies in patients with chronic HBV infection treated with recombinant interferon / J. C. Porres, V. Carreno, R. M. Moreno// J. Hepatol. - 1989. - V. 8. - Р. 351-357.
15. Antonelli G. Neutralising antibodies to interferon-a: relative frequency in patients treated with different interferon preparations / G. Antonelli, M. Carrent, V. Turrijiani // J. Infect. Dis. - 1991.-V. 163. - Р. 882-885.
Этиологическая структура циррозов печени у детей
С. Б. Чуелов, А. Л. Россинд, А. В. Смирнов, И. Б. Брюсовд, Г. И. Волкова, Ю. Н. Иванова, А. В. Дроздов, Л. М. Кдрпинд, В. П. Нджимов, А. Э. Степанов
ГОУ ВПО Российский государственный мЕдииинский университет Росздрава, Российская детская клиническая больница Росздрава, Москва
В работе представлена этиологическая структура циррозов печени (ЦП) у детей старше 1-го месяца жизни на современном этапе по данным многопрофильной больницы федерального подчинения — Российской детской клинической больницы Росздрава. Показано, что ЦП инфекционной природы составляют около 40% всех ЦП. В структуре ЦП инфекционной этиологии доминирует цитомегаловирусный ЦП — 70% случаев; ЦП при вирусных гепатитах занимает второе место — 28% случаев. Среди ЦП неинфекционной природы преобладает ЦП при аутоиммунном гепатите, муковисцидозе и болезни Вильсона. Представлены клинико-диагностические признаки наиболее часто встречающихся у детей ЦП. Ключевые слова: цирроз печени, цитомегаловирусная инфекция, вирусный гепатит, дети
Etiological structure of liver cirrhosis in children
S. B. Chuyelov, A. L. Rossina, A. V. Smirnov, I. B. Bryusova, G. I. Volkova, Yu. N. Ivanova, A. V. Drozdov, L. M. Karpina, V. P. Nazhimov, A. E. Stepanov
COB VPD Russian State Medical University Ministry of Public Health of Russian Federation, Russian Children Hospital Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
The work outlines etiological structure of liver cirrhosises (LC) in children aged older than 1 month according to data available at the moment from multiprofile hospital of federal subordination — Russian Children Hospital. It is shown that infectious LC make about 40 % of all LC events. In structure of infectious etiology LC cytomegalovirus LC dominates — 70 % events; LC with underlying viral hepatitises rank second — 28 % of all events. Among non-infectious LC liver cirrhosises with underlying autoimmune hepatitis, mucoviscidosis and Wilson's illness prevail. Most common clinical diagnostic characters of LC in children are presented. Key words: liver cirrhosis, cytomegalovirus infection, viral hepatitis, children
C внедрением в клиническую практику совре- уточнить этиологическую структуру цирроза печени (ЦП) менных методов диагностики появилась возможность в детском возрасте. Есть данные о том, что ЦП может воз-
■ С. Б. Чуелов и др. Этиологическая структура циррозов печени у летей
никать в исходе не только вирусных гепатитов В, С, D, G, но и инфекций, вызванных CMV, EBV, HSV (1/2 типа), эн-теровирусами, реовирусом III типа, вирусом краснухи, T. gond¡¡и др. [1 —7]. Причинами формирования ЦП могут быть также поражения желчевыводящих путей, наследственные болезни обмена веществ, сосудистые поражения печени и т. п. [2, 8—10]. Однако работ, посвященных этой проблеме в педиатрической практике, крайне мало, а имеющиеся во многом относятся к периоду, когда не проводилось тестирование всего спектра вирусных маркеров.
Целью настоящего исследования явилось изучение этиологической структуры циррозов печени у детей на современном этапе.
Материалы и методы исследования
Наблюдение проводилось на кафедре инфекционных болезней у детей РГМУ. Этиологическая структура ЦП у детей нами была изучена на материале многопрофильной детской больницы федерального подчинения — Российской детской клинической больницы Росздрава (РДКБ). В разработку были включены 208 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в 1997—2007 гг.
