CC BY
126
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
© Коллектив авторов, 2006
И.А. Утц, Е.Н. Городкова
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ
Саратовский государственный медицинский университет, РФ
Соединительная ткань (CT) представляет сложно организованную систему с огромным количеством звеньев, каждое из которых контролируется определенными генами. Это обстоятельство объясняет генетическую гетерогенность и разнообразие патологических изменений CT. Последние проявляются так называемой дисплазией CT (ДСТ).
В случае, когда четко известен генетический дефект гена, ДСТ относят к дифференцированным. Наиболее известными среди них являются синдром Марфа-на, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома. Все эти заболевания имеют определенный набор клинических признаков и не представляют особого затруднения при постановке диагноза. Однако частота выявления генетически «чистых» синдромов невелика. Для синдрома Марфана она составляет 15 на 1 000 000, для синдрома Элерса-Данлоса - 1 на 100 000 родившихся [1]. В большинстве случаев набор фенотипических признаков не укладывается в определенный генетический синдром, а лишь напоминает его. В таких случаях говорят о фенокопиях, например «марфаноподобной» или «элерсоподобной».
Однако в повседневной работе врачу приходится сталкиваться с пациентами, имеющими только один или несколько фенотипических признаков ДСТ, которые нельзя отнести ни к одному известному дифференцированному синдрому. В этих случаях говорят о недифференцированной ДСТ (НДСТ). В литературе для обозначения подобных случаев используется акроним «MASS-фенотип» по первым буквам наиболее часто встречающихся аномалий (Mitral Valve, Aorta, Skeleton, Skin), акроним КСЧ-фенотип (кожа, сердце, череп). Говорят также о слабости СТ, мезенхимальной недостаточности, синдроме «малых соединительнотканных дисплазий».
Причиной НДСТ принято считать внешние или внутренние полигенно-мультифакториальные воздействия на плод в фетальном периоде развития, способные вызвать повреждения генетического аппарата.
Распространенность НДСТ велика. По данным M.J. Glesby и R.E. Pyeritz (1989), более половины пациентов, направленных в генетические центры с признаками НДСТ, не имеют четко очерченной наследственной патологии. Однако точных сведений о распространен-
ности НДСТ нет, что во многом зависит от методологических подходов и технической оснащенности.
Увеличение числа НДСТ в последнее время связывают с ухудшением экологической обстановки, стрессами, неадекватным питанием. Острые респираторные вирусные заболевания, токсикозы беременности, инфекцион-но-воспалительные заболевания урогенитального тракта у матери в антенатальный период развития отмечались у 75-93 % детей с СРК. У 20 % пациентов выявлено перинатальное неблагополучие: быстрые, стремительные роды, кесарево сечение, вакуумэкстракция [2].
Степень выраженности проявлений НДСТ зависит от срока и силы мутагенного воздействия на плод, а также от степени экспрессивности и пенетрантности поврежденных генов [3].
Клинические проявления НДСТ чрезвычайно многообразны и носят полисистемный характер. Их разделяют на внешние и внутренние, то есть выявляемые с помощью дополнительных методов исследования со стороны различных органов и систем. Внешние признаки НДСТ: астенический тип конституции, увеличение продольных размеров тела, нарушение осанки, повышенная растяжимость кожи, сколиоз, кифоз, деформации грудной клетки, искривления ног, плоскостопие, «сан-далевидная» межпальцевая щель на ногах, син-, поли-, клино-, арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление носовой перегородки, частые носовые кровотечения, миопия, эпикант, высокое и «готическое» нёбо, нарушения роста зубов, неправильный прикус, аномалии формы и размеров ушных раковин и др. [4].
Фенотипические признаки НДСТ со стороны ЦНС и внутренних органов выявляются при дополнительных инструментальных и лабораторных исследованиях. Наиболее изучены проявления НДСТ со стороны сердечно-сосудистой системы, существует классификация малых аномалий развития сердца [5]. Чаще встречаются пролапсы клапанов, дополнительные хорды, дистопии папиллярных мышц [6]. Показательны трахео-бронхиальные дискинезии, нефроптоз и висцероптоз, аномалии почек, желчного пузыря, половых органов. Со стороны ЦНС отмечаются дефекты речи, вегетососу-дистая дистония [7-9].