Обследование больных включало клиническое наблюдение, общий и биохимический анализы крови, определение маркеров вирусных гепатитов (В, С, D, G, TTV), вирусов семейства герпеса, энтеровирусов, токсоплазмоза методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, определение аутоантител (антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (ASMA), антимитохондриальные антитела (АМА), LKM-1 (антитела к печеночно-почечным микросомам), anti-LP (печеночно-панкреатические антитела), anti-SLA (антитела к растворимому печеночному антигену) и anti-pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные цито-плазматические антитела)), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а-1 антитрипсина, церулоплазмина и уровня экскреции меди с мочой, проведение потовой пробы, ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов печени и портальной системы, морфологическое исследование образцов ткани печени, полученных путем пункцион-ной (ПБП) или интраоперационной биопсии.
Результаты и их обсуждение
Учитывая тот факт, что в РДКБ госпитализируются дети в возрасте старше 1 месяца жизни, представленная этиологическая структура касается детей старше 1 месяца жизни (табл. 1).
Как следует из приведенных данных, в структуре ЦП у детей старше 1 месяца жизни инфекционные агенты — CMV и вирусы гепатита — занимают первое и третье место соответственно. Суммарная доля ЦП инфекционной природы в структуре ЦП у детей старше 1 месяца жизни
Чуелов Сергей Борисович — к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней у детей РГМУ, т. (495) 236-25-51
Таблица 1. Этиологическая структура ЦП у детей старше 1 месяца жизни
Нозологическая форма Количество
Цитомегаловирусный ЦП 57 (27,4%)
Аутоиммунный гепатит 33 (15,9%)
Хронический вирусный гепатит 23 (11,1%)
Муковисцидоз 18 (8,7%)
Болезнь Вильсона 16 (7,7%)
Пороки развития желчевыводящих путей* 15 (7,2%)
Фиброхолангиокистоз 14 (6,7%)
Первичный склерозирующий холангит 5 (2,4%)
Дефицит а-1 антитрипсина 2 (1%)
Гликогеноз 2 (1%)
Синдром Киари 2 (1%)
Механическая желтуха** 2 (1%)
Токсоплазмоз 1 (0,5%)
Токсоплазмоз + ЕВУ-инфекция 1 (0,5%)
Первичный билиарный цирроз 1 (0,5%)
Галактоземия 1 (0,5%)
Синдром Рандю-Ослера-Вебера 1 (0,5%)
Криптогенный 14 (6,7%)
Всего 208
* — дети с атрезией, гипоплазией и кистами желчевыводящих путей с отрицательными маркерами возбудителей инфекционных заболеваний; ** — дети с рубцовым стенозом или внешним сдавлением холедоха
составляет около 40%. На рисунке 1 представлена отдельно структура ЦП инфекционной природы у детей.
Как видно из приведенных данных, в структуре ЦП инфекционной природы у детей доминирует цитомегалови-русный цирроз (70%). Вирусы гепатита причиной ЦП являются более чем в четверти случаев. Другие инфекционные агенты выступают в качестве причины формирования ЦП у детей старше месяца жизни крайне редко.
Как указывалось выше, ЦП цитомегаловирусной этиологии составляет более 1/4 всех ЦП и 70% ЦП инфекционной природы у детей старше 1 месяца жизни. Структура CMV-ЦП представлена на рисунке 2.
Таким образом, CMV-ЦП у детей протекает преимущественно в сочетании с поражением желчевыводящих путей (ЖВП) (у 84,7% больных) и только у 1 2,3% без по-
70 %
□ CMV
□ ВГ
□ EBV + токсоплазмоз
□ Токсоплазмоз
1 %, % 28 %
Рисунок 1. Этиологическая структура ЦП инфекционной природы у детей старше 1 месяца жизни
■ С. Б. ЧУЕЛОВ и др. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА циррозов ПЕЧЕНИ у ЛЕТЕй
CMV-ЦП n = 57
С поражением ЖВП n = 50 (84,7 %)
-1-
Без поражения ЖВП n=7 (12,3 %)
Атрезии ЖВП n = 45
Кисты ЖВП n = 4
Гипоплазия наружных ЖВП n = 1
Рисунок 2. Структура цитомегаловирусного ЦП у детей
39 %
9 %
□ ХГС 22 % □ ХГВ + D
□ ХГВ
□ XrG
30 %
Рисунок 3. Структура ЦП при хронических вирусных гепатитах у детей
ражения ЖВП. СМУ-ЦП у подавляющего большинства наблюдавшихся больных развился в результате внутриутробного инфицирования. При постановке диагноза нами учитывались следующие симптомы: дебют заболевания у абсолютного большинства детей на первом году жизни, астено-вегетативный синдром, желтуха, гепатоспленоме-галия, потемнение мочи и ахолия стула. Течение СМУ-ЦП характеризуется сохраняющейся в динамике повышенной активностью патологического процесса и формированием ЦП в достаточно ранние сроки с присоединением при декомпенсации процесса асцита, расширения венозной сети на животе и геморрагического синдрома. Диагноз подтверждается обнаружением высокой концентрации сывороточных маркеров фиброза (гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа), при проведении УЗИ органов брюшной полости (выраженная и умеренная эхоген-ность, неоднородность печени, спленомегалия) и морфологического исследования ткани печени (разрастание соединительной ткани с образованием септ, ложные дольки, воспалительная инфильтрация, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов, а также часто — признаки поражения желчевыводящих путей). СМУ-эти-ология процесса верифицировалась обнаружением ДНК СМУ в сыворотке крови, в слюне, моче, ткани печени методом ПЦР; апИ-СМУ 1дМ, апИ-СМУ IgG в сыворотке
12 %
□ АИГ-2
□ АИГ-2
88 %
Рисунок 4. Типы аутоиммунного гепатита у детей
крови методом ИФА и позднего антигена (LA) CMV методом иммуногистохимии в ткани печени. Следует отметить, что смешанная инфекция была диагностирована у 4 детей с CMV-ЦП, протекающим без пороков развития желчевыводящих путей (у 2 — в сочетании с EBV-инфек-цией, у 1 — с EBV- и HHV 6 типа-инфекцией, у 1 — с ток-соплазмозом), и у 2 детей с CMV-ЦП, протекающим с поражением желчевыводящих путей (у 1 в сочетании с HSV-инфекцией, у 1 — с HHV 6 типа-инфекцией).
Доля ЦП при хронических вирусных гепатитах (ВГ) в структуре ЦП инфекционной природы, как указано выше, составила 28%. Этиологическая структура ЦП при ВГ у детей представлена на рисунке 3.
Как следует из приведенных данных, в структуре ЦП при ВГ у детей в настоящее время первое место занимает хронический гепатит С (ХГС) (39%), на втором месте находится ХГВ + D (30%), на третьем — ХГВ (22%). ЦП при ХГС встречается достаточно редко — в 9% случаев. ЦП у детей при вирусных гепатитах различной этиологии характеризуется в основном схожими эпидемиологическими, клиническими, лабораторными, ультразвуковыми и морфологическими признаками. Клинически наиболее часто регистрируется сплено- и гепатомегалия, а также астено-вегетативный синдром, геморрагический синдром и внепеченочные знаки. Резидентными методами диагностики ЦП при ВГ независимо от этиологии являются обнаружение высокой концентрации сывороточных маркеров фиброза (гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа), УЗИ (неоднородность и значительное повышение эхоген-ности печени, спленомегалия и расширение вен портальной системы), УЗДГ (внутрипеченочная портальная гипер-тензия) и биопсия печени (разрастание соединительной ткани с формированием септ и образование ложных долек). Течение ЦП характеризуется сохраняющейся в динамике репликацией возбудителя заболевания и активностью патологического процесса. Клинически ЦП при ВГ нередко протекает с иктеричностью и желтушными обострениями; возможна декомпенсация патологического процесса с развитием печеночно-клеточной недостаточности, расширением венозной сети на животе, асцита, желудочно-пищеводных кровотечений.