Существует зависимость между количеством внешних фенотипических проявлений НДСТ и выявляемой
118
Педиатрия/2008/Том 87/№2
патологии внутренних органов. По данным Л.В. Соловьевой (1999), при наличии 3 внешних признаков ДСТ в 71% случаев выявлялись аномалии СТ со стороны сердца, а при 4 и более - в 89%. Поражение 7 систем (кожа, опорно-двигательная, мышечная, мочевыдели-тельная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная) наблюдалось у 25 % пациентов с малыми формами НДСТ, а поражение 4 систем (кожа, опорно-двигательная, мышечная, дыхательная) - только у 5% [7].
Клинически НДСТ манифестирует в различные возрастные периоды, и функциональная неполноценность СТ прогрессирует с возрастом [10, 11].
Если у пациента наряду с внешними проявлениями НДСТ имеется клинически значимая патология хотя бы одного внутреннего органа, то в таком случае говорят о синдроме НДСТ.
Лабораторным подтверждением НДСТ принято считать повышение суточной экскреции оксипролина в моче, которое отражает избыточный катаболизм коллагена, а также повышение суточной экскреции гликозаминог-ликанов, свидетельствующее об избыточной деградации протеогликанов межклеточного матрикса [7, 12-15].
По данным А.Н. Орловой (2000), при изучении кожных биоптатов у лиц с НСТД выявлены нарушение пространственного расположения, неравномерность толщины коллагеновых волокон, деструкция и огрубление эластических волокон, изменения в микроциркуля-торном русле: подэпителиальный отек, полнокровие сосудов, кровоизлияния.
Доказано существование вторичной митохондри-альной недостаточности и снижение активности сукци-натдегидрогеназы при НДСТ, в частности при нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря и энурезе у детей [16].
Существуют особенности заболеваний, протекающих на фоне НДСТ. С этих позиций особенно широко изучаются проявления НДСТ сердца. У детей это прежде всего пролапсы клапанов и дополнительные хорды левого желудочка. Отмечаются частое возникновение нарушений ритма сердечных сокращений на фоне НДСТ (у 11-76% детей с малыми аномалиями сердца), снижение возможностей кардиомеханики, малая переносимость физических нагрузок, повышенный риск развития инфекционного эндокардита, легочной гипер-тензии, внезапной смерти [2].
НДСТ часто сочетается с вегетососудистыми нарушениями (до 96 %). Наиболее характерны кардиалгии, цефалгии, синкопальные состояния [17]. У 40% детей с
НДСТ отмечены эмоциональные нарушения: невротические реакции, тревожно-фобические, астенические проявления [18].
НДСТ имеет существенное значение в возникновении синдрома вялого ребенка, заключающегося в формировании на первом году жизни у части больных с мышечной гипотонией синдрома Элерса-Данлоса [11].
Отмечены особенности течения бронхиальной астмы у детей с НДСТ. При этом провоцирующим часто является эмоциональный фактор, физическая нагрузка. Клиническая картина обострения астмы проявляется кашлем, длительной одышкой, может сопровождаться спонтанным пневмотораксом. Астма требует более длительной бронхолитической и кортикостероидной терапии [7].
Выявлена существенная связь НДСТ с состоянием иммунной защиты. Острые респираторные вирусные заболевания и обострения хронической инфекции встречались в основном у лиц с НДСТ: в 52-94% случаев у взрослых и у 20 % детей [7].
Отмечено частое сочетание (у 36-100 % пациентов) НДСТ с оксалатной нефропатией [8], нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (у 82% больных) [9].
У У3 больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу наблюдается пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с хроническим гастродуоденитом и дуоденогастральным и гаст-роэзофагеальным рефлюксами [9].