Как указывалось ранее, среди неинфекционных поражений печени наиболее часто регистрировался аутоиммунный гепатит (АИГ), ЦП — в 15,9% случаев. Заболевание чаще встречается у девочек и дебютирует преимущественно у пациентов школьного возраста в пубертатном периоде. Клинические проявления АИГ могут напоминать манифестную форму вирусного гепатита. Из лабораторных тестов характерны высокая активность патологического процесса, выраженная гипер-у-глобулинемия, повышение СОЭ, высокая концентрация сывороточных маркеров фиброза (гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа) и выявление аутоан-тител. Среди больных с аутоиммунным гепатитом (АИГ) мы диагностировали АИГ 1 и АИГ 2 типа (рис. 4).
Как видно из рисунка, у 88% детей с АИГ регистрируется АИГ 1 типа. АИГ 2 типа, при котором серологический профиль характеризуется, в первую очередь, выяв-
■ С. Б. ЧУЕЛОВ и ЛР. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА циррозов ПЕЧЕНИ у ЛЕТЕй
лением апИ^КМ-1, имел место у 12% больных. Эти данные согласуются с результатами, полученными другими исследователями [1 1]. Диагноз ЦП подтверждается данными УЗИ и морфологии ткани печени. Для АИГ характерно формирование ЦП в достаточно ранние сроки от момента выявления первых клинических симптомов заболевания.
ЦП при муковисцидозе (МВ) диагностировали у 8,7% пациентов с ЦП. Начальные проявления заболевания представлены легочным и кишечным синдромами, возникающими, как правило, у грудных детей. Клинически проявляясь симптомами интоксикации (которые трудно разграничить с таковыми вследствие хронической бронхолегочной инфекции), гепатоспленомегалией, внепеченочными знаками, поражение печени при МВ протекает в основном с невысокой активностью патологического процесса. ЦП диагностируется преимущественно в возрасте старше 10 лет. При УЗИ выявляются очерченные патологические изменения, в том числе признаки ЦП, портальная гипертензия, высокая плотность и неоднородность поджелудочной железы. Данные гистологического исследования ткани печени, подтверждая диагноз ЦП, лишены строгой специфичности. Диагноз подтверждается проведением специфических лабораторных тестов (потовая проба и генетическое исследование).
Среди болезней обмена ЦП наиболее часто встречался при болезни Вильсона (БВ) — в 7,7%. Первые клинические проявления Б, в основном, регистрируются в возрасте старше 1 0 лет. Заболевание может протекать под маской манифестной формы вирусного гепатита или аутоиммунного гепатита и характеризуется в основном минимальной и низкой биохимической активностью. Диагноз ЦП устанавливается у большинства больных в возрасте старше 10 лет. Лабораторные, ультразвуковые, морфологические данные подтверждают факт наличия, часто декомпенсированного, ЦП. Верификация диагноза может быть осуществлена на основании обнаружения низкого уровня церулоплазмина в сыворотке крови и высокого уровня экскреции меди с мочой, значительно возрастающей на фоне приема купренила или Д-пенициламина.
Доля ЦП при фиброхолангиокистозе (ФХК) в этиологической структуре ЦП у детей составила 6,7%. ФХК-ЦП часто протекает без яркой клинической симптоматики, в основном проявляется гепатоспленомегалией и гипер-спленизмом; однако у ряда пациентов первым, обращающим на себя внимание, клиническим симптомом было га-строэзофагальное кровотечение. Заболевание характеризуется нормальной биохимической активностью процесса и появлением признаков ЦП в среднем в возрасте старше 7 лет. Данные УЗИ позволяют думать о ФХК при сочетании признаков ЦП, портальной гипертен-зии и поликистоза почек (может отсутствовать). Диагноз подтверждает при гистологическом исследовании ткани печени обнаружение расширенных и кистозно трансформированных желчных протоков на фоне ЦП.
ЦП при других заболеваниях регистрируется достаточно редко и в этиологической структуре ЦП у детей на каждое из них приходится не более 2,5%.
Заключение
Таким образом, представленные результаты убедительно доказывают актуальность проблемы ЦП инфекционной природы у детей. Современные методы диагностики позволяют верифицировать инфекционную природу ЦП почти в 40% случаев ЦП у детей старше 1 месяца жизни. Оказалось, что на первом месте среди всех ЦП инфекционной природы у детей старше 1 месяца жизни находится ЦП цитомегаловирусной этиологии (у 70% больных). ЦП при ВГ регистрируются в 28% случаев ЦП инфекционной природы. CMV-ЦП у подавляющего числа пациентов (84,7%) сочетается с пороками развития желчевыводящей системы (атрезия, кисты, гипоплазия). Этиологическая роль внутриутробной CMV-инфек-ции в генезе ЦП и пороков развития желчевыводящей системы подтверждается ранним формированием ЦП, ла-бораторно-гистологическими признаками гепатита, выявлением маркеров текущей CMV-инфекции, в том числе ДНК CMV и позднего антигена (LA) CMV в ткани печени, а также обнаружением маркеров CMV-инфекции у матерей таких детей [12, 1 3]. CMV-ЦП может протекать в виде моно- или микст- инфекции с другими возбудителями.
В свою очередь, среди ЦП при ВГ наиболее часто встречается ХГС (у 39% пациентов); у 30% больных диагностируется ХГВ + D, у 22% - ХГВ и у 9% - ХГС. На ЦП инфекционной природы другой этиологии (EBV, токсоп-лазмоз) приходится не более 2% пациентов.
Среди неинфекционных причин формирования ЦП у детей старше 1 месяца жизни наибольшую актуальность представляют аутоиммунные болезни печени, в особенности - аутоиммунный гепатит. Основываясь на данных серологического маркерного спектра, АИГ 1 типа диагностировался у преобладающего большинства детей (88%), в остальных случаях имел место АИГ 2 типа.
Муковисцидоз был диагностирован у 8,7% пациентов. Поражения желчевыводящих путей (атрезия, кисты, гипоплазия, при которых не выявлялись маркеры известных возбудителей инфекционных заболеваний) отмечались у 7,2% больных. Фиброхолангиокистоз имел место у 6,7% пациентов.
Среди болезней накопления, как причины развития ЦП, наиболее часто регистрировалась болезнь Вильсона (у 7,7% детей); значительно реже встречались дефицит а-1 антитрипсина, гликогенозы, галактоземия.
Довольно редко встречались такие заболевания, в конечном счете, связанные с поражением сосудов, как синдром Киари и наследственная геморрагическая теле-ангиоэктазия (синдром Рандю-Ослера-Вебера).
Следует подчеркнуть, что, несмотря на задействованный весь комплекс современных методов обследования, включающий клинико-анамнестические, лабораторные (биохимические, серологические и т. п.), ультразвуковые, допплерографические, морфологические и др. данные, у 6,7% детей причина развития ЦП осталась невыясненной.
Литература:
1. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. —
М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1 998. — 809 с.
ш С. Б. Чуелов и др. Этиологическая структура циррозов печени у дЕТЕй
2. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей.— М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей / А. А. Ключарева и др. — Мн.: БЕЛМАПО, 2001. — 66 с.
4. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция / К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49—55.
5. Маркеры герпесвирусных инфекций при циррозах печени / Т. А. Гаранжа и др.// Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: Сб. тез. VII Российской НПК с международным участием. — М., 2007. — С. 193 — 194.
6. Fleming J. Current treatments for hepatitis // J. Infus. Nurs. — 2002. — V. 25. — Р. 379—382.
7. Varani S. Cytomegalovirus as a hepatotropic virus/ S. Varani, M. Landini // Clin. lab. - 2002. - V. 48. - Р. 39-44.
8. Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста. — М.: Медицина, 1982. - 384 с.
9. ЛейшнерУ. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. - М.: Анахарсис, 2005. - 176 с.
10. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунные заболевания печени в клинической практике. - М.: М-Вести, 2001. - 102 с.
11. Гундобина О. С. Диагностические критерии и течение аутоиммунного гепатита у детей: Автореф. дисс. ... к. м. н. - М., 2002.
12. Цирроз печени при атрезии наружных желчевыводящих путей / С. Б. Чуелов и др.// Детские инфекции. - 2005.-№4. - С. 39-41.