По данным С.М. Гавалова (1999), аномалии желчного пузыря встречаются у 95% детей с НДСТ, хронические гастродуодениты с дуоденогастральным и гаст-роэзофагеальным рефлюксами - у 11% больных.
Выявлены особенности морфологической картины слизистой оболочки желудка у взрослых пациентов с хроническим гастритом на фоне НДСТ. Преобладающей формой воспаления был пангастрит, доминировали ат-рофические изменения, которые регистрировались именно в теле желудка, изолированное поражение ант-рума встречалось исключительно редко [19].
Мегаколон выявлена у 5% детей с НДСТ. При изучении микробного пейзажа толстой кишки дисбиоти-ческие изменения выявлены у 75% детей без хронической неинфекционной патологии и у 93% - в сочетании с последней [20].
Таким образом, НДСТ, сопровождаемая хроническими висцеропатиями, обусловливает особенности проявления, течения, прогноза этих заболеваний, а следовательно, и подхода к их лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. Санкт-Петербург: Невский диалект, 2000.
2. Тарасова A.A., Гаврюшова Л. П., Коровина H.A. и др. Кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани у детей. Педиатрия. 2000; 5: 42-46.
3. Меньшикова Л.И., Макарова В.И., Суворова О.В. Малые аномалии развития сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у детей. Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 2002; 2: 24-26.
4. Фомина Л.Н. Клинические формы соединительнотканной дисплазии у детей. Учеб. пособие. Петрозаводск: Изд-во. Петрозав. гос. ун-та, 2001.
5. Грусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Рабочая классификация малых аномалий развития сердца у детей. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 147.
6. Татарева С.В., Чередниченко аА.М., Козлова Е.С. и др. Место кардиальных расстройств в оценке состояния практически здоровых детей дошкольного и школьного возраста. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 570.
7. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани. Педиатрия. 1999; 1: 49-52.
И.А. Утц, E.H. Городкова
8. Игнатова OA., Меньшикова Л.И., Макарова В.И. Признаки дисплазии соединительной ткани у детей с дисме-таболическими нефропатиями. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 237-238.
9. Хрущева НА., Серебренников ВА„ Козлова ГА. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей с синдромом соединительнотканной дисплазии. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 617.
10. Блинникова O.E., Бегдай И.Н., Мутовин Г.Р. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии синдрома «вялый ребенок». Педиатрия. 2001; 1: 38-43.
11. Кантемирова М.Г., Тюрин НА., Ибрагимова Г.Ф. Дисплазия соединительной ткани и уровень противоорган-ных антител у детей с нарушениями ритма сердца. Педиатрия. 1998; 6: 26-29.
12. Кадурина Т.Н. Опыт реабилитации больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Педиатрия. 1999; 4: 30-34.
13. Семячкина AM., Васильева И.М., Засухина Г.Д. и др. Репаративная активность ДНК в лимфоцитах детей с синдро-мима Марфана и Элерса-Данлоса. Педиатрия. 2000; 6: 31-36.
14. Семячкина АН., Барашнев Ю.И. Принципы диагностики болезни Марфана. Педиатрия. 1974; 3: 58-63.
15. Шестакова М.Д., Кадурина Т.Н., Эрман A.B. Наследственная дисплазия соединительной ткани (MASS-синдром) у ребенка. Рос. вест, перинатологии и педиатрии. 2000; 5: 45-46.
16. Кольбе О.Б., Сазонов А.Н., Моисеев А.Б. и др. Соче-танные нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей. Педиатрия. 2003; 6: 91-94.
17. Панков Д.Д., Румянцев А.Г., Генералов О.В. и др. Ве-гетативно-сосудистая дисфункция у подростков как проявление дисморфогенеза. Рос. пед. журнал. 2001; 1: 39-41.
18. Вейн А.М., Соловьева АД., Недоступ A.B. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. Кардиология. 1995; 2: 55-58.
19. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1999.
20. Челпаченко O.E., Суменко В.В., Тарасевич A.B. и др. Дисбиотические изменения микрофлоры толстого кишечника как фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани. Детское здравоохранение России: стратегия развития. М., 2001: 623-624.