13. Цитомегаловирусный гепатит у детей / В. Ф. Учайкин и др. // Детские инфекции. - 2007. - № 4. - С. 12-16.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
А. В. Смирнов, С. Б. Чуелов, И. Б. Брюсова, Ю. Н. Иванова, Г. И. Волкова, Л. М. Карпина, А. Э. Степанов, Ю. В. Аверьянова, Н. В. Фокин, А. Л. РоссинА, В. Ф. Учайкин
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Российская детская клиническая больница Росздрава, москва
В статье приводится анализ данных литературы, освещающей проблему цитомегаловирусного гепатита, и клинические примеры, демонстрирующие различные варианты течения CMV-гепатита у детей: острый цитомегаловирусный гепатит, закончившийся выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени, первично-хронический приобретённый цитомегаловирусный гепатит умеренной степени активности и врождённый цитомегаловирусный гепатит с формированием порока развития (атрезии) желчевыводящих путей, формирующийся билиарный цирроз печени. Ключевые слова: цитомегаловирусный гепатит, варианты течения, дети
Clinic variants of cytomegalovirus hepatitis disease course
A. V. Smirnov, S. B. Chuyelov, I. B. Bryusova, Yu. N. Ivanova, G. I. Volkova, L. M. Karpina, A. E. Stepanov, Yu. V. Averyanova, N. V. Fokin, A. L. Rossina, V. F. Uchaykin
COB VPD Russian State Medical University Ministry of Public Health of Russian Federation, Russian Children Hospital Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
The article provides analysis of published data associated with cytomegalovirus (CMV) hepatitis as well as clinical examples illustrating various variants of CMV-hepa-titis disease course in children: acute CMV-hepatitis, completely resolved with full recovery of liver functional status, newly-onset acquired chronic CMV-hepatitis of moderate degree and congenital CMV-hepatitis with bile-excreting ducts malformation developing (atresia), billiary cirrhosis developing. Key words: cytomegalovirus hepatitis, disease course variants, children
Внедрение в клиническую практику современ- мечаться как при врожденной, так и при приобретенной ных методов диагностики инфекционных заболеваний CMV-инфекции.
привело к пониманию того, что этиологическая структура Приобретенный CMV-гепатит у детей и подростков воспалительных поражений печени инфекционной приро- может диагностироваться в рамках симптомокомплекса ды не ограничивается вирусами гепатитов А, В, С, D, E, инфекционного мононуклеоза [1]. Среди немногочислен-G, TTV. В доступной литературе есть данные о том, что ге- ных публикаций по проблеме приобретенного CMV-гепа-патит и цирроз печени (ЦП) могут вызывать CMV, EBV, HSV тита и цирроза печени у взрослых, большинство касается (1/2 типа), энтеровирусы, реовирус III типа, вирус красну- иммунокомпрометированных пациентов (инфицирован-хи, Т. gondii и др. [1, 2]. Однако работ, посвященных этой ных ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию, проблеме, крайне мало. Среди них наибольшее число пуб- подвергшихся трансплантации печени и т. п.). ликаций освещает цитомегаловирусную инфекцию. Морфологические изменения в печени у взрослых им-Традиционно ^тает^ что CMV (цитомегаловирус) в мунокомроментированных лиц (перенесших трансплан-первую очередь поражает желчные протоки с развитием тацию почек) с CMV-гепатитом описываются как разви-холестатического гепатита [1, 2]. Вместе с тем, ряд авто- тие перипортального и перисинусоидального фиброза, ров предлагают считать цитомегаловирус несомненным смешанноклеточной инфильтрации, балонной дисторо-гепатотропным агентом [3]. Поражение печени может от- фии гепатоцитов и признаков холестаза [4]. CMV-инфек-_ ция является нередким осложнением и у больных, пере-
Смирнов Андрей Викторович — д. м. н., профессор кафедры ин- несших трансплантацию печени по поводу различных фекционных болезней у детей РГМУ, т. (495) 236-25-51 причин, и характеризуется поражением многих органов с
